CHAPITRE II

Les signes fournis au diagnostic par les troubles de la sensibilité ont une très grande importance pour le diagnostic, dans leurs différentes manifestations d'ensemble ou de localisation. Ce sont : la douleur, Vanesthésie, l'analgésie. Ces dernières s'étudient au moyen d'une méthode dite (ïœsthésiométrie, parce qu'elle s'exerce au moyen de l'sesthésioraètre.

ARTICLE PREMIER

La douleur est une sensation pénible plus ou moins vive, éprouvée par les êtres vivants. C'est un trouble de la sensibilité consciente du système nerveux.

Il y a des douleurs physiques et des douleurs morales, provoquées les unes par la réaction du corps vivant contre l'action des agents extérieurs^ et les autres par le jeu des passions. Les premières seules sont du domaine de la médecine, et, seules, elles méritent de fixer notre attention.

La douleur suppose nécessairement la perception, c'est-à-dire une opération psychologique dans laquelle le système nerveux joue un rôle particulier; et, en effet, ce sont les nerfs qui servent d'intermédiaires entre les impressions subies par les organes et les centres de la sensibilité. Il y a ce-

(1) Bouchut, Atlas cCophthalmoscopie médicale. Paris, 1875.

pendant des impressions dont l'âme n'a pas la conscience et que ressentent les tissus, puisque, sous leur influence, une désorganisation plus ou moins complète peut se produire. C'est ce que j'appelle des impressions morbifigues. A cet égard, il faut distinguer la sensation consciente, de l'impression, qui a lieu sans conscience, par suite d'une propriété particulière aux tissus vivants.

Ceux qui définissent la douleur une modification de la sensibilité des tissus ont donc tort, car une impression sans conscience, suivie d'une réaction organique locale, est une modification de la sensiliilité des tissus qui ne produit point de douleur. Beaucoup de tissus sont impressionnables, je voudrais pouvoir dire impressibles, et ne sont pas sensibles. Au contraire, chez quelques individus, la sensibilité et la douleur se confondent et ne sont qu'une seule et même chose.

La perception d'où résulte la douleur est plus ou moins vive selon les individus, et selon la nature de l'organe afïecté. Elle se traduit par des sensations plus ou moins aiguës, et variées dans leur caractère d'après un certain nombre de circonstances qu'il est souvent impossible de préciser,

Tous les tissus et tous les organes peuvent être le siège de la douleur, les organes des sens plus particulièrement que les autres en raison de leur sensibilité spéciale. Ainsi les yeux, la peau, donnent lieu à des sensations douloureuses particulières, différentes de celles qui ont les autres tissus pour siège. Le tissu des cordons nerveux est le plus douloureux de tous, et ce sont les parties les plus riches en nerfs qui sont aussi les plus douloureuses. Quand la douleur siège sur le trajet des nerfs et à leur point d'émergence cutanée elle constitue la névralgie. Toutefois, certains tissus, tels que les ligaments, les tendons et les os, habituellement insensibles dans l'état normal, deviennent, comme l'a démontré Bichat, très douloureux lorsqu'ils sont malades, et l'on ne peut les toucher, même faiblement, sans occasionner la plus vive douleur.

On ne peut juger de la douleur dans les maladies par la sensibilité normale des tissus. En eiïet, sous l'influence de l'état morbide, il se développe une sensibilité spéciale très vive dans les organes habituellement insensibles et dans les tissus doués de sensibilité ; certains agents naturels, tels que l'air, la lumière, le vent, provoquent quebjuefois des crises douloureuses extrêmement vives. Pour chaque organe doué d'une sensibilité spéciale, il y a un agent dont l'influence est particulièrement pénible, la lumière dans l'ophthalmie, le froid sur la peau atteinte de rhumatisme, etc.

Les causes générales de la douleur sont humorales, organiques ou morales.

Les douleurs provoquées par l'action de la vie aux prises avec les diflérentes passions ne peuvent être rapportées à aucune altération matérielle du sang et des organes ou des nerfs qui s'y trouvent. Ce sont des modifications essentielles de la sensibilité, dont la cause reste entièrement inconnue, et il y a des personnes qui, au moment d'une grande émotion de

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terreur, de colère ou de saisissement, éprouvent des douleurs vagues générales ou des élancements circonscrits à une partie du corps, des frissons désagréables, sans aucun trouble appréciable de la santé. Le spasme des impressions morales, la chair de poule avec ou sans hyperesthésie cutanée, la syncope et la mort subite, la migraine et certaines douleurs hypocondriaques ou hystériques sont de ce nombre.

Aux causes humorales de la douleur se rapportent celles qui dépendent de la diminution des globules rouges du sang dans l'anémie et dans la chlorose, dans le diabète, de l'hydrohémie et des intoxications, par la strvchnine, par les virus, par les miasmes ou les effluves, etc. On sait, en effet, que les modifications de composition du sang, dont le contact avec le cerveau est nécessaire à la production de la force nerveuse, ont une grande influence sur la production du nervosisme, des illusions sensoriales douloureuses, de l'hyperesthésie des organes des sens, des névralgies et des douleurs sympathiques en rapport avec les maladies viscérales.

Les causes organiques de la douleur sont les maladies des organes où elle réside, telles que les contusions, les plaies, les inflammations, les tumeurs, et surtout les tumeurs cancéreuses, les obstructions des conduits excréteurs, les corps étrangers des tissus, les compressions, les tiraillements, etc., les affections locales des nerfs, les maladies du cerveau et de la moelle.

Partout, dans ces différents ordres de causes, la perception douloureuse n'est telle que par l'action régulière de l'activité encéphalique, et il faut, pour qu'elle s'accomplisse, que le cerveau conserve l'intégrité de son organisation et de son action. Ce sont les nerfs qui sont les agents de la transmission, et là où ils ont été détruits la douleur cesse.

Les formes de la douleur sont très variées, et, sans prétendre les énumérer d'une manière complète, j'indiquerai la douleur tensive, gravative, pulsative, lancinante, térébrante, contusive, brûlante, fulgurante, acre, cuisante, prurigineuse, comme étant celles dont le nom indique le plus clairement le caractère intrinsèque.

On les a aussi classées d'après leur siège, en les dénommant par les mots de céphalalgie, à'odontalgie, d^otalgie, de cardialgie, àe gastralgie, d'entéralgie, de dermalgie, dliépatalgie, de sciatique, de névralgie intercostale, etc.; mais cette classification, utile en quelques circonstances, est fort incomplète et ne peut être généralisée, le véritable siège de la douleur étant souvent inconnu.

La douleur est continue, passagère, intermittente ou périodique. Dans ce dernier cas, elle indique toujours une fièvre larvée et disparaît sous l'influence des préparations de quinquina. Elle peut être diurne ou nocturne. Dans ce dernier cas, elle est souvent en rapport avec la syphilis.

Locale ou généralisée, elle est tantôt superficielle et tantôt profonde, quelquefois circonscrite au trajet des nerfs ou à l'émergence de leurs rameaux cutanés; elle est ailleurs étendue à une grande surface de tissu ou à la totalité d'un organe. Elle varie dans sa forme et dans son intensité avec le tempérament des malades, avec l'habitude, avec leurs passions et avec

la disposition du moment. Ainsi quelques personnes, douées d'une exquise sensibilité naturelle, souffrent plus que d'autres placées dans les mêmes circonstances; le fanatisme et l'exaltation diminuent l'aptitude à ressentir la douleur, et il en est de même de l'influence exercée par certaines maladies, telles que l'aliénation mentale, l'hypocondrie, l'hystérie, par quelques empoisonnements par l'éther, le chloroforme, l'oxyde de carbone, l'amylène, etc.

Il y a des douleurs sympathiques qui se montrent quelquefois assez loin de l'organe matériellement affecté. Ainsi, chez les enfants, la douleur du genou annonce souvent une maladie de Tarticuiation coxo-fémorale ; — la douleur de la mamelle annonce le début de la phlhisie tuberculeuse ; — le prurit de la verge est un signe de calcul urinaire ; — la migraine annonce souvent des maladies de l'estomac ou du gros intestin; — la gastralgie et les vomissements subits avec douleur lombaire indiquent la colique néphrétique; — les névralgies de la tête sont souvent en rapport avec la carie des dents, etc.

Elle n'est pas la même dans tous les organes, et ce sont les tissus normalement peu sensibles qui, dans l'état morbide, oflrent quelquefois les douleurs les plus vives. Les séreuses, les ligaments, les os malades, sont le siège de douleurs insupportables, tandis que les membranes muqueuses altérées, ou la substance même du cerveau, provoquent à peine une exagération de la sensibilité particulière à ces organes.

La douleur peut quelquefois suffire à elle seule pour caractériser une maladie. Mais il faut en même temps tenir compte des autres phénomènes observés chez les malades, et en particulier de son siège organique, de sa marche, de l'état fébrile, ou des autres phénomènes concomitants. Ainsi, un phthisique ou un cancéreux accuse une douleur vive subite dans le mollet avec gonflement du pied, c'est qu'il a une phlegmatose alba dolens. Un phthisique à la dernière période qui a subitement une douleur pleurétique très aiguë avec forte gêne respiratoire a un commencement de pnewnothorax dû à une perforation de la plèvre. — Un convalescent de flèvre typhoïde a une douleur subite excessive du ventre avec vomissements et algidité a une péritonite par perforation du péritoine. — Une douleur qui revient tous les jours à la même heure indique une fièvre larvée. Cependant, dans beaucoup de cas, la forme de la douleur n'indique rien; l'étude la mieux faite de ce symptôme ne conduit pas toujours à un diagnostic précis.

Au point de vue du diagnostic, il faut savoir que la douleur des névralgies est apyrétique et s'observe sur le trajet des nerfs ou seulement au point d'émergence des filets cutanés, — que la névralgie dentaire est l'indice d'une carie des dents, — que la névralgie du plexus brachial et des intercostaux avec sufl'ocation indique l'angine de poitrine, — que la névralgie intercostale apyrétique indique la chlorose, — que la névralgie dorsale doit faire craindre la phthisie, — que la névralgie lombo-iliaque indique les déplacements de l'utérus et les alleclions utérines organiques; — que la scialique

318 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

chez les gens d'un certain âge peut faire craindre le cancer du rectum ; — que la névralgie brûlante, fulgurante et lancinante des membres inférieurs indique l'ataxie locomotrice et la sclérose de la moelle épinière; — que les névralgies symétriques de la mâchoire et des membres inférieurs peuvent faire soupçonner le diabète ; — que la douleur des os est difficile à distinguer de celle du périoste ; mais, si elle a une origine syphilitique, on la distingue à son intermittence et à sa périodicité nocturnes; — que les douleurs de la phlébite et de l'inflammation des lymphatiques sont accompagnées de fièvre et suivent le trajet de ces vaisseaux dans toute leur étendue, etc. Presque toutes les douleurs, rapprochées des autres phénomènes offerts par le malade, ont leur signification spéciale. — Celles de l'utérus se reconnaissent parce qu'elles s'étendent aux lombes, sur le rectum, dans les aines et à la face antérieure des cuisses. — Les douleurs du rein sont ordinairement subites, très aiguës et accompagnées de vomissements bilieux et de tiraillements dans l'aine ou dans le scrotum, ce qui annonce la gravelle rénale ; — celles de la vessie portent sur le périnée, s'étendent à l'urèthre et au gland. — Les douleurs du foie, habituellement sourdes, peuvent être très vives, et alors de Thypocondre, où elles ont leur siège, elles s'étendent souvent à l'épaule droite dans la lithiase biliaire. — Dans le poumon et dans la plèvre, les douleurs se montrent dans le côté malade sous la forme de point de côté, avec ou sans fièvre, selon le degré de la maladie, et quelquefois à l'état de douleur vague, entre les deux épaules, dans la tuberculisation pulmonaire. — Comme on le voit par ces exemples, la douleur est un phénomène qui n'a pas d'importance absolue, et il faut recourir aux signes qui l'accompagnent pour en connaître l'origine et la signification.

La douleur est plus ou moins aiguë et se manifeste quelquefois sous forme subaiguë ou à peine appréciable. Elle s'épuise quelquefois par son excès ou du moins les malades la ressentent très faiblement, car on a vu jadis des malheureux accusés soumis à la torture s'endormir au milieu de leur supplice, et l'on voit encore souvent des femmes s'endormir et peu souffrir dans les parturitions prolongées.

Elle cesse, soit par la guérison de la maladie qui l'a fait naître ou par épuisement de la sensibilité nerveuse. Dans quelques cas, elle peut par ellemême amener la mort, soit très lentement, soit assez rapidement en quelques heures ou en quelques jours.

Au moyen âge les frères Moraves, secte d'anabaptistes qui avaient horreur de l'effusion du sang, avaient imaginé de faire périr les condamnés au dernier supplice par le chatouillement des pieds. Une fois le spasme commencé, la respiration s'embarrassait et il survenait une asphyxie promptement mortelle {\ ).

Obs. I. Mort par douleurs de métrite. — J'ai vu, dans mon service à l'Hôtel- Dieu, une jeune femme venant d'une maison publique et qui était atteinte de

(1) Sainte-Foix, Essais historiques, l. V, p. 54'.

SIGNES FOURNIS PAR l'ANESTHÉSIE ET L'ANALGÉSIE. 319

métrite aiguë, à la suite d'une débauche. Elle souffrait de douleurs semblables à celles de l'accouchement, et tellement vives qu'elle criait nuit et jour. Rien ne put la calmer. Elle était dans un état de spasme perpétuel, le visage congestionné,, le cou tendu par l'effort de ses cris.

Après deux jours de souffrances inouïes, par ses cris aigus incessants et l'effort qui les accompagnait, il se fit des ruptures capillaires générales donnant lieu à de nombreuses pétéchies de purpura, et elle succomba sans que l'autopsie, faite avec le plus grand soin sous mes yeux, permit de découvrir aucune lésion appréciable. Elle était morte de douleur.

J'ai vu un autre fait analogue à l'hôpital Sainte-Eugénie :

Obs. 11. Mort par douleur dans une opération chirurgicale. — Un enfant de dix ans, affecté de fongus vasculaire de l'os maxillaire supérieur gauche, opéré sans éprouver de perte de sang considérable. L'ablation de l'os, pratiquée sans le secours du chloroforme, le 2 mars 1860, par le chirurgien de l'hôpital Sainte-Eugénie, fut très bien faite. Elle fut très douloureuse, dura au moins une demi-heure, et au moment où elle se terminait, l'enfant pâlit et perdit connaissance; sa respiration s'embarrassa, et au hout d'une demi-heure il succomba à l'épuisement de la douleur.

La douleur prolongée a quelquefois une influence très marquée sur le moral de quelques personnes. Elle exalte l'imagination des uns, mais, plus ordinairement, elle l'abaisse, fausse le jugement et aigrit le caractère. Il n'y a que de véritables philosophes qui puissent prendre à cœur de l'endurer et dire comme Posidonius, atteint de goutte, en causant avec Pompée : (.( 0 douleur ! tu n'es pas un mal ! »

ARTICLE II

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR L'ANESTHÉSIE ET l'ANALGÉSIE

h' anesthésie {àe a privatif, ocUQnGiq, sensibilité) est le nom donné à la diminution et à l'abolition du sentiment dans les tissus du corps humain. C'est la paralysie du sentiment.

L'aneslhésie s'observe surtout dans la peau et dans les muqueuses qui avoisinent les orifices naturels.

D'après Gendrin et Beau, qui les premiers ont bien établi cette distinction, il y en a deux espèces : l'insensibilité au tact, ou anesthésie, et l'insensibilité à la douleur, ou analgésie. La première, ou anesthésie, empêche de percevoir les impressions des corps extérieurs, telles que la résistance, la forme, le mouvement des corps, leur température, etc.; la seconde, ou analgésie, suspend les impressions douloureuses produites par certains agents, ainsi la piqûre, la torsion, la brûlure, le déchirement, etc. On brûle la peau d'un malade, il sent qu'on le touche, mais il ne s'aperçoit pas qu'on le brûle. — Ces deux sortes de paralysies du sentiment sont assez distinctes, et se rencontrent isolément chez quelques malades. Le nom d'anesthésie s'applique surtout à la paralysie du sentiment qui entraîne la perte de la

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sensibilité au tact et à la douleur. Elle est infiniment plus rare que V analgésie ou l'insensibilité à la douleur.

§ t". — Signes fournis par l'anesthésîe.

L'anesthésie est quelquefois complète : un homme affecté d'une lésion du rameau mentonnier de la cinquième paire avait perdu si complètement la sensibilité de la lèvre inférieure, qu'il croyait toujours que le verre qu'il portait à sa bouche était ébréché dans le point où il touchait la lèvre. Cette paralysie complète de la sensibilité n'est pas très commune. Ordinairement la sensibilité est seulement amoindrie, elle est obtuse. Les malades se rendent parfaitement compte de cet état. Le sol paraît se mouvoir ou s'enfoncer sous leurs pieds, les objets sont mal saisis par les mains, et leur forme ne peut plus être distinguée par le toucher.

L'anesthésie est partielle ou générale, elle est fixe ou mobile et irrégulièrement intermittente, et se montre alternativement en divers points du corps. Elle est graduelle ou subite. Quant à son siège, il est très variable, car elle occupe les différentes parties de la peau, souvent sous forme d'hémianesthésie, les muqueuses, les organes des sens, etc. — L'anesthésie est idiopathiqiie, liée au nervosisme ou à l'hystérie, ou symptomatiqiie, alors elle est toujours en rapport avec des maladies de la peau, du sang, de l'encéphale, de la moelle et des cordons nerveux.

Quand elle est symptomatique, on l'observe très souvent :

1° Dans Véléphantiasis des Grecs ou lèpre tuberculeuse. Dès la formation des taches fauves, au début de la maladie, on trouve de l'insensibilité à la base de ces taches; cette insensibilité s'étend un peu en rayonnant en quelque sorte autour de la tache éléphanliasique, et se relie ainsi à d'autres points déjà insensibles ; de là une partie de la peau anesthésiée dans une plus ou moins grande étendue. Le même phénomène s'observe au niveau des tubercules, sur les muqueuses, les yeux, les lèvres, l'intérieur de la bouche. Cette anesthésie dans l'éléphantiasis des Grecs est un signe diagnostique très utile.

