HERNIES SUS-OMBILICALES ET ÉPIGASTRIQUES

Depuis longtemps connues, ces hernies ont donné lieu à de vives controverses à la fin du siècle dernier, à la suite de la description que Garengeot en fit en 1743, dans son mémoire à l'Académie de chirurgie sur plusieurs hernies

(«) 0. Vulpius, Beitr. zur klin. Chir., 1890, t. VII, p. 97.

>iingulic')'cs. Leur étude, reprise par Vidal (de Cassis), dans sa thèse d'agrégation en 18i8, ne présente aucune contribution importante jusqu'au moment où les tentatives de cure radicale attirèrent de nouveau l'attention sur elles; les constatations faites au cours de ces opérations ont permis de mieux établir leurs caractères anatomiques.

Anatomie pathologique. — Les hernies épigastriques siègent sur la ligne blanche, dans la partie de cette ligne qui s'étend de l'appendice xyphoïde du sternum à l'ombilic, tantôt exactement sur la ligne médiane, tantôt un peu latéralement et plus souvent à gauche qu'à droite de cette ligne. Généralement uniques, elles peuvent être multiples, j'en ai observé deux, trois et même dans un cas, quatre superposées sur la ligne blanche quoique parfaitement distinctes, ayant chacune son orifice à part, chacune d'elles pouvant être réduite indépendamment des autres et présentant un volume croissant de la hernie supérieure qui était la plus petite à l'inférieure, la plus volumineuse, qui était située immédiatement au-dessus de l'ombilic.

Les hernies épigastriques ont un volume variable : petites, elles sont le plus souvent sessiles, elles ne font souvent qu'un relief à peine appréciable à la surface de l'abdomen; chez les personnes grasses, elles ne peuvent même parfois être décélées que par la palpation. Plus grosses, elles affectent une forme globuleuse; les plus volumineuses ont une tendance à se pédiculiser et à retomber comme une bourse sur les régions inférieures de la paroi abdominale.

Elles ne sont recouvertes que par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

L'orifice qui leur donne passage a été constitué par l'agrandissement des espaces, comblés à l'état normal par des pelotons de graisse, que laissent entre eux dans leur entre-croisement les faisceaux aponévrotiques aplatis qui concourent à la formation de la ligne blanche; la distension produite par l'issue des viscères transforme à la longue ces lacunes losangiques en un véritable anneau fibreux plus ou moins régulièrement circulaire.

Au point de vue de leur constitution on peut distinguer, avec Terrier, ces hernies en quatre groupes :

1" Tantôt ce sont des hernies graisseuses simples, sans participation du péritoine, tantôt des hernies graisseuses entraînant un diverticule péritonéal infundibuliforme ;

2" Tantôt ce sont des hernies graisseuses, entraînant elles-mêmes un sac péritonéal avec une hernie épiploïque;

5" Des hernies épiploïques simples, sans lipome herniaire:

4" Enfin et plus rarement peut-être des hernies intestino-épiploïques.

On ne peut séparer l'étude des hernies graisseuses de la ligne blanche de celle des hernies proprement dites de cette région. Le plus grand nombre de ces hernies, lorsqu'elles sont petites, n'est constitué que par une masse adipeuse, véritable lipome hei-niaire, assez nettement limitée du tissu cellulaire sous-cutané et se rattachant par un pédicule plus ou moins grêle au tissu cellulaire sous-péritonéal. En tirant sur ce lipome, presque toujours on détermine l'entraînement, au travers de l'orifice herniaire, de la partie adjacente du péritoine qui présente alors une sorte de dépression infundibuliforme s'enga-

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géant dans l'anneau fihroux qui a laissé passer le lipome. Souvent le centre môme du lipome ronfermc un diverlicule péritonéal h parois très minces, à cavité très étroite qui peut néanmoins renfermcM- un peu d'épiploon et môme d'épiploon adhérent. Uien ji rinsj)ection du li|)ome herniaire ne révèle la présence du proloug'ement péritonéal qu'il recèle et dont l'exislcnce ne peut ôtre constatée que par l'ouverture de la tumeur.

Quand la hernie est plus volumineuse, le sac, doublé ou non de «graisse, présente des parois plus épaisses, un pédicule véritable, parfois un collet bien formé ; ce sac ressemble à celui des hernies ombilicales de l'adulte.

Les partica contenues sont presque toujours l'épiploon seul ou accompagné par de l'intestin, surtout par le côlon transverse. Garengeot a décrit, dans le mémoire que nous avons mentionné, des hernies situées à la partie supérieure de la ligne blanche, immédiatement au-dessous de l'appendice xyphoïde et dont le contenu serait formé par l'estomac. Cette opinion adoptée par Pipelet, fut vivement combattue par Gunlz, par I>ertrandi et par Richter. On p(nit dire actuellement que la présence de l'estomac dans les hernies épigastriques, démontrée uniquement par les troubles fonctionnels auxquels exposent ces hernies, n'est rien moins que certaine.

