MUGUET

Velpeau pense que les crevasses du sein peuvent se développer chez les femmes qui ne sont ni enceintes ni nourrices, et il cite une observation à l'appui de son dire. On peut très bien concevoir que les mêmes causes qui déterminent des crevasses chez les nourrices en amènent la formation chez les femmes qui ne le sont pas; mais ce ne peut être que très exceptionnellement, et les érosions, gerçures, crevasses du mamelon et de l'aréole constituent avant tout un accident de la lactation.

Les gerçures sont très fréquentes, puisque Winckel (') les a notées 72 fois sur 150 accouchées. On pense généralement qu'elles sont plus fréquentes chez les primipares; mais le même Winckel les a rencontrées à peu près aussi souvent chez les multipares que chez les primipares.

La délicatesse de la peau, les vices de conformation du mamelon, en obligeant l'enfant à faire des efforts plus considérables, y prédisposent. La véritable cause déterminante, c'est la macération de l'épiderme due à l'action de la salive de l'enfant, au lait qui s'écoule et à l'infection consécutive. La macération amène la chute de l'épiderme, la mise à nu du corps de Malpiglii, qui, macéré à son tour, se détache en partie ou bien est entrahié par les efl'orts de succion. La petite plaie ainsi produite s'infecte et s'étend au lieu de guérir. Il y a donc deux ordres de causes qui agissent successivement : les causes mécaniques qui préparent le terrain et l'infection qui en profite. Rossi (-) a insisté sur l'action nocive de la salive de certains enfants atteints de stomatite. Pour lui les aphthes de l'enfant seraient à peu près la seule cause des gerçures du sein. Velpeau se demande au contraire si ce n'est pas l'état morbide du mamelon qui produit les aphthes au lieu d'en être la conséquence. Les deux opinions peuvent se soutenir, et sont sans doute également vraies. Tantôt c'est le mamelon qui infecte la bouche, tantôt c'est la bouche qui infecte le mamelon.

Au début de l'allaitement, le plus souvent dans la première semaine, l'épiderme ramolli s'exfolie, laissant une érosion du derme. « La simple érosion devient bientôt une excoriation, par suite de l'action continue des mômes causes, et le derme mis à nu saigne à chaque effort de succion. Puis cette

(') Wl>-CKEL, Die Path. U7id Therap. des Wochcnbelles, 1809. (*) Rossi, Gaz. méd. de Paris, 20 sept. 1843.

INFLAMMATIONS AlC.llftS. 153

excoriation se creuse de plus en plus, s'allonge en général sous forme de fente et prend le nom de fissure, de ijcrniro (m do crevasse, suivant son étondue et sa profondeur ('). »

Les fissures ou crevasses siègent tantôt sur l'aréole, tantôt sur le mamelon. Ouehiuefois uniques, elles sont plus souvent multiples; on peut en compter jusqu'à quatre ou cinq. Celles qui siègent sur l'aréole sont de forme irrégulière : longues habilu(^llement de quel{[ues millinièlres, elles peuvent allrindre jusqu'à 1 et même 2 centimètres. Sur le sommet du mamelon, elles sont situées entre les papilles qu'on y observe normalement et ont une direction radiaire. A la base du mamelon, elles prennent une forme demi-circulaire et même circulaire complète. Parfois elles gagnent en profondeur, et l'on a même vu le mamelon, ainsi disséqué à sa base, tomber tout d'une pièce au moment d'un effort de succion. Rouchut a signalé un autre accident des crevasses de la base du mamelon. Elles pourraient en creusant déterminer l'ouverture de plusieurs canaux galactophores. Ceux-ci, se réunissant au fond du cloaque formé par la fissure, verseraient sous l'inlUience de la succion une trop grande quantité de lait, qui pourrait asphyxier l'enfant. Je n'ai pas besoin de dire que c'est là un accident absolument exceptionnel. Il arrive plus souvent que les crevasses profondes donnent au moment de la succion une certaine quantité de sang. L'enfant avale ce sang dont une partie est évacuée sous forme de vomissement, tandis que l'autre est rejetée par les selles sous forme de ma?lena. Ce fait mérite d'être connu, sans quoi on pourrait faire de grossières erreurs et croire par exemple à une hémorrhagie gastrique ou intestinale. D'autre part, ces hémorrhagies répétées peuvent être assez abondantes pour atlaiblir la mère. A côté de ces accidents, le symptôme constant fondamental des crevasses, c'est la douleur, une douleur horrible, d'une extrême acuité. « On a peine, dit Velpeau, à se figurer les angoisses que cause aux femmes une pareille maladie. Obligée de présenter le sein 8, 10 à 15 fois par jour, la malheureuse mère reste dans un éréthisme douloureux tel, qu'elle en perd l'appétit, que la sécrétion laiteuse en est bientôt troublée (-). »

