CHAPITRE X

J'éludiorai bri^vonuMil, sous ce iilro, cortaines liimeurs (jui se développent dans la région do la nianielle, mais non dans la glande elle-même.

Épithélioiiu'!^ iForij/inc ndancc. — Les épithéliomes cutanés sont très rares à la région mammaire. On en a observé quelques cas dans le sillon thoracomammaire à la suite d'intertrigo chez les lemmes à mamelles lourdes et pendantes. Richet ('), Winiwarter(-), ont rapporté chacun un cas de ce genre. Mayor et Ouenul") ont étudié un cancroïde développé sur une cicatrice de Ijriilure. Mais le plus grand nombre des épithéliomas cutanés ont été observés au pourtour du mamelon ou de l'aréole et sont en rapport direct avec « la maladie de Paget » que j'ai étudiée ailleurs. Hanser ('') a soigneusement étudié tous ces faits.

On s'est demandé si, dans un certain nombre de cas décrits comme « squirrhes en cuirasse », il ne s'agissait pas d'épithéliomes cutanés. On ne peut affirmer le contraire, car ces squirrhes en cuirasse sont en somme mal connus. Cependant, il est probable que ce sont en général des cancers du sein propagés à la peau. Il faut remarquer, en tout cas, que, s'il s'agit d'épithéliomes cutanés, de cancroïdes, ils se comportent d'une façon qu'on n'observe nulle part ailleurs.

Ajif/iomes. — Les angiomes de la mamelle sont fort rares. Le plus souvent ce sont des angiomes cutanés ou sous-cutanés, qui peuvent ultérieurement prendre un développement considérable, et envahir la glande ; mais les angiomes primitivement glandulaires sont, s'ils existent, infiniment rares. Bryant (^) a vu, chez une petite fille de quinze semaines, un angiome qui occupait toute la région de la mamelle. La peau était prise. Aucun traitement ne fut fait. Image et Ilake C) ont rapporté un exemple très remarquable d'angiome d'origine traumatique, qui est resté jusqu'à présent unique. Chez une femme de vingt et un ans, à la suite d'un coup, apparaît au-dessus du mamelon une tache rouge de la dimension d'un schelling. La mamelle augmente de volume en restant indolente. Deux ans après, on la trouve considérablement augmentée de volume avec plusieurs taches bleuâtres. La masse est réductible de moitié. La compression ne donne aucun résultat: la tumeur augmente, les taches colorées s'élargissent et se fusionnent ; on sent un Ihrill

(') Richet, Gaz. des hâp., n°122, 1885.

(-) WlXIWARTER, LOC. CÎt.

(^) Mayor et Océnu, Rev. de dur., 1881, obs. 4, p. 900.

(^) Hanser, Thèse de Ileidclborg, 1880. — Dans celle Ihèse, d'ailleurs 1res soignée, certaines observations françaises sont critiquées avec une àprelé ([ui prouve seulement (pie l'auteur n'est pas au courant de notre terminologie.

(*) Bryant, Diseuses of llie hreast. London, 1887, p. 040.

(6) W.-F. Image et T.-G. IIake, Med. cliir. Trans., t. XXX 1847, p. 105.

manifesle. On se décide à faire la ligature de celte énorme tumeur et la malade succombe. L'examen histologique n'étant pas très détaillé, il est impossible de dire ce qu'était vraiment cette tumeur ; mais on peut se demander s'il ne s'agissait pas d'un sarcome télangiectasique. Conrard Lang-enbeck (') a décrit deux cas du môme genre. Dans une observation de Bland Sutton (-), on voit un petit um'vus, qui datait de l'enfance, et qui était primitivement situé un peu au-dessus du mamelon, augmenter de volume, envahir tout le sein, le dépasser même, et amener à dix-sept ans des hémorrhagies assez abondantes. On fit l'amputation, qui nécessita 60 ligatures. Le malade a bien guéri, cl l'examen histologique a montré qu'il s'agissait d'un angiome caverneux.

Dans un fait de Snow(^), la tumeur, également constatée pendant l'enfance, est restée dans le tissu cellulaire sous-cutané, et n'avait pas dépassé le volume d'une noix lorsqu'elle fut enlevée. La malade avait vingt-deux ans.

Les angiomes présentent vme certaine gravité lorsqu'ils occupent la région de l'aréole et du mamelon, car il est bien difficile de les guérir sans détruire les canaux galactophores. Sendler (^) a observé un angiome caverneux du mamelon qui formait une petite tumeur pendante et pédiculée. Nous verrons qu'on a observé plusieurs molluscum qui présentaient le même aspect.