2° A la suite d'un assez grand nombre d'affections de la peau, on observe de l'insensibilité qui dure plus ou moins longtemps; et elle est parfois accompagnée de douleurs très vives et profondes : c'est ce qu'on voit dans le zona, dans le lichen, dans le pemphigus, dans ïérysipèle, etc.

3° Dans les maladies de la moelle avec paraplégie, complète ou incomplète, et elle occupe soit la peau des membres inférieurs, soit la plante du pied. Alors elle est incomplète et il arrive que le malade ne sent pas bien où il marche, qu'il croit marcher sur du velours et qu'il ne peut faire un pas les yeux fermés. Il lui faut ses yeux pour se diriger et avancer le pied. C'est le cas de Vataxie locomotrice. — Elle se voit aussi dans les paralysies du mouvement dues à la commotion et à la contusion des nerfs, dans certaines névrites et dans quelques névralgies, dans les tumeurs placées sur le trajet des troncs nerveux.

SIGNES FOURNIS PAR l'ANESTHÉSIE ET l'aNALGÉSIE. 3i21

i" Dans Vhémoîi-hagie cérébrale; mais, chez ces malades, il y a engourdissement de la sensibilité plutôt que véritable anesthésie.

5" Dans le ramollissement cérébral. Ici la diminution de sensibilité tactile est très réelle; ordinairement plus marquée sur les membres, elle est presque toujours égale des deux côtés du corps. Elle s'accompagne de douleurs dans l'épaisseur des muscles ou seulement de froid sur la peau, d'engourdissements, de fourmillements, etc. C'est un excellent symptôme du ramollissement cérébral, car il se manifeste longtemps avant la paralysie, et, quand celle-ci arrive, l'insensibilité augmente avec elle.

6° Dans les épanchements cérébraux des méninges, dans certaines tumeurs cérébrales, et dans toutes les maladies qui se terminent par une compression du cerveau. Chez ces malades, il y a diminution graduelle de la sensibilité tactile, puis absence complète de cette sensibilité.

1" Dans les empoisonnements les plus variés. Ainsi, elle s'observe dans l'asphyxie par absorption d'acide carbonique, par suite de la respiration de ce gaz et dans tout ce qui produit Vanoxémie ou défaut d'oxygène dans le sang. C'est ce qu'on observe dans l'asphyxie vulgaire et dans l'asphyxie du croup ou de la bronchite capillaire. — On sait, en effet, depuis mes recherches sur l'anesthésie du croup servant d'indication à la trachéotomie (1), que l'anesthésie résulte du défaut d'oxygénation du sang par suite de la gène respiratoire causée par l'obstacle formé dans le larynx, et par le même défaut d'hématose dans toutes les maladies des organes respiratoires. Cetle anesthésie a un caractère spécial qui lui est propre, elle n'est jamais accompagntîe de perte de connaissance, ni de paralysie musculaire avec résolution des membres.

L'anesthésie résulte aussi de l'asphyxie par des gaz toxiques, soit après a respiration de vapeurs d'éther, de chloroforme , d'amylène et de tous les anesthésiques. On l'observe, après l'emploi de 2 à 3 grammes de chloral hydraté, qui, chez les enfants, ainsi que je l'ai démontré en 1869, produisent un état d'insensibilité tel, qu'on peut ouvrir des abcès et arracher les dents sans douleur (2); dans \ intoxication saturnine, — dans y alcoolisme chronique, — dans Y empoisonnement par l'arsenic; — alors il y a des points d'anesthésie à la peau, de lamaurose, ou une paralysie de la sensibilité spéciale des organes génitaux. Après la guérison, les sujets offrent souvent des paralysies variées du sentiment et du mouvement, paralysies qui sont très diiliciles à guérir.

Avant la séparation des deux variétés de sensibilité delà peau, on attribuait à l'anesthésie une foule de phénomènes qui dépendent de l'analgésie. Ainsi, en particulier, dans les maladies du cerveau, on croyait certainement l'anesthésie extrêmement commune; elle y est, au contraire, relativement

(1) Bouchut, Comptes rendus de l'Académie des sciences. Paris, 1858.

(2) E. Bouchul, Des e/j'ets du chloral hydraté (Comptes rendus de VAcad. des sciences. Paris, 1869).

B. — Di.vtxosTic. 'il

32i2 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

assez rare. Toutefois elle s'observe à l'état d'hémianesthésie, chez des sujets guéris d'une héinorrhagie cérébrale moyenne placée au niveau de la capsule interne. — Elle est, au contraire, plus habituellement observée dans des affections qui sont tout à fait étrangères aux lésions des centres nerveux.

L'anesthésie idiopathique est infiniment plus rare que l'analgésie : on la rencontre assez souvent dans la convalescence des maladies aiguës, quelle que soit leur nature ; — elle s'observe surtout dans le nervosisme chronique, — chez les hystériques, — dans l'hypnotisme, — dans l'épilepsie et dans l'hypocondrie. Elle se réunit souvent avec l'analgésie, c'est-à-dire à l'insensibilité à la douleur, qui est au contraire très commune dans les névroses.

L'anesthésie de l'hypnotisme, du nervosisme et de l'hystérie a quelque chose de spécial. — Elle se montre en général d'un seul côté -du corps, sous forme àliémianesthésie. Elle est très fugitive et disparaît pour revenir au bout de quelques heures ou de quelques jours. — L'électricité, l'application d'une plaque de métal, cuivre, or ou argent, d'une plaque de bois, d'un aimant à distance, agents œsthésio gènes, suffisent pour la faire cesser presque instantanément et sans retour. — Ou bien, elle disparaît d'un côté, et elle se montre du côté opposé du corps au même instant : c'est ce que Dumontpallier a qualifié du nom de phénomène de transfert. — Chez tous les sujets magnétisés ou hypnotisés, et chez les hystériques, ce phénomène du transfert s'observe fréquemment, et cela prouve combien doit être fugitive la lésion organique qui produit l'anesthésie et surtout l'hémianesthésie.

§ 9. — Signes fournis an diagnostic par l'analgésie.

On désigne sous le nom ^'analgésie l'insensibilité pour la douleur, dans des tissus qui conservent la propriété du toucher. Cela se voit dans l'ivresse, dans l'engourdissement par le chloroforme, dans la congélation commençante, etc. Au contraire, la perte de la sensibilité tactile, ou du toucher, ce qu'on appelle anesthésie, n'existe jamais sans qu'il y ait en même temps analgésie.

On peut constater l'analgésie en piquant la peau, en la pinçant, ou en la cautérisant sans que les malades souffrent. Il en est de même pour les muqueuses.

L'analgésie, étudiée pour la première fois par Gendrin et par Beau, est partielle o\i générale, souvent limitée à un point très circonscrit de la peau, ou à une petite partie du corps, comme le doigt.

Elle débute ordinairement par les membres, et surtout par les avant-bras. D'après Beau, elle est habituellement plus prononcée à leur partie postérieure qu'à leur partie antérieure. On la rencontre en avant de la poitrine, àl'épigastre; mais presque toujours alors elle existe simultanément aux deux avant-bras. Quand elle existe sur les muqueuses, elle occupe presque

SIGNES FOURNIS PAR L'aNESTHÉSIE ET l'aNALGÉSIE. 323

toujours en même temps une étendue plus ou moins grande de la peau. Parmi les muqueuses, celles qui sont le plus souvent affectées sont la conjonctive, la membrane de Schneider, la muqueuse de la langue, de la vulve, du vagin. Dans ces parties, l'insensibilité à la douleur est très étendue ou fort circonscrite, et elle peut être complète ou très légèrement marquée.

L'analgésie peut dépendre d'une maladie du cerveau, de la moelle ou des nerfs, ce qui est rare, et alors elle est symptomatique ; mais ordinairement elle ne se rattache à aucune altération matérielle appréciable, et l'on peut la considérer comme idiopathique ou essentielle. On l'observe dans certaines convalescences de maladies aiguës, dans la plupart des névroses et dans certains cas d'altération du sang par des poisons ou des substances dites anesthésiques.

L'analgésie permanente, fort rare dans l'intervalle de Vépilepsie, est au contraire très commune pendant les attaques convulsives. Elle est même si complète en ce moment, que des sujets peuvent se faire des brûlures ou des blessures terribles sans les sentir. J'ai vu, à l'hôpital des Enfants, un malheureux qui y était amené pour une brûlure de toute la tête, occasionnée par une chute, la tête en avant, dans un chaudron plein d'eau bouillante. Il survécut à cette affreuse blessure et entra depuis dans la section des épileptiques, à Bicêtre.