Le traitement de cette afl'ection doit être avant tout prophylactique. En réglant bien l'heure des tétées, en évitant de donner le sein trop souvent, de laisser le mamelon humide à l'air, en joignant à ces précautions cjuelques lotions légèrement astringentes si la peau est trop délicate, on pourra souvent éviter la formation des excoriations. Si celles-ci paraissent, il faut immédiatement protéger le mamelon contre la bouche de l'enfant soit avec un bout de sein, soit avec un morceau de baudruche gommée taillée exprès, qui se moule sur le mamelon, l'emboîte exactement et y adhère. Ces appareils protecteurs constituent encore le moyen de traitement le plus efficace lorsque les fissures sont formées. Dans l'intervalle des tétées, il faut y joindre des lotions antiseptiques et un pansement à la vaseline boriquée ou à la lanoline cocaïnisée ("). On a préconisé récemment l'aristol en pommade, à la dose de 4 grammes pour 20 grammes de vaseline (*). Si la plaie n'a pas de tendance

(') DUPLAY. t. V, p. r)87.

(*) Velpeau, Traité des maladies du sein, p. 12.

(^) Marsh, iVert'-l'or/c mcdidal Journal, 9 mars 1889, p. 258.

{*) ViNAY, Lyon méd., 5 oct. 1890.

à se cicatriser, il faut recourir aux cautérisations par le nitrate d'argent. Quand tous ces moyens échouent, on est obligé de suspendre l'allaitement du côté malade. Tout ce traitement doit être dirigé avec beaucoup de soin, avec une propreté méticuleuse, non seulement pour obtenir la guérison des fissures, mais encore pour éviter les complications: lymphangite, érysipèle, phlegmons, dont elles sont souvent l'origine.

Muguet. — Tout le monde sait que le champignon du muguet, Yoïdhim albicans, peut être transporlé d'un enfant à l'autre par le mamelon de la nourrice. Mais la question est de savoir si le mamelon sert simplement de support, de moyen de transport, ou bien si le parasite peut s'y développer. Billard, Valleix, Blache, Guersant, Grisolle, Serin, ne croient pas que le mamelon puisse servir de terrain de culture à Voïdium albicans. Cependant Lelut, Gubler, Haussmann ('), l'ont vu s'y développer particulièrement au niveau des fissures- Les constatations de Giibler et d'Haussmann ne laissent pas de place au doute. Mais comme d'un autre côté on ne peut tenir en suspicion l'affirmation des nombreux auteurs que j'ai cités, comme Parrot (*) n'avait jamais vu le muguet du mamelon, il faut admettre que son développement y est possible, mais qu'il est extrêmement rare.

