PERCUSSION IMMÉDIATE

médecin, frappant la région du cœur, en obtiennent un son différent de celui des poumons ou des organes abdominaux qui l'entourent. Par letendue où ce son est obtenu, on peut, jusqu a un certain point, juger du volume du cœur.

171. Corvisart étendant de beaucoup les premiers travaux d'Avenbrugger, avait acquis dans lexamen du cœur une grande habitude, qui fut la source de ce diagnostic précis qu'il possédait à un si haut degré. Laennec, tout en rendant justice à Futilité de la percussion, pour Texploralion de cet organe, n'en tira peut-être pas tout le parti possible, et tout confiant qu'il était dans l'auscultation, il subordonnait à celleci les recherches positives de la percussion.

172. Ce n'est pas que les élèves de Corvisart ne se ressouvinssent toujours de la certitude du jugement de leur maître; et j'ai vu M. Mérat percuter immédiatement avec une grande précision que ne comportent pas les recherches stéthoscopiques.

173. La percussion médiate augmenta de beaucoup encore cette certitude, de telle sorte qu'on arriva, en s'en servant, à limiter par des lignes la circonférence du cœur en général ; à déterminer les points du thorax qui correspondent aux cavités droites et aux gauches; à préciser le volume des unes et des autres, et l'épaisseur approximative des parois de leurs cavités. En effet, la percussion faite sur le doigt, ou beaucoup mieux encore sur une plaque d'ivoire, de métal, de liège, permet d'obtenir du son, non seulement des poumons, mais encore du cœur, du foie, de l'estomac et des intestins, et donne ainsi la possi-

bilifcé de limiter le cœur dans toute sa circonférence.

1 74. D'ailleurs des recherches cadavériques nombreuses ayant appris que l'on pouvait, à une trèsgrande distance au-dessous du poumon, reconnaître encore le lieu où le cœur se trouve, il en est résulté que la percussion est devenue le principal moyen d'apprécier le volume et la forme du cœur.

175. La percussion immédiate est à peu près abandonnée de nos jours par les hommes qui suivent la marche de la science. Beaucoup d'entre eux se servent de leur doigt, comme je l'avais proposé dès les premiers temps de la percussion médiate. Le plessimètre est infiniment préférable, et les nombreuses raisons que j'ai fait valoir ailleurs ont encore pris plus de poids d'une longue pratique, et des examens comparatifs continuels que j'ai faits de ces deux procédés.

176. Beaucoup de résultats de percussion ne sont obtenus que par une percussion forte, et si l'on fait celle-ci sur le doigt qu'on fixe toujours mal, il en résulte de la douleur pour soi-même et pour le malade. De là vient que ceux qui percutent sur le doigt, ménageant l'impulsion qu'ils font , ne connaissent guère que la percussion superficielle, et ne savent pas trouver les portions du foie, du cœur ou de la rate situés au-dessous d'une lame un peu épaisse de poumon. Pour l'abdomen, c'est renoncer à la plupart des avantages de la percussion que de s'opiniâtrer à se servir du doigt.

177. Du reste, la méthode de médiation, qu'elle soit faite sur le doigt on sur le plessimètre ne m'a pas

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été contestée à l'Académie, où je fis part de mes premiers essais ; cette méthode est restée ; seulement les instrumens dont on s'est servi pour l'exécuter ont varié. On a dit que depuis long-temps beaucoup de médecins percutaient sur une main appliquée sur la poitrine, (Colin, des diverses Méthodes d'examiner la poitrine ; et traduction italienne du docteur Alfieri, Milan, iSSs).

Cette allégation est complètement dénuée de preuves. Comment se ferait-il qu'Avenbrugger, Corvisart, Laennec, Mérat, n'eussent rien dit de ce procédé s'ils l'eussent connu? Comment ne se seraient-ils pas avisés de percuter l'abdomen avec la médiation de la main? Comment se ferait-il qu'ils n'eussent pas songés aux applications pratiques qui ont été tirées depuis de ce mode d'exploration? Aucune publication sur ce sujet n'a précédé le Traité de la percussion médiate^ et ce serait supposer à ceux qui auraient employé ce mode d'exploration, bien peu de sagacité, que de leur attribuer la connaissance d'un fait semblable, et d'avouer qu'il n'en auraient pas tiré parti.

