PHLÉBITE

semblent former comme des cordes tendues sous les doigts qui les pressent; tendance ordinaire de la maladie à s'étendre vers le centre circulatoire ; diminution ou suspension du cours du sang dans les veines. S'il est arrivé qu'une blessure au vaisseau ait causé les accidens, les bords de cette blessure deviennent rouges, douloureux, laissent écouler une sanie variable, et quelquefois du pus. Formation et accumulation de ce fluide dans la veine ( pyo-phlébite ) , où il est quelquefois retenu par des adhérences, soit en haut, soit en bas [Traité de méd. prat,^ art. Pyokémie), On sent alors de la fluctuation suivant la longueur de la veine. Abcès en dehors de celle-ci» Quelquefois, et le plus souvent, pénétration du pus dans la circulation et phénomène de pyohémie; frissons, accélération du pouls, quelquefois mort très prompte. ( Voyez plus loin le diagnostic spécial des maladies du sang, etc.).

662. La Phlébite traumatiqiie simple est le plus souvent adkésive , ses symptômes n'ont aucune gravité et méritent à peine d'être signalés : rougeur légère de la plaie , peu ou point de douleur dans le vaisseau , etc. , guérison les jours suivans.

663. Les caractères de la phlébite des organes internes, se composent de ceux qui sont propres aux affections aiguës de ces organes , et de ceux qui caractérisent les inflammations des veines [Voyez métrite puerpérale typhohémique ).

664. Phlébeetasie (dilatation des veines, varices). Développement des veines appréciables par le toucher, tantôt elles sont seulement augmentées de calibre , et leurs parois sont épaissies ; d'autres fois, elles for-

302 PHLÉBEGTIARCTIE.

ment de nombreuses inflexions qui leur donnent l'apparence de tumeurs noueuses et arrondies, développées sur le trajet connu d'une veine; si on les comprime, ou si on élève le membre, elles se vident; mais bientôt, si l'on cesse la compression on si l'on replace ce membre dans sa position première, elles reprennent leur volume anormal; souvent, vers les parties déclives ou sur les points où les veines sont le plus distendues, amincissement, ulcération de la peau, hémorrhagies veineuses, etc.

665. Pillé bectiarctie (rétrécissement et oblitération des veines). Elle a pour caractères: la stagnation du sang, le développement des veines, l'œdème, dont la dureté est quelquefois très-grande, et, dans certains cas, des phléborrhagies (hémorrhagies veineuses); au-dessous du point rétréci. La veine oblitérée est-elle superficielle et accessible aux sens? onfait refluer par la pression le sang jusqu'au point oblitéré; mais il ne peut être poussé plus loin (n° 656). S'il s'agit des veines profondes , on est privé de ce moyen d'investigation. Parmi les veines profondes, ce n'est guère que de la phlébectiarctie des veines caves supérieures et inférieures dont on connaisse les caractères diagnostiques. Ils ont été donnés aux n**' 65o, 656.

666, Pillé borrhag le (hémorrhagie veineuse). Ecoulement continuel et ordinairement non saccadé par une ouverture faite au vaisseau, d'un sang de couleur noirâtre ; il est cependant des cas où le sang veineux présentant une couleur assez rouge et quelques saccades , on pourrait confondre alors cette hémorrhagie avec celle des artères. Si la veine blessée est accessible

PrtLÉBORRHAGlE. 303

aux moyens d'exploration, il suffira souvent pour arrêter le sang de comprimer entrelelieu affecté et les rarneaux veineux. Ce caractère suffira le plus souvent pour prévenir toute erreur. Cependant plus d'une exception est à faire à cette règle [YoyezlesTraités de cliirurgie). Dans tous les cas, au moins lorsqu'il s'agit d'une hémorrhagie veiiieuse, la pression audessus ralentit de beaucoup le cours du sang ; le contraire aurait lieu dans une artériorrhagie. Les phléborrhagies qui ont lieu dansies organes internes ont pour caractères , ceux qui sont propres aux écoulemens de sang veineux , et ceux qui dépendent des troubles anatpmiques et fonctionels que ces hémorrhagies déterminent dans les parties où ils s'opèrent.

, Exploration des capillaires.

667. L'inspection des capillaires ne peut être considérée ici que d'une manière générale, car s'il fal-^ Fait en parler dans les cas particuliers, ce sujet seul exigerait des volumes.

668. D'abord l'inspection fait j uger de la coloration des capillaires, ou plutôt de celle du sang qu'ils contiennent. Pour apprécier les phénomènes organiques en rapport avec les variations que cette coloration peut présenter, il faut d'abord rechercher quelle est la teinte habituelle des tégumens ou des capillaires du malade qu'on examine. Chez tel sujet la face esf généralement blême ; chez tel autre elle est rosée, et chez un dernier elle est colorée d'un rouge vil". La coloration des membranes muqueuses

continues à îa peau , telles que celles des lèvres , des parties génitales, etc., est plus vive dans le jeune âge que dans la vieillesse; sur certains hommes que sur certains autres. Faute de tenir compte de ces dilFérences individuelles, on serait exposé à commettre de graves erreurs.

66g . Le degré et îa teinte de la coloration de la peau et des membranes muqueuses sont considérés en général, et avec raison, comme exprimant l'état de la constitution des sujets» Comparez cet homme dont îa peau est d'un blanc blafard et d'une texture mollasse, à cet autre dont les tégumens plus foncés présentent une rougeur assez vive sur tous les points où les capillaires sont les plus développés? Dans l'un, en général, le cœur est faible, mou, petit, et la circulation peu énergique. Les conditions organiques opposées se rencontrent dans le second. Donnez-vous garde cependant d'établir, sur ce seul fait, des inductions thérapeutiques absolues, et parce que la peau sera mince, les capillaires effacés, les muscleê grêles, n'en déduisez pas que les saignées vont être dangereuses. Il existe en effet de nombreuses exceptions à la règle précédente, et les évacuations sanguines peuvent être faites dans certains cas avec avantage à des hommes faibles ou à ceux dont les capillaires sont décolorés.

670. Une coloration rosée de îa peau , une teinte vermeille des membranes muqueuses, prouvent que ces parties contiennent beaucoup de sang.'Onvoit la rougeur intense dans beaucoup de cas de polyhypérhémie. Remarquez toutefois que certains sujets

jeunes et à coloration rosée habituelle, offrent une couleur vermeille au moindre phénomène fébrile, et que ce ne sont pas toujours ceux-là qui supportent îe mieux les pertes de sang. Souvent vous verrez ces personnes à teinte fleurie avoir une syncope grave pour une saignée légère dont se ressentiraient à peine des hommes dont la peau est habituellement pâle. Les premiers répareront plus difficilement la soustraction do sang que les seconds. îl est difficile de se rendre raison de ce fait pratique. Il parait que dans ces cas la peau reçoit beaucoup de sang comparativement aux organes intérieurs , et que ceux-ci souffrent alors proportionnément davantage de la soustraction des liquides.

67 1 . La coloration de la peau des lèvres , etc. , pourra présenter des teintes très variées, suivant Fétat de la respiration : elle sera rosée, vermeille, quand Fhématose se fera bien, plus foncée quand celle-ci languira , et violette quand il y aura anhémato» sie. On la voit brune , noirâtre , lorsqu'il y a stagnation du sang et perte de sa sérosité, comme dans le choléra; ainsi la coloration de la peau iodique souvent deux choses : et la manière dont la circulation s'exécute, et celle dont la respiration s'effectue.

672. Toutefois, donnons-nous garde d'admettre que la quantité de sang que contiennent les capillaires de la peau ou les membranes muqueuses soit l'indice de la quantité de sang qui se trouve chez un sujet ; elle n'indique que celle qui existe dans les parties qu'on examine. Dans la chaleur fébrile la peau est rouge, et pendant le frisson elle était pâle,

s^OC) INSPECTION DES CAPILLAIRES.

Cependant ia quantité totale de sang n'a pas changé, seulement les proportions de ce liquide existant dans les tégumens d'une part , et dans les organes profonds de l'autre, n'ont pas été les mêmes dans les deux cas.

