CHAPITRE III

Les troubles du mouvement fournissent au diagnostic de nombreux indices de maladies cérébrales et spinales. Ce sont Vadynamic, Vataxie, \a paralysie du mouvement, les engourdissements, la perte du sens musculaire, les convulsions, la contracture, la carphologie, les soubresauts de tendons, le tremblement, la syncope, etc.

342 DÉSORDRES DE l'INNERVATION.

ARTICLE PREMIER

L'état des forces est une des choses les plus importantes à étudier dans le cours des différentes maladies que l'on observe chez l'homme. Tantôt augmentées, tantôt déprimées, même abolies, c'est-à-dire paralysées, elles ont été l'objet d'appréciations très diverses qui sont devenues la base de quelques-uns des systèmes que l'histoire nous a transmis. Depuis Themison, qui divisait les maladies en trois classes, d'après l'état des tissus dont la force est augmentée (strictum), diminuée (laxum), ou normale (miœtum), jusqu'à Prosper Alpin, Cullen, Stahl, Fréd. Hoffmann, Brown, Broussais, qui ont aussi dichotomisé les maladies d'après l'état en plus ou moins de V excitabilité, du ton, de la sthénie^ de V irritabilité, on s'est beaucoup occupé de l'état des forces. Cela était indispensable, car le degré de leur altération est presque toujours la mesure de la gravité de nos maux. Leur diminution est la chose la plus fâcheuse qui puisse arriver et constitue Vadynamie, donnant lieu au groupe des maladies adynamiques de Pinel.

Il y a une adynamie vraie ou réelle dans laquelle les forces sont réellement amoindries et pour longtemps, comme dans les fièvres typhoïdes, lorsque le malade, s'il guérit, reste longtemps affaibli, et une adijnamie fausse dans laquelle il n'y a (\\x' oppression des forces, ce qui se voit dans un accès de fièvre intermittente, pernicieuse, grave, où l'on voit les forces se relever après l'accès, et dans une phlegmasie grave après sa guérison.

U adynamie est un état morbide caractérisé par l'état fébrile compliqué de stupeur et de prostration, c'est-à-dire de perte absolue des forces.

Ce n'est pas l'asthénie, ou Thyposthénie, ni la faiblesse des maladies aiguës ou chroniques, qui ne sont qu'un abattement des forces en rapport avec un état phlegmasique sans stupeur.

On ne l'observe jamais dans les névroses.

C'est le symptôme de certaines nosohémies par putridité, par virulence ou. par intoxication du sang, par la diphthérite, par les typhus, par le phosphore, par les venins, eic. On l'observe par conséquent dans toutes les pyrexies graves, dans quelques maladies venimeuses et virulentes et dans les empoisonnements miasmatiques. Il dépend toujours d'une altération du sang qui est la diffluence et la diminution de la fibrine. En effet, le sang est rempli de microbes : tiré de la veine, il se coagule mal ou se coagule lentement, ou même ne se coagule pas du tout, et offre les caractères physiques de dissolution jadis indiqués par Huxham. De celte nosohémie résulte un défaut d'irritabilité des tissus et du système capillaire qui se trouve à demi paralysé ; les nerfs vaso-moteurs ont moins d'action et les capillaires, relâchés, sont atteints du {laxum) de Themison,

SIGNES FOURNIS PAR l'ADYNAMIE. 343

qui ralentit la circulation périphérique, produit le dicrotisme du pouls, sa faiblesse, et favorise les congestions viscérales passives. Dans cette lésion se trouve la pathogénie de l'adynamie, et sans elle il n'est pas possible d'en comprendre la formation, la persistance et les complications.

Dans certains cas l'adynamie se trouve compliquée (ïataxie, c'est-à-dire de perversion de l'intelligence et de la contractilité des muscles, ce qui forme Vataxo-adynamie; mais cela est sans importance au point de vue nosologique et ne prouve qu'une chose qui est la congestion des méninges et de l'encéphale.

Des caractères extérieurs importants révèlent l'état adynamique et sont à peu de chose près semblables à ceux des fièvres typhoïdes graves. Les sujets sont couchés sur le dos, dans un décubitus dont ils ne bougent guère, avec les membres allongés dans la résolution la plus complète. Le visage est rougeâtre, terreux, plus coloré sur les pommettes, exprime une stupeur profonde avec hébétude du regard et ralentissement de l'intelligence. Les narines sont purulentes; les lèvres sèches et fuligineuses; les dents sales, la langue sèche, noirâtre, tremblante, sortant et rentrant de la bouche avec lenteur. La peau est chaude, congestionnée dans les parties déclives, facile à s'excorier, et de là résultent les eschares qui se produisent souvent au sacrum sur les trochanters. Le ventre, relâché par une diarrhée fétide, est ballonné par la demi-paralysie des fibres musculaires de l'intestin, et la vessie paralysée se distend de façon à produire la rétention d'urine. Enfin il y a, chez ces malades, une disposition très grande aux hémorrhagies et aux congestions passives, soit l'épistaxis, soit les pétéchies, soit la congestion pulmonaire hyposlatique formant la bronchopneumonie, soit la congestion rénale amenant l'albuminurie. L'intelligence est troublée par un faible subdélirium, lente dans les opérations, ne permettant guère aux malades de suivre ce qui se passe autour d'eux, et les organes des sens sont affaiblis. Il n'y a pas jusqu'au système musculaire qui ne soit troublé, car les muscles examinés au microscope paraissent granuleux, perdent souvent leurs stries transversales avec leur force contractile, et ils sont le siège d'oscillations involontaires, de soubresauts et de petites secousses convulsives autour des lèvres et sur les doigts. C'est l'altération des muscles décrite par Zincker comme spéciale à la fièvre typhoïde.

Les causes de l'état adynamique sont assez nombreuses, mais elles se rapportent toutes à cette altération considérable du sang, dont j'ai déjà parlé. Seulement, comme ces altérations se produisent rarement chez les enfants, il en résulte que l'adynamie proprement dite est très rare chez les jeunes sujets et ne s'observe que dans la seconde enfance, dans la diphthérite, dans la fièvre typhoïde, dans quelques scarlatines, dans quelques varioles et dans l'endocardite ulcéreuse qui produit la pyohémie.

Au contraire, l'adynamie est très commune chez l'adulte, dans les pyrexies et dans toutes les maladies graves où il y a putridité du sang, intoxication virulente ou pyohémie. Tel est le cas des fièvres typhoïdes, des varioles, de la suette épidémique, des scarlatines, du scorbut, de la peste,

de la dysenterie maligne, du typhus cérébro-spinal, de la fièvre jaune, de la lièvre puerpérale, de la morve aiguë, de l'ictère grave, de certaines pneumonies typhoïdes, de certains cas de choléra arrivés à la période de réaction, des empoisonnements par le phosphore, l'arsenic, l'émétique à haute dose, le venin des serpents, etc.

Chez les vieillards, l'adynamie est plus rare que chez l'adulte, mais on l'observe assez souvent, surtout dans la pneumonie; mais ici l'adynamie n'est qu'une apparence due à la gravité du mal et se dissipe avec l'inflammation locale; il n'y a point de tendance aux. hémorrhagies, ni de dissolution du sang qui, au contraire, est fortement coagulable et plus chargé de fibrine que dans l'état normal.

L'adynamie est une complication très grave de toutes les maladies dans le cours desquelles elle se montