NERF OPTIQUE, CHOROÏDE ET RÉTINE

Les parties profondes de l'œil, telles que le corps vitré, la papille du nerf optique, les artères et les veines de la rétine, la rétine elle-même, et la choroïde sont le siège de lésions nombreuses qu'on ne peut découvrir qu'à l'aide de rophthalmoscope et qui indiquent, soit une maladie de l'œil seul, soit une maladie organique du cerveau et de la moelle épinière, soit la dialhèse tuberculeuse, leucémique, diabétique, albuininurique, syphilitique ou hémorrhagique. Ce sont des signes de la |)lus grande importance.

Jusqu'en 1862, rophthalmoscope n'avait été employé que par les ociUisles dans leur spécialité, pour le diagnostic des maladies de i'œil et des différentes variétés de l'amaurose, mais la médecine doit maintenant l'utiliser

272 SIGNES FOURNIS PAR l'hABITUDE DU CORPS.

à son profit, car, d'après ce que j'ai fait connaître, elle trouve dans son emploi le moyen de voir, dans l'état du nerf optique ainsi que dans la circulation rélino-choroïdienne, l'état de la circulation et de la nutrition du cerveau, de la moelle et des méninges. Voir dans l'œil ce qui se passe dans le cerveau et dans la moelle, tel est le but de la nouvelle application de l'ophthalmoscope.

On savait depuis longtemps que différentes amauroses pouvaient dépendre d'une lésion de l'encéphale, et qu'elles étaient parfois accompagnées d'atrophie du nerf optique, mais ce n'est qu'avec l'ophthalmoscope qu'il a été possible de constater cette lésion pendant la vie.

Frappé de ce fait signalé par Sichel, par Desmarres, par de de Graefe et par tous les chirurgiens, j'ai eu l'idée de rechercher, d'une manière systématique dans toutes les affections nerveuses, quelles étaient les altérations qui pouvaient se produire dans l'œil sous Finfluence des maladies aiguës et chroniques de l'encéphale et de la moelle, sans me laisser guider à cet égard par la considération de l'amaurose ni d'aucun trouble visuel. Cela m'a permis de découvrir la loi de coïncidence des lésions du nerf optique, de la rétine ou de la choroïde et des maladies organiques du système cérébro-spinal. De là est née la c&rébroscopie : c'est la névrite optique, la névro-rétinite et la névro-chornïdite constatée dans les maladies cérébrospinales et rendant le diagnostic de ces maladies absolument certain. J'ai ainsi vu: 1° que tout obstacle mécanique à la circulation cérébrale avait son retentissement dans les veines de la rétine ; 2° que toute phlegmasie méningo-encéphalique descendait dans l'œil parle nerf optique; 3" enfin, que les maladies aiguës de la moelle produisaient, par le grand sympathique, un relâchement des vaisseaux du nerf optique ou de la rétine conduisant à l'amaurose, lois importantes qui sont devenues la base d'une séméiologie nouvelle des maladies nerveuses.

Au reste, pour ne pas me répéter, je renvoie, pour de plus amples détails, aux ouvrages spéciaux que j'ai publiés sur ce sujet (1), et au chapitre intitulé Cérébroscopie (2), dans lequel j'ai décrit tous les signes que présente le fond de l'œil (nerf optique, rétine ou choroïde) dans les maladies organiques du cerveau, de la moelle ou des méninges.

ARTICLE VIII

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'EXAMEN DE LA VISION

A l'examen physique de l'œil se rapportent les signes tirés de l'étude des troubles visuels. Ainsi, la vision peut cesser le jour et n'avoir lieu que la nuit, sans que pour cela, le globe oculaire soit malade; c'est la nyctalopie; — quand, au contraire, les malades voient pendant le jour et

(1) Bouchut, Du diagnostic des maladies du système nerveux par V ophthalmoscope (Gaz. des hôpit., 'I862-(33 et Paris, 1867, un volume in-8) ; enfui Atlas d'ophtkalmoscopie médicale et de cérébroscopie, 1876.

(2) Voyez p. 181 et suivantes de ce livre.