Les phlegmons et abcès superficiels présentent des caractères différents, suivant qu'ils siègent au niveau du mamelon et de l'aréole, ou bien dans le tissu cellulaire sous-cutané.

i° PHLEGMONS ET ABCÈS DU MxVMELON ET DE l'aRÉOLE

Velpeau et Chassaignac distinguent deux formes de ces abcès, l'une qui a pour siège les conduits galactophores, abcès canaliculaires, l'autre qui occupe le tissu conjonctif, abcès parenchymateux. Ces abcès canaliculaires « consistent, dit Chassaignac (■•), dans de petits foyers purulents assez bénins, que la succion ou de simples pressions suffisent quelquefois pour évacuer et qui contiennent un pus bleuâtre ou lactescent. » Nous verrons que les mastites canaliculaires sont très fréquentes ; mais il n'est pas démontré que l'inflammation des conduits galactophores puisse se limiter à leur portion mamelonnaire et aréolaire, et par suite cette forme d'abcès est un peu douteuse.

On n'observe guère au niveau du mamelon et de l'aréole que deux variétés d'inflammations : des lymphangites et des abcès tubéreux. Les lymphangites, qui prennent naissance, chez les nourrices, au niveau des fissures, des gerçures ou des crevasses, et en dehors de la lactation dans des érosions souvent presque imperceptibles déterminées par le frottement des vêtements, produisent parfois une sorte d'œdème inflammatoire qui reste localisé et disparaît au bout de quelques jours. Souvent ces lymphangites, nées au niveau de l'aréole, dépassent ses limites et ne présentent plus alors rien de spécial.

Les abcès tubéreux constituent la forme la plus fréquente d'inflammation

(') Haussmann, Traité de palhol. (Cité par Kœnig.), t. II, p. 80.

(*) Parrot, Progrès méd., 1874.

(') Chassaignac, Traité de la suppuration, t. II, p. 257.

limitée au mnniolon cl à l'aréole. Ils ont pour siè^>-e, soil los g-landes sébacées si développées do la région, soit les petites glandes mammaires accessoires (jui s'ouvrent sur l'aréole et ne diftérent guère des glandes sébacées. Ce sont donc de véritables furoncles, ou des abcès tubéreux tout à fait comparables à ceux qu'on observe dans l'aisselle ou à la marge de l'anus. Les abcès tubéreux sont surtout fréciuents chez les nourrices, mais on les observe aussi en dehors de la lactation. Ils se manifestent sous forme de petites bosselures, souvent multiples, toujours très douloureuses, qui dépassent rarement le volume d'une noix. Quand le pus s'est formé, il a tendance à se faire jour à l'extérieur. Le petit foyer s'ouvre de lui-même au bout de quelques jours, si un coup de pointe n'a pas déjà favorise son évacuation.

Velpeau dit (pi'il a vu confondre des abcès tubéreux avec les inégalités naturelles de la région, ou avec les replis et bourrelets que laisse parfois à sa suite un allaitement trop prolongé. Cette erreur est facile à éviter, il suffit d'un peu daltenlion. Pour recomiaîlre la fluctuation, il conseille d'immobiliser le sein avec une main, et d'explorer la bosselure d'avant en arrière avec l'index de l'autre. Si du pus existe dans la tumeur, on la trouve dépressible, et, sous l'influence de la pression, elle prend une teinte livide. Cet artifice, couramment employé aujourd'hui, peut rendre des services au début; mais ces sortes de petits abcès ayant tendance à se faire jour au dehors, la présence du pus ne tarde pas à devenir évidente.

L'affection ne présente aucune gravité : cependant, il peut arriver que plusieurs petits abcès voisins se réunissent, en formant des décollements souscutanés. C'est pour cela qu'il vaut mieux les ouvrir dès que le pus est formé. Comme pour toutes les inflammations du sein, la question de l'allaitement doit se poser. Pour Velpeau et Chassaignac, on peut continuer à donner le sein malade, s'il ne s'agit pas d'abcès canaliculaires. J'ai déjà dit que l'abcès canaliculaire des canaux galactophores, limité à la région du mamelon et de l'aréole, n'est pas démontré. Par suite, ce critérium ne peut servir. En général, l'embarras n'est pas grand. Comme le fait remarquer Duplay, la question se tranche habituellement d'une manière fort simple. « La femme atteinte d'abcès du mamelon cesse d'allaiter du côté malade, avant tout, à cause de la douleur. »

