CHAPITRE VII

DES SIGNES FOURNIS PAR l'eXAMEN DE CHACUNE DES PARTIES DE LA FACE EN PARTICULIER

Il faut réunir aux caractères que présente la physionomie morbide en général ceux qu'on trouve dans certains traits particuliers du visage et dans les parties qui le composent.

ARTICLE PREMIER

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'eXAMEN DU CRANE ET DU FRONT

A part les caractères imprimés à la peau du front par la joie, par la tristesse et par la douleur, il en est d'autres qui, tout dilTérents, appartiennent exclusivement à l'état de maladie.

§ 1°'. — Toluinc.

Le volume exagéré du crâne, l'élévation et l'élargissement démesurés du front, avec ou sans écartement des fontanelles, indiquent la présence d'un épanchement considérable de sérosité dans la cavité arachnoïdienne ou dans les ventricules latéraux. C'est le signe certain de l'hydrocéphalie congénitale ou acquise.

A un degré moindre, c'est un signe de rachitisme, et l'on distingue la •cause de ces deux déformations de la tête par l'ophthalmoscope qui montre

SIGNES FOURNIS PAR l'eXAMEN DU CRANE ET DU FRONT. 265

une lésion du nerf optique hyperhémié, œdématié ou atrophié dans l'hydrocéphalie, et qui ne montre rien de pareil dans le rachitisme où l'on trouve un nerf optique normal.

La diminution de volume du crâne, au contraire, coïncide avec la microcéphalie, la sclérose cérébrale et l'idiotie.

S^ 3. — Consistance.

La réunion tardive des fontanelles, encore inachevée à deux ans, est un signe certain de rachitisme, et, une fois, chez un enfant de trois ans atteint de cette maladie, j'ai vu le crâne, ayant son volume ordinaire, mou comme une vessie modérément remplie d'eau, ne présentant aucune trace d'ossidcation dans les parois crâniennes. Ce ramollissement des os du crâne chez les rachitiques s'observe surtout à l'occipital.

§ 3. — Mouvements.

Dans l'hémiplégie faciale, la moitié de la peau du front est paralysée et elle reste lisse, immobile, tandis que la moitié non paralysée offre des rides transversales à chaque mouvement des sourcils.

§ 4. — Éruptions.

C'est au front que se montrent de préférence certaines éruptions de roséole ayant une nature syphilitique, et il en est de même des exostoses que détermine cette maladie.

Mais, sur le crâne, ce sont les éruptions d'eczéma, d'impétigo qui, sans faire tomber les cheveux, forment des croûtes molles, humides, infectes, agglutinant les poils; — on y trouve Iherpès tonsurant qui forme sur le cuir chevelu des plaques brunâtres de tonsure à fond légèrement chagriné, et dans lesquelles les cheveux qu'on arrache sont remplis de Tricophyton tonsurans (1); le favus chez les enfants qui portent sur la peau du crâne des godets isolés en relief, grisâtres, ou des plaques jaunâtres, saillantes et soufrées dans lesquels les cheveux sont rares, malades et Infiltrés ^'Achorion Schœnleini; — le pityriasis, formant les pellicules blanchâtres qui garnissent la base des cheveux, et enfin les rougeurs érysipèlateuses consécutives à l'érysipèle de la face.

§ 5. — Tumeurs.

Chez les enfants existent différentes tumeurs du crâne: soit des tumeurs molles à la racine du nez et au niveau des sutures, ce sont les encéphalocèles ou hernies du cerveau; soit des céplialœmatomes, grosses tumeurs molles situées sur les os et qui, succédant à la naissance, sont des bosses sanguines avec bourrelet dur à la circonférence, ou des abcès succédant à ces bosses sanguines et ayant également un bourrelet résistant à la base.

(1) Voy. Patholorjie générale, article Parasitisme.

266 SIGNES FOURNIS PAR l'hABITUDE DU CORPS.

Chez l'adulte, ce sont des tumeurs d'une autre nature, mobiles sous la peau, généralement arrondies, indolentes, chroniques, formant des loupes graisseuses, ou des tumeurs douloureuses d'abord dures, puis fluctuantes formant des abcès.

§ C — Bruits ïntcriciirs du crâne.

Dans quelques cas le crâne est le siège de bruits intérieurs isochrones aux battements du pouls ou de la respiration, et qui ne sont autres que les bruits du cœur normaux ou le bruit respiratoire vésiculaire transmis par les parties solides du squelette. lien est de même des bruits de déglutition de la salive qu'on entend sur la tête.

A côté de ces bruits normaux, il y a, chez les enfants encore jeunes, des bruits de souffle qui se produisent quelquefois au niveau de la fontanelle antérieure et sur le pavillon de l'oreille On a même dit à ce sujet que ces souffles n'existaient que dans certains états pathologiques, et l'on a soutenu que l'auscultation du crâne pouvait être de quelque utilité dans le diagnostic des maladies du cerveau et des méninges; c'est un point très controversé (1).

