GROSSESSE

mens, nausées, vomissemens, lipothymies, changemens dans le caractère , douleur au mamelon et gonflement des seins qui, parfois deviennent très douloureux. Vers 4 mois et demi, mouvemens de l'enfant ressentis par la mère et par la main appliquée sur le ventre, ou par le doigt porté dans le vagin; sentiment de ballottement du fœtus par le loucher; perception du double bruit du cœur du fœtus à l'aide de l'auscultation ; degrés variés de malité des divers points de la tumeur utérine én rapport avec les parties que l'enfant présente; phénomènes généraux très variables; très souvent symptômes de congestion vers les poumons, le foie, le cerveau, etc., etc. ; altérations fonctionnelles suites de la métropathie.

2454. L'époque de la parturition est marquée, dans rétal normal, 1^ par l'espace de temps écoulé depuis la conception probable, et ce temps est de neuf mois. Il vaut mieux , en général , faire partir ces neuf mois, du i4^ jour après la dernière époque menstruelle; c^est le moyen d'arriver à une approximation plus exacte du terme de la grossesse ; par la dilatation et Tamincissement du col; 3° par l'écoulement utérin, d'abord de liquides blanchâtres ou séreux, puis de sang ou de mucosités sanguinolentes; 4° par des douleurs utérines senties d'abord dans les reins, puis dans le bas-ventre et se dirigeant vers le siège ; 5o par les contractions de l'utérus senties, soit par le doigt porté vers le col, soit par la main appliquée sur le corps de la matrice; 6** par la formation de la poche des eaux; 7** par la présence de quelque partie du fœtus qui vient se présenter à l'orifice du col, soit avec la médiation des membranes, soit sans leur intermédiaire alors qu'elles sont rompues; 8' par

HYPRRMÉTROTROPHIES PARTIBLLES.

la rupture de celles-ci et récoulement des eaux, etc.

2455. Les grossesses extra-utérines sont souvent fort difficiles à reconnaître. En général on peut dire qu'elles ont pour caractères la plupart de ceux de la gestation, moins les phénomènes locaux d'hypermétrotrophie, et moins aussi les changemens successifs survenus dans le col utérin. Nous renvoyons du reste pour ce sujet difficile aux traités spéciaux sur les accouchemens.

2456. Hypermétrotrophies partielles, telles que corps fibreux, polypes utérins, etc.; tumeurs plus ou moins volumineuses senties par la main qui palpe l'abdomen, ou par le doigt qui touche le vagin. Fréquemment les corps fibreux faisant saillie au dehors delà matrice et par conséquent, développés dans l'abdomen, sont multiples ; leur surface est lisse et leur volume est de beaucoup plus considérable que s'il s'agit d'une affection cancéreuse (M. Roux). Ces corps sont durs, résistans, indolens ; ils donnent à la percussion un son mat*, ils se développent par fois plutôt d'un côté que de l'autre; du reste, ils peuvent être accompagnés de symptômes de métropalhie et de compression des organes voisins. Le diagnostic, en est souvent obscur , car il est très difûcile de les distinguer de certaines tumeurs ovariqucs, qui sont cependant le plus souvent lobulées, inégales à leur surface ; le développement en est lent et progressif. Le défaut des signes positifs de la grossesse, l'ancienneté de la maladie les distingue facilement (à une époque avancée de la maladie) de l'embryométrotrophie. Dans les premiers mois de l'existence de cette affection, et si Ton conservait des doutes sur sa na* ture, iî faudrait, avant de se prononcer sur l'existence de l'hypertrophie partielle de l'utérus, al-

HYDROMÉTREGTASIE. 555

tendre que l'époque de la gestation fui dépassée de quelques semaines.

2457. Les corps fibreux qui font saillie à travef s le corps utérin se présentent dans le vagin ; d'abord, l'inspection avec le spéculum puis avec la vue simple, dans les premiers temps le toucber avec un doigt et plus tard avec la main, peuvent révéler leur présence. Leur surface est unie, ne ^igne pas par le contact ; leur couleur est blanchâtre; le col de l'utérus entoure et circonscrit leur base le plus souvent pédiculée; ils ne présentent pas à leur sommet d'ouverture semblable au col et parlaquelle s'échappent les règles. Celles-ci, lorsque la menstruation s'accomplit encore, coulent entre la tumeur et les parois du vagin. Les corps fibreux sont indolens ou du moins très peu sensibles; c'est à la compression qu'ils causent que sont dus la plupart des accidens auxquels ils donnent lieu, etc. (Il faut consulter pour plus de détails, l'excellent mémoire que M. Roux a publié sur ce sujet).

2458. Les diverses espèces de tumeurs fongueuses qui peuvent déclarer dans l'utérus ne peuvent guère être diagnostiquées qu'autant qu'elles font saillie à travers le col utérin, et alors l'inspection, la palpation,^ les hémorrhagies, etc, décèlent leur présence.

2459. Hydrométrectasie (hydropysie de la matrice). Symptômes et signes d'hypermétrotrophie auxquels se réunissent une malilé moins grande, ou plutôt une résistance au doigt moins marquée que s'il s'agissait d'épaississement des parois, et une fluctuation plus ou moins apparente obtenue, soit d'un côté à l'autre de la tumeur, soit sur des points divers de sa surface. De plus, phénomènes

DYSMÉTRONERVIE.

généraux de métropathie. On ne trouverait pas ici' les signes sensibles de la grossesse, et la maladiè durerait par de là le terme ordinaire de la gestation.