SIGNES FOURNIS PAR l'EXAMEN DES PAUPIÈRES. 273

cessent de voir après le coucher du soleil, ils ont de Vhéméralopie. — La vision s'altère quelquefois dans un œil par effet sympathique lorsqu'une maladie de l'œil opposé agit sur l'œil resté sain ; — par lésion locale de la cornée, du cristallin ou des milieux, de l'œil; — par lésion de la rétine, de la choroïde et du nerf optique ; — sous l'influence de la glycosurie, ou diabète sucré qui altère la rétine ; des maladies des méninges ou du cerveau et de quelques lésions de la moelle épinière. Dans ces cas, on comprend que l'étude des troubles visuels offre des signes importants au diagnostic des maladies.

Des éblouissements, des blueltes et de petites flammes rouges au-devant des yeux annoncent la congestion cérébrale et l'imminence de l'apoplexie. Des taches noires dans le champ visuel annoncent un commencement de maladie circonscrite dans la rétine, surtout une hémorrhagie rétinienne; — Vhémiopie indique une lésion de la rétine; — la diplopie annonce le début de la méningite ou une affection chronique de la protubérance et de la moelle, telle que la sclérose spinale et l'ataxie locomotrice. La perte absolue de la vision, sans lésion apparente des milieux de l'œil, ou amaurose, indique une paralysie de la rétine et du nerf optique, par lésion locale du fond de l'œil, ou par une sclérose du nerf optique due à une tumeur cérébrale de la couche optique, des tubercules quadrijumeaux, de la protubérance ou consécutivement à la sclérose cérébro-spinale des ataxiques.

L'amaurose subite, incomplète, accompagnée d'un peu d'œdème des paupières, a été signalée par Landouzy comme un phénomène initial assez fréquent de l'albuminurie, ce qui est très vrai. — C'est quelquefois aussi le signe de la glycosurie.

L'amaurose sans œdème palpébral, et sans lésion intra-oculaire venue par degrés, résulte quelquefois de la présence d'un ta3nia.

La diplopie se rattache souvent à une lésion organique du cerveau, annonçant une paralysie du moteur oculaire commun ou un commencement de paralysie générale progressive, un début de méningite, ou enfin une gomme syphilitique de la substance cérébrale, etc.

Il est tout naturel que la vision soit troublée par les maladies de la pupille, de la rétine ou de la choroïde, qu'occasionne une maladie du cerveau, de la moelle ou des méninges, mais, dans beaucoup de cas, la lésion existe et il n'y a aucun trouble visuel, c'est ce qui explique pourquoi on a tardé jusqu'à ce jour à découvrir la loi de coïncidence que j'ai fait connaître sur le rapport des lésions du nerf optique et de la rétine avec les maladies cérébrospinales (i).

ARTICLE IX

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR L'EXAMEN DES l'AUI'IÉRES

Les paupières peuvent être modifiées dans leur aspect naturel par leur coloration, ]iiiv leur volume et par la régularité de leurs mouvements.

(1) Voyez plus haut le cliaititrc Ckréuroscopie, p. 64.

B. — Diagnostic. 18

§ 4^'". — Coloration.

Elles s'entourent quelquefois, surtout à leur bord inférieur, d'une teinte bleuâtre formant des yeux cernés, phénomène produit par la fatigue, la veille, la menstruation, l'onanisme, de grandes évacuations, la fièvre, etc.

On y trouve quelquefois cette singulière sécrétion noire pulvérulente dont j'ai parlé précédemment qui est formée par du charbon et à laquelle s'applique le nom de chromhydrose.

Leur bord est rouge, croûteux, dans la blépharite ciliaire chronique, — renversé en dedans chez les personnes affectées d'enîropion, et en dehors dans Vectropion.

Elles sont rouges et gonflées dans l'érysipèle et dans la variole à la période de suppuration des pustules ; — volumineuses et pâles dans d'œdème €t dans i'anasarque ordinaires. — Chose importante, l'œdème qui débute par les paupières et qui gagne les autres parties du corps est presque toujours le signe d'une albuminurie grave, souvent mortelle.

§ s. — mouvements.