Fisher (de Boston) a prétendu qu'en auscultant la fontanelle antérieure chez des enfants atteints de l'hydrocéphalie, on entendait un bruit de souffle caractéristique de la maladie. Ce diagnostic n'est pas exact, car Henning dit, au contraire, que dans l'état normal, chez les enfants au-dessous de six ans, il y a dans la grande fontanelle un bruit de souffle dû au mouvement du sang dans les vaisseaux, et que ce bruit diminue ou cesse entièrement sous l'influence des maladies de l'encéphale. Cela se voit, dit-il, dans leshyperhémies du cerveau, les épanchements, l'hydrocéphalie aiguë, la tuberculose, l'encéphalite, etc. Wirthgen prétend avoir pu reconnaître ainsi la méningite tuberculeuse et même le côté malade où siégeait l'épanchement séreux par l'absence du bruit de souffle. Il cite aussi un cas d'hypertrophie cérébrale dans lequel il a pu suivre la décroissance progressive de l'altération.

Où est la vérité dans ces assertions contradictoires ? L'observation nous l'apprendra un peu plus tard.

M. le docteur R. Tripier (2) qui s'est beaucoup occupé de ce sujet affirme que le souffle céphalique existe chez l'adulte et qu'il est caractérisé par un souffle systolique profond qu'on entend sur tout le crâne, principalement sur les parties latérales au niveau des tempes, avec maximum d'intensité sur la région temporale droite. D'après lui, les malades sur lesquels on le rencontre, entendent un bruit intermittent synchrone avec le souffle perçu à l'auscultation, et, par conséquent, avec la systole cardiaque, et dont l'intensité est en rapport direct avec celle du souffle céphalique. Le bruit

(1) Bouchiit, Traité des maladies des nouveau-nés, 7° édit, Paris, 1878, 1 vol. in-8, article Hydrocéphalie et Rachitisme.

(2) Tripier, Journal des sciences méd. de Lille.

SIGNES FOURNIS PAR l'eXAMEN DES YEUX. 267

et le souffle peuvent être modifiés ou supprimés momentanément par la compression de la carotide du côté où l'on ausculte, ou même du côté opposé.

Le souffle céphalique, qui est parfaitement synchrone avec la systole cardiaque, doit se passer dans le système artériel. On arrive par exclusion à le placer dans la partie terminale de la carotide interne au niveau du point où elle pénètre dans la cavité crânienne.

Dans les anémies par hémorrhagie et par cachexie, dans ia chlorose, le souffle céphalique se rencontre lorsque les symptômes d'anémie sont intenses et de longue durée. Le souffle céphalique sans souffle à la base du cœur, et surtout sans anémie, devra faire songer à la possibilité de la compression de la carotide interne au niveau de sa partie terminale, lorsqu'il n'existera aucun trouble du côté de l'orbite.

Quant aux indications fournies par le souffle céphalique, M. le docteur R. Tripier émet les propositions suivantes: Toutes les fois qu'on rencontrera ce souffle à la suite d'hémorrhagies ou dans la chlorose, on pourra être certain que l'anémie est profonde et qu'elle réclame un traitement aussi énergique que possible. Comme il peut être aussi produit par un état cachectique sous la dépendance de lésions diverses, on devra toujours rechercher avec soin la cause de l'anémie. Dans les cachexies l'existence du souffle céphalique est un signe pronostique grave ; sa diminution et sa disparition, coïncidant avec une aggravation de la maladie, seront un indice encore plus fâcheux.

Lorsqu'un malade, anémique ou non, se plaindra de troubles cérébraux et surtout d'entendre des bruits anomaux, on devra toujours ausculter la tête, car la constatation du souffle céphalique, en l'absence d'un souffle cardiaque, pourra mettre sur la voie du diagnostic d'une lésion intracrânienne.

Enfin le souffle céphalique offre des indications thérapeutiques surtout par la connaissance des conditions dans lesquelles il est produit. C'est ainsi que, dans les cas où il dépend d'une tumeur anévrysmale ou anévrysmoïde, la ligature de la carotide peut guérir le malade. Par contre, on évitera chez les anémiques et dans les cas de compression de la carotide une intervention qui, tout en faisant courir au malade des chances de mort et d'accidents divers, ne pourrait lai être utile.

ARTICLE II

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAU l'eXAMEX DES YEUX ^ i". — Coloration.

Les yeux perdent ordinairement leur éclat et deviennent ternes, languissants, dans la plupart des maladies chroniques et aux approches de la mort.

268 SIGNES FOURNIS PAR l' HABITUDE DU CORPS.

§ 8. — Volume.

Ils deviennent saillants et proéminents, avec rougeur de la conjonctive, dans les maladies graves du larynx, du poumon, du cœur, surtout dans l'asthme très caractérisé; — dans certaines maladies aiguës ou chroniques du cerveau produisant l'hydrophthalmie, et dans les cas où une tumeur poussant Tœil en avant produit l'exophthalmie.

Quand, avec la proéminence des globes oculaires, il y a gonflement de la glande thyroïde et des palpitations, c'est ce qu'on appelle la cachexie exophthalmique ou goitre exophthalmique.