2460. Hénwmétrectasie ; (distension de la matrice par le sang;) la perte interne qui survient après Faccouchement, mérite cette dénomination; il en est ainsi de la rétention dans l'utérus du sang menstruel. Cette affection aurait pour signes physiques les mêmes caractères que Fhydrométrectasie; la fluctuation serait moins facile à saisir, les règles ne paraîtraient pas ; mais en général à chaque époque menstruelle^ il y aurait une augmentation de la tumeur, et des phénomènes de métropathie plus prononcés se dessineraient. Cette affection est parfois observée sur de jeunes filles qu'on pourrait croire ne pas être encore réglées, parce que le sang ne s'écoule pas au dehors; elle pourrait à la rigueur avoir lieu sur des femmes dont l'orifice du museau de tanche serait oblitéré par des cicatrices ou des indurations. Dans des cas semblables il y aura donc métrarctie du col utérin. Les signes de celle ci se tirent de l'inspection avec le spéculum , du toucher, qui tantôt ne trouvent pas le col ou son orifice, et tantôt y déQpuvrent des indurations qui empêchent le sang menstruel de s'échapper dehors. A ces phénomènes se joignent ceux del'hémométrectasie dont il vient d'être parlé. M. Amussat a publié une observation des plus remarquables dans laquelle il fut assez heureux ou plutôt assez habile, pour donner aux règles, sur une jeune fille, une issue facile.

21^61. Dysmétronervie, (troubles dans l'action nerveuse de l'utérus), à coup sûr cet état se rencontre très souvent sur la femme, et soit à Fapproche des règles, soit dans les premiers temps de la gestation, soit lors de la fié y re de lait,^soit vers la puberté ou

MÉTRALGIÊ, MÉTROSARCOMIE. 557

l'âge de retour, ou même sur certaines femmes irritables, il se passe une foule de phénomènes nerveux vers l'utérus qui irradient plus ou moins vers les divers appareils organiques; nous renvoyons pour plus de détails à divers paragraphes de cet article. (N**' 3391 et siîivans.)

2462. Métralgie ( douleurs névralgiques de l'utérus, hystérie, utéralgie). Cette névralgie esta coup sûr l'une de celles dont l'étude est la plus importante ; mais comme elle ne tarde pas, dans la majorité des cas , à se propager à d'autres parties du système nerveux , et jusqu'au cerveau luimême ; comme elle a la plus grande analogie avec plusieurs autres névralgies ascendantes, désignées communément sous le nom de névroses ; comme elle éclaire l'histoire de celles-ci et de quelques autres maladies des nerfs, nous renvoyons au troisième volume et à diverses névropathies , pour en tracer le tableau diagnostique. D'ailleurs, on trouvera aux n°' 2391 ,2392, 2393, les traits principaux qui la cataractérisent.

2463 . Métrosarcomie ou métr apathie cancéreuse (cancer de la matrice). Cette affection est loin de se présenter toujours avec le même ensemble de phénomènes, de sorte qu'il est extrêmement difficile d'en tracer un tableau diagnostique satisfaisant. Nous allons présenter l'ensemble des symptômes et des signes qui sont propres à plusieurs des affections réunies sous cette dénomination , bien entendu que les cancérées seront loin d'offrir l'ensemble des phénomènes dont nous allons parler.

2464. Indurations, tumeurs développées dans le corps ou le col de l'utérus. Le tissu en est fermé', résistant ; la surface en est souvent rugueuse, inégale; des végétations fongueuses se dessinent sur

558 métrosarcomie (cancer utérin.)

la surface du col ou se présentent à son orifice; elles ont la forme d'un champignon ou de petites tumeurs inégales, indurées, réunies ou isolées et donnant lieu , par le moindre contact , à des hémorrhagies. Des indurations s'étendent alentour des points qui sont le siège de ces végétations , se propagent non seulement aux parties du corps et du col qui d*abord n'avaient pas été atteintes ; mais s'étendent au vagin, à la vessie, à Turèthre, au rectum , etc. Si la maladie occupe le corps, celui-ci donne des caractères de paipation et de percussion semblables à ceux qu'on rencontre dans l'hypermétrotrophie simple; mais avec cette différence que la surface utérine est, dans la majorité des cas, inégale , lobulée, etc. Extension de l'engorgement aux ovaires et aux parties voisines. Les ganglions lymphatiques des aines , des lombes sont parfois volumineux et indurés, etc. Lorsque la maladie a son siège dans le col, celuici devient saillant, sa forme s'altère; tantôt c'est sa lèvre antérieure, tantôt la postérieure , et d'autres fois l'une et l'autre, qui se tuméfient. Tantôt le museau de tanche est plus long, d'autres fois plus court ; dans certains cas , il a un diamètre transversal plus étendu que dans l'état normal, etc.