Les mouvements des paupières sont souvent modifiés d'une manière importante. Tantôt fréquents et rapides, ils constituent le tic palpébral. des mouvements sont quelquefois liés à une affection cérébrale comme dans la manie aiguë, où ils constituent ce qu'on appelle le clignotement. Ils sont, au contraire, lents à eflèctuer dans certaines maladies des nerfs et du cerveau qui amènent dès paralysies partielles.

Les paupières d'un seul œil ne peuvent quelquefois plus se rapprocher eX restent entr'ouvertes. Cela s'observe dans l'hémiplégie faciale et dans la paralysie rhumatismale de la septième paire, à cause de la paralysie de l'orbiculaire palpébral. — Chez d'autres malades, au contraire, l'œil se ferme, mais il ne s'ouvre qu'à demi, la paupière supérieure ne peut plus être relevée, et l'œil est dévié en dehors. C'est ce qu'on observe dans la paralysie de la cinquième paire et dans la paralysie du moteur oculaire commun, qui envoie un rameau à l'élévateur de la paupière supérieure.

ARTICLE X

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR LES CONJONCTIVES, LA CARONCULE LACRYMALE LES CILS, ET LES SOURCILS

Les conjonctives, la caroncule lacrymale, et le sac lacrymal ne fournissent aucun signe important pour les maladies qui n'intéressent pas directement leur texture. — Les cils, au contraire, sont d'une longueur démesurée chez certains scrofuleux ou phthisiques, ou bien ils sont courts, partiellement détruits, ou garnis à la base d'une squame épidermique blanche chez les sujets scrofuleux ayant eu des blépharites ciliaircs.

Les sourcils sont souvent le siège de plaies ou de cicatrices anciennes

SIGNES FOURNIS PAR l'eXAMEN DES TEMPES ET DES JOUES. 275

qui résultent de chutes sur la tête. Dans ce cas, il se fait souvent une névrite ascendante du nerf frontal branche de la cinquième paire, qui gagne le cerveau, et redescend parla deuxième paire ou le nerf optique pour former une névrite optique caractérisée d'abord par Thyperhémie et par l'œdème du nerf, sans troubles visuels, puis un peu plus tard, par de l'amaurose avec atrophie papillaire(l).

ARTICLE XI

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR L'eXAWEN DES TEMPES

Les tempes se creusent dans les maladies aiguës, comme l'entérite cholériforme, le choléra, et dans la consomption des maladies chroniques, telles que la phthisie pulmonaire, l'entérite chronique ; il en est de même dans Fagonie.

Elles sont le siège de douleurs névralgiques fréquentes, irrégulières, chez les personnes affectées de chlorose, ou périodiques dans les cas de Hèvre larvée. On y observe des battements considérables chez les sujets pléthoriques et disposés aux congestions cérébrales ou à l'apoplexie.

ARTICLE XII

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'eXAMEN DES JOUES § l*^'". — Coloration.

Chez un sujet bien portant, les joues, habituellement rosées, présentent quelquefois une couleur rouge intense, circonscrite sur les deux pommettes, et cette plaque rouge a été considérée comme l'indice du développement ultérieur d'une phthisie pulmonaire. Cela est souvent vrai. Au contraire, la coloration rouge intense unilatérale de la pommette, avec fièvre, caractérise presque toujours une maladie aiguë du poumon correspondant, comme on le disait au temps d'Ilippocrate. Elle s'observe souvent dans la pneumonie. Alors la joue colorée est infiniment plus chaude, et elle a un ou deux degrés de plus que l'autre.

§ s, — Toliiino.

Fermes et rebondies chez les personnes chargées d'embonpoint, les joues sont creuses chez les sujets maigres; elles sont flasques, mobiles et agitées par le souflle de l'expiration chez les personnes qui viennent d'être frappées de paralysie de la face par le froid ou par une hémorrhagie cérébrale.

Outre l'imporlance diagnostique de ce signe, il a encore, dans le cas particulier dont je parle, une certaine importance pronostique, car il révèle

(1) Voy. E. Boucliut, Du d'mijnodic des maladies du sijsU'ine nerveux par l'opJdlialmoscope, obs. CLXUI, p. 37L

276 SIGNES FOURNIS PAR l'hABITUDE DU CORPS.

un grand danger. — Les joues sont atrophiées d'un seul côté dans certaines hémiplégies faciales chroniques et dans cette singulière maladie qu'on appelle aplasie lamineuse de la face.

