II. — HERMES adiii:hentes

Caractères anatomiques et mode de production. — J.-L. Polit, Arnaud, Richlcr, Scarpa ont dcciil les adlici-ences que conl raclent avec le sac herniaire les viscères qui y sont contenus, et ils ont indiqué leurs principales variétés pour lesquelles ils ont proposé diverses classifications; nous adopterons celle qu'a suivie Boiifin dans l'excellent travail qu'il a publié sur ce sujet(*). Ces adhérences, en eflet, se rapportent à deux modes de productions bien différents, avec lesquels leurs caractères anatomiques sont rapport :

1" Adhérences pur in/hinnnation. — Suivant leur degré d'organisation, ces adhérences avaient été désignées par les auteurs anciens sous les noms d'adhérences glulineuscs, molles, pseudo-membraneuses , gélatineuses, couenneuses, puis sous ceux d'adhérences filamenteuses, celluleuses, fibreuses, membra}ieuseSj enfin elles constituaient pour eux les adhérences calleuses, sponr/ieuses , sarcomateKses, tuberculeuses, termes employés pour caractériser uniquement leur consistance et leur aspect et n'impliquant aucune assimilation avec les produits pathologiques qu'on désigne actuellement par ces dénominations.

Ces adhérences procèdent d'un travail de péritonite herniaire dont la cause est, le plus souvent, quelque accident d'étranglement. Molles et gélatineuses d'abord, elles peuvent s'organiser de manière à déterminer une 'véritable fusion entre les parties qu'elles imissent; tantôt étendues en surface, tantôt circonscrites sous forme de brides ou de cordons celluleux, elles sont traversées par des vaisseaux qui établissent des connexions vasculaires entre les parois du sac et les organes qui y sont contenus.

Les adhérences inflammatoires peuvent encore se développer par le fait d'une péritonite herniaire spontanée, telle que celles dont Mougeot a indiqué l'existence.

Enfin dans les hernies anciennes et habituellement mal contenues, les froissements, le frottement des viscères resserrés dans le trajet herniaire et dans le sac, peuvent amener une inflammation chronique qui aboutisse aux mômes conséquences.

Il se pourrait môme que, dans certains cas, la production des adhérences eût précédé l'apparition de la hernie et favorisé sa production ; c'est ce qui arriverait, suivant Klein (-), pour certaines hernies de l'appendice iléo-cœcal; c'est ainsi que se produiraient également les hernies latérales (pincements latéraux de l'intestin), s'il faut en croire Benno Schmidt(''). Pour cet auteur, ce serait l'adhérence d'un point de la convexité de l'intestin au péritoine pariétal qui déterminerait l'engagement de ce point dans l'orifice herniaire.

Les adhérences qui unissent Vintestin au sac se font tantôt directement, tantôt par l'intermédiaire de l'épiploon; elles se font le plus souvent en surface, et

(•) BoiFFiN, Hernies adhérentes au sac. Thèse de Paris, 1887.

(*) Klein, Bruche des Wurmfortsatzes. Thèse inaug. de Giessen, 1868.

(^) Benno-Schmidt, Loc. cit., p. 127.

616 ACCIDENTS DKS HERNIES.

alors il oxisle une fusion plus ou moins étendue cl intime entre l'anse intestinale et le sac; ou bien, en se laissant allonger, elles constituent des tractus coUuleux ou un ou plusieurs cordons fibreux qui s'insèrent d'une part sur l'intestin ou sur le mésentère avoisinant, de l'autre au sac, soit vers le fond de celui-ci, soit plutôt en un point rapproclié de son collet. L'adhérence dans ce cas est lâcJie et /lottanle, elle permet un certain deg-ré de mobilité et parfois la réduction presque complète de l'anse à laquelle elle s'attache.

Des adhérences analogues peuvent unir l'intestin compris dans la hernie à un autre viscère, le plus souvent au testicule, ou bien encore à la vessie, à la trompe ou à l'ovaire. Mais c'est Vépiploon qui se trouve le plus ordinairement soudé soit à l'intestin, soit aux parois du sac, le plus souvent à l'un et à l'autre; ce genre d'adhérence est tellement commun, qu'on ne le considère même pas comme une complication dans les opérations qui se pratiquent sur les hernies. Ce n'est que lorsqu'elles se font en surface sur une certaine étendue ou qu'elles donnent lieu à une disposition complexe en formant un de ces sacs épiploïques signalés par Prescott Hewett, par exemple, qu'elles deviennent la source de véritables difficultés.