2465. D'autres fois , ces indurations ne se déclarent que consécutivement à des ulcérations que présentent le corps , les parois de la cavité du col ou le col lui-même. Les deux premiers de ces états pathologiques ne sont pas accessibles aux sens, et l'on n'en peut juger que parles symptômes fonctionnels qui se dessinent. Les ulcérations sont au contraire apparentes à l'orifice du col et sur celui-ci. Elles commencent et poursuivent leur marche de manières très variées. Au début, elles

METROSARCOMIE (cANCER UTERIN.) 559

peuvent consister dans de simples rougeurs , des surfaces grenues , rouges , saignantes, en un mot, dans des phénomènes qu'il serait bien difficile de distinguer des inflammations franches. Seulement, les indurations qui existent alors ^ presque constamment au-dessous , doivent porter à croire que la maladie est plus grave qu'on ne le pensait. D'autres fois, on trouve à l'inspection, des plaques grisâtres sur le col , et qui sont entourées d'un limbe rouge : des vaisseaux variqueux rampent dans quelques cas à la surface de la portion de l'utérus accessible aux sens. Plus tard, ou dès le principe, des ulcérations plus ou moins profondes, quelquefois superficielles, mais le plus souvent excavées, à bords durs, coupés, inégalement frangés, existent sur le col, et surtout vers son orifice; elles ont une tendance marquée à se propager vers sa cavité. Leur fond est tantôt grisâtre, noirâtre, et d'autres fois d'un beau rouge, etc. grandeur, la profondeur, la marche de ces ulcérations varient dans un grand nombre de cas et suivant beaucoup de circonstances.

^466. Le plus souvent, lorsque la maladie a fait quelques progrès, il y a réunion des ulcérations, des indurations et des végéta tions;leplus ordinairement aussi, une ulcération présente sur des points divers de son étendue les différens aspects dont il vient d'être parlé. Ceci rend bien difficile la distinction des cancers utérins en diverses espèèes , fongueux, ulcéreux, squirreux, etc. , et ces distinctions si faciles à faire dans un livre , ne le sont plus dans la pratique (i). On peut lire dans l'ouvrage de

(i) Cette réflexion est applicable à raaatomie pathologique, car le plus souvent on trouve dans les affections cîiacéreuses de l'utérus, des

56Ô MÉTROSARCOMIE (CANCER UTERIN.)

M. Dugès et dans l'article métropathie cancéreuse du Traité de Médecine pratique^ par M. Lhéritier, les caractères sur lesquels on se fonde pour distinguer entre elles les diverses espèces de carcinômes utérins.

2467. Par suite de développement de ceux-ci, se dessinent, comme dans toute autre hypermétrotrophie , des signes de compression ou de souffrance du rectum, de la vessie, des autres intestins, etc. Mais ici se manifestent trop souvent d'autres séries de symptômes : c'est l'extension du carcinôme au rectum et à la vessie d'où résulte la perforation de ces parties et des écoulemens infectes et mélangés de matières fécales et d'urine; c'est la destruction partielle des parois delà cavité du corps, bientôt suivie de la pénétration des produits altérés dans la cavité du péritoine et d'une péritonite qui, le plus souvent, cause une mort prompte. ^

2468. Le plus souvent, dès les premiers temps des carcinômes utérins, et même avant que des signes physiques aient pu constater leur présence, se prononcent des écoulemens très variés et surtout des hémométrorrhagies qui se renouvellent fréquemment, et qui, s'ils cessent quelque temps, reviennent ensuite avecplus d'abondance. Ces écoulemens très variables, sont muqueux, purulens, ichoreux , sanguinolens , sanglans avec diverses teintes, renfermant des caillots plus ou moins altérés ; ils présentent, dans beaucoup de cas, une extrême fétidité, tandis que, dans d'autres, ils sont complètement inodores. Le plus souvent leur

indurations squirreuses, des productions encéphaloïdès , des tumeurs fongueuses , parfois delà mélanose, etc.

MÉTROSARCOMiR (cancer UTERIN.) 561

abondance épuise la femnne et la jette dans un état d'anhémie ou d'hydrohémie qui rappelle assez bien celui qu'on remarque dans la chlorose. Le faciès présente un aspect spécial ; ce n'est pas celui qu'on obséî've dans les ^astro-sarcomies ( cancers j^aslriques)» Dans ceux-ci, la face est en général très amaigrie dans les premiers temps. Dans le cancer utérin, au contraire, ce n'est qu'à une époque très avancée que la façe devient décharnée, et pendant long-temps elle n'est remarquable que par sa teinte pâle, et quelquefois par une coloration particulière. C'est que les femmes dans ce cas , peuvent encore se nourrir, mais qu'elles perdent le plus souvent par les parties génitales une quantité notable des globules du sang.

2469. En même temps se déclarent d'ordinaire des douleurs très vives ; celles-ci parfois atroces, s'étendent vers les aines ou les cuisses, (surtout si la maladie occupant la partie antérieure de l'utérus se propage aux trompes ou aux ovaires]; d'autres fois, elle se porte vers les reins et les nerfs sciatiques (Surtout si le mal affecte la partie postérJîSiare de la matrice). Ces douleurs ont tout à fait le caractère névralgique , reviennent par accès et sont fréquemment accompagnées d'efforts expulsifs, plus ou moins considérables, et qui ressemblent par fois à des attaques d'hystérie.

2470. Des complications variées et plus souvent des états organo-pathologiques résultant de la résorption de la matière cancéreuse, ou de l'extension du carcinome aux parties voisines, se prononcent vers les intestins, l'estomac, les poumons, le cerveau, etc., et viennent encore ajouter aux souffrances de la femme. Le sang se décolore; les veines sous-tégumentaires offrent parfois un aspect rosé

TOIVE ;. li . - 36

562 MÉTRO-SYPHILTDÏE.

très clair, (oui à fait en rapport avec l'étal hydrohémique du sang (849). La maigreur fait des progrès et parvient parfois jusqu'au dernier degré du marasme. Le plus souvent les fonctions intellectuelles se conservent jusqu'au dernier monfent. Alors même la femme est inafiieureusement dans cet état d'exaltation que l'on observe lorsque la matrice est stimulée d'une manièie quelconque, ce qui la porte parfois à lui peindre sous des couleurs encore plus lugubrëèj sa position vraiment désespérante.

