ABCES FROIDS DE LA PAROI THORACIQUE

qui, pour le dire en passant, n'est nullement supérieure à celle de la population civile, aux pressions exercées sur le thorax par les courroies et les pièces dures de léquipement ou de l'armement.

Moniére pensait que la toux pouvait, en secouant les côtes, en déterminant des liraillemcnts sur les insertions musculaires, arriver au même effet.

Cette étiologie toute mécanique, pour ainsi dire, ne pouvait guère se soutenir. Leplat, en 1805, défendit une opinion plus voisine de la vérité et en tout cas plus clinique en avançant que ces collections n'étaient qu'une variété d'abcès circonvoisins provoqués par une pleurésie actuelle ou antérieure. L'examen des faits a montré que la pleurésie invoquée par Leplat existe assez souvent, mais manque plus souvent encore. Leplat faisait bien ressortir dans son mémoire ce point, que les abcès froids du thorax étaient souvent idiopathiques, c'està-dire que pour lui les altérations costales manquaient fréquemment ou ne s'étaient produites que secondairement.

Gaujot, en 1866, dans des leçons faites au Val-de-Grâce, qui ont été rapportées par ses élèves Choné, H. Bousquet, Charvot, rattacha nettement les abcès froids, en apparence idiopathiques, à des lésions du périoste, et il créa l'expression de périostite externe.

Verneuil essaya en vain d'opposer à cette conception celle des collections développées dans des bourses séreuses sous-musculaires, d'ailleurs hypothétiques. L'opinion de Gaujot fit fortune; elle fut adoptée et défendue brillamment par Duplay.

L'école du Val-de-Grâce devait avec Kiener compléter bientôt cette donnée et montrer que la périostite externe de Gaujot n'était autre qu'une périostite tuberculeuse.

Aujourd'hui la description môme de la périostite tuberculeuse externe, telle que nous la trouvons dans Duplay par exemple, paraît bien difficile à accepter.

Il est infiniment probable que la lésion tuberculeuse commence presque toujours par les couches superficielles de l'os, et qu'elle se propage de là au périoste. La lésion osseuse peut rester cachée; elle peut ne se manifester que par une dénudation très peu étendue qu'un examen un peu superficiel ne fera pas découvrir; mais, en somme, tous les degrés se rencontrent depuis une lésion osseuse imperceptible, jusqu'à une dénudation étendue, et il n'y a vraiment pas lieu de maintenir la distinction entre les abcès par périostite et les abcès par congestion d'origine costale.

Étiologie. — Nous ne saurions partager l'opinion qui fait de l'abcès froid Ihoracique lapanage de la jeunesse. On l'observe en effet à tous les âges. La plupart des malades qui se sont présentés à mon observation à l'hôpital Lariboisière dans ces dernières années avaient dépassé la trentaine. Je l'ai vu plusieurs fois chez des malades âgés de plus de cinquante ans.

Les causes occasionnelles sur lesquelles on insistait tant jadis n'ont que peu d'importance.

L'étiologie véritable est celle de la tuberculose en général; il faut y ajouter peut-être l'influence de cette lésion locale souvent incriminée, la pleurésie. La pleurésie séreuse est presque toujours fonction de tuberculose. On peut donc admettre qu'à côté de la pleurésie, accident tuberculeux, mais indépen-

ABCÈS FROIDS DK LA PAUUl TIIOUACIQUE. 93

dammont de cette airection, l'abcès froid, autre accident tuberculeux, se développe d'une façon isolée ; mais il est bien rationnel de penser que la pleurite tuberculeuse j)eut se propager par la voie lynipliati(pie aux tissus voisins et en particulier aux arcs costaux. Ainsi s'expli([ueraicnt les rap|)()rts constatés, mais mal interprétés, entre la toux (Menière) ou la pleurésie (Lcplat) et l'abcès froid thoracique.