1 78. Lorsqu'on veut parvenir , à l'aide de la percussion, à àe faire une juste idée de l'état du cœur, il faut d'abord examiner la stature du sujefj le développement du thorax d'un côté à l' autre et d' avant en arrière^ et se rappeller quune "vaste poitrim, d$ns.ii!4tat normal ^ contient un cœur volumineux. . , ; . :

179. Laennec a avancé qu'en général, le cœur d'un homme sain avait le volume du poing du sujet. C'est une chose que l'expérience infirme complètement. Chez l'enfant très jeune , le cœur est beaucoup

plus volumineux que la main ; et chez Tadulte , il y a tant de variations individuelles dans le volume proportionnel des membres et du corps, que la comparaison de Laennec n est pas soutenable. D'ailleurs Laennec ne s'en rapportait qu'à l'exhibition cadavérique, or l'aspect et le volume du cœur, après la mort, varient étonnamment, suivant le genre et la promptitude de la mort (i).

1 80. Dans des expériences qui vont être citées plus bas , on fit passer un grand volume d'eau , pendant long-temps et avec force, dans le cœur du cadavre d'un phthisique exténué. A peine avant les injections cet organe avait-il la dimension d'un œuf de dinde. Or, quelle fut notre surprise après l'expérience, de lui voir un très gros volume. Cependant il était vidé d*eau, mais les artères et les veines du cœur en contenaient beaucoup. Or ce qui a eu lieu ici au moyen de l'eau sur le cœur d'un cadavre, peut être produit pendant la vie par le sang qui s'y trouve. Ainsi une apparence d'hypertrophie concentrique peut être due exclusivement à ce que le parenchyme du cœur contient beaucoup de sang, et c'est précisément ce qui a lieu dans l'agonie de ceux qui succombent dans un état d'hyperhémie générale. Cela explique comment on trouve par la percussion médiate que le cœur diminue si promptement de volume après les saignées.

181. Laennec ne pouvait mesurer le cœur pendant la vie , l'auscultation était trop imparfaite pour per-

(i) Clinique rnecllcale de la Pitié, page Bgô*

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mettre d'arriver à de tels résultats. Ainsi ce qu'il a dit ne peut s'appliquer au volume de cet organe mesuré plessimétriquemenl chez l'homme vivant ; ce qu'il y a de plus positif, c'est que les hommes qui ont de gros muscles ont en général , le cœur gros , sans qu'il y ait maladie, et que les individus dont les muscles sont grêles, ont le plus souvent un cœur dont le développement est peu considérable. Un grand cœur dans une petite poitrine et chez un sujet maigre, donne presque toujours lieu à des symptômes morbides, et ces phénomènes manquent lorsque le sujet qui porte un cœur volumineux a les muscles du squelette bien développés.

i83. Corvisart croyait qu'on ne pouvait mesurer cet organe qu'approximativement. Laennec admettait qu'il était impossible d'indiquer géométriquement les proportions du cœur chez un homme sain, et M. Gruveilher dit que la détermination précise de la limite qui sépare l'état normal de l'état hypertrophique du cœur ne peut être résolue d'une manière rigoureuse. M. Bouillaud convenant que la détermina-^ tion précise des dimensions et du poids du cœur est un problème difficile à résoudre, a espéré pouvoir parvenir, perdes expériences cadavériques, à éclairer ce sujet, et son travail est d'une haute importance.

184* La plupart des travaux qu'il a faits à cette oc casion sortent entièrement du plan de cet ouvrage; car pendant la vie on ne peut mesurer la circonférence ouïes cavités du cœur, la dimension des valvules, le poids de l'organe , etc. ; mais ce qui tient au diamètre et à l'épaisseur de celui-ci doit être rappelé ici , car

il est possible de les apprécier d'une manière plus ou moins rigoureuse pendant la vie.

1 85. Dans 1 état normal, M. Bouillaud a trouvé sur i4 sujets, que la moyenne de la dimension transversale du cœur d'un bord à l'autre était de 3 pouces 7 lignes , le maximum de 4 pouces 6 lignes , et le minimum de 5 pouces 5 lignes ; du haut en bas les dimensions du cœur étaient de 3 pouces 7 lignes 1/3 pour la moyenne, le maximum de 4 pouces, le minimum de 3 pouces 2 lignes 1/2.