247 1 . Métro-strumosii\ développement d'engorgémens tuberculeux, d'abcès, dans l'utérus ou dans son col. La ct)-existence on la préexistence de tubercules pulmonaires; l'absence de douleurs ; la présence de matière tuberculeuse dans les fluides utérins; l'état de mollesse et de flaccidité du col; les ulcérations d'apparence grisâtre qu'il présente ; le développement d'engorgemens sur le trajet des ganglions l3^mphaliques lombaires; le jeune âge de la femme; sa constitution dite lympbatique; la marcbe lente de la maladie ; l'absence de toute circonstance propre à faire soupçonner l'existenc^^ cancers syphvlitiques, peuvent faire admettre comme probable que la maladie utérine dont il s'agit appartient à cette classe de lésions qu'on a désignées sous le nom de scrophules.

2472. Métro-sypkilidie ( affection siphylitique de la matrice). Malheureusement il n'est pas de caractère positif qui puisse apprendre si les rougeurs, les ulcérations , les indurations , les végétations , etc., que présentent souvent le col, et à plus forte raison le corps utérin , ont un caractère vraiment siphylitique. Ni les bords taillés à pic, ni le fond grisâtre des ulcérations , ni l'aspect des liquides

MÉTRO •SYPHILIDIE.

à la simple inspection, ne démontrent Texistende d'une cause vénérienne. Userait cependant, comme îraitemenl, bien important de la constater, La présence des vibrions de Muller et de M. Donné , que le microscope permettrait d'apercevoir, fournirait-il des données plus utiles (2377)? Celle du trico-monas serait-elle en rapport avec des écoulemens contagieux (2878)? L'inoculation du pus sur une partie des tégumens de la femme, d'après le procédé de M. Ricord, vu l'importance qu'il y a pour de telles lésions de Tutérus, d'établir un diagnostic positif, seraiticiproposable. Toutefois, mieux encore peut-être , faudrait-il , dans le doute, tenter des applications locales mercurielles et un traitement anti-siphyîitique , que de compromettre la santé de la malade par une inôculation nouvelle. Il n'est pas en effet démontré qu'un traitement , dit anti»siphyiiliqae, et surtout mercuriel, fut sans efficacité dans quelques cas où il ne s'agit pas d'une affection vénérienne.

2475. Les mêmes considérations sont applicables à la vaginite et aux ulcérations vaginales^siphylitiques. Nous renvoyons à divers paragraphes de ce chapitre pour la vaginorrhée (écoulemens blancs du vagin (2365), l'hémo-vanigorrhagie (hémorrhagie par le vagin ) (2368) , la vagino-sarcomie ( cancer du vagin ), etc.

2474» Terminons ce paragraphe en disant qu'il faut, dans l'inspection qu'on fait de l'utérus avec le spéculum , bien redouter de prendre certaines rougeurs de son orifice , ou certains écoulemens qui le recouvrent en santé , pour des maladies , et qu'il ne faut combattre celles-ci par des caustiques ou des opérations , qu'alors que l'indication de l'emploi de ces moyens est bien constatée.

§.11. Exploration des ovaires.

2475. L'incpection ne fournit des documens dans ies maladies des ovaires, qu'autant qu'elles ont donné lieu à une tumeur considérable qui altère la forme du ventre. Dans ce cas, et lorsque les dimensions de la partie malade ne sont pas encore énormes, le côté affecté de l'abdomen est saillant, arrondi; ce n'est pas sur la ligne médiane , comme cela a lieu dans le cas de grossesse , que la tumé^ faction a son siège, mais bien sur les côtés de celleci. Cette tuméfaction a d'abord lieu par en bas, et s'étend ensuite par en haut, d'une manière successive et graduée. A mesure qu'elle s'élève, l'aspect bombé du ventre devient latéralement plus saillant; le flanc correspondant s'élargit; mais alors, et presque toujours, la tumeur par en bas s'étend davantage vers la ligne médiane qu'elle ne le faisait dans les premiers temps. Il arrive un moment, par suite des progrès de la masse ovarique , où les parois abdominales sont énormément distendues; alors, pour maintenir l'équilibre, la femme doit porter en arrière la partie supérieure du tronc. Alors aussi, l'aspect général de la malade est à peu près celui qu'elle offrirait s'il s'agissait d'une grossesse parvenue à un degré avancé. Cependant, il y a presque toujours une inclinaison plus ou moins prononcée de la tumeur vers l'un des côtés , et presque constamment aussi , l'axe des parties supérieures du corps et de l'épine est plus ou moins porté en sens inverse. Il est certains cas où l'abdomen présente une dimension extraordinaire, et alors il fait en avant et en bas, une saillie très considérable.

2476. La surface de ces vastes tumeurs, vue à l'extérieur, est souvent assez unie , parce que le plus ordinairement un kyste principal les constitue ; mais d'autres fois aussi , elles paraissent inégalement arrondies sur des points divers de leur étendue; elles sont évidemment lobulées , ce qui lient alors à la disposition organo-pathologique qu'elles présentent.