Dans l'hystérie, l'analgésie est fort commune, tandis que l'anesthésie véritable est très rare. Elle est très souvent limitée à un seul côté du corps : c'est V hémianalgésie. Elle existe en dehors des attaques convulsives ; elle n'en dépend pas. L'analgésie est très variée chez les hystériques. Chez celles-ci, les conjonctives sont insensibles à la douleur; chez celles-là, on peut titiller les fosses nasales, le conduit auditif externe, sans provoquer la moindre douleur; on peut enfoncer le doigt profondément dans la bouche, jusque sur la base de la langue, sans solliciter un vomissement. Chez d'autres, l'insensibilité à la douleur se montre de préférence sur le vagin, le rectum, la vessie : ici le coït ne produit plus la moindre sensation ; là, la vessie a perdu sa sensibilité spéciale, et sa plénitude ne détermine plus aucune gêne, il y a rétention; il faut sonder la malade. Chez toutes, il y a analgésie plus ou moins étendue sur le tégument externe, et, comme je viens de le dire, assez souvent sous forme d'hémianalgésie.

Un fait extrêmement curieux, c'est de voir que l'insensibilité à la douleur dans une partie n'empêche point les malades d'éprouver dans cette même partie des élancements, des névralgies, etc., enfin des phénomènes hystériques. — L'insensibilité à la douleur, provoquée artificiellement, est donc un phénomène de physiologie pathologique parfaitement distinct de l'anesthésie observée dans l'état morbide.

L'analgésie chez l'hystérique est par sa fréquence un symptôme d'une grande importance et qui souvent met sur la voie du diagnostic de la maladie. Cette absence de la sensibilité à la douleur est souvent ignorée des malades, et elles sont très étonnées de constater que la peau peut être transpercée sans qu'elles ressentent la moindre impression douloureuse*

324 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

Alors si l'on interroge les malades, elles se souviennent que depuis longtemps elles ont remarqué des ecchymoses de la peau sans pouvoir les rapporter à un choc, à un coup dont elles n'avaient aucun souvenir, parce qu'elles étaient analgésiques. Et cependant chez les mêmes malades, le sens du toucher persistait dans une certaine mesure, puisqu'elles pouvaient se servir de leurs mains pour coudre, pour tricoter, etc. Toutefois, elles se rappellent qu'il leur arrivait parfois de laisser tomber les objets qu'elles tenaient entre les doigts ; il existait donc déjà de temps à autre de l'anesthésie. Telles malades qui sont analgésiques ne sont pas anesthésiques à toutes les impressions, elles peuvent avoir perdu le sens du toucher et cependant elles perçoivent le frottement, distinguent le chaud du froid.

Ces moditications de la sensibilité sont encore beaucoup plus variées dans les différentes périodes de l'hypnotisme, et certains procédés peuvent rendre manifeste une sensibilité réflexe à laquelle on donne le nomd'hyperexcitabilité neuro-musculaire. Cette sensibilité spéciale est très importante à constater parce qu'elle est la démonstration scientifique de la modification réelle de la sensibilité dans l'hystérie. Elle réclame une étude minutieuse, et les procédés qui en démontrent l'existence varient avec chaque malade et suivant la période léthargique, cataleptique ou somnambulique de l'hypnotisme : — la percussion légère, le frottement, un courant d'air frais suffisent pour rendre cette hyperexcitabilité manifeste; d'autres fois, il faut avoir recours au froid intense, à l'application locale de l'éther ou du chloroforme.

Ces différents procédés d'action prouvent que dans l'hypnotisme la sensibilité n'est point abolie, mais seulement modifiée, et qu'elle réclame l'emploi d'agents spéciaux pour se manifester. Ces faits établissent combien sont peu avancées nos connaissances sur la sensibilité en général, et l'étude des agents esthésiogènes démontre que l'influence la plus minime en apparence suffit pour transférer l'insensibilité d'un côté du corps au côté opposé et pour la fixer pour un temps plus ou moins durable, en un point déterminé du corps.

Les remarques générales qui précèdent sur la sensibilité de la peau sont en partie applicables à la sensibilité spéciale des organes de la vue, de l'ouïe, de l'odorat et du guùt. La mobilité spontanée ou provoquée de la sensibilité cutanée et sensorielle démontre que ces troubles fonctionnels dans l'hystérie doivent être rapportés à une modalité non organique des centres nerveux : une émotion morale suffit pour les faire naître ou les faire disparaître, un excitant périphérique suffit aussi pour modifier les conditions fonctionnelles des centres nerveux.

Les facultés intellectuelles chez l'hystérique n'échappent point à cette loi de la mobilité fonctionnelle du système nerveux : la mémoire, la notion de l'usage des objets, la faculté du langage parlé, écrit, qui ne sont peut-être que des modalités de la sensibilité cérébrale peuvent spontanément ou expérimentalement être modifiées de telle sorte qu'elles seront augmentées, abolies ou perverties.

SIGNES FOURNIS PAR l'ANESTHÉSIE ET l'ANALGÉSIE. 325

Enfin, en même temps que ces anesthésies de la vie de relation, on remarque souvent chez les hystériques des troubles fonctionnels de la vie organique, de la vie végétative, qui sont la conséquence de l'anesthésie des organes viscéraux. Alors, on constate la diminution, la cessation des sécrétions ou la rétention des liquides sécrétés dans les. réservoirs naturels, parfois même certaines hydropisies locales, dont Sydenham a donné la description clinique et qui ne peuventètre rapportées qu'à une modification du système nerveux.

L'analgésie s'observe dans Vhémorrhagie cérébrale, mais seulement tant que les malades demeurent en demi-connaissance. Dès que celle-ci estrevenue, généralement la sensibilité reparaît. Chez quelques individus, lorsque l'hémorrhagie est très forte, l'analgésie est complète, et il y a tout à la fois anesthésie et analgésie. Ailleurs l'insensibilité est incomplète, et, si l'on pince ou si l'on pique la peau, on voit les membres exécuter quelques mouvements et la figure exprimer la souffrance.

Quand l'intelligence revient promptement, la sensibilité reparaît également très vite avec ses caractères de l'état normal; dans certains cas, au contraire, elle est très exagérée.

Dans la compression du cerveau par de gros épanchements intracrâniefis, il arrive un moment où la sensibilité est très diminuée dans toute l'étendue du corps; il y a tout à la fois perte de la sensibilité tactile et analgésie.

Dans Vintoxication alcoolique, l'analgésie est un phénomène constant. Elle se montre déjà dans le premier degré de l'ivresse, où elle est générale. Dans le second degré, qu'on pourrait appeler le coma alcoolique, cette insensibilité à la douleur est absolue, et elle persiste souvent dans le delirium tremens. — Il en est de même dans les empoisonnements par le gaz acide carbonique, par le hachisch, par les narcotiques, par les sels de plomb, et par toutes les vapeurs anesthésiques d'éther, de chloroforme et d'amylène, par le chloral à l'intérieur, etc., récemment employées pour faciliter la pratique des opérations chirurgicales.

Aux troubles de sensibilité de la peau se rattachent les recherches faites par Weber (page 200) avec Vesthésiomètre, espèce de compas dont on écarte plus ou moins les pointes, et qu'on applique sur la peau, pour apprécier la sensibilité en cherchant si le malade sent les deux pointes ou une seule. Il y a là une sensation qui varie selon les cas, et si la sensibilité est intacte le sujet sent les deux pointes, si rapprochées qu'elles soient, tandis qu'au contraire si la sensibilité est altérée, il ne sent qu'un seul contact alors que les pointes du compas sont assez éloignées l'une de l'autre. C'est une recherche utile à faire; elle constitue Vesthésiométrie (voy. page 208, chapitre Estiièsiomètrie).

Cette méthode demande à être appliquée avec soin : soit avec un compas de métal, soit avec un compas d'ivoire. Un lui a reproché de ne rien fournir de bien concluant à la clinique, mais Manouvriez pense (|ue les reproches adressés à la méthode viennent des erreurs dans l'observation et des erreurs d'appréciation de la part des sujets.

326 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

Il V a lieu, en effet, de tenir compte d'une série de conditions relatives à l'application de Vinstrument lui-même.

Les pointes du compas esthésiométrique doivent toujours être appliquées sur la peau suivant une ligne parallèle à la direction des filets nerveux de la région : suivant l'axe des membres, suivant le trajet des espaces intercostaux, suivant les lignes transversales ou obliques dans les différentes régions de la face. Le contact doit être de très courte durée à chaque exploration, à cause de l'accoutumance du sujet qui affirmerait encore la perception bien que les contacts eussent cessé d'exister. Les pointes doivent être émoussées. 11 faut tenir un très grand compte de la conductibilité du métal pour la chaleur : si les pointes sont froides et qu'on les applique sur la peau à la température normale, le sujet accusera la double sensation qu'il n'aurait point perçue, les pointes étant à la même température que sa peau.

C'est de cette condition importante que M. Manouvrier s'est préoccupé dans la construction de son sesthésiomètre ; il a remplacé les pointes métalliques par des pointes d'ivoire. Cet instrument (fig. 91 et 92, p. 211) a été présenté à la Société de biologie en 1873 (1). M. Manouvrier est le premier qui ait indiqué une hémianesthésie d'origine saturnine, qu'il a pu constater chez d'anciens saturnins. Alors, lanesthésie est surtout marquée dans les régions en contact avec le plomb et l'on peut suivre avec rigueur le retour graduel de la sensibilité sous l'influence du traitement.