ARTICLE Xin

Le nez s'amincit, s'effile et se refroidit dans les maladies graves, surtout dans les entérites cholériformes ou dans le choléra et aux approches de la mort.

Les narines sont pulvérulentes dans la fièvre typhoïde et dans les maladies adynamiques sérieuses; — elles sont agitées de mouvements rapides et très visibles de dilatation active dans le croup, dans la broncho pneumonie des jeunes enfants, et dans l'asphyxie par maladies du poumon à leur dernière période. — Chez les petits enfants, cette dilatation fréquente des narines, par lesquelles sort un petit bruit d'expiration, est le signe certain d'une pneumonie lobulaire confluente très grave qu'il est alors facile de constater par l'auscultation.

Il y a des cas où une seule narine reste immobile ou s'aiïaisse dans les mouvements d'inspiration, l'autre conservant toute la liberté d'action. C'est le signe d'une paralysie faciale.

Le nez sécrète parfois de la sérosité claire qui coule au dehors et irrite l'ouverture des narines dans le coryza aigu ; — il sécrète du muco-pus dans le coryza scrofuleux, et si la sécrétion a de l'odeur, c'est ce qu'on appelle punaisie ; — il jette du sang dans l'épistaxis par pléthore simple, par fièvre typhoïde ou par purpura hœmorrhagica; — if en sort de la sérosité purulente et l'ouverture est grisâtre dans le coryza diphthéritique.

ARTICLE XIV

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'eXAMEN DES LÈVRES § §.". —- Coloration.

La couleur rosée des lèvres change souvent dans un grand nombre de maladies. — Rouges dans les maladies aiguës inflammatoires, elles sont pâles dans le frisson de la fièvre intermittente, dans l'anémie, dans la chlorose; — pâles, terreuses et ridées dans la syphilis des nouveau-nés; — livides, violacées dans les maladies adynamiques et dans les maladies du cœur, — noires, bleuâtres dans la persistance du trou de Botal , dans les rétrécissements de l'artère pulmonaire, dans l'asphyxie simple, dans l'asphyxie de la bronchite capillaire et du catarrhe suiïocant, dans certains cas de croup à la dernière période, dans le choléra et à la suite de l'usage prolongé du nitrate d'argent.

SIGNES FOURNIS PAR L'eXAMEN DES LÈVRES. 277

§ ï. — Enduits des lèvres.

Par suite de l'enduit qui les couvre, les lèvres sont parfois sèches et couvertes de pellicules épidermiques minces dans les affections chroniques des voies digestives et dans la fièvre hectique ; elles sont, au contraire, sèches, poisseuses et noirâtres, couvertes de pellicules épaisses, dans les maladies aiguës graves, compliquées d'adynamie, et particulièrement dans la fièvre typhoïde. Dans ce cas, elles offrent souvent des gerçures par lesquelles s'échappe une certaine quantité de sang. On y trouve souvent de fausses membranes dans la diphthérite; des plaques muqueuses jaunâtres dans les affections héréditaires syphilitiques; des aphthes et des points blancs à'Oidium albicans à leur face interne dans la stomatite aphtheuse et dans le muguet.

§ 3. — Tremblement et paralysie des lèvres.

Les lèvres tremblent momentanément dans la colère, dans le frisson et dans la courte période qui précède les vomissements ; leur tremblement continu indique la présence d'une névrose.

Ordinairement rapprochées, elles pendent, surtout la lèvre inférieure, dans les maladies adynamiques, telles que le typhus, la fièvre typhoïde, etc. Elles sont flasques et déformées dans la paralysie ou l'hémiplégie faciale, de manière à produire une déviation dans le côté sain, entraîné en arrière par les muscles restés contractiles. Parfois la lèvre inférieure est seule pendante, laisser écouler la salive, ce qu'on voit dans l'idiotie chez les enfants et dans la démence ou l'imbécillité chez les vieillards.

Souvent on voit la partie paralysée des lèvres, très mobile, être entraînée par la colonne d'air chassée dans l'expiration, et il en résulte un mouvement singulier qu'on exprime par une comparaison grossière en disant que le malade fume la pipe. C'est ce qu'on observe dans les hémorrhagies cérébrales très graves.