2477. Il arrive 'parfois que si l'on examine attentivement l'abdomen ainsi distendu par ces hypérovaritrophies (augmentation du volume de l'ovaire), et que si l'on fait attention auxmouvemens des parois, à l'occasion soit de l'effort, soitde la respiration, etc., il arrive, dis-je, qu'on voit certaines parties deces parois être mobiles, se contracter, tandis que d'autres restent dans le repos. Ce sont ordinairement les régions les plus saillantes qui paraissent ainsi immobiles. Elles correspondent à la tumeur. Ce si^ne aurait de l'importance pour faire reconnaître le côté affecté , si la palpation et la plessimétrie ne donnaient des résultats encore plus positifs. Le procédé opératoire de h palpation des ovaires ne diffère en rien de celui qui a été exposé à l'occasion de l'exploration de l'utérus. Dans les cas où la tumeur que ces organes forment devient énorme , cette palpation doit être exécutée comme celle du rein(2o55). 11 ne' suflit pas ici, cependant , de palper l'abdomen , mais il faut avoir recours au toucher par le vagin ou par le rectum, et quelquefois aussi au cathétérisme explorateur.

2478. Les ovaires et leurs annexes, dans l'état normal, ne sont pas assez volumineux pour être distingués par la palpation. Lorsque l'ensemble des symptômes porte à croire qu'ils sont enflam-

mes, il arrive parfois que le toucher, pratiqué sur le côté correspondant du fond du vagin, tandis que l'autre main presse l'hypogastre , éveille une douleur assez vive et qui semble correspondre à l'ovaire. Il faut se rappeler cependant qu'un seul signe est très douteux et que la souffrance causée par cette pression peut être. le résultat d'affections d'autres organes qui , tels que les gros intestins , la péritoine, etc., sont situés dans la même région.

24 Dans le^ premiers temps des tumeurs ovariques , et lorsque leur volume est encore fort petit , il est le plus souvent à peu près impossible de les trouver par la palpation du bas-ventre, réunie même au toucher vaginal. Défiez- vous des petites tumeurs arrondies, inégales, fuyantes sous le doigt , que vous trouverez latéralement dans la profondeur du grand ej^ même du petit bassin ; elles sont fréquemment dues à des fécès contenus dans l'S iliaque, dans le cœcum, ou h toute autre cause organique. N'oubliez pas , dans ces cas douteux, et lorsqu'il n'existe pas de contre-indication, d'avoir recours à quelque purgatif qui puisse déterminer l'évacuation des matières que contiendrait la dernière portion du tube digestif. N'admettez pas même comme démontré qu'il ne s'agisse pas de matières stercorales endurcies , parce que vous verrez les tumeurs dont il s'agit persister encore après les selles abondantes produites par l'administration d'une substance drastique. 11 arrive parfois, en effet, que les bosselures du gros intestin soient beaucoup plus prononcées qu'à l'ordinaire et forment de petites cavités dont les parois font saillie à l'extérieur, tandis que leur ouverture interne présente une sorte de col ré-

ùéci. Ce sont, pour ainsi dire, des appendices coraparàbles à celui du cœcum et dont le nombre et les dimensions sont très variables. Or, il arrive fréquemment que dans ces cavités s'accumulent des fécès qui s'y endurcissent et y séjournent, bien que les malades aient rendu des matières plus ou moins molles et même liquid||. Dans un cas pareil, observé à la Salpêtrière, il y avait plus d'une vingtaine de ces appendices qui contei^j^ieni chacun une petite masse stercorale endurcie. Le colon était cependant vide, et il y avait eu des substances molles rendues par les selles daas les jours qui précédèrent la mort.

24S^. Toutefois, de tels cas sont rares. Le plus souvent, lorsque le doigt, introduit dans le rectum, n'y trouve pas de fécès indurés, lorsque des purgatifs ont, été pris et qu'il reste encore des tumeurs dans les régions ovariques, il n'est guère supposable que celles-ci puissent être produites par des matières stercorales.

2481. A mesure que la masse de l'ovaire malade s'accroît, la palpaiioo la découvre avec plus de facilité et donne des résultats analogues à ceux que fournit le loucher hypogastrique et vaginal de l'utérus (2517). Voici cependant quelques circonstances qui sont importantes à noter, parce qu'elles peuvent éclairer le diagnostic des tumeurs ovaiMques. 1° On constate souvent, par la palpation vaginale et hypogastrique réunies , que le corps senli sous la main ou par le doigt, 6U séparable de la matrice, et^'peut en être distingué; 2° les mouvemens que l'on imprime à l'ulérus par" le va gin, ne sont pas alors communiqués h l'utérus palpé dans le bassin ; 5" il y a souvent une grande mobilité de la tumeur ovariquc qui lui permet de

glisser facilement dans l'abdomen ( bien entendu que cela n'a pas lieu dans une foule de cas où cette tumeur a contracté des adhérences avec les parties voisines ) ; 4° 1^ surface en est fréquemment bosselée et semble constituée, comme elle l'est souvent en effet ,par des masses globuleuses juxlà-posées ,'^lc. ; 5o presque toujours le développement de la masfè engorgée se fait latéralement au fond de l'utérus.

2482. Plus tard, si la nature de la tumeur est telle qu'elle ait une grande tendance k s'étendre , elle finit par envahir une grande partie de l'abdomen ; on sent de plus en plus cette masse devenue volumineuse , et c'est de bas en haut , comme nous l'avons déjà dit pour l'inspection , que cet accroissement s'opère. Alors on sent manifestement s'il s'agit d'un kyste unique, ou au moins d'un kyste principal, un globe à surface unie, très analogue à celui que , dans une grossesse avancée, présente l'utérus dilaté. D'autî;es fois y si des tumeurs nombreuses agglomérées constituent la masse malade, on les distingue avec facilité, et si leur dureté est variable en divers points, on peut encore constater ces variations de consistance. \\ est des cas où ces tumeurs sont fort molles; d'autres où leur densité est extrême, et cela a lieu généralement ou partiellement.