ARTICLE III

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'hYPERESTHÉSIE

On donne le nom d'hyperesthésie à l'exaltation de la sensibilité des tissus sous l'influence du contact des excitants naturels de leur sensibilité. C'est ce qui établit une différence entre elle et la douleur, qui peut apparaître spontanément. Toutefois, l'hyperesthésie et la douleur ont entre elles de nombreux points de contact, car là où il y a douleur, il y a toujours hyperesthésie, et les parties qui sont le siège de l'hyperesthésie sont aussi le siège de douleurs spontanées. Je dirai volontiers que les douleurs tiennent davantage de l'état morbide, et que le tégument externe, dans ces maladies, est disposé de telle sorte, que le contact des excitants ordinaires provoque de la douleur.

L'hyperesthésie s'observe exclusivement dans les organes des sens, — dans la peau et dans les muqueuses organes du toucher;— dans les muqueuses organes du goût; — dans l'œil et ses dépendances, organes de la vision; — dans l'organe de Y ouïe; — et dans la muqueuse pituitaire, organe de Vodorat.

(1) Voy. plus haut, p. 208, les différents œMhésiométres.

SIGNES FOURNIS PAR i/HYPERESTHÉSIE. 327

C'est un trouble fonctionnel, idiopathique de la sensibilité, ou au contraire un trouble symptomatique dépendant du rhumatisme, ou d'une lésion du système nerveux; en un mot, un symptôme.

L'hyperesthésie cutanée et celle des orifices muqueux, vaginisme et autres, sont celles qu'on observe le plus communément.

Dans cet état d'exaltation de la sensibilité, la peau est ordinairement exempte de maladie. Ce ne sont pas les pressions fortes qui déterminent de la douleur, ce sont les attouchements les plus légers qui ne font qu'effleurer la surface et même le contact des vêtements. Cela s'appelle quelquefois dermalgie. La douleur ainsi provoquée est souvent assez vive pour amener des cris, pour déterminer la syncope.

L'hyperesthésie cutanée se montre tantôt le jour, tantôt la nuit. Il arrive qu'elle se déploie tout à coup, et que, quittant un endroit, elle se montre subitement en un lieu assez éloigné du point affecté. D'autres fois elle s'épuise en quelque sorte, et elle est remplacée par une espèce d'anesthésie.

Quand l'hyperesthésie est très prononcée, on observe des névralgies superticieîles et profondes; de la rougeur, de la chaleur et une fièvre locale qui, du reste, dure peu de temps.

Les muqueuses peuvent être hyperesthésiées : ainsi la muqueuse de la bouche, la muqueuse des fosses nasales, la muqueuse du vagin, du col de l'utérus, du méat urinaire chez la femme, de l'orifice vulvaire, ce qu'on appelle d'un nouveau nom, le vaginisme. — On trouve quelquefois le vagin et l'orifice vulvaire tellement sensibles, que le toucher et le coït sont impraticables. En raison de cette hyperesthésie, le calhélérisme est quelquefois très douloureux et très redouté chez certaines femmes hystériques affectées de rétention d'urine.

L'hyperesthésie est habituellement cutanée, superficielle, ou elle occupe les organes des sens, particulièrement l'œil et les oreilles, mais elle peut être profonde et occuper les os ou les muscles. Ainsi tout le monde sait que chez les hystériques et chez certains phthisiques, on provoque des douleurs en appuyant sur les apophyses épineuses des vertèbres dorsales et cervicales ou rackialgie. — C'est aussi ce qu'on appelle des points apophysaires. — Chez ces mêmes malades, on détermine aussi la douleur en appuyant sur les muscles des gouttières vertébrales, sur les attaches de quelques muscles, et en particulier sur les attaches des muscles du tronc.

L'hyperesthésie de l'œil à la lumière; de l'oreille au moindre bruit; du nerf olfactif pour les odeurs, se rencontre dans certaines maladies organiques du système nerveux, telles que la méningite ou rencéphalile, dans certaines fièvres typhoïdes ataxiques et dans les névroses telles que l'hystérie et le nervosisme.

Avant de mentionner les maladies dans lesquelles on rencontre l'hyperesthésie, dans lesquelles par conséquent celte exaltation de la sensibilité a une valeur diagnostique, je dois dire que le plus souvent l'hyperesthésie existe indépendamment de toute affection matérielle du centre céphalo-

328 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

rachidien, et que l'existence de Thyperesthésie doit même d'emblée faire penser à toute autre chose qu'à une affection cérébrale. Cet état morbide est généralement attribué, depuis les travaux de Cazenave, Gendrin et Racle, à une névrose, c'est-à-dire à un trouble dynamique indépendant de toute altération matérielle appréciable.

Elle s'observe dans la plupart des névroses, dans la chorée, dans l'hystérie, dans l'état nerveux ou nervosisme (1), dans la convalescence de certaines maladies, au début de quelques maladies de la peau, etc.

L'hyperesthésie cutanée s'observe au début du zona, du lichen et du prurigo. Il n'y a pas encore de papules, qu'on observe déjà, dans certains cas, cette exaltation de la sensibilité des téguments. On l'observe également, mais à diverses époques de la maladie, dans Vérijthème, — dans Veczéma, — dans quelques affections vésiculeuses et squameuses.

Dans les névralgies, l'hyperesthésie cutanée est un phénomène constant, et les points douloureux des névralgies, bien étudiés par Valleix, ne sont pas autre chose que des points de la peau ou le nerf douloureux envoie à la peau un Hlet d'émergence superficiel ; c'est ainsi que dans la névralgie intercostale on trouve trois points douloureux, l'un antérieur sternal, l'autre moyen et l'autre postérieur vertébral, qui correspondent aux trois filets nerveux sous-cutanés du nerf intercostal. Il en est de même pour toutes les autres névralgies.

Dans VJujstérie, les points d'hyperesthésie cutanée sont assez communs. Ils ne sont pas étendus, habituellement très circonscrits ; de là les noms de points douloureux, — points apopliysaires, — • clou hystérique. Les points d'hyperesthésie se montrent à la tête ; — sur les apophyses épineuses des vertèbres dorsales, cervicales ; — au niveau des gouttières vertébrales, surtout à la région du dos ; — à la base de la poitrine; — au niveau des attaches supérieures du grand dentelé et du droit antérieur de l'abdomen; — sur le pubis et dans les flancs; — au niveau de la pointe du cœur, à l'épigastre, etc. Ces points douloureux se montrent surtout du côté gauche du corps.

hliyperesthésie symptomatique est beaucoup plus rare et appartient aux maladies organiques du système nerveux et aux différentes lésions matérielles qui intéressent quelques cordons nerveux. C'est le cas des névromes et des compressions nerveuses par une tumeur de voisinage.

Dans la congestion cérébrale, dans la méningite et dans Vencéphalite, l'hyperesthésie cutanée est rare, mais quand elle existe, son intensité est très vive. Elle ne se montre qu'au début de la période d'excitation des organes intracrâniens. C'est surtout de l'hyperesthésie sensorielle et cutanée. On en reconnaît la cause parce que, avec l'ophlbalmoscope, il est possible de découvrir une lésion du nerf optique ou de la rétine. Dès que les altérations anatomiques sont bien formées, quand il y a épanchement de sérosité ou de pus, il n'y a plus d'hyperesthésie. Toutefois elle peut

(1) Voy. E. Boiichnt, Du nervosisme et. des maladies nerveuses. 2' édition. Paris, 1877.

reparaître quand ces affections, déjà en voie de guérison, offrent les signes d'une récidive, d'une recrudescence, et lorsqu'une encéphalite circonscrite tend à se développer autour d'un produit morbide accidentel, de nature tuberculeuse ou autre.

Dans la méningite cérébro-spinale particulièrement, il y a également de l'hyperesthésie sujierficielle et profonde, et l'exaltation de la sensibilité est telle, qu'on ne peut souvent toucher la peau, même avec les plus grandes précautions, sans provoquer des douleurs extrêmement vives. — II en est de même dans la myélite des cordons postérieurs de la moelle, mais alors, par la cérébroscopie, on constate une hyperhémie ou un œdème de la papille qui indique la nature spinale organique de cet excès de sensibilité.

Dans le ramollissement du cerveau, l'hyperesthésie se montre quelquefois avant la paralysie, et il est important de la reconnaître. C'est, dans quelques cas, le seul phénomène qui soit bien appréciable, et il faut se garder de la confondre avec une névralgie ou une manifestation rhumatismale.

ARTICLE IV

La céphalalgie, ou douleur de tête, également connue sous les noms de céphalée, de pesanteur de tête, de migraine, dliémicrdnie , etc., est un phénomène extrêmement commun; — seul, il n'a pas grande importance, mais sa réunion avec d'autres symptômes devient un élément de diagnostic très utile.

On ne connaît guère la cause de la céphalalgie, et Ton n'a aucune donnée exacte sur son siège anatomique ni sur sa nature véritable. En dehors des névralgies de la cinquième paire et des névralgies occipitales, tout ce qui se rattache à la céphalalgie est très obscur. Le devoir du clinicien est de l'envisager comme symptôme et d'examiner sa valeur diagnostique.

La céphalalgie est générale ou circonscrite, continue ou intermittente. Sous cette dernière forme, elle peut siéger dans une moitié latérale de la tête, c'est Vhémicrânie; elle peut occuper le front (céphalalgie frontale ou SMS-or6ifaire); la tempe (céphalalgie femjjora^e); — - l'occiput (céphalalgie occipiPile); elle peut occuper le sommet ou un point très limité du crâne; sur le vertex, c'est le clou.