Étiologie. — Les hernies épigastriques, suivant Malgaigne, seraient plus fréquentes chez la femme que chez l'homme; c'est le contraire qui a lieu. Sur 10 000 hernies observées par moi au Bureau central, j'ai constaté 116 cas de hernies de la ligne blanche, 105 chez des hommes, 11 seulement chez des femmes; mais cet auteur ne se trompe pas en affirmant que la hernie de la ligne blanche est généralement associée à d'autres hernies; sur ces IIG hernies, en effet, 84 coexistaient avec des hernies diverses et le plus souvent avec des hernies multiples.

La hernie épigastrique à ce point de vue se rapproche des hernies de faiblesse; on l'observe très rarement dans le jeune âge où néanmoins l'existence d'une sorte d'éventration sus-ombilicale due à la distension et à l'affaiblissement de la ligne blanche est assez commune. Les hernies épigastriques coexisteraient assez souvent, d'après Witzel, avec des lésions organiques de l'estomac, cancers et rétrécissements du pylore, ulcères, etc. Il est probable que l'amaigrissement du sujet, sous l'influence de ces affections, est seule la cause de cette coïncidence.

Il est possible que des efforts de vomissements en favorisent la production; certaines observations notamment celles de Garengeot, tendent à le faire admettre; une rupture des aponévroses déterminée par un coup, une chute sur un corps dur, peut donner lieu à leur apparition; O. Witzel en cite des exemples, mais cet auteur paraît avoir trop insisté sur la fréquence de cette origine traumatique. Dans 2 cas observés par nous, des hernies épigastriques volumineuses s'étaient développées au niveau de la cicatrice résultant J'un coup de couteau. Socin (') a vu une hernie de cette espèce succéder à une opération de résection du pylore pratiquée par lui avec un plein succès.

(') Socin, Corresp.-Bl. f. sclaveilzer Aerzie, 1" déc. 1885, p. 584.

La constitution anatomique môme de ces hernies fait concevoir leur mode habituel de développement : les pelotons de graisse sous-péritonéale qui avoisinent les espaces lacunaires que présente la ligne blanche sont énucléés au travers de ces espaces; ils entraînent après eux le péritoine qui leur adhère et déterminent de la sorte la formation d'un infundibulum péritonéal que la poussée des viscères transforme peu à peu en une hernie véritable.

Symptômes et diagnostic. — Localement, l'existence d'une petite tumeur à peine saillante, molle, sensible [ou môme douloureuse à la pression, ne présentant souvent presque pas d'impulsion dans la toux, mais réductible avec une sensation de crépitation particulière plutôt qu'avec du gargouillement et laissant à sa place une petite perforation creusée dans les plans aponévrotiques de la ligne blanche et où le doigt peut refouler la peau, tels sont les caractères des petites hernies épigastriques constituées, soit par un petit lipome herniaire, avec ou sans diverticule péritonéal, soit par une petite hernie véritable contenant de l'épiploon, un peu d'intestin, peut-être môme une saillie de la paroi gastrique. Quand la hernie augmente de volume, elle revêt toute l'apparence des hernies ordinaires et, sauf le siège, ressemble exactement à une hernie ombilicale. Nous avons dit que les hernies très petites pouvaient n'être révélées que par la rénilence que la palpation découvre en un point, par la sensibilité qu'elle y détermine et par la sensation de réduction suivie d'une dépressibilité particulière, faisant suite à la légère saillie que percevaient les doigts.

Ce qu'il y a de remarquable, c'est l'intensité des phénomènes fonctionnels que déterminent souvent ces très petites hernies épigastriques : douleurs gastralgiques locales et irradiées aux hypochondres, tiraillements d'estomac qui s'exagèrent après les repas et s'accompagnent alors de troubles dyspeptiques et de vomissements, symptômes qui disparaissent le plus souvent dès que la hernie est réduite et maintenue. Bien des gens ont été soignés pendant des années pour une gastralgie ou une dyspepsie, qui furent débarrassés aussitôt de leur souffrance, lorsqu'on eut découvert et traité la hernie épigastrique qui en était la cause.

C'est en se fondant sur ces désordres fonctionnels qu'on avait admis l'existence de gastrocèles épigastriques ; mais l'expérience a démontré que de simples hernies graisseuses de la hgne blanche peuvent donner heu à tous ces symptômes; j'ai traité par l'opération de la cure radicale des gens chez lesquels l'existence d'une hernie de l'estomac me semblait presque démontrée par l'intensité des troubles gastriques et chez lesquels je n'ai trouvé qu'un lipome herniaire, entraînant un diverticule péritonéal très grêle et où l'épiploon même ne pouvait pas pénétrer.

A côté de ces hernies douloureuses, il en est d'autres qui ne se révèlent par aucun trouble fonctionnel, môme lorsqu'elles sont assez volumineuses.

Les hernies de la ligne blanche sont peu sujettes à s'étrangler; l'étranglement, quand il survient, peut être serré et déterminer promptement la gangrène non seulement des parties contenues, mais du sac herniaire luimême, ainsi que le prouve une observation de Travers, rapportée par Astley Cooper.