2483. La fluctuation est souvent observé^, dans les kystes ovariques, surtout lorsque les liquides que renferment ceux-ci sont très séreux. M. Rostan a donné depuis long-temps le conseil de rechercher la fluctuation, non pas d'un côté à l'autre de l'abdomen, mais dans le sens de l'un des diamètres de la tumeui , et, par exemple, dans celui qui s'étendrait de l'hypogastrc au flanc du

PERCUSSION PLESSIMETUIQUE. 569

côté malade. Il arrive parfois que la fluctuation est ici très obscure,, parce que ie fluide contenu présente une grand# viscosité ou offre même une consistance pâteuse. D'autres fois, le flot exisl#Bur certains points de la masse malade, et ne se fait pas rémarquer sur d'autres : c'est qu'alors il s'a^t de tumeurs composées de plusieurs kystes ou tissus réunis. C'est ici le cas d'employer le procédé de la fluctuation périphérique, et on ne peut mettre assez de soin dans les recherches que Ton fait pour constater, par la palpation , les caractères que présentent les divers points de ces masses engorgées.

2484. La percussion plessimétrique , dans les maladies de l'ovaire, donne des résultats fort analogues à ceux dont il a été fait mention à l'occasion des tumeurs du rein (2066), de la vessie (2207), de la matrice , etc., etc. Son procédé opératoire ne diffère pas non plus de celui qui convient lorsqu'il s'agit de ces organes. Nous noterons seulement les particularités suivantes

2485. r Dans l'état normal, la plessimétrie ne découvre, dans le bassin, aucun son en rapport avec la présence des ovaires, parce que ces organes ont trop peu de volume pour en fournir qui leur soit propre; — 2° dans les hyper- ovaritrophies ( hypertrophie des ovaires) encore peu considérables, et lorsqu'elles n'excèdent pas le volume d'un pouce à un pouce et demi de diamètre , il nous a paru à peu près impossible de constater par la percussion , l'existence d'une semblable affection ; — 0" lorsque les tumeurs ovariques acquièrent une plus grande dimension , il se peut faire que l'on trouve, latéralement el profondément dans le petit bassin , ou vers le détroit supérieur,

(Je robsciirité dans le son, ou même un certain degré de résistance au doigt; mais il serait bien difficile, à coup sur, de décider exclusivement par ce^ caractères ( et alors même que l'on aurait constaté rétat de vacuité de la vessie ou du rectum ) <5[u'il s'agisse plutôt d'une affection de l'ovaire que de quelque lésion de la matrice ou des autres organes pelviens ; — 4° le toucher, réuni à la percussion, contribuerait puissamment ici à éclairer le diagnostic ; — 5° lorsque les hyperovaritrophies sont plus considérables et qu'elles s'élèvent dans l'hypogastre, alors la percussion y trouve des caractères plessimétriques en rapport avec leur texture; — 6° presque toujours, c'est latéralement à la ligne médiane, ou du moins plutôt d'un côté que de l'autre^ que se présentent les nuances de dureté en rapport avec la préseiîce de la tumeur ovarique. Dans la cystiectasie, dans l'hypermélrotrophie , la matilé se rencontre principalement sur cette ligne médiane , et s'étend à peu près également de chaque côté. L'hypernéphrotrophie, se retrouve plus haut que les tumeurs ovariques et un espace plus ou moins étendu où se rencontre un son intestinal, existe dans le premier cas, vers la fosse iliaque du côté correspondant. Cette dernière circonstance n'a presque jamais lieu dans l'hyperovaritrophie 5 et c'est surtout inférieurement que le son fourni par celle-ci offre de la malité; — 7** on peut tracer autour des tumeurs ovariques, à l'aide des changemens de son donnés par la plessimélrie , des espaces arrondis, ovoïdes, circulaires, piriformes , découpés irrégulièrement, etc. , et ces formes correspondent à la configuration de la partie malade; — 8** par des moyens analogues, il est possible d'assigner exactement les rapports des

' PERCUSSION PLESSIMÉïRlQUE. 571

tumeurs ovariques et des divers organes abdominaux ; — 9° on distingue très bien l'hyperovari- Irophie, quelque soit son volume , de i'hydropéritonite , par le déplacement du lieu occupé par la maîité, bien que la position du corps de la malade change; — 10° 00 la distingue encore en ce que souvent, dans le coucher sur le côté , existe, sur les flancs et vers les fosses iliaques situées plus bas que la tumeur, une sonoréité et une élasticité très marquées, en rapport avec la présence de l'intestin; — 110 lorsque les masses ovariques sont formées par des tissus divers ( kystes , squirrhe , matière encéphaloïde crue ou ramollie, productions cartilagineuses ou ossiformes , etc. ), comme cela a lieu si fréquemment, on trouve que la tumeur offre , sur des points divers , des degrés de matilé, de dureté, etc., en rapport avec l'existence de ces productions anormales; 12^ lorsque, au contraire, toute la partie malade est formée par un simple élémAïl organo - pathologique ( un kyste , par exemple), alors les caractères plessimétriques sont à peu près partout les mêmes ; — i3®la percussion, tout aussi bien , et mieux encore que la palpation , fait trouver, dans les kystes généraux ou partiels de l'ovaire , le frémissement produit par les acéphalocystes , alors que ceux-ci y existent ;— i4° s'il arrive qu'une anse intestinale rampe sur la tumeur et y décrive des circonvolutions, la plessimétrie fait découvrir cet intestin à l'aide du son tympanique qu'il fournit, et permet d'en dessiner la forme el les rapports (1); — i5° pai' la plessimé-