Quelquefois agitées d'un mouvement convulsif tout spécial dans la paraphrénésie ou la manie aiguë, eiles donnent lieu à ce qu'on appelle le rire sardonique, expliqué, soit par l'anastomose du nerf phrénique et du nerf facial avec le sous-clavier et le grand sympathique, soit plus justement par la sympathie qui existe entre les lèvres et le diaphragme.

§ 4. — Volume.

Le volume des lèvres, principalement celui de la lèvre supérieure, est souvent augmenté chez les scroluleuXjà cause des gerçures qu'on y trouve et par suite de l'inflammation chronique qui en résulte et qui est engendrée par l'écoulement continuel d'un flux nasal acre et irritant. II augmente aussi, soit on haut, soit en bas, dans les maladies de l'enfance, à la suite de la stomatite ulcéreuse et des aphthes qui irritent le tissu cellulaire subjacent et favorisent si rapidement l'apparition de la gangrène de la bouche.

278 SIGNES FOURNIS PAR l'HABITUDE DU CORPS.

On l'observe encore dans quelques maladies aiguës avec l'herpès critique et de bon augure développé à leur surface dans le cours de la pneumonie franche.

Les lèvres, enfin, présentent à leur surface des gerçures chez les scrofuleux et dans les maladies aiguës ; — des plaques muqueuses dans la syphilis constitutionnelle; — de l'herpès comme signe d'une heureuse terminaison des maladies aiguës, et à leur face intérieure des taches de muguet idiopathique ou symptomatique. Celui qu'on observe chez l'adulte dans le cours des maladies chroniques a une gravité pronostique toute particulière. Il indique la mort dans un temps assez rapproché.

ARTICLE XV

DU DIAGNOSTIC PAR l'eXAMEN DE LA BOUCHE, DES DENTS ET DES GENCIVES § l^''. — Ecartemcnt et rcs<$errcinent Ues niuchoircs.

Les mâchoires écartées, tout en restant mobiles, s'observent dans les maladies adynamiques et dans l'agonie; elles sont écartées, mais immobiles, dans la double luxation de l'os maxillaire. — Quand elles restent écartées avec saillie de la langue, elles indiquent l'angine tonsillaire aiguë ou chronique avec fort gonflement des amygdales. — On les voit serrée s dans le trismiis produit par le tétanos, et dans le cours des affections convulsives provoquées par la méningite aiguë ou chronique, par les tumeurs du cerveau, etc. — Un écartement incomplet avec déviation de la pointe du menton à droite ou à gauche est le signe de la luxation d'une seule branche du maxillaire à gauche ou à droite, c'est-à-dire du côté opposé au déplacement du menton.

§ 3. — Mnlforniatïon des dents.

Les dents sont ordinairement minces, d'un blanc laiteux, molles et souvent atteintes de carie chez les sujets disposés à la phthisie. — Piquées à la surface de leur émail, cela révèle l'existence antérieure d'une maladie prolongée des voies digestives ou de la diathèse rachitique et syphilitique. Seulement, à la suite de la dyspepsie de l'entérite chronique et du rachitisme, l'altération se présente sous forme d'amincissement des dents incisives, de sillons superposés en forme d'escalier, de pointillé noir horizontal et de dentelures à leur bord libre. — Dans la diathèse syphilitique, elles sont petites, courtes, parfois coniques, et leur bord tranchant est comme échancré. Hutchinson considère cette lésion comme pathognomonique de la syphilis. C'est une erreur. Les dents présentent celte altération à la suite de tout état cachectique prolongé, principalement de la cachexie causée par l'entérite chronique ou le rachitisme, et la syphilis ne produit cette altération que comme état cachectique (fig. 107).

SIGNES FOURNIS PaR L EXAMEN DE LA BOUCHE.

Les dents, enfin, se couvrent d'un enduit sec, noirâtre, fuligineux, dans les fièvres graves adynamiques et typhoïdes.