ô" PHLEGMOIVS ET ABCES DU TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANE

Les phlegmons du tissu cellulaire sous-cutané ont été souvent confondus avec les abcès des lobes superficiels de la glande. On a coutume de les diviser en deux formes, le phlegmon circonscrit et le phlegmon diffus. Ce dernier, qui du reste est l'are, ne se limite jamais au tissu cellulaire superficiel ; il étend constamment ses ravages dans la profondeur, et en outre il n'est pas démontré qu'il débute par la couche sous-cutanée. Ces raisons me semblent suffisantes pour rejeter le phlegmon diffus hors de ce chapitre.

Les phlegmons sous-cutanés sont peut-être ceux qu'on observe le plus souvent en dehors des trois grandes conditions qui engendrent les inflammations du sein, les premiers jours de la naissance, la puberté, la lactation. Ils se

156 AFFECTIONS INFIAMMATOIRES.

développent à la siiilo de traumatismes, petites plaies infectées, à la suite d'altérations de la peau, érythènie, eczéma, et, comme dans toute autre région, ils peuvent succéder à l'érysipéle.

D'après Yelpeau, les femmes qui ont des mamelles volumineuses, lourdes, pendantes, mal soutenues, y seraient particulièrement exposées. On les observerait alors le plus souvent dans la moitié externe et inférieure de la mamelle, plus rarement en haut et en dedans.

Pendant la lactation, ils sont le plus souvent consécutifs à des lymphangites, qui, elles-mêmes, prennent naissance au niveau des excoriations, fissures, gerçures ou crevasses du mamelon et de l'aréole.

Ces abcès sont, en général, uniques. Il n'y a d'exception que pour ceux qui succèdent à l'érysipéle et qui là comme ailleurs sont très souvent multiples. D'après Velpeau, « dans l'état de couches, l'abcès sous-cutané est quelquefois multiple, » mais il ajoute : « parce qu'il n'est souvent alors que la terminaison dune inflammation parenchymaleuse ». Il y a là une confusion évidente : l'abcès qui résulte de la propagation de l'inflammation parenchymateuse n'est devenu superficiel que secondairement; il ne doit pas être rangé dans la classe des abcès sous-cutanés. Aussi, sans nier qu'on puisse rencontrer quelquefois des abcès sous-cutanés multiples, il faut bien dire que, hors les cas d'érysipèle, ils sont presque toujours uniques.

Le caractère le plus important des phlegmons sous-cutanés, au point de vue des symptômes et du pronostic, c'est qu'ils ont tendance à se porter vers la peau plutôt que vers la profondeur. Velpeau admet le contraire, mais c'est, ainsi que je l'ai dit, parce qu'il ne fait pas nettement la distinction des phlegmons primitivement sous-cutanés et de ceux qui le deviennent secondairement.

Je ne m'occuperai pas ici des abcès consécutifs à l'érysipéle, qui ne difî"èrent en rien de ce qu'on observe ailleurs.

Le début des phlegmons sous-cutanés est marqué tantôt par des symptômes locaux, tantôt par des symptômes généraux. Ces derniers consistent, comme dans toute affection inflammatoire, en malaise, frissons, ou plutôt frissonnements. La peau est chaude, le pouls rapide : il y a une légère élévation de température. Les symptômes locaux diffèrent suivant que la lymphangite qui engendre l'abcès est à la fois superficielle et profonde ou seulement profonde. Lorsqu'elle est superficielle et envahit le réseau dermique, on constate les symptômes habituels de la lymphangite réticulaire ou tronculaire : plaques rouges, peu ou pas saillantes, à bords irrégulièrement découpés, ou bien traînées rougeàtres se dirigeant vers le creux de l'aisselle. C'est le phlegmon angioleucitique de Chassaignac. Si la lymphangite est seulement profonde (phlegmon sous-cutané simple de Chassaignac), ces signes font défaut au début. Mais, même dans ces cas, les ganglions axillaires sont rapidement engorgés, et la peau ne tarde pas à rougir, à présenter elle-même des traces d'inflammation. Ce sont là des signes importants des phlegmons sous-cutanés. Ils manquent dans les inflammations de la glande elle-même, dans les mastites proprement dites.