673. La pâleur de la peau et des lèvres se remarque fréquemment; vous les observerez à la suite des grandes hémorrhagies ou des grandes pertes de mucosités; à la suite aussi de suppurations abondantes, de flux d'ichor cancéreux, de transpiration considérable. Quelquefois le sang, sans être tiiminué de quantité, se décolore. C'est ce qui a lieu dans la chlorose et chez des individus que l'on dît avoir un tempérament lymphatique.

67/}. Il est des cas dans lesquels, à l'occasion du momdre refroidissement, les doigts ou les orteils, les mains ou les pieds sont d'une extrême pâleur; c'est surtout lors de l'action du froid humide et sur les sujets dont les membres sont longs et grêles que cet état se fait remarquer. Un bain froid y donne souvent lieu. C'est toujours par les points les plus éloignés du corps que cet état commence ; il s'étend de proche en proche jusqu'aux jiarties les plus centrales. Dans ce cas, la circulation capillaire est entièrement suspendue, ia peau a sa couleur propre et ne contient pas de sang; vue à contre-jour, elle est d'une pâleur extrême. Si l'on presse sur elle, elle ne prend pas une teinte plus blanche. Lorsque, plus tard, la circulation se ranime, ou éprouve ûn frémissement remarquable dans les parlies où la rougeur revient, et l'on voit chaque faisceau de capillaire, eu

rapport 1ivec tel ou tel ramusciiîe se coîorer successivement; lors de cette réaction, une rougeur très vive succède à îa pâleur. Ce qu'il y a de très remarquable, c'est qu'au moment où les tissus sont plus pâles, et lorsque visiblement ils ne contiennent pas de sang, la sensibilité est conservée, et qu'il y a seulement une sensation d'engourdissement désagréable. On observe quelquefois cet état dans le frisson fébrile. Chez un homme qui fut atteint le lendemain, d'une affection cérébrale fort grave, j'ai vu cette pâleur excessive envahir, à la suite d'un bain froid, toutes les parties des membres situées au dessous des genoux et des coudes. En général, cet état annonce une faiblesse notable dans la circulation artérielle, et lorsqu'il est porté loin , une concentration du sang dans les organes intérieurs.

676. Les capillaires peuvent être partiellement rouges ou pâles, et cette localisation dans la rougeur ou dans la pâleur peut être bornée à une partie très circonscrite ou à une surface de parties plus ou moins grande. Dans certains cas, c'est vers la tête ou dans une portion de la face, dans les lèvres, la langue, que cet état se fait remarquer; d'autres fois, c'est dans diverses parties des tégumens qu'on l'observe. Lorsqu'il n'y a que de la rougeur et qu'un abord plus considérable de sang qu'à l'ordinaire, c'est de la congestion qu'il s'agit. Lorsque de la douleur s'y joint, et que ces altérations de rougeur et de sensation persistent, de la tumeur et de la chaleur ne manquent point de paraître. C'est là ce qu'on appelle inflammation, et celle-ci est bientôt suivie de troubles dans les

sécrétions et dans les autres fonctions de la partie où ces phénomènes sont observés. S'il y a rupture des capillaires et épaiichement de sang sous-cutané, c'est d'une hémorrhagie dont il est question. Si c'est à la partie déclive que ces accidens ont lieu, ils peuvent être en rapport avec une cause hyprostatique , etc. ; nous reviendronssur ces faits, beaucoup plus en détail, à l'occasion des maladies de chaque organe ou de chaque système d'organe.

676. L'examen des capillaires extérieurs de certains points plus ou moins limités de la peau ou des membranes muqueuses, fait juger, dans l'opinion généralement reçue , de l'état de la circulation dans les capillaires d'organes profonds. G'esJ; ainsi que la face des phthisiques présente souvent, sur la région malaire, une rougeur vive et circonscrite; c'est ainsi que dans les phlegmasies gastro-intestinales on admet que la langue est rouge à sa pointe ou même dans les points divers de son étendue, etc. Nous aurons plus tard l'occasion de revenir sur ces questions importantes ; bornons-nous seulement à dire qu'un grand nombre des faits de ce genre, qu'on croit généralement être incontestables , n'ont cependant pas été appuyés sur des expériences assez nombreuses et assez positives.