Par suite de la convulsion ou du spasme des muscles de la mâchoire, on les entend claquer les unes contre les autres dans le frisson des fièvres intermittentes et de l'invasion des maladies aiguës. — Ailleurs, elles frottent en produisant un bruit de grincement chez les enfants nerveux pendant leur sommeil. Lorsque ce grincement se produit dans les maladies aiguës convulsives, notamment la méningite, il y a tout lieu de craindre la mort.

§ 3. — Couleur et altération des gencives.

Les gencives sont pâles dans la chlorose, dans l'anémie et à la fin des maladies cachectiques. — Elles sont, au contraire, rouges, livides, couvertes d'un enduit pultacé^ dans lés maladies aiguës et surtout dans la fièvre typhoïde; — elles sont rouges, livides, gonflées, saignantes et infectes dans, le scorhut.

Leur hord libre est souvent ulcéré dans une forme particulière de stomatite chez les enfants, et il présente alors un liséré grisâtre ulcéro-membraneux qui tend à s'agrandir, peut amener la destruction des gencives, la nécrose d'une portion de maxillaire et la chute des dents, ou même, dans certains cas, la gangrène de la bouche. — Il en est de même dans la stomatite mercurielle. — Ailleurs, dans l'intoxication saturnine, le bord libre des gencives est gris bleuâtre par suite du dépôt d'une couche très mince de sulfure de plomb, et il offre une teinte verte prononcée d'oxyde de cuivre dans les maladies des ouvriers qui fondent et qui manipulentce métal; — il est noirâtre dans la saturation de l'organisme par les sels d'argent chez les sujets épileptiques que l'on a traités par ces composés métalliques.

Odeur do la bouche.

L'odeur de la bouche est très souvent altérée par suite des maladies locales de la muqueuse buccale ou des maladies générales de l'organisme.

Elle est infecte dans la carie dentaire, — dans la gangrène buccale ou stomacace; — dans la stouiatile ulcêro-membraneuse et mercurielle; — dans l'angine tonsillaire gangreneuse; — dans la gangrène du poumon et dans certains catarrhes chroniques des bronches chez les vieillards; enfin, dans

280 SIGNES FOURNIS PAR L'hABITUDE DU CORPS.

la glycosurie où elle a une fade odeur spéciale caractéristique de la maladie. — Ce symptôme m'a servi plusieurs fois à reconnaître la maladie rien qu'en causant de près avec les malades et avant d'avoir fait l'analyse des urines.

§ 5. — Stoiuatorrliagïe.

Des hémorrhagies se font souvent par les gencives, dans la stomatite ulcéro-membraneuse qui a produit le gonflement et l'ulcération du rebord gingival ; — dans la stomatite mercurielle accompagnée d'ulcération du bord des gencives; — dans certains cas d'avulsion dentaire ou de blessures gingivales;— dans le purpura hœmorrhagica ; dans le scorbut; dans Vhémorrhaphilie; — dans l'empoisonnement par l'aconit, selon Copland, enfin dans certains cas d'hystérie ou de suppression menstruelle.

§ O. — Salivation.

Dans l'état normal, on évalue la sécrétion de la salive à 1000 ou 1500 grammes et elle est continuellement avalée. Mais dans l'état pathologique, la salive non retenue dans la bouche peut s'élever comme quantité au chiffre de 2,3 kilogrammes et plus. C'est la salivationoxx sialorrhée ou ptyalisme. C'est de l'eau incolore, parfois trouble, neutre ou légèrement alcaline, visqueuse, salée ou sucrée dans le diabète. Elle est quelquefois fétide : c'est le cas de la stomatite mercurielle.

La salive, habituellement retenue dans la bouche, avalée instinctivement de minute en minute; parfois coule involontairement, malgré l'effort des lèvres, à demi paralysée? et pendantes, qui sont écartées chez les idiots et chez les déments. — Ailleurs, elle coule involontairement aussi, mais les lèvres veulent la reteiiir ou bien le malade fait effort pour la cracher.

La salivation est le résultat d'une irritation de la bouche et des glandes salivaires par des agents spéciaux, tels que le piment, le tabac, le bétel, la racine de pyrèthre, le jaborandi et son alcaloïde la pilocarpine, ou de l'irritation inflammatoire muqueuse dans les différentes variétés de stomatite, y compris celle de la variole, et dans la stomatite causée par l'absorption du mercure. La salivation est souvent sympathique dans la grossesse, le catarrhe gastrique, la gastrite chronique, l'hystérie, l'hypochondrie, le nervosisrae, la rage, certaines formes d'aliénation mentale, surtout la manie aiguë.