Bientôt apparaît une tuméfaction qui est nettement superficielle. Elle soulève la peau, elle forme une bosselure surajoutée à la glande, très difl"érente

IXFr.AMMATIo.XS AKIUKS. 157

on cola (lo la lumôiaclion proCoïKlo, vérilabloinoul iiilra-<^laii(lulaii"c, (iiroii obsorvo dans les niaslilos vraies. Sur celle bosselure la peau osl chaude, rouge, lendue; les gang^lions sont engorgés.

Dans les j)i-eniiers jours, on peut espérer la résolution, mais c'csl une terminaison rare; la suppuration est la réi^le. Les douleurs dcviennenl plus aiguës, elles preniKMil un caractère lancinanl : la peau esl plus rouge, plus lisse, plus tendue, la luméraction augmente et en mémo temps se ramollit; le [)us est formé. Si Ion explore la tiuneur, on la trouve régulièrement circonscrite, indépendante de la glande, avec une base peu indurée. La fluctuation est superficielle, facile à sentir; toutefois, il faut savoir la chercher. Dans toutes les inflammations de la mamelle, il faut, pour rechercher la présence du pus, prendre certaines précautions, car l'éloignemenl du plan résistant profond, cl la mobilité de l'organe peuvent induire en erreur. Il y a plusieurs moyens de se mettre à l'abri de ces causes d'erreur et il faut les connaître Ions pour les utiliser dans les cas difficiles. J'y reviendrai à l'occasion des mastites vraies où les difficultés sont plus considérables. Dans les cas simples, et les abcès superficiels sont du nombre, le meilleur procédé est le suivant. On saisit le sein en totalité avec les deux mains en plaçant les pouces d'un côté et les trois derniers doigts de chaque main de l'autre côté de la tuméfaction. Ainsi on immobilise la glande ; en la comprimant, on en fait un point d'appui solide; en outre, on tend la région qu'on doit explorer, et l'on conserve les deux index libres pour cette exploration. Il suffit alors de les appliquer sur les deux extrémités de la tuméfaction, et l'un, restant passif et attentif pendant que l'autre presse, on recueille la sensation de soulèvement comme partout ailleurs.

Lorsque la collection s'est acuminée et est devenue tout à fait superficielle, on peut saisir avec une main toute la région malade, et avec un ou deux doigts de l'autre main déprimer le point culminant. Si le pus est collecté, on trouve la tumeur dépressible, tandis que si le pus n'est pas formé ou n'est pas collecté, on a « la sensation d'une éponge ou d'un corps solide plus ou moins résistant. »

Si on l'abandonne l'alTectionà elle-même, le pus ne tarde pas à se faire jour au dehors. La tumeur s'acumine davantage, les téguments s'amincissent, prennent une couleur livide, et, au bout de douze à quinze jours, finissent par se perforer.

Mais il faut savoir qu'il n'en est pas toujours ainsi. Au lieu de se faire jour, le phlegmon peut s'étendre en nappe et, décollant la peau, faire presque tout le tour du sein. Il existe même une forme de phlegmon superficiel où l'extension en surface se fait dès le début. C'est une forme assez rare que Schrœder a décrite sous le nom d'érysipèle phlegraoneux, et que Velpcau avait déjà parfaitement observée. Ce phlegmon prend son origine au niveau des fissures et crevasses. Il se développe avec une extrême rapidité et s'accompagne comme l'érysipèle d'une rougeur intense avec infiltration de la peau, qui en un ou deux jours couvre toute la surface du sein. Sous cette peau rouge et tuméfiée on sent comme un empâtement, une masse œdémateuse, spongieuse, à contours diffus, qui se ramollit rapidement. La fluctuation paraît, il s'est formé un vaste abcès dans le pus duquel on trouve des streptocoques. Ce sont là des espèces de formes mixtes, qui tiennent le milieu entre le phleg-

mon diffus, la lymphangite et Fth-ysipèle, qui ont clé observées et étudiées autrefois dans toutes les régions, et qui s'expliquent très facilement depuis qu'on sait que le micro-organisme qui engendre l'érysipèle n'est qu'une modalité du streptocoque pyogène.