Anatomie pathologique. — L'abcès froid au thorax, comme partout, passe par une période d'induration dans laquelle on ne trouve pas de liquide au sein de la tuméfaction, mais seulement des masses solides, des g-ommes tuberculeuses. L'os est éjiaissi, vascularisé; le périoste présente le môme aspect, et s'inliltre de dépôts caséeux. Dans le tissu cellulaire voisin, de nouvelles masses tuberculeuses s'ajoutent aux premières, (pielquefois une certaine épaisseur de parties saines sépare les dépôts nouveaux de l'amas principal. Bientôt survient le ramollissement, qui donne finalement naissance à l'abcès froid proprement dit.

Les dépôts tuberculeux et les collections qui leur succèdent siègent tantôt à la face externe des côtes, abcès sus-costaux, tantôt à la face interne, abcès sous-costaux, ou bien encore présentent deux loges, une sus-costale, l'autre souscostale, communiquant à travers un espace intercostal. Ces communications, qui se font au moyen de traînées tuberculeuses disposées le long des vaisseaux perforants, sont quelquefois fort étroites, difficiles à découvrir. On peut aisément les méconnaître, et par conséquent négliger une partie essentielle du Iraitenicjit, puisqu'on ne sera pas conduit à aborder la partie j)ro fonde de l'abcès froid.

La cavité extérieure est d'ailleurs toujours irrégulière, bridée par les faisceaux musculaires qui vont s'insérer aux côtes; un peu de patience est nécessaire si l'on veut l'explorer complètement. Le contenu est celui de tous les abcès froids: une membrane molle, infiltrée de produits tuberculeux, qui est caractéristique de cette espèce de lésion, et un liquide parfois purulent, souvent séreux, granuleux, mal lié ou même purement albumineux. A ce moment, on trouve souvent les côtes dénudées, rugueuses, sur une étendue plus ou moins considérable.

Symptômes et diagnostic. — La première période clinique de l'abcès froid est donc au thorax comme partout ailleurs une période de tumeur. Cette tumeur peut se montrer en un point quelconque du thorax, mais on l'observe surtout sur ses parties latérales. Elle est allongée dans le sens des os, et leur adhère intimement. On a la sensation qu'elle est profonde, sous-aponévrotique ou sous-musculaire. De bonne heure on la trouve plus molle à son centre qu'à la périphérie. Elle est peu sensible à la pression et peu douloureuse spontanément. Elle ne s'accompagne point en général de changement de coloration de la peau qui la recouvre. Toutefois, à certains moments, on peut observer des poussées plus rapides s'accompagnant de douleur et même d'un peu de rougeur du tégument. L'existence de cette tumeur permettra d'écarter immédiatement du diagnostic la pleurodynie dans le cas où une sensibilité un peu plus grande qu'à l'ordinaire aurait fait penser à cette alTection. Sa consistance éveille parfois l'idée d'une tumeur solide : enchondrome, sarcome ;

94 ABCES FROIDS DE LA PAROI TIIORACIQUE.

j'ai vu plusieurs fois commettre cette erreur. Mais il est rare, dès qu'elle est un peu volumineuse, qu'on ne la trouve pas ramollie, obscurément fluctuante. Une ponction exploratrice amènera toujours quelques gouttes de pus, et la question sera tranchée.

Dès que le ramollissement s'est produit, Vabcc>> est constitué. C'est la seconde phase de la maladie, la plus fréquemment observée. On perçoit alors assez distinctement la fluctuation au centre de la tumeur, dont un rebord induré indique les contours. La collection purulente fait sous la peau une saillie variable dans sa forme et ses dimensions, presque toujours fixe et allongée suivant la direction des côtes. Quelquefois cette saillie est à peine marquée à l'état normal, mais s'accroît et se tend dans les fortes expirations. Il est vraisemblable que l'on est dans ce cas en présence d'une loge intra-thoracique communiquant avec la loge extérieure. En l'absence de toute tumeur, une matité limitée, la saillie d'un espace intercostal, l'évolution vers l'extérieur s'accusant au bout d'un certain temps par l'apparition d'un point fluctuant, permettront parfois de reconnaître un abcès sous-costal. On conçoit facilement toutes les difficultés de ce diagnostic avec celui d'une pleurésie enkystée, mais cette dernière est relativement rare. L'épaississement d'une côte par gonflement de son périoste serait un indice précieux.