ARTICLE XVI

DU DIAGNOSTIC PAR l'eXAMEN DES OREILLES PAR L'OTORRHAGIE ET PAR LE GONFLEMENT DE LA RÉGION PAROTIDIENNE

Les oreilles et la région parotidienne n'offrent qu'un petit nombre de signes diagnostiques où pronostiques, mais en revanche ces signes ont une grande importance.

SIGNES FOURNIS PAR l'eXAMEN DES OREILLES. 281

Les oreilles sont froides, pâles et cyanosées, dans le frisson des fièvres intermittentes, dans quelques maladies du cœur, dans l'asphyxie, dans le choléra et à la fin de l'agonie. — Elles sont souvent, chez les sujets lymphatiques, à l'extérieur, en arrière du pavillon, le siège d'un eczéma qui peut s'étendre assez loin. — Souvent aussi on voit le conduit auditif être le siège d'un suintement purulent plus ou moins considérable chez quelques scrofuleux, ayant une inflammation de l'oreille moyenne, ce qui constitue Votorrhée. Alors il y a perforation de la membrane du tympan, suppuration de la caisse et, si la maladie se prolonge, il peut y avoir avec l'écoulement muqueux purulent une sortie des osselets, ce qui est pour toujours la perte de l'oreille.— Dans quelques cas, enfin, à la suite des chutes sur la tète, on y observe un écoulement séreux roussâtre, phénomène qui indique toujours une fracture de la base du crâne au niveau du rocher.

En auscultant les oreilles dans l'état normal, on n'entend rien, mais parfois, dans la méningite, on y entend un bruit de souffle qui est évidemment un bruit céphalique analogue au bruit céphalique dont j'ai parlé plus haut et qu'on entend sur difl'érents points du crâne.

Mais en dehors de ce fait, dans les maladies des oreilles l'auscultation peut être utilement employée.

On sait que par des poussées d'air sur le tympan, on agit sur la sensation sonore perçue par le sujet (ayant un diapason en résonance posé sur la bosse frontale), et l'on juge au moyen des variations ou de l'absence des variations de son annoncées par le patient de l'état de l'appareil conducteur du son et surtout de la mobilité de l'étrier.

Ces épreuves ne fournissent à l'observateur que les réponses du malade: M. Gellé a tenté de constater lui-même des variations du son, lorsqu'on exerce des pressions différentes au moyen de la poire à air.

Yoici comment on dispose l'expérience :

Un tube de caoutchouc est adapté à l'oreille du sujet et par l'autre extrémité à celle de l'observateur. La poire à insuffler de Politzer est annexée au milieu du tube, et sert à pousser de l'air qui comprime le tympan du sujet ; celui de l'opérateur est isolé par un mince diaphragme de baudruche. Tout ainsi disposé, on place sur la bosse frontale un diapason la, en vibration.

Le sujet perçoit le son transmis et en même temps l'observateur le perçoit aussi.

Mais le son ne suit pas le même chemin pour aller de la paroi crânienne, soit à l'oreille du sujet, soit à celle de l'opérateuf.

Dans le premier cas, le son pénètre dans la cavité tympanique et frappe la fenêtre ovale, et fait vibrer la platine de l'étrier. Ainsi le patient ne perçoit que le son qui a ébranlé cet osselet. D'un autre coté, l'observateur reçoit les ondes sonores qui, de la cavité tympani((ue, traversent la membrane du tympan et s'écoulent par le tube otoscopique.

Quand, avec la poire à air, on tend la cloison et tout l'appareil conducteur du son, on modifie aussitôt la sensation transmise, et d'une façon

282 SIGîsES FOURNIS PAR L HABITUDE DU CORPS.

identique pour le sujet et pour l'opérateur ; si l'oreille donnée est saine, on produit à volonté l'atténuation du son : c'est un fait démontré.