Enfin, il faut ajouter que les phlegmons sous-cutanés de la mamelle peuvent dépasser les limites de l'organe, fuser vers l'aisselle, et même quelquefois, dit Chassaignac, vers l'hypochondre et l'épigastre. Mais ils restent toujours sous-cutanés. Il n'est pas démontre qu'ils puissent contourner la glande pour envahir le tissu cellulaire situé en arrière d'elle. Dans les cas de ce genre qui ont été décrits, il s'agissait très probablement de phlegmons glandulaires s'étant fait jour à la fois en avant et en arrière de la glande.

En général, le diagnostic des phlegmons superficiels est facile. Il faut d'abord constater l'existence du phlegmon et ensuite le distinguer des phlegmons profonds. Reconnaître l'abcès est d'ordinaire chose simple; ces abcès superficiels sont évidents. C'est seulement en cas d'érysipèle qu'il faut les chercher. Au sein comme ailleurs, lorsque la peau est tuméfiée par un érysipèle, les collections purulentes qui se développent au-dessous d'elle sont en partie masquées et peuvent passer inaperçues. Dans les autres cas, l'attention est forcément attirée par la tumeur, la chaleur, la rougeur. Distinguer ces abcès des abcès glandulaires est parfois difficile, car les derniers peuvent occuper des lobes superficiels de la glande. Je reviendrai sur les signes qui permettent de faire le diagnostic après avoir étudié les mastites vraies.

B. — PHLEGMONS ET ABCES SOUS-MAMMAIRES

Les phlegmons sous, postéro, rétro-mammaires, soiis-adénoidiens, phlerjmons profonds, inframastites sont divisés par Velpeau en idiopathiques et symptomatiques. Chassaignac les divise en phlegmons diffus, phlegmons circonscrits et phlegmons hygromatiques. Les formes diffuses seraient, d'après lui, toujours consécutives aux phlegmasies de la mamelle ou des parois thoraciques. Les deux autres formes, circonscrites et hygromatiques, seraient primitives. Mais il est aisé de voir que les observations qu'il donne de phlegmons postéro-mammaires circonscrits ne visent que des phlegmons glandulaires ayant frappé des lobes profonds de la glande. Que dire des phlegmons hygromatiques? On sait que Chassaignac a décrit (') une bourse séreuse située en arrière de la mamelle, entre celle-ci et la paroi thoracique. Il convient lui-même que cette bourse n'existe pas à l'état normal, mais il ajoute qu' « elle se produit accidentellement sous l'influence de causes analogues à celles qui déterminent les formations des bourses séreuses accidentelles dans les autres parties du corps ; » et, au nombre de ces causes, il range « l'état de puerpéralilé cl particulièrement la lactation, qui amène un développement plus ou moins considérable du sein(-) ». On rencontre quelquefois cette bourse séreuse à divers degrés de

(*) Chassaignac, Soc. de chir., 1" juin 1853.

(*) Chassaignac, Traité de la suppuration, t. II, p. 505.