677. M. Cruveilher s'est servi de l'inspection des capillaires devenus apparens sur des membranes enflammées telles que la conjonctive, pour vérifier cette opinion, qui avait été aussi celle de M. Ribes, que les veinules jouent un rôle important dans l'inflammation. En effet, M. Cruveilhier assure qu'en exa-

PALPÂiiON DES CAPILLAIRES. 30t

minant avec soin ces vascuîarités , elles vont s'ouvrir dans des troncs veineux (Dict. deméd. prat. t. 12).

678. Le volume que présente une partie varie en raison des quantités de sang que ses capillaires contiennent. Ceci est surtout vrai pour les organes abondans en vaisseaux sanguins, et notamment pour ceux qui ont une texture érectile; c'est donc un moyen d'apprécier la quantité de sang que renferme une partie, que de pouvoir déterminer les variations promptes de volume qui surviennent promptement, soit en plus, soit eo moins, dans un viscère ou dans un membre. C'est ainsi qu'on voit dans i'érysipèle, affection dans laquelle la peau contient plus de sang qu'à l'ordinaire, les îégumens augmenter de volume; c'est ainsi que Ton trouve, par la percussion, que le foie et la rate distendus par du sang sont plus volumineux. En général, on peut dire que toute partie solide et éminemment vasculairc qui augmente promptement de volume, contient plus de sang dans ses vaisseaux que dans l'état normal. C'est à l'aide des moyens de diagnostic applicables à chaque organe que l'on parviendra à déterminer approximativement la quantité de sang qu'il contiendra.

679. La palpation des parties où la circulation capillaire est activée peut faire apprécier la tension , la rénitence , l'élasticité de ceîles-cio Une pression pratiquée sur des parties rougies par un travail morbide, sert à faire distinguer si le sang est contenu dans les vaisseaux ou épanché en dehors et dans la trame des tissus. C'est ainsi que dans l'érysipèle vous verrez que la pression pâlira momentanément la peau

enflammée, et qu'un instant après celle-ci sera tout aussi rouge qii elle l'était auparavant. Bien évidemment îe sang est ici dans les vaisseaux et non en dehors de ces canaux ; tout au contraire, dans l'ecchymose, suite de contusions ou d'hémorrhagies souscutanées, la pression ne détermine pas la pâleur des parties colorées.

680. Par cette pression on peut juger encore de l'activité de la circulation dans îe tissu malade, car lorsque la peau redevient prompîement très rouge , alors que la pression en a chassé le sang, c'est une preuve évidente que la circulation y est activée, et des circonstances opposées on peut déduire des résultats inverses.

68 1 . Les positions variées des parties dont la circulation capillaire est activée peuvent faire apprécier jusqu'à un certain poiot la nature de la rougeur qui y a son siège; c'est ainsi que la position très élevée d'un membre, au dessus du niveau du tronc, décidera promptemeot la diminution dans la coloration de ce membre, s'il est seulemeot atteint d'une congestion de cause mécanique ou hypostatique ; tandis que dans les cas où une inflammation réelle et intense existera , l'élévation de la partie malade modérera tout au plus la congestion sanguine, mais ne la fera pas dissiper.

682. Signes pliysio logiques. Les altérations dans la sensibilité des parties, lessensatioosanormaîes, les douleurs, ne sont point un indice certain que la circulation est activée dans ces parties. Quelquefois, enelïet, une vive douicuj existe sans qu'il y ait pour cela une

SîGiXES rHTSîOLOGIQUÎîS. 31 t

rougeur plus vive des vaisseaux capillaires. C/est c^^ qu'on observe quelquefois à la peau. Ainsi, dece qu'il y aura une vive douleur dans un organe, il n'en faut pas inférer qu'il soit enflammé. Seulement, il est vrai de dire, dans la majorité des cas, que Taltération dans la sensibilité coexiste avec une congestion momentanée ou persistante des capillaires sanguins. Souvent la douleur précède la rougeur, et d'autres fois elle la suit. Remarquez que partout où une piqûre cause de la douleur, il ne tarde pas à s écouler du sang : c'est que les nerfs et les^ vaisseaux sont presque partout en rapport de position et de contiguïté, et qu'il est difficile d'intéresser les uns sans toucher aux autres. Aussi la maladiedes premiers s'étend-elle bientôt auxseconds; de là le vide de plus d'une discussion sus les lésions, primitivement attribuées aux vaisseauxou aux nerfs. La circulation capillaire étant la source des actions nutritives; il en résulte qvie la plupart des altérations fonctionnelles dans les organes peuvent faire juger des troubles dont la circulation capillaire de ceuxrci peut être atteinte. Ainsi, la chaleur augmentée dans une partie y indique le plus souveni^; une augmentation de circulation, tandis que le refroidissement est le plus souvent accompagné d'un état contraire.

683. C'est encore ainsi qu'une augmentation de sécrélion est le plus souvent en rapport avec une congestion sanguine plus active dans les vaisseaux capillaires sanguins qui communiquent avec les sécréteurs. Toute glande ou toute membrane qui forme plus de liquide qu'à rordinaire doit nécessaircmcii f

âl2 EXPLORATION DES CAPILLAIRES.

recevoir pius de sang, puisque la physiologie nou& apprend que c'est lé sang artériel qui fournit les élémens des sécrétions : il est vrai qu'ici les tissus ne sont pas toujours rouges, mais la raison en est facile à donner ; le sang, en abordant en plus grande quantité dans la partie qui sécrète , s'en échappe en très grande proportion sous la forme de fluide sécrété, li ne peut donc donner alors aux tissus une coloration vive , comme cela a lieu soit : les cas où ce sang reste dans les capillaires; soit dans ceux où il passe en plus grande quantité à la fois , des ramu seules artériels dans les radicules veineux.

684. Mais de ce que le tissu n'est pas rouge, lorsqu'il secrète davantage, il n'en résulte pas qu'il ne soit pas le siège d'un molimen sanguin. Seulement ici, le sang ne restant pas dans le tissu, le travail inflammatoire ne se manifeste pas; il avorte pour ainsi dire par la formation des fluides sécrétés , et c'est précisément pour cela que les évacuations qui suivent le contact d'un stimulant sur une membrane ou une glande , préviennent fréquemment le développement de l'inflammation. Mais que la sécrétion vienne à ne pas s'opérer ou à être arrêtée, la rougeur des tissus deviendra apparente , et la phlogose se manifestera avec tous ses attributs. Aussi voyez-vous les purgatifs être peu dangereux, comme irritans, quand il produisent des selles, et agir à la manière des poisons quand ils n'en déterminent pas ?

685. L'organisation des tissus influe encore beausur lesrapports existans entre ces sécrétions et la circulation capillaire 5 et f|?iandil arrive que les matériaux

desexhalationsaugmentées par suite d'une congestion sanguine sont déposés dans des tissus où ils s'accumulent et qu'ils irritent, alors ils accroissent encore, par leur présence et par la distension qu'ils causent, l'intensité du travail ptilegmasique. C'est ainsi que la formation du pus, suite de l'augmentation de circulation capillaire, produit encore, dans les parties voisines du tissu arcolaire ou il est déposé, une inflammation plus vive que celle qui existait.

686. Ainsi, le plus souvent, toute augmentation dans les sécrétions indique une activité plus grande dans la circulation capillaire sanguine de ces parties. Il est cependant un cas exceptionnel qu'il ne faut pas oublier : Quand la circulation veineuse s'arrête, quand labsorbtion ne se fait plus , et cela soit à Toccasion de l'anhématosie par l'écume bronchique ou de i la stagnation du sang dans les cavités droites du cœur,

si le ventricule gauche porte encore le sang dans les artères avec assez d'énergie , il y aura des exhalations à la peau ou dans les cavités séreuses de cause en quelque sorte mécanique; telle est la théorie la plus probable des sueurs froides des agonisans , et des accumulations de liquide dans la plèvre ou le péricarde, qui ont lieu dans les derniers momens de la vie. Remarquez encore que les collections séreuses qui se font à l'occasion d'un obstacle à la circulation dans les vaisseaux ou dans le cœur, n'indiquent point, dans les parties qui en sont le siège, un surcroît de circulation capillaire; mais, au contraire, line gêne dans cette circulation.