Mais il n'en est plus de même si une lésion altère la mobilité, soit du tvrapan, soit de l'étrier. Dans ces cas, l'effet des pressions continue de se produire du côté resté sain, mais il est modifié complètement par la maladie de l'autre côté. Ainsi, la sensation sonore sera perçue par l'observateur avec ses modifications, en rapport avec les pressions exercées sur la poire de caoutchouc, si le tympan est resté bon conducteur du son et mobile, tandis que le sujet même éprouvera tantôt l'arrêt de la sensation à chaque poussée et tantôt une sensation vertigineuse, provoquée à chaque fois qu'on presse la poire à air, ou bien un bourdonnement intense.

Il peut arriver que l'audition du diapason n'ait pas lieu par la voie des os crâniens, et que cependant le médecin qui ausculte perçoive nettement ce son transmis à travers l'oreille.

On comprend que, dans ces cas, le diagnostic du siège de la lésion cause soit éclairé par une semblable expérience, qui donne à la fois la mesure de la mobilité et de la conductibilité de l'organe de l'ouïe.

Dans l'état sain, il y a concordance parfaite entre ce qu'éprouve l'observateur et ce qu'entend le sujet.

Dans Fétat pathologique, il y a, au contraire, discordance complète ; et le jeu des pressions centripètes met en évidence la cause de ce disparate dans la circulation du son et précise le siège de la lésion. — L'analyse d'un cas pathologique montre bien la valeur de cette expérience.

C'est ainsi que, dans le vertige de Ménière, qu'on a voulu rapporter exclusivement à une lésion des canaux semi-circulaires, Gellé a pu, au moyen de ces épreuves, rendre évidente la lésion des fenêtres rondes ou ovales, puisque les pressions centripètes, qui modifiaient h volonté le son perçu par l'observateur, amenaient chez le sujet tantôt le silence tantôt restaient sans effet et tantôt produisaient le vertige.

Cette expérience constitue V auscultation transauriculaire au moyen des pressions centripètes.

5^ 8"='. — ei»toi'i'bagic.

L'écoulement de sang par les oreilles constitue ïotorrhagie. Il est formé de sang pur ou de sang mêlé à de la sérosité et à du pus.

Il est continu ou intermittent, peu abondant ou considérable. Il ne se produit qu'après déchirure ou perforation ulcérative du tympan.

L'otorrhagie peut être subite à la suite d'une violente détonation de mine ou d'artillerie qui crève le tympan et amène la rupture des vaisseaux sanguins. Elle se voit à la suite des fractures de la base du crâne et du rochei", dans le cours de la coqueluche assez forte pour déchirer le tympan, après l'otite moyenne et les abcès de la caisse accompagnés d'otorrhée, enliii avec les écoulements chrouiciues du conduit auditif dus à la carie du rocher.

SIGNES FOURNIS PAU l'eXAMEN DES CHEVEUX, 283

J^ «. — Parotides.

Au-dessous et en avant de l'oreille se trouve la parotide, qui est assez souvent le siège d'une tuméfaction considérable, pouvant donner lieu à une saillie énorme au niveau de l'angle de la mâchoire et autour du lobule de l'oreille. Ce gondement, lorsqu'il est double et accompagné de fièvre, caractérise les oreillo7is; quand il s'observe chez les enfants au milieu d'un bon état de santé habituel, il n'offre aucune espèce de gravité. C'est le résultat d'une rétention salivaire due aune affection catarrhale épidémique du canal excréteur de la salive obstruant l'ouverture de ce conduit. Au contraire, le même gonflement, d'un seul côté ou des deux côtés de la mâchoire, survenant chez un enfant ou un adulte très malade, au milieu des fièvres continues graves, porte le nom de parotide ou d'oreillons septicémiques se terminant très souvent par suppuration, et il annonce presque toujours la mort.

Oreillons et parotides ne sont donc qu'une seule et même maladie (1). C'est une rétention salivaire produite par obstruction du canal de Sténon, suivie de résolution dans les cas oi^i les sujets sont pris au milieu de la santé, et de suppuration dans l'autre, à cause de l'état septicémique du sujet. A l'intérieur de la bouche, on sent le canal de Sténon tumélié, et par la pression de la joue on en fait souvent sortir un liquide purulent plus ou moins épais, suivant les circonstances.

ARTICLE XVII