Il faut se défier, dans le traitement des angiomes du sein, des injections coagulantes. Dans un cas de E. Delbet(^), l'injection de quelques gouttes de perchlorure de fer, chez une petite fille de deux ans, amena un sphacèle de toute la région.

MoUuscum. — On a décrit en Angleterre, sous le nom de pendulous ticmors, de petites tumeurs pédiculées, qui s'implantent sur l'aréole au voisinage du mamelon, et qui paraissent quelquefois continuer le mamelon lui-môme. Dans un cas de Schmidt (*), il s'agissait d'un molluscum pemlulum qui avait pris un rapide accroissement à la suite d'une grossesse. Le pédicule était très vasculaire. Dans le cas de Mac Swiney^), le pédicule était long de 6 à 7 pouces, et la tumeur mesurait 6 pouces de circonférence. On sentait dans le pédicule une artère volumineuse. On pourrait se demander s'il ne s'agissait pas, comme dans le cas de Sendler, d'un angiome caverneux. 0. Ferrai (*), qui a étudié trois cas en ce genre, dit qu'on y trouve surtout des follicules glandulaires hypertrophiés. Bryant("), qui en rapporte plusieurs exemples, cite une pièce du musée du Collège des chirurgiens où l'on a trouvé également des éléments épithéliaux. Mais il ne précise pas leur disposition, et se borne à dire qu'il ne s'agissait pas d'un épithéliome.

Kystes, (lermotfles. — Kystes sébacés. — On est tenté de croire que l'involulion épidermique, qui donne naissance à une glande aussi volumineuse que la

(*) Conrad Langenbeck, Nosol. med. therap. dar chiriwg. Krankh., l. V, p. 85.

(*) Bland Sutton, Clinic. Soc. of London, 1889, t. XXIl", p. 187.

(') Snow, Lancet, l'-' février 1890, p. 240.

(*) Sendler, Dix-huitième congrès des chir. allem. Cenlr. filr Chir., 1889, n" 29, p. 52.

(^) E. Delbet, Coinmunicalion orale.

(*) Schmidt, Brun'.<! Heitrdge zur klin. Chir., vol. IV, p. 7G.

(') Mac Swinev, The Dublin Journ. uf med. se, 1875, p. 484.

(*) O' Ferral, The Dublin Journ. of med. se., 1817, p. 505.

(^) Bryant, Loc. cit., p. 555

manioUo, devrait s'accompagner suuvciiL d'enclavements du feuillet externe, dont révolution ultérieure donnerait naissance à des kystes dermoïdcs. 11 n'en est rien cependant, sans doute parce que la l'iande mammaire se forme lard et que les kystes dermoïdcs de la mamelle sont d'une extrême rareté. Lannclonc-ue et Acliard(*) n'en citent qu'un seul cas, celui d'Albert, déjà mentionné par Cornil et Ranvier (-). Le kyste à contenu sébacé renfermait un paquet de cheveux. J'en ai relevé deux autres cas : l'un, de Revenlin et Mayor ('■), est fort singulier, lue femme de quarante-sept ans a\ait eu un enfant à vingt-huit ans. Lorsqu'elle sevra cet enfant, après (piinze mois d'allaitement, elle remar([ua plusieurs tumeurs, dures, grosses comme des noix, mobiles, disséminées dans le sein gauche. Ces tumeurs n'ont jamais disparu, nuiis elles ont plusieurs fois diminué de volume. Depuis février 1885, elles présenlent un accroissement rapide. Le 'i mai de la môme année, le sein gauche attemt le volume de la lète d'un enfant de six ans. La peau, d'une rougeur dilTuse, sans adhérences, est sillonnée de grosses veines bleuâtres. Le mamelon, qui est saillant, n'a jamais donné aucun écoulement. A la palpa tion, on sent une tumeur manifestement fluctuante, entourée de noyaux durs. Après ablation, on constate que la tumeur fluctuante est un kyste dermoïde et que les parties dures sont des fibromes. L'autre cas a été trouvé par Ilermann (*), sur une femme morte d'emphysème pulmonaire. Ce kyste, gros comme le poing, siégeait dans la moitié inférieure de la mamelle droite et présentait une large perforation ulcéreuse. Gussenbauer, en présentant ce fait à la Société des médecins de Prague, déclara avoir vu plusieurs cas semblables. Pour lui, les kystes dermoïdcs appartiendraient, non pas à la mamelle proprement dite, mais au tissu cellulaire sous-cutané.