La douleur de tête est tantôt très intense, tantôt assez légère; elle est aiguë, sourde, éphémère ou permanente. Ses formes sont très variées : ici c'est un resserrement, une constriction, il semble que les tempes soient rapprochées l'une de l'autre; lace sont des douleurs très aiguës, en manière d'élancements. Tantôt c'est un poids, et il semble que la tête doive s'incliner en avant; tantôt c'est un ballottement intérieur, et les malades croient avoir de l'eau dans la tète. Une autre fois, la tête donne la sensation du vide. C'est sous ces formes diverses que les malades expriment leur souffrance.

330 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

On appelle plus généralement céphalalgie la douleur aiguë et passagère, céphalée la douleur sourde et permanente.

La céphalalgie est rarement isolée; différents troubles des organes des sens, surtout de la vue, de l'ouïe et du toucher, l'accompagnent ordinairement. La vue peut être obscurcie, la pupille dilatée ou contractée ; il peut y avoir diplopie, photophobie, etc. L'ouïe peut être dure, et il peut exister des bourdonnements d'oreille. Quant au toucher, on y observe quelquefois de l'hyperesthésie ou de l'analgésie.

La céphalalgie s'accompagne souvent de troubles notables du côté des voies digestives, quelquefois de nausées ou de vomissements, et il y a toujours chez les malades un malaise général très prononcé.

La douleur de tête se rencontre dans un très grand nombre d'affections. Aussi, au lit du malade, faut-il bien analyser ce symptôme : il faut voir s'il prend sa source à la tète même intérieurement ou extérieurement, ou s'il ne dépend pas de quelque altération du sang chloratique, septlcémique ou palustre, ou d'une maladie dont le siège anatomique est plus ou moins éloigné du cerveau. — A cet égard, il y a : 1" une céphalalgie symptomatique, et 2° une céphalalgie essentielle ou sympathique.

§ 1^'' — céphalalgie sysniitoniatsqiic.

La céphalalgie symptomatique s'observe dans l'érysipèle du cuir chevelu, dans la congestion cérébrale, dans la méningite, dans l'encéphalite, dans l'hémorrhagie cérébrale, l'apoplexie séreuse, l'hydrocéphalie, l'hypertrophie du cerveau, les productions accidentelles de cet organe ; alors, elle est continue; la névralgie sympathique s'observe : dans les névralgies de la tête, la migraine, Tépilepsie, l'hystérie, la chlorose, les fièvres, etc., et elle est alors souvent intermittente.

i" Dans Vérysipèle du cuir chevelu, la douleur de tète, qui augmente par le contact du doigt, est un fort bon signe diagnostique, car elle révèle une maladie cachée dans les cheveux, que l'œil peut difficilement apercevoir. Elle n'a pas-la même importance lorsque de la face la maladie s'étend à la peau du crâne, mais sa présence indique l'extension de la phlegmasie.

2' Dans la congestion cérébrale, la céphalalgie est un symptôme très commun, elle a les caractères suivants : elle est continue, sourde, gravative, souvent très forte, ordinairement générale, et elle existe des deux côtés de la tête. Elle est profonde, les malades en ont parfaitement la sensation ; il leur semble que la tète soit serrée, comprimée, ou remplie et près d'éclater. Cette douleur s'accompagne de vertiges, d'un engourdissement des facultés intellectuelles. La circulation dans les gros troncs vasculaires est très activée; au contraire, le retour du sang dans la veine cave supérieure paraît difficile; il y a des épistaxis; les veines du cou, de la face et du front sont très gonflées, turgescentes, et l'ophthalmoscope permet de voir une congestion rétinienne très prononcée. En un mot,

la céphalalgie s'accompagne de tous les symptômes dont l'ensemble caractérise la congestion cérébrale,

3° Dans la méningite, la doulem' de tête a les caractères de celle qu'on observe dans le cas précédent, quand la congestion cérébrale paraît être le premier degré de la méningite, mais ce n'est certainement pas le cas le plus commun.

A cette céphalalgie se joignent les symptômes ordinaires et habituels de la méningite: rougeur très modérée de la face, chaleur très vive de la tête, le reste du corps étant à une température fort peu au-dessus de la température normale ; vomissements, constipation, fièvre peu intense, hyperhémie papillaire constatée à l'ophlbalmoscope, en attendant les phénomènes de la seconde période, qui sont ceux de la compression du cerveau.

Dans la méningite tuberculeuse, si commune dans l'enfance, du moins comparativement à la méningite simple, les accidents ont une marche beaucoup plus lente. La céphalalgie précède quelquefois de beaucoup l'explosion de phénomènes plus caractéristiques. Elle s'accompagne fréquemment de cris, de somnolence, etc. Elle coïncide également avec une névrorétinite que l'ophthalraoscope permet d'apprécier aisément.

4" Dans la méningite cérébro-spinale épidémique, quand la marche de la maladie n'est pas trop rapide, quand la mort ne vient pas trop brusquement et qu'on peut analyser les symptômes, on observe comme phénomène prodromique une céphalalgie plus ou moins forte, et, une fois la maladie confirmée, une rachialgie souvent sourde, mais le plus ordinairement très vive, très violente, surtout à la région du cou. Il existe en même temps de la roideur dans les muscles de la nuque, et de l'hyperesthésie. L'hyperhémie et l'œdème de la papille annoncent qu'elle a pour point de départ une lésion organique.

5° Dans Y encéphalite, la céphalalgie ne se fait sentir que dans le cas où la couche la plus superficielle du cerveau est affectée, et dans lequel il y a toujours une méningite partielle; il en est de même dans la plupart des cas de ramollissement cérébral. La douleur est alors permanente, limitée au point malade; c'est aussi ce qu'on observe dans l'encéphalite chronique des aliénés, cas dans lesquels il y a toujours des traces de méningite accompagnée de névro-rétinite plus ou moins accusée.

6° hliémorrhagie du cerveau ne détermine pas de céphalalgie par ellemême. Quand il y a douleur de tête, c'est dans les cas seulement où l'hémorrhagie cérébrale est précédée, accompagnée ou suivie de congestion sanguine ou de ramollissement inllammatoire. Dans le premier cas, on observe la douleur sourde, gravative, qui caractérise la congestion cérébrale. Dans le second cas, la douleur est partielle, permanente, obtuse avec hyperesthésie et s'accompagne d'hyperhémie rétinienne. Ces distinctions sont importantes: outre que le diagnostic y gagne en précision, il est indispensable d'avoir ces notions pour baser le pronostic et pour établir le traitement.

7° Dans ïapoplexie séreuse, dans V hydrocéphalie chronique, qui suivent

332 DÉSORDRES DE l'iXNERVATION.

quelquefois des maladies sérieuses ou qui viennent compliquer leur convalescence, comme dans les fièvres graves, la scarlatine, la maladie de Bright, la phthisie, il se forme, dans les méninges ou dans la cavité des ventricules, des épanchements séreux non accompagnés de traces sensibles d'inflammation. Ces épanchements, qui ramollissent, compriment, distendent la pulpe cérébrale, sont annoncés par des douleurs de tête que les malades manifestent en portant la main à cette partie, en se plaignant doucement, mais continuellement, en poussant ces cris prolongés que Coindet a appelés cris hijdrencéphaliques. La douleur de tête qui se manifeste par ces cris est un excellent signe diagnostique des épanchements séreux de l'intérieur du cerveau, et l'œdème de la papille annonce sa nature organique.

8° Dans ï hypertrophie du cerveau, la céphalalgie est un phénomène d'une grande valeur. Elle est très vive, continue, paroxystique, et elle se traduit par des cris inarticulés et continuels. On sait combien il est dificile de distinguer ce cas de l'hydrocéphalie. Outre les phénomènes de compression, semblables à ceux qu'on observe dans l'hydrocéphalie, il faut noter dans l'hypertrophie cérébrale les attaques convulsives épileptiformes où elles sont à peu près constantes, comme l'ont remarqué Calmeil et Grisolle. D'un autre côté, il faut rechercher si l'individu affecté a eu à subir l'influence des émanations de sefs de plomb. Dans l'affirmative, toutes les présomptions sont en faveur de l'hypertrophie du cerveau.

9° Dans les productions organiques de la masse cérébrale, telles que les tubercules, le cancer, les gliomes, les hijdatides, les tumeurs fibreuses, il n'y a de douleur que dans les cas où le produit morbide est voisin de la périphérie du cerveau, parce qu'alors ils entraînent de la congestion, de l'inflammation de la substance cérébrale et surtout de ses enveloppes.

10" Après les grandes pertes de sang, l'intelligence n'est pas nette, ilya une véritable anémie du cerveau. Cet état morbide est toujours accompagné d'une douleur de tête qui ressemble quelquefois beaucoup à la douleur lourde, gravative de la congestion cérébrale, et que l'on reconnaît en ayant recours aux commémoratifs, et à ce que l'ophthalmoscope permet de constater une anémie de la choroïde ou de la rétine.

§ 3. — Céphalalgie essentielle ou sympathique .