(1) CeUc cons-idéralion est majeure dans ic diagnoslic d€s états -rigano'paihoîogiques de l'ovaire hypertrophié; car si l'on avait l'intention d'avoir recours à quelque opération chirurgicale, il serait indispensable

Irie , surtout lorsqu'on \ joint la mensuration , on juge très bien des divers degrés de développement que présente successivement la masse hypertrophiée; si jamais on parvenait à trouver des moyens pour diminuer celle-ci , la percussion pourrait encore fournir la mesure de cette diminution; — 16° si des gaz sont abondamment contenus dans l'intestin, si des liquides s'accumulent dans le péritoine, la plessimétrie permettra de reconnaître ces complications , etc.

2486. La mensuration des tumeurs ovariques se pratique absolument comme celle de l'hypermétrotrophie et à l'aide des mêmes moyens (2359), On peut noter encore ici , comme mesure, le degré de saillie que fait la partie antérieure de la masse engorgée au-dessus de la ligne sterno-pubienne (iGSg). On doit aussi tenir compte de l'étendue , de la circonférence de l'abdomen et du diamètre de celui-ci. Il est peut-être de qxieîque utilité de noter en avant , sur la ligne blanche, et en arrière sur les épines lombaires, les points correspondans aux lignes médianes antérieure et postérieure : on compare alors la distance qui sépare ces deux points du corps. De cette sorte , on a un assez bon moyen pour savoir si le ventre est plus développé d'un côté que de l'autre. Dans la même intention , on tient compte de l'étendue qui existe à droite et à gauche, entre le rebord thoracique

de commencer par s'assurer des poinls où l'intestin se trouve placé. ,11 m'est arrivé cinq àsix Ibis à la Salpétrlère, où se rencontrent fréquemment des maladies de l'ovaire, d'avoir dessiné pendant la vie, et avant l'ouverture cadavérique, les rapports d'une portion de l'intestin située entre la masse engorgée et les parois, et de constater par la nécroscopie toute î'exaclitude du diagnostic.

et la créle de i'os des îles. Ainsi, Ton a bien des moyens de savoir si les tumeurs de l'ovaire augmentent ou diminuent! Malheureusement , leur emploi conduit presque toujours à ce triste résultat : de savoir que la maladie augmente, lentement il est vrai, mais d'une manière constante. Dans des cas très rares , elle reste slationnaire ; ce sont des exceptions à tout ce qu'on voit, que d'observer leur décroissement. Ce qu'on mesure ici, non moins positivement que la tumeur, c'est l'impuissance de l'art à la guérir.

2487. L'auscultation n' à ^ jusqii'hi présent, rien appris d'important dans les maladies des ovaires; seulement , dans le cas de grossesse extra-ulérine, ayant son siège dans ces organes, comme dans toute autre partie de l'abdomen , elle pourrait faire reconnaître les battemens du cœur du fœtus ou le bruit placentaire. Woublions pas que certaines tumeurs ovariques , contenant de gros vaisseaux , ou étant partiellement le siège d'une circulation très active, ou encore comprimant des artères volumineuses , pourraient offrir le bruit de souffle, et qu'il serait important de ne pas le prendre pour celui que produit le placenta ou que cause Xkue tumeuj' anévrysmale.

2488. Signes physiologiques. Les maladies des ovaires sont en général fort peu connues. A peine les médecins s^en occupent-ils. Cela vient sans doute de la profondeur à laquelle ces parties sont situées, de l'obscurité de leurs signes fonctionelset de l'identité de la plupart des symptômes que produisent leur souffrance avec les phénomènes auxquels donnent lieu les diverses nuances de métropathies. Il ne faudrait pas cependant penser que l'étude des affections ovariques soit dépourvue

d'iUililé pour ia science et pour l'humanité. L'anatomie démontre que les altérations pathologiques (le l'ovaire sont extrêmement communes, qu'ils s'hypertrophient très fréquemment, qu'il s'y développe souvent des indurations, des kystes, etc. D'un autre côté , une infinité de femmes souffrent profondément dans les régions iliaques, et il semble que dans beaucoup d'hystéries, les symptômes primitifs partent des ovaires. A l'époque où ceuxci se développent (celle de la puberté), survient fréquemment une hydrohémie spéciale, désignée sous le nom de chlorose ; lorsqu'ils s'atrophient ou qu'ils cessent d'exécuter les fonctions spéciales qui leur sont départies, des accidens nerveux se déclarent. Entrez successivement dans une s;alle d'hôpital , où des femmes sont rassemblées, et dans une autre où se trouvent des hommes : observez ces malades, ei tout d'abord remarquez combien l'aspect général des maladies différera des deux côtés. Remarquez combien sera grand, dans le premier cas, le nombre des affections mal déterminées , nerveuses, pour me servir de l'expression reçue, et combien il sera faible dans le second. Questionnez, et vous reconnaîtrez souvent que les ovaires ne sont pas sans quelque influence sur les symptômes spéciaux que les femmes vous offriront.

2489. La plupart des phénomènes produits par la souffrance des ovaires sont analogues à ceux auxquels l'utérus donnç lieu, avec quelques différences qui, pour éviter d'inutiles répétitions, seront les seules sur lesquelles nous insisterons.