INFLAMMATIONS AIOUKS. 159

(léveloppomenl, mais son oxislencc est exceptionnelle. Je ne crois pas (jue laugmenlalion de volume due à la lactation sul'lise à la produire. Chez deux femmes mortes en pleine lactation, je ne lai pas trouvée. Quant aux ai)cès primitivement développés dans cette bourse séreuse ou dans le tissu cellulaire lûche qui tient sa place, je n'en connais pas de cas nettement observés. Tout au plus pourrait-on admettre avec LannolouiJifueC) (jue les abcès sous-mammaires peuvent se développer à la suite de maladies générales, ou encore «pi'ils résultent de l'infection secondaire d'ecchymoses ou de bosses sanguines d'origine traumati(iue. En tout cas, les abcès primitifs de cette région sont, s'ils existent, de véritables raretés. Ce qu'on observe habituellement, c'est une propagation de l'inflammation primitivement développée dans un des lobes profonds de la glande. Ces abcès, trop éloignés de la peau pour se faire facilement jour de son côté, se développent en arrière, et, trouvant là un tissu cellulaire lAche et séreux, il s'y étendent rapidement, formant de véritables phlegmons par dilTusion. Aussi, bien qu'ils ne soient pas primitifs, ils n'en méritent pas moins d'être décrits, car ils constituent une forme clinique très spéciale.

A côté de ces phlegmons sous-mammaires ayant pour origine les inflammations de la glande, on en a décrit d'autres consécutifs aux altérations de la paroi thoracique. Velpeau en a vu un « déterminé par l'inllammation et la suppuration du périchondre d'un cartilage sterno-costal brisé (-) ». Chez une foule d'autres malades, dit-il, l'abcès avait pour cause une altération ancienne des côtes sous-jacentes. « La phthisie pulmonaire en est une source qu'il iraporte de ne point oublier et dont j"ai vu de nombreux exemples », et il parle d'un abcès qui communiquait avec les bronches.

Les phlegmons sous-mammaires pourraient donc résulter de lésions des parois thoraciques, particulièrement du squelette de ces parois, et de lésions pleurales ou pulmonaires. Tous ces faits sont très intéressants, fort curieux, mais, au point de vue anatomique, ils manquent de précision et sont insuffisamment connus. Les côtes, et à plus forte raison la plèvre et les poumons, ne sont pas en rapport direct avec la glande mammaire. Tous ces organes en sont séparés par des plans musculaires, grand et petit pectoral, grand dentelé, grand oblique. Il faut donc que les abcès venant de ces organes traversent ces plans musculaires pour arriver dans le tissu conjonctif rétro-mammaire. Comment les traversent-ils? La poche principale est-elle réellement souG-mammaire, n'est-elle pas plutôt sous-musculaire? Les observations ne le disent pas suffisamment ("j. Les abcès sous-mammaires d'origine costale ou pleuropulmonaire sont donc insuffisamment connus. Je m'occuperai surtout ici des abcès ayant leur origine dans la glande mammaire.

Lorsque l'inflammation envahit le tissu cellulaire lâche situé sous la mamelle, elle s'y étend rapidement. La rapidité de la marche est un caractère de ce phlegmon. En quelques jours, il se développe un gonflement général de toute la région. Le sein est soulevé en massé, projeté en avant sans altération de sa forme propre. La peau est chaude, mais elle n'est pas rouge, elle est seulement

(') Lannelongue, Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXI, p. ôôl. (*) Velpe.vu, Traité des mal. du sein, p. 104.

(5) Dans une abservation de Péan (Clin, chir., 1875-1870, p. 012), la collection était .sous le grand pectoral. Il s'agissait d'un homme.

AFFECTIONS IXFIAMMATOIRES.

FiG. 6.

Abcùs sous-mammaire. (Biyanl.)

sillonnée de traînées bleuâtres formées par les veines superficielles distendues. Bientôt la circonférence de la base de la mamelle s'entoure d'un bourrelet dœdème. C'est une preuve que la suppuration s'est produite, il faut rechercher la fluctuation. Toute la glande est soulevée par le pus, elle nage sur le pus, suivant l'expression de Bumm ('). Si l'on cherche à la refouler en arrière, on

éprouve une résistance élastique : on dirait, suivant la comparaison de Velpeau, que la mamelle repose sur une éponge.