Les kystes sébacés sont un peu moins rares; on les rencontre surtout au niveau de l'aérole (^). Si je les ai rapprochés des kystes dermoïdcs, c'est qu'ils paraissent avoir été assez souvent confondus avec eux. Velpeau donne une belle observation de kyste sébacé, qui appartient à Gerdy. Cette observation a été présentée par Rombeau (®), à la Société anatomique, et publiée aussi dans la thèse de Guyot {''). La tumeur, qui datait de quinze ans, avait atteint le volume d'un œuf de poule. Lorsque Rombeau présenta ce kyste à la Société anatomique, Lebert dit en avoir observé un autre qui lui avait été montré par Dieffenbacli. Cruveilhier (^) en rapporte deux cas, l'un qui fut recueilli sur le cadavre, l'autre qui fut opéré par Maisonneuve. Dans ce dernier, la tumeur, « du volume d'un œuf de pigeon, était divisée en deux parties : l'une sous-cutanée, sur laquelle la peau était mobile ; l'autre, cutanée, qui adhérait intimement à la peau amincie en formant une bosselure très proéminente. Au milieu de cette bosselure se voyait un point déprimé, noir, vestige de l'orifice du follicule malade. » Dans un cas de

(•) Traité des kystes congénitaux, p. 27.

(*) Manuel d'hislol. pathoL, 2" édit., t. II, p. 740, 1884.

(3) Revue rnéd. de la Suisse romande, 1887, p. 90.

(♦) Herm.\nn, Prager med. Woch., 1890, n» 44. Analysé dans Cenlr. fiir Gyn., 1891, p. 185.

(5) Voy. Sacaza, Thèse de Paris, 1867.

(8) Rombeau, Bull, de la Soc. anat., 1852, p. 42.

C) Guyot, Thèse de Paris, 1853, p. 22.

(*) Cruveilhier, Traité d'anat. pathol. t. III, p. 558,

Billroth, on pouvait exprimer le contenu de la tumeur par une lîne ouverture

de la peau.

Il est inutile de citer d'autres exemples, car ces kystes ne présentent guère dintérèt (pi'au point de vue du diagnostic. Tant qu'ils n'ont pas perdu leurs connexions avec la peau, il est aisé de les reconnaître, et on les confondait plutôt avec des gommes syphilitiques ou tuberculeuses sous-cutanées qu'avec des tumeurs de la mamelle, mais, lorsqu'ils ont perdu toute connexion avec la peau, qu'ils se sont creusé une loge dans la mamelle, comme dans le cas de Gerdy, le diagnostic peut être presque impossible.

Lipomes. — Les lipomes de la région mammaire sont rares. En général, ils sièo-ent, soit en avant de la mamelle dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit en arrière entre le grand pectoral et la mamelle qui est repoussée en avant et plus ou moins sur le côté. Ceux qui siègent en avant de la mamelle n'attei-

FlG.

D'aiirès Billruth.

gnent généralement pas un grand volume, mais il n'en est pas de même des lipomes sous-mammaires, qui peuvent devenir énormes, comme le prouve cette figure empruntée à Billroth (fig. 08).

Cooper, au dire de Bryant ('), aurait enlevé une tumeur graisseuse qui envoyait des prolongements entre tous les lobes de la glande, mais sans les envahir. Kœhler(-) rapporte brièvement l'observation d'un fibro-lipome qui pesait 525 grammes et qui semblait siéger dans la mamelle. Ce sont les deux seules observations que j'ai trouvées de lipomes intramammaires.

Le diagnostic de ces tumeurs est fort difficile. Le plus souvent leur nature

(') Bryant, Diseuses of Ihebreasl. London, ISS7, p. ">i7. (*) KœHLER, Charité Annalen, 1888, vol. XIII, j). h7>[.

TUMEURS DU LA nÉf.TOX MAMMAIRE. 315

lia été reconnue (lu'au cours de l'opéralion. Seul, le lipome sous-mamniaire pourrait cHre iliagnosliqué, d'apr(>s ce signe que la mamelle est tout entière en avant de la tumeur et mobile sur elle. Cependant nous voyons que, dans le cas de Billrolh, on hésitait entre l'hypertrophie et le cysto-sarcome, sans penser au lipome.