186. Dans le cas d'hypertrophie, chez onze sujets, la largeur du cœur a présenté une augmentation sur les mesures précédentes , qui a varié de 5 lignes à 4 pouces.

187. La dimension du haut en bas, dans les mêmes cas a subi une augnentation qui a varié de 3 lignes â 1 pouce 3 lignes.

188. Dans l'atrophie, chez 7 sujets , la diminution en largeur a varié de 1 1 lignes à 2 pouces; la longueur de 8 lignes à 1 pouce 5 lignes 1/2 au dessous des mesures de l'état normal.

1 89. L'épaisseur du cœur , mesuré de sa face supérieure à sa face inférieure, au niveau du sillon qui sépare les deux ventricules , a présenté dans l'état normal, 1 pouce 11 lignes pour la moyenne, 2 pouces 7 lig. pour le maximum , et 1 pouce 5 lig. pour le minimum ; dans Thypertrophie, cette épaisseur était augmentée de 5 à 7 lignes , et dans l'atrophie, elle était diminuée de 3 à 8 lignes.

190. L'épaisseur du ventricule gauche, dans l'état normal, variait de 6 à 8 lignes , tandis que le ventri-

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Cille droit n avait que d'une ligne 1/2 à 3 lignes 1/2.

191. Dans l'hypertrophie, l'épaisseur du ventricule gauche s'élevait de 5 à 7 lignes de plus , et celle du ventricule droit de 2 à 5 lignes au dessus de la mesure de l'état normal.

192. Dans l'atrophie, l'épaisseur du ventricule n'avait pas autant diminué , proportionnément , que le volume total du cœur.

193. Nous verrons bientôt combien les faits précédens, bien que recueillis sur le cadavre, sont utiles , et combien ils confirment les résultats que donne la percussion plessimétrique sur le volume du cœur.

194. Pour pratiquer convenablement celle-ci, le choix de l'instrument n'est pas indifférent. Le plessimètre qui, après beaucoup d'essais, m'a paru préférable, consiste en une plaque d'ivoire mince, soutenue par un rebord plus épais ; son diamètre est de 1 8 à 24 lignes ; aux extrémités de l'un de ses diamètres est une plaque saillante, d'un demi-pouce, excavée pour s'accommoder à la forme des doigts , et portant des inégalités sur cette surface excavée; celles-ci ont pour usage d'être bien maintenues ; il faut surtout graduer le plessimètre en pouces d'un côté , et en centimètres de l'autre, pour mesurer plus facilement l'étendue des organes. Le doigt et la plupart des autres substances proposées comme plessimètre, n'ont pas aiusi l'avantage de pouvoir porter une échelle de gradation.

195. Dans ces derniers temps, un observateur recommandable , a préféré le caoutchouc au doigt et à l'ivoire. Ce moyen de médiation avait été déjà proposé

pour les animaux, par MM. Leblanc et Trousseau. Il a plusieurs inconvéniens : il ne peut être bien fixé sur les parois qu'on examine, à cause de l'élasticité de la substance qui le forme; il ne peut servir que pour la percussion profonde , car si l'on percute légèrement sur lui, bien que des organes solides soient au dessous^ il fait éprouver une sensation d'élasticité trompeuse, etc. En somme, il vaut mieux que le doigt , mais beaucoup moins que la plaque d'ivoire. Si l'on voulait absolument éviter le bruit que donne celle-ci , on pourrait recouvrir le plessimètre d'une lame très mince de gomme élastique.

196. Toutes les fois qu'on a percuté et qu'on a bien saisi les limites d'un organe ou d'une maladie, il faut les marquer avec le nitrate d'argent.

197. Les principaux résultats de la percussion sont les suivans :

1° Dans l'état normal, Tespace où le cœur correspond au parois, est, en général, de 20 à ^4 lignes^ soit de haut en bas , soit d'un côté à l'autre.

2° Le cœur s'étend ordinairement d'un pouce et demi à deux pouces à gauche par delà l'espace où il correspond directement aux parois. Là il est situé au dessous d'une lame de poumon dont l'épaisseur varie* Ce n'est que par une percussion forte que l'on peut parvenir à reconnaître les points où il cesse d'être placé au dessous de l'endroit que l'on percute. Par en haut, le cœur ne s'étend guère qu'à un demi-pouce, ou un pouce au dessus de l'endroit ou une lame de poumon commence à le recouvrir.