La céphalalgie essentielle ou sympathique, qui ne dépend d'aucune altération matérielle du cerveau et de ses enveloppes, résulte de la sympathie exercée sur la circulation du cerveau par les altérations du sang, par les empoisonnements et par les troubles des difîérents appareils organiques. Elle est souvent passagère, intermittente et se rencontre:

1" Dans les névralgies du cuir chevelu. En effet, les névralgies de la tête sont assez communes, et les nerfs affectés sont les branches frontales et auriculaires de la cinquième paire, et le nerf sous-occipital. — Dans ces circonstances, la douleur a tout à fait le caractère des névralgies ; elle re-

vient pat' accès, elle est bornée à un côté de la tête, occupe le point d'émergence du nerf; en un mot, elle dépend de la distribution du nerf affecté.

Comme dans toutes les névralgies, la douleur de tète est ici superficielle: elle présente des points fixes douloureux, soit sur le trajet des nerfs, soit plutôt aux points d'émergence des principaux filets nerveux, au niveau du tronc sus-orbitaire, au devant de l'oreille, au-dessus de la nuque.

Quant aux caractères de cette douleur de tête, ce sont ceux qu'on rencontre dans la plupart des douleurs névralgiques, des élancements sur le trajet du nerf malade. Ceux-ci se répètent plus ou moins fréquemment. Quelquefois ils paraissent s'étendre et sont remplacés par de l'engourdissement. Quand ces élancements sont très aigus et répétés, on observe des phénomènes particuliers d'excitation locale ; la peau rougit et devient chaude, la circulation est sensiblement plus active du côté affecté que du côté sain, la peau sudorale ; les muscles voisins ou sous-jacents deviennent le siège de contractions involontaires ; le front est plissé, les paupières se ferment, et il y a en même temps des troubles de la vue et de l'ouïe. C'est une névralgie congestive, et la papille, la choroïde et la rétine sont fortement congestionnées.

Chez des sujets irritables, à mesure que la douleur augmente, surviennent d'autres phénomènes d'excitation nerveuse, des vomissements, des convulsions, le délire, etc.

Ces douleurs névralgiques de la tête se déplacent et peuvent changer de siège, comme toutes les névralgies des autres parties du corps. Elles peuvent être continues, avec des exacerbations à certains moments du jour ou de la nuit ; ou bien, elles sont intermittentes et revenant par accès, régulièrement périodiques. Cette intermittence affecte les divers types, quotidien, tierce, quarte, double-quotidien, double-tierce, etc. Il peut même y avoir plus de deux accès en un jour, les intervalles qui les séparent étant plus courts. C'est ce qu'on n'observe pas dans les fièvres intermittentes légitimes : dans ces fièvres, la périodicité est toujours plus longue. Ces douleurs annoncent une fièvre larvée.

La névralgie de la tête ne reste pas toujours bornée au cuir chevelu, elle s'étend à la face, à l'orbite : de là des douleurs très vives au niveau des yeux et des oreilles ; l'œil est parfois horriblement douloureux, de là du larmoiement, des troubles de la vue, du clignotement, des soubresauts des paupières, des convulsions partielles et douloureuses des muscles du visage; ailleurs, douleur très vive dans le pavillon de l'oreille, dans le conduit auditif externe, et cependant nulle trace d'inflammation de Toreille, pas d'écoulement. D'autres fois, enfin, la douleur s'étend davantage et elle gagne le plexus cervical superficiel ; elle peut encore gagner de proche en proche et venir affecter les rameaux thoiaciciues et scapulaires du plexus brachial.

Les causes les plus ordinaires des douleurs de tête névralgiques sont l'insolation, le froid, les blessures des nerfs, la cai'ie dentaire et le travail de la seconde dentition, la chlorose, l'impaludalion et surtout la syphilis.

334 DÉSORDRES DE l'iNjNERVATION.

Ces névralgies, dans la syphilis, constituent un des phénomènes les plus intéressants à étudier de la troisième période de la maladie, quelquefois de la seconde. Elles sont intermittentes et souvent nocturnes.

2° Il y a douleur de tête dans le rhumatisme du cuir chevelu. Cette maladie, développée sous l'impression du froid, est assez fréquente. Le muscle occipito-frontal et ses annexes fibreuses sont ici affectés.

Cette douleur a les caractères suivants : Elle s'est développée après un refroidissement subit ou progressif de la tête ; elle est superficielle, générale, occupe les deux côtés, et est souvent plus forte en arrière ou en avant qu'en d'autres points. La pression sur la tête l'augmente ; la contraction des muscles des mâchoires produit le même résultat. Les coiffures chaudes la font sensiblement diminuer. — Souvent on observe en d'autres parties du corps des douleurs rhumatismales. La douleur de tête rhumatismale diffère de la douleur de tête névralgique, en ce que celle-ci revient par accès, tandis que la première est continue, générale, sans occuper le point d'émergence des nerfs, et n'est pas compliquée, du moins au moment de l'accès, d'une sorte de fièvre locale ou d'un mouvement fébrile très prononcé.

3" Dans la migraine, quand la douleur de tête ne peut être rapportée à aucune lésion matérielle du cerveau : c'est ce qu'on appelle \-à céphalalgie nerveuse ou la migraine.

La migraine est très commune chez les individus d'un tempérament nerveux et chez les femmes. Les règles, l'état hystérique, la moindre émotion morale, la plus légère contrariété, tout ce qui peut gêner accidentellement et très momentanément l'ouïe, la vue ou l'odorat, sont les occasions de son développement.

C'est une douleur vive, souvent sus-orbilaire, sans mouvement fébrile, mais accompagnée de chaleur et de pesanteur de tête, avec étourdissements, éblouissements. Elle dure de quelques heures à un jour ou deux ; elle s'accompagne fréquemment de perte de l'appétit et de vomissements. Aucun autre trouble organique ne vient la compliquer. — Cette douleur de tête s'accompagne souvent de congestion papillaire et choroïdienne, et annonce une névrose congestive, ce que prouvent du reste assez souvent l'œdème et l'hyperhémie des paupières. Elle n'est pas grave par elle-même, elle n'est que très pénible par ses retours fréquents. Cependant elle finit, au bout d'un certam temps, par déterminer de la faiblesse intellectuelle et une sorte d'hébétude. — Quelquefois, les femmes sujettes à la migraine ont des poinis d'hyperesthésie très prononcés sur différents points du corps.

4° Dans Vépilepsie, il y a douleur de tête, mais dans les accès seulement, à moins, bien entendu, que la névrose ne soit symptomatique d'un produit morbide développé dans la substance cérébrale. Certains individus, ressentant une douleur vive de tête, sont ainsi avertis de l'imminence! d'une attaque. C'est donc un symptôme prodromique. Tantôt elle est générale, tantôt^ et c'est ce qui se montre le plus communément quand le mal

de tête précède de très près une attaque convulsive, elle est circonscrite et localisée en un seul point de la tête.

Après les attaques, il y a toujours de la douleur de tète. Celle-ci est lourde, pesante, et ces troubles fonctionnels durent plus ou moins longtemps, de quelques heures à plusieurs jours.

5° Dans Vhystérie, la douleur de tête existe presque toujours avant les accès et dans leur intervalle. C'est un symptôme utile à rechercher pour établir le diagnostic quand il n'y a pas encore eu d'attaques de nerfs chez une femme que l'on présume hystérique. Ici la céphalalgie peut être générale et ne présenter aucun caractère spécial; c'est, ailleurs, une névralgie, une simple pesanteur, la céphalalgie des congestions cérébrales, tantôt enfin une douleur très vive, limitée à un point circonscrit de la tête, sur le vertex, et formant ce qu'on appelle le clou hijstériqtie.

La céphalalgie, est, dans cette maladie, un signe si précieux, qu'on peut dire d'une manière générale qu'une femme nerveuse, sujette aux vapeurs, aux spasmes, à des douleurs vagues, à la tympanite épigastrique, à la boule œsophagienne, etc., qui aune céphalalgie habituelle, générale ou limitée à un seul point et surtout occipitale, est une femme atteinte d'hystérie.

6° Dans Vhypocondrie, la céphalalgie est habituelle, presque permanente, et offre tantôt le caractère d'une constriction temporale, et tantôt celu d'une pesanteur telle, que la tête s'incline sur le cou. Quelquefois elle offre des exacerbations. Le plus souvent générale, elle est quelquefois circonscrite, localisée; dans ce cas, elle est le plus souvent sus-orbitaire et occipitale,

1° Dans les fièvres et surtout dans la fièvre typhoïde, la céphalalgie est un des premiers symptômes de la maladie ; elle survient en générai quelques jours avant le mouvement fébrile. Elle ne cède pas au moment de l'mvasion de la fièvre ; au contraire elle augmente. Ainsi viennent des étourdissements et le délire. La céphalalgie est donc un symptôme très précieux dans la fièvre typhoïde, le seul quelquefois dont se plaignent les malades. C'est tout à la fois un symptôme du début et un symptôme de la période d'état de la maladie ; sa diminution coïncide avec l'amélioration du mal, et lorsque toutefois la guérison doit avoir lieu. Quand, au contraire, la maladie paraît tendre vers une terminaison funeste, la céphalalgie persiste. Dans le cas où elle disparaît, il est bien rare de la voir se reproduire. Aussi, si ce phénomène anormal se montre vers le déclin de la maladie, on doit craindre une complication, le retour du mouvement fébrile, des accidents du côté de l'intestin, une pneumonie, mais surtout une méningite ou un épanchement séreux dans les ventricules du cerveau ou dans la cavité de l'arachnoïde.