Enfin, dans les grosses hernies incoercibles, on observe parfois le type le plus compliqué de ces adhérences; tous les organes contenus dans la hernie sont parfois confondus entre eux et avec le sac de telle sorte que la cavité du tube digestif semble creusée dans l'épaisseur d'une masse cellulo-fibreuse limitée j)ar les parois de ce dernier.

Les adhérences inflammatoires peuvent devenir le point de départ de dispositions anormales qui entravent le cours des matières dans l'intestin hernie; c'est ce qui arrive par l'accolement en double canon de fusil des deux bouts d'une anse intestinale, par sa coudure brusque ou par sa torsion déterminée et maintenue par les adhésions qui se sont produites entre elle et les parties voisines (*).

2° Adhérences par glissement. — Celles-ci sont propres au gros intestin : certaines hernies, en augmentant de volume, attirent peu à peu le péritoine adjacent à l'orifice herniaire et aux dépens duquel se fait l'accroissement du sac. Il arrive, de la sorte, que les points du péritoine qui correspondent à l'insertion du méso-cœcum ou du méso-côlon iliaque sont peu à peu entraînés dans la hernie et, avec eux, ces replis péritonéaux eux-mêmes, enfin les viscères auxquels ils donnent attache. Ainsi l'insertion du cîccum, de VS iliaque, parfois môme des côlons ascendant ou descendant finit par se faire plus ou moins bas sur les parois du sac herniaire. Il en résulte un mode d'adhérence tout particulier que Scarpa avait étudié et désigné sous le nom d'adhérence charnue naturelle, que Hartmann a décrit dans un travail récent (-), et auquel Boiffin a consacré une importante partie de son travail.

Dans les cas où cette disposition existe, le gros intestin, caecum ou 8 iliaque, est en général libre dans le sac herniaire, recouvert sur toute sa surface par un revêtement péritonéal complet; celui-ci s'en détache seulement sur une de ses faces pour s'adosser à lui-même et former un méso qui vient se fixer sur la

(') Voy. la fig. 65.

(-) He.nri Hartmann, (Juelijues causes rares d'irrcduclilnUlé des hernies. France médicale, 1" mars 1887, p. 305 et 317.

IIKKNIKS IXC.UERCIBLKS OU IIUIKDI ( ; TllU.KS. 617

paroi (-lu sac herniaire, soil vers le fond, soil plus ou uioins près du collet : c'est ce qui ressort des rcclierclies de Trêves (') cl ilc Turiici' (*); mais le côlon descendant, le côlon ascendant surtout, quand ils sont contenus dans ,,^,p,iaB5a«»a!»j*** * ■^^«n.lV une hernie, présentent parfois avec le péritoine et le sac des rapports tout diflérents: î\ l'ouverture de la hernie, l'intestin, dépourvu de revêtement péritonéal, se présente sous les enveloppes externes sans que, pour l'atteindre, on soit obligé de traverser une cavité séreuse; ce n'est qu'en arrière du gros intestin, que le péritoine, entraîné dans sa locomotion, forme un sac plus ou moins complet où peuvent s'engager des anses d'intestin grêle.

Blandin et Nélaton avaient déjà signalé cette disposition en vertu de laquelle le caecum, ayant éprouvé un mouvement de bascule, son extrémité supérieure s'engage la première dans le trajet herniaire, en glissant sous le péritoine qu'elle abandonne ou tout au moins qu'elle n'entraîne qu'à sa suite dans ce déplacement; il en résulte que la hernie est, en apparence du moins, dépourvue de sac herniaire.

Certains viscères qui ne sont revêtus par le péritoine que dans une partie de leur surface, la vessie, la trompe de Fallope, peuvent également s'engager dans une hernie par celles de leurs faces qui ne sont pas tapissées par la séreuse; la hernie de ces organes est alors, partiellement au moins, dépourvue de sac.

Les adhérences par glissement présentent une importance particulière, car elles renferment les vaisseaux qui se portent normalement aux viscères hernies par les replis séreux dont elles proviennent. On ne saurait les libérer sans priver l'intestin de l'irrigation sanguine qui lui est nécessaire. En outre, dans les cas où la hernie est en partie dépourvue de sac, on est exposé, pendant l'opération, à méconnaître les organes déplacés et à les blesser.