Une fois constitué, l'abcès évolue lentement, comme tous les abcès froids. Abandonné à lui-même, il vient le plus souvent s'ouvrir à la peau. Les abcès intra-thoraciques peuvent s'évacuer dans les bronches; mais cette terminaison est heureusement rare.

Le plus souvent le chirurgien intervient. Lorsqu'il a ouvert la collection, il doit se mettre en garde contre l'établissement d'une fistule. Cette dernière a de grandes chances de se produire, surtout lorsque des lésions osseuses plus ou moins étendues auront été méconnues par l'opérateur.

Nous nous bornons à rappeler qu'il faudra dans des cas d'ailleurs assez rares distinguer un abcès d'origine costale d'un abcès par congestion venu de la colonne vertébrale. On y arrivera en se rendant bien compte de la forme et des connexions de la collection et en constatant l'existence de la lésion vertébrale, qu'il est toujours aisé de soupçonner pour le moins. Des lésions syphilitiques des côtes sont pour ainsi dire plus osseuses à leur début. Elles n'ont pas lorsqu'elles suppurent une évolution aussi lente ; les antécédents et des lésions de même espèce observées sur d'autres points permettent de faire le diagnostic.

Pronostic. — Les abcès chroniques étant des tuberculoses locales comportent toujours un pronostic réservé. L'état général, l'existence ou l'absence de manifestations tuberculeuses sur d'autres points de l'économie, exerceront évidemment la plus grande influence sur notre jugement.

Traitement. — C'est celui des abcès froids en général. Le traitement chirurgical, qui nous occupera seul, est partagé entre deux méthodes : les injections modificatrices et le traitement direct de la poche par le raclage, après ouverture. Les injections les plus employées sont l'éther iodoformé, le naphtol camphré, ou en solution hydro-alcoolique. J'ai obtenu quelques

1>K f-.V l'LKUUHSlK l'LIUUI.KXTK. 95

beaux succès au moyen des dcrniùrcs, employées de la faç^'on suivante: 6va cualion du contenu de la poche par aspiration, puis injection de 80 grammes d'une solution recommandée par Bouchard.

Naplilol fi

Alcool h 01) (l(>m-ô.s :î5

Eau ... 02

II faut tiédir la solution au bain-marie pour dissoudre complètement le naphtol. Je renouvelle l'opération tous les huit jours. La guérison s'obtient ordinairement après 8 à 10 injections.

L'ouverture de la poche conduit plus rapidement au but. Elle doit être suivie d'un raclage soigneux de la cavité dans tous ses recoins avec la curette tranchante. Les côtes seront minutieusement explorées et grattées, elles aussi, au besoin. On aura soin de voir s'il n'y a pas quelque arrière-cavité communiquant avec la première à travers les muscles intercostaux par un trajet plus ou moins étroit. Ouand ce nettoyage a été très bien fait, on peut tenter la réunion par première intention en laissant seulement dans un coin de l'incision, pour jouer le rôle de drain, une petite mèche de gaze iodoformée.

J'ai pratiqué plusieurs fois la dlsseclioii de la poche et so)i ablation totale dans des cas où elle me paraissait, par suite de sa régularité, bien disposée à cet efl'et Cazin avait déjà indiqué cette opération. Elle est quelquefois aussi facile que l'extirpation d'un simple kyste. On trouve toujours, quand on procède de la sorte, un point au niveau duquel il y a continuité absolue entre la paroi de la collection et la côte elle-même. Il faut bien observer l'état de l'os à ce niveau, on fera bien en tout état de cause de le ruginer éncrgiquement. Faute sans doute d'avoir suffisamment obéi à ce précepte, j'ai eu dans un cas une récidive sous la forme d'une fistule. Est-il besoin d'ajouter que si l'on se trouvait en présence d'une dénudation costale étendue, avec ramollissement de la substance osseuse, aspect fongueux de sa surface, il ne faudrait pas hésiter à faire la résection des parties malades.