Dans la fièvre intermittente, la céphalalgie est un symptôme prodromique des accès. C'est un symptôme qui manque très rarement et qui, en l'absence d'accès bien complets et bien délenninés, peut mettre sur la voie d'une fièvre intermittente. — D'ailleurs il y a une forme de fièvre intermittente pernicieuse dans laquelle le mal de tête constitue le symptôme principal. On appelle cette fièvre fièvre pernicieuse cèphalalgique.

336 DÉSORDRES DE l'INNERVATION.

Dans les fièvres éruptives, Ja céphalalgie, qui ressemble beaucoup à celle qu'on rencontre dans la fièvre typhoïde, cesse dès l'éruption. C'est un phénomène du début. — Si la douleur de tête persiste malgré l'apparition de l'éruption, c'est un signe de mauvais augure : ou bien l'éruption est incomplète, ou il se prépare une complication.

8° Il y a enfin des douleurs de tête sympathiques des maladies des voies digestives dans Y indigestion, dans Y embarras gastrique^ mais plutôt dans les maladies aiguës que dans les maladies chroniques. Toutefois il y a un grand nombre de dyspepsies qui s'accompagnent de douleurs de tête et d'une forme de céphalalgie; — la migraine résulte souvent des troubles des fonctions de l'estomac et de l'intestin surtout dans la constipation. Elles s'observent aussi dans la chlorose, dans Y anémie et dans les altérations du sang par les poisons, lorsque la substance portée dans l'estomac a une action plus ou moins directe sur le système nerveux.

De cette étude résultent des indications thérapeutiques différentes selon les différentes espèces de céphalalgie.

A la céphalalgie chlorotique, le fer, le quinquina et les toniques ; — à la céphalalgie syphilitique, le mercure et l'iodure de potassium ; — à la céphalalgie paludéenne, le sulfate de quinine ; — à la céphalalgie sympathique d'embarras gastriques, un vomitif ; — de vers intestinaux, les vermifuges; de la dyspepsie et de la constipation, — les remèdes appropriés ; mais quand elle dépend d'une lésion cérébrale, il n'y a que la disparition de la cause qui puisse l'enlever.

Dans tous les cas, d'ailleurs, il y a les palliatifs, les opiacés et les sédatifs à l'intérieur ou à l'extérieur, par la méthode endermique ou par les injections sous-cutanées sédatives, et enfin les révulsifs de la peau.

ARTICLE V

Des douleurs plus ou moins vives, apyrétiques, rémittentes ou intermittentes, se montrent sur le trajet des nerfs des ditlerentes parties du corps ou au niveau de leurs filets d'émergence cutanée. Ce sont les névralgies.

Elles s'observent soit dans les nerfs de la vie de relation, à la peau, — et elles méritent là le nom de névralgies; soit dans les nerfs de la vie organique, dans les viscères, tels que l'estomac, l'utérus, le foie, le cœur, la vessie, le testicule: — ce sont des viscéralgies.

1° Elles résultent du froid et du rhumatisme; 2° des altérations du sang, de la chlorose ou de l'anémie, des intoxications chroniques du plomb, des effluves palustres; 3° des affections locales qui, par irradiation, donnent lieu à des douleurs névralgiques, ce qu'on observe dans les affections utérines, dans la carie dentaire, dans l'irritation de l'estomac, dans la lithiase rénale ou hépatique, dans la fatigue des yeux par une accommodation prolongée

sur des objets délicats ; i" dans les blessures et contusions des nerfs, mais alors ces douleurs sont plutôt de la névrite; 5" dans les adections organiques cancéreuses ou autres qui rongent et détruisent un lilet nerveux, etc.

Les névralgies sont superficielles, bornées à un ou plusieurs filets d'émergence cutanée, ou elles sont profondes, et sur le trajet des nerfs. La douleur est lancinante, descendante ou ascendante, augmentée par la pression, par la chaleur ou par le froid. Cela dépend de la position superficielle des nerfs. Elles existent souvent sans changement de couleur à la peau et sans gonflement ni contraction musculaire, mais parfois il y a gonflement et rougeur, comme on le voit à la face, sur les paupières dans les névralgies de la cinquième paire.

Ailleurs, elles déterminent de la rougeur et des éruptions huileuses d'herpès, c'est ce qu'on voit dans le zona du thorax, de la face, du cou et des membres.

Au point de vue de la séméiologie, les névralgies ont une importance considérable, car il importe de ne pas attribuer à une altération profonde et grave des parties sous-jacentes ce qui n'est qu'une aftèction superficielle des nerfs^ D'une autre part; il n'est pas moins utile d'éviter cette erreur qui consisterait à appeler névralgie ce qui ne serait qu'une douleur symptomatique de lésions organiques profondes. Ainsi la scialique peut être une névralgie rhumatismale produite par le froid, — et elle peut être le symptôme d'une afl"ection organique du rectum et du petit bassin. La douleur ofl"re les mêmes caractères, et il n'a qu'un moyen d'éviter l'erreur, c'est le toucher rectal, qui montre une tumeur comprimant les racines du nerf sciatique douloureux.

Les névralgies indiquent donc tantôt une perturbation fonctionnelle nerveuse, sans lésion du nerf et sans lésion de voisinage, tantôt une affection organique comprimant le nerf ou donnant lieu à une véritable névrite. C'est ce qu'il faut savoir distinguer.

Les névralgies de la cinquième paire dans les branches frontale et temporale sont quelquefois de nature chlorotique, mais elles sont souvent le résultat de la seconde dentition, de la sortie d'une dent de sagesse ou d'une carie dentaire. Quand elles sont accompagnées de contraction musculaire douloureuse, elles constituent le tic douloureux.

Les névralgies de la poitrine dans les nerfs intercostaux, en avant, sur le côté, ou dans la gouttière vertébrale et sur les points apophysaires, indiquent soit une névralgie intercostale chlorotique sans complication ; soit une pleurésie sèche; soit une phthisie tuberculeuse commençante ou confirmée ; soit enfin une carie vertébrale.

Dans les flancs et se prolongeant en arrière, lorsqu'elles sont très vives et accompagnées de vomissements, elles caractérisent la colique néphrétique. — A l'hypocondre droit et à l'épigastre leur apparition subite et très douloureuse avec voniiturition de bile indique la colique hépatique. — Au-dessus du ligament de Fallope et dans les lombes, chez la femme, lors-

B. — DIAUNOSTIC. 22

qu'elles sont presque continues et et peu intenses, elles révèlent l'existence d'une affection utérine.

Chez les enfants une douleur apyrétique du genou sans gonflement et avec claudication indique un commencement de coxalgie.

D'après leur mode d'apparition, et leur rémittence régulière, les névralgies indiquent souvent la nature de la maladie ; car, si elles sont régulièrement périodiques, quotidiennes, elles indiquent une fièvre larvée et une influence palustre. — Celles qui reviennent seulement la nuit appartiennent ordinairement à la syphilis.

La nature de la douleur névralgique en indique parfois l'origine : ainsi lorsqu'elles se rapprochent d'un sentiment de brûlure, et que dans les membres inférieurs, par exemple, elles se rapprochent de la sensation d'un trait de feu subit et très passager comme un éclair, on dit que ce sont des douleurs fulgurantes et elles appartiennent à cette maladie de la moelle épinière qu'on appelle l'ataxie locomotrice.

En somme, une douleur névralgique ne signifie rien par elle-même. Qu'elle soit dans la tête, le tronc, le ventre ou les membres, elle n'a de valeur diagnostique que par les autres phénomènes qui l'accompagnent et et qui permettent d'en reconnaître la véritable cause.

ARTICLE Vi

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR LA RACHIALGlE

La douleur spontanée qui a son siège dans la colonne vertébrale s'appelle rachialgie.

Elle occupe le cou, le dos ou les lombes, et elle augmente par la pression des apophyses épineuses, par. les mouvements et par l'application d'une éponge imbibée d'eau chaude. Ce sont les points douloureux apophysaires. Quand elle occupe les apophyses épineuses du cou on lui donne le nom de cervicodynie.

Elle a pour siège la peau, les muscles, le rachis lui-même, la moelle épinière et ses enveloppes, enfin les nerfs émanés de la moelle.

La rachialgie s'observe :

i° Dans la congestion et dans l'anémie de la moelle, dans la myélite aiguë centrale généralisée, dans la myélite partielle, dans la myélite chronique et dans quelques hémorrhagies de la moelle ;

2° Dans la méningite cérébro-spinale ou typhus cérébro-spinal ;

3" Dans le mal de Polt, dans le cancer du rachis, dans le rhumatisme intervertébral ;

4° Dans le rhumatisme musculaire du dos, dans les névralgies rachi- > diennes qui accompagnent quelquefois la névralgie intercostale ordinaire et dans le lumbago ;

5" Dans la variole, à la région lombaire, comme phénomène initial