Nt-vromc-s. — L'histoire des névromes de la mamelle tient tout enlirre dans celle des fdjromes sous-cutanés douloureux. En elTet, la plupart des tumeurs décrites comme névromes n'étaient que des fibromes. Cependant Tripier (') aurait reconnu, à l'aide de l'imprégnation par le chlorure d'or, la présence, dans deux tumeurs de celte espèce, d'innombrables libres de Remak. « On doit admettre, dit Duplay, l'existence à la région mammaire de véritables névromes amyéliniques. »

Enc/tomlromes. — J'ai déjà dit, en étudiant les diverses tumeurs du sein, qu'on rencontre quelquefois dans le slroma conjonclif des noyaux cartilagineux. On les observe dans les sarcomes, et plus souvent, d'après Hacker (^), dans les cancers. Ces faits n'ont guère qu'un intérêt histologique, car les noyaux de cartilage ne sont pas en général assez volumineux pour donner lieu à des signes cliniques. Je ne crois pas que jusqu'à présent on ait observé un seul cas d'enchondrome vrai de la mamelle. Les cas de Cooper et de Cruveilhier {') sont fort douteux. Dans tous les cas cités, il s'agissait, ou bien de transformation cartilagineuse du stroma des tumeurs, comme dans les cas de Warren (*) et de Wagner (^), ou bien d'enchondromes ayant pris naissance, non pas dans la mamelle, mais dans les régions voisines. xVinsi dans le cas de Foucher(^), où la tumeur venait du cartilage de la cinquième côte.

Calcifications de la mamelle. — De même que l'on rencontre dans le stroma des tumeurs des noyaux cartilagineux ou osseux, de même on peut y trouver des calcifications ('). Mais on a trouvé dans la mamelle des noyaux calcifiés sans néoplasmes. Ces faits sont mal connus. En étudiant le galactocèle, j'ai déjà cité les faits plus ou moins extraordinaires qui ont été publiés de pierres de la mamelle. Jusqu'à présent il n'est pas démontré que le lait emprisonné dans la mamelle puisse se transformer en calcul, on ne peut donc pas dire qu'il y ait une lithiase laiteuse, comme il y a un lithiase biliaire et urinaire. Il est fort probable que, dans le plus grand nombre des cas publiés, il s'agissait ou de tumeurs, ou d'anciens abcès et surtout d'abcès tuberculeux calcifiés ou crétacés.

Bryk(*) a publié, sous le titre de Mamelle pétrifiée, une observation tout à

ait extraordinaire. Il s'agissait d'une femme de soixante-deux ans, mariée,

sans enfant, rhumatisante, chez qui l'affection avait commencé brusquement

onze mois avant par une vive douleur dans la mamelle gauche. On trouva

(') Tripier, art. Mamelle du Dict. encycl. des sciences méd. (-) Hacker, Arch. fiir klin. Cliir., t. XXVII, p. 614, 1882. (') Cruveiliiier, Traité d'anat. pathoL, t. III, p. 224. (*) Warren. Surg. observ. on tumors. Boston, Î848. (5) Wagner, Arch. fiir Heilkunde, 1801.

(«) Fouciier, Union méd., 18Ô0, t. III, p. 405.

(') Thomas Schmitt en a publié un exemple curieux (Trans. of the Path. Soc. of London, t. XXII, p. 267).

(*) Bryk, Arch. fiir klin. Chir., 1880, vol. XXV, p. 808.

une tumeur dure, et l'on constata après l'opération que la tumeur était formée d'une masse calcaire du volume d'un œuf de poule entourée de tissus fibreux et graisseux. La calcification avait envahi le tissu conjonctif inlraglandulaire et amené l'atrophie de la glande. L'auteur considère cette calcification comme liée à une insuffisance d'excrétion des sels calcaires par les reins, et il rapproche de son observation les faits de Morgagni, de Cooper, d'A. Paré que j'ai déjà cités ('). Je ne sais ce qu'il faut penser de celte interprétation (-).

(') Voy. le chapitre du galactocèlo.

(-) Je n'ai pas cru devoir consacrer un chapitre spécial aux maladies du sein chez l'homme. La gynécomastie, qui seule est spéciale à l'homme, trouvait sa place naturelle dans les anomalies. Ouant aux autres affections du sein chez l'homme, elles ne sont remarquables que par leur rareté. J'ai pensé que ce n'était pas une raison suffisante pour les étudier à part. On trouvera indiquée dans chacun des chapitres la fréquence ou plutôt la rareté relative de ces diverses affections chez l'homme.

PAllOIS DE LAIJDO^IEN

Par le D' P. MICHAUX

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