Ces sig-nes ont une grande valeur, mais la lluctuation elle-même est difficile à sentir. Si l'on cherche à la percevoir directement, suivant la méthode ordinaire, avec deux doig-ts appliqués sur la mamelle, on ne recueille que des sensations obtuses. Les doig-ts sont en effet séparés de la collection par l'épaisseur de la glande, et d'autre part toute la masse de cette glande oscille sur la nappe purulente. Pour percevoir la sensation de fluctuation, il faut placer une main à la périphérie de la glande, et avec l'autre repousser tout le sein en arrière. Le liquide refoulé fuit excentriquement et vient soulever la main qui l'attend au pourtour de la base de l'organe. En l'absence de fluctuation nette, le bourrelet d'oedème, dont j'ai parlé, a une importance considérable. La fièvre est intense et l'état général est toujours sérieux. Si on laisse la maladie évoluer sans traitement, les choses peuvent se passer de diverses façons. Ou bien le pus tend à se faire jour à l'extérieur, ou bien il fuse dans diverses directions. S'il tend à se faire jour au dehors, on voit la peau rougir en un point de la périphérie de la glande, presque toujours en bas et en dehors : elle s'amincit, s'ulcère, et il s'échappe une quantité de pus considérable, jusqu'à 1 litre, dit Velpeau. Cette terminaison est la plus heureuse, mais il faut bien savoir que les phlegmons sous-mammaires ont une tendance remarquable à s'étendre. A cela rien d'étonnant, puisqu'ils sont presque toujours eux-mêmes des phlegmons par diffusion. Le pus fuse sous la peau des régions voisines, produisant des décollements étendus. On l'a même vu ulcérer, perforer un espace intercostal et faire irruption dans la plèvre. Cette terminaison est exceptionnelle, mais ce qui n'est pas rare, c'est que la plèvre s'enflamme et qu'il se développe une pleurésie du voisinage. Ces phlegmons constituent donc une affection grave à marche rapide, envahissante. Il faut les reconnaître dès le début et les traiter énergiquement.

Velpeau admet que les phlegmons sous-mammaires peuvent suivre d'arrière en avant les cloisons conjonctives, qui séparent les lobes de la glande et arriver jusque sous la peau. Comme le fait très justement remarquer Lannelongue(^), « ceci ne s'observe que dans les cas où la glande est elle-même le

(') Bumm, Ueber die Entziindunrjcn der Weiblichen Brustdriiscn. ScuiDnl. klin VorlrJg. von R. V. Volkmann, n" 282, 188G, p. 14.

(-J Lanneloxgue, Loc. cit., p. 532.

point (le départ do linflammation. » Ce n'est pas le phlepnon profond qui traverse la glande de i)art en part pour venir s'étaler sous la j)eau, c'est le phleg-mon glandulaire qui se propag-e à la fois en avant et en arrière, sous la peau et sous la g-lande; mais le résultat est le môme: c'est la formation de deux cavernes purulentes situées l'une dans le tissu conjonctif rélro-nuunmaire, l'autre dans le tissu cellulaire sous-cutané, et communiquant l'une avec l'autre par un long trajet rétréci ; c'est le véritable ((bcès en boitlo)i dr c/icinisc.

Les caractères de ces phlegmons rétro-mammaires sont la rapidité de la marche et la tendance envahissante. C'en est assez, pour montrer l'impérieuse nécessité d'un diagnostic précoce et d'une intervention hâtive et large. Dès qu'on a reconnu l'existence de la collection sous-mammaire, il faut l'évacuer. Vouloir traverser de part en part la glande tout entière serait folie. C'est à la périphérie, sur la circonférence de la glande, qu'il faut inciser, et là où le pus se fait jour le plus ordinairement, en bas et en dehors. L'incision doit être large pour que l'évacuation soit complète. Il est presque toujours nécessaire de drainer, et il faut, pour éviter la formation d'une fistule, immobiliser la glande et la comprimer contre la paroi thoracique par un pansement bien fait.