Les yeux s'enfoncent, au contraire, dans leurs orbites pendant les maladies adynamiques graves, et particulièrement dans les maladies comme le choléra, l 'entérite cholériforme, la dysenterie qui produisent d'abondantes évacuations intestinales.

§ — 3. niouvenients.

Les yeux sont fixes dans la catalepsie, convulsés en haut ou affectés de strabisme dans les maladies graves des méninges et du cerveau, dans la paralysie de la troisième paire, dans la rétraction d'un des muscles de l'œil, etc.

Ils sont toujours tous les deux déviés du même côté qu'une lésion cérébrale et dans le côté opposé à l'hémiplégie, ont dit Vulpian et Prévost: c'est la déviation latéralisée ou conjuguée des yeux. Cependant, j'ai plusieurs fois vu des cas de déviation latéralisée des yeux avec hémiplégie chez les uns^ sans hémiplégie chez les autres, alors que l'autopsie faite avec soin ne révéla l'existence d'aucune lésion cérébrale.

Cette question a été de nouveau étudiée par Landouzy, puis par Grasset qui sont arrivés à des affirmations opposées sans que l'accord fût possible. Outre qu'il y a des déviations conjuguées des yeux sans lésions appréciables du cerveau, les cas oii, tantôt du côté de la lésion, tantôt du côté opposé, se trouve cette déviation, sont expliqués difleremment.

Les yeux déviés d'un côté, à droite par exemple, regardent vers la lésion placée dans l'hémisphère droit, et c'est celte lésion qui produit le spasme, dit Prévost. Ce n'est pas toujours ainsi, disent les autres ; ils peuvent regarder à droite, tandis que la lésion encéphalique est à gauche. C'est ici que viennent les explications.

Alors, on dit qu'il faut distinguer les cas de déviation des yeux par paralysie du centre rotateur et les cas par excitation de ce centre. M. Grasset alors a formulé cette conclusion :

Quand il y a déviation conjuguée, dans les lésions d'un hémisphère cérébral, le malade regarde ses membres convulsés s'il y a excitation, et il regarde sa lésion s'il y a paralysie. Pratiquement, on retient cette règle en raisonnant sur l'oculo-inoteur externe. Quand il y a excitation, les yeux

IGNES FOURNIS PAR l'EXAMEN DE LA PUPILLE. 269

sont tirés du même côté que les membres convulsés; quand il y a paralysie, les yeux sont déviés du côté opposé aux membres paralysés.

Quels sont les points de l'hémisphère dont les altérations peuvent entraîner la déviation conjugée? Il y a deux régions de l'écorce cérébrale dont l'excitation électrique entraîne la rotation de la tète et des yeux du côté opposé à l'excitation ; ces deux régions sont le pied de la deuxième frontale, et, en second lieu, la circonvolution qui coiffe la scissure de Sylvius, les deux tiers postérieurs de la première temporale et le pli courbe. Un cas de Ghouppe, dans lequel il y eut lésion du pied de la deuxième frontale, porte Ferrier à localiser en ce point le centre de la déviation conjuguée, et cet auteur ne voit dans le pli courbe et le fond de la scissure de Sylvius qu'un centre de la vision. Deux des faits de M. Grasset tendent au contraire à placer le centre rotateur dans la seconde région désignée par Ferrier. Chez un de ses malades, le foyer de ramollissement occupait le pli courbe, et chez l'autre une hémorrhagie sous-corticale avait fait irruption sous les méninges, entre l'extrémité de la scissure de Sylvius et la scissure parallèle. Le cas de Ghouppe lui-même, dit M. Grasset, a été mal interprété ; en outre de la lésion située au pied de ladeuxième frontale externe, il y en avait une bien plus importante sur les parties supérieure et latérale du lobesphénoïdal, et c'est à cette dernière que Ghouppe attribuait la déviation conjuguée. Aussi M. Grasset formule la proposition suivante : Quand la déviation conjuguée doit être attribuée à une lésion corticale, l'altération siège le plus souvent dans les circonvolutions qui coiffent le fond de la scissure de Sylvius et le pli courbe. Comme pour les autres centres moteurs, tout le faisceau de libres blanches qui part de cette région et va au pédoncule en passant par la capsule interne, pourra, quand il sera altéré, donner lieu au même phénomène.

Quand on arrive au mésocéphale, à partir d'un certain point, le sens de la déviation change parce que les effets sur Toculo-moteur externe deviennent directs. Ici, le principe posé pour les hémisphères doit être renversé ; le malade regarde ses membres paralysés s'il y a paralysie; au contraire il regarde sa lésion s'il y a excitation.

D'ailleurs, dans une communication ultérieure à la Société anatomique, M. Landouzy, revenant sur les opinions formulées dans sa thèse, est arrivé à des conclusions conformes à celles de M. Grasset.

Les yeux sont agités de tremblement latéral ou nystagmus dans certains cas de méningite tuberculeuse, d'hydrocéphalie chronique ou de paralysie générale et d'encéphalite chronique. *

APiTlCLE lU