Fit;. 65. — Adhcreiircs par glissement de 1'.^ iliaque du côlon dans une hernie inguinale.

1, collet du sac. — 2. .S' ilia(|ue relevé, s'insérant par son méso (3) aux parois <lu sac (l) qui a été ouvert. — o, le testicule dans la lunicpie vaginale. (Scarpa.)

Symptômes des hernies adhérentes, leurs complications. —

Le caractère le plus habituel de ces hernies est leur irréductibilité partielle, soit que la hernie ne puisse être réduite en totalité dans le ventre, soit que,

(') Trêves, Bvilisli med. Journ., 1885, t. I.

(*) TuFFiER, Bull, de la Soc. anat., 5 nov. 1886.

réduite, elle ressorte aussitôt; la consistance irrégulière, lobulée, l'absence d'élasticité et de sonorité de la partie des viscères qu'on ne peut réduire, indique en général qu'elle est constituée par de l'épiploon.

Les hernies du gros intestin, adhérentes par glissement, ne se laissent réduire ijue d'une façon très incomplète; quoiqu'elles soient très sonores, elle donnent le plus souvent à la main une sensation pâteuse qui est due aux matières qu'elles renferment. Dans deux cas où j'eus occasion d'opérer des hernies non étranglées présentant ces caractères, j'avais pu croire quil s'agissait d'épiplocèles sans participation de l'intestin; l'opération seule me fit reconnaître que cette sensation était donnée par VS iliaque contenu dans la hernie, au sac de laquelle il adhérait par son méso.

Enfin certaines hernies adhérentes peuvent devenir complètement ou presque complètement irréductibles, quoique l'orifice herniaire soit large et laisse pénétrer le doigt jusque dans l'abdomen.

Il est des hernies adhérentes qui n'exposent qu'à des troubles fonctionnels modérés ou même nuls ; tel est le cas des hernies du gros intestin, qui présentent souvent une indolence remarquable : mais le plus souvent ceux qui les portent sont sujets à des symptômes des plus pénibles ; coliques dans le ventre et dans la hernie, tiraillements épigastriques, sensation de faiblesse et d'impotence, phénomènes dyspeptiques, vomissements fréquents, gonflement du ventre par des flatuosités, constipation rebelle. A ces troubles plus ou moins marqués suivant la sensibilité des sujets, viennent se joindre parfois des accidents légers ou menaçants, mais présentant surtout dans leur répétition fréquente la cause de leur réelle gravité.

Ces accidents sont de ceux qu'avec Goursaud on considérait autrefois comme dus à l'engouement de l'intestin, que Malgaigne avait pris comme type des pseudo-étranglements par inflammation, qu'avec Gosselin nous considérons actuellement comme des étranglements peu serrés.

Le plus souvent ils débutent d'une manière insidieuse et graduelle, affectant la marche que nous avons décrite en parlant des étranglements chroniques : ce qu'ils offrent de particulier, ce qui déroute un peu la théorie sur ce point et ce qui ramène dans une certaine mesure aux idées que Malgaigne avait professées sur ce sujet, c'est qu'il n'est pas rare de voir, après une période d'augmentation pendant laquelle les caractères de l'étranglement s'étaient peu à peu constitués, une amélioration se produire d'une façon spontanée, les vomissements cesser, le cours des matières se rétablir, et la hernie revenir à son volume ordinaire. Mais comme, dans la majorité des cas, cette amélioration ne se produit pas et que l'étranglement continue à évoluer vers sa terminaison ordinaire, il n'y a aucunement lieu d'établir entre les faits en apparence favorables à la théorie de Malgaigne et l'étranglement proprement dit, une distinction qu'on ne saurait fonder sur des symptômes et des caractères cliniques faciles à reconnaître tout au moins en temps opportun. Les accidents qui atteignent les hernies intestinales adhérentes et qui s'accompagnent d'irréductibilité totale, de tension, de sensibilité de la hernie et des phénomènes abdominaux qui caractérisent l'arrêt des matières, doivent donc être toujours considérés comme des étranglements et traités comme tels.

Les hernies adhérentes exposent en outre plus que les autres aux accidents