2490. Les douleurs des ovaires ont profondément leur siège dans les côtés du bassin ; elles sont sourdes , énervantes, s'étendent vers la région rénale ,

DOULEURS

et augnienlenl souvent par la pression du iieu où l'anatomie apprend que ces organes sont placés. Le loucher vaginal ou rectal , pratiqué profondément et latéralement , surtout s'il est combiné avec la palpation hypogastrique , peut , dans certains cas, les exaspérer; à moins qu'elles ne s'étendent à la matrice , il n'y a plus ce besoin de pousser que la femme éprouve îorsqu^il s'agit d'une métropalhie. C'est surtout ici que les douleur^reviennent par accès, et deviennent plus fortes k l'approche des règles* Elles se propagent très souvent aux plexus rénal et hépatique; de là, ces souffrances vives que les femmes ressentent si souvent dans l'un et l'autre côté, souffrances qu'on ne retrouve pas sur les hommes, et qui sont parfois excessives : c'est le globe hystérique de certains auteurs. D'autrefois encore, la douleur s'étend plus haut, et correspond aux rameaux nerveux du sein gauche, au plexus brachial, au nerf cubital, et donnent lieu à des accès névralgiques qui , vers minuit, deviennent parfois intolérables. C'est enfin la névralgie thoraco brachiale qui se dessine alors. Comme les battemens du cœur éveillent alors des souffrances plus vives, on a, très à tort, considéré des cas semblables comme des cardiopathies, et on leur a donné le nom d'angine de poitrine. Ici, du reste, cette affection est symptômatique des ovaripathies. Nous verrons dans le troisième volume de cet ouvrage qu'elle peut être d'autres fois primitive, et qu'elle se déclare assez fréquemment sur les hommes. Il est enfin très ordinaire de voir la boule hystérique , l'état cérébral qui suit cette sensation , et les contractions spasmodiques qui lui succèdent, se déclarera la suite de douleurs dont l'ovaire a été visiblement

le point de départ. Celle réflexion n'est pas sans importance , car il se peut faire que plus d'une attaque d'hystérie , dont la source primitive n'est pas appréciable dans l'utérus, ait son point de départ dans Tovaire. Ce qu'il y a de certain, c'est que beaucoup de femmes dites nerveuses, accusent une douleur sourde dans les régions ovariques, et qu'en pressant sur celles-ci dans certaines attaques d'hystérie, on exaspère les symptômes spasmodiques.

2491- Les hydro-ovarieclasies ( hydropisies des ovaires), ne sont pas douloureuses par elles-mêmes. Il en est ainsi d'un bon nombre d'autres tumeurs ovariques qui ne paraissent souvent être que des œufs dégénérés, avortés, ou transformés. Il est des ovari-sarcoraies (cancers de Tovaire), qui sont même assez peu douloureuses ; le plus souvent, les souffrances que produisent les tumeurs considérables des ovaires sont dues à leur poids et à leur masse qui comprime les parties voisines et les nerfs abdominaux. On se demande pourquoi ces organes qui , d'après ce que nous avons dit précédemment, paraissent très sensibles dans d'autres cas , le sont si peu dans de lelles circonstances; mais la raison de ce fait se tire de l'anatomie pathologique, qui démontre que, dans les tumeurs ovariques, le tissu primitif est entièrement détruit , comprimé , métamorphosé , et ne peut donner lieu aux mêmes sensations que dans Tétat normal. Ce sont des produits presque étrangers à la femme, comparables aux œufs non fécondés des oiseaux qui se développent ainsi, et il nVst pas surprenant qu'ils ne causent d'autres souffrances à la malade, que celles qui résultent de leur volume et de leur pesanteur.

SIGNES PHYSIOLOGIQUES. ÔJJ

2492. Ainsi que Tutérus , les ovaires peuvent altérer les fonctions des divers appareils ;

2493. 1 «Par des influences mécaniques, et ce que nous avons dit de l'utérus très distendu (i424) trouve ici son application. Remarquons seulement un fait : c'est que les hyper-ovaritrophies peuvent acquérir un énorme développement sans altérer la respiration et la circulation autant qu'on serait, de prime abord, porté à le croire. La raison de ceci est îacile à saisir : le développement de ces tumeurs est très lent; les parois abdominales se distendent outre mesure; les côtes se dilatent, l'organisme enfin s'accomode à cette nouvelle condition de Fabdomen;s'il arrivait qu'une distension moitié moindre de celle qu'on observe dans certains de ces cas, vint à se déclarer d'une manière prompte, la mort en serait une rapide conséquence.

2494. 2° par des troubles de circulation. Nous ajouterons seulement quelques réflexions à ce qui a été dit pour l'utérus. Les ovaires semblent porter, comme nous l'avons déjà dit, sur l'hématose, une influence spéciale. C'est, en effet, à l'époque voisine de la première menstruation, que se développe le plus souvent la chlorose. La jeune fdie éprouve alors fréquemment des douleurs ovariques et l'on voit certaines femmes atteintes d'hydrohémie souffrir constamment de la région occupée par les ovaires. Parmi les cas de ce genre qu'il me serait facile de citer, je parlerai seulement d'une dame aussi remarquable par son esprit que par ses grâces, et qui, atteinte de névralgies insupportables etd'une décolorationextrêmedu sang, éprouve profondément dans la région iliaque droite des douleurs constantes, et quelquefois intolérables. — Les carcinomes ovariques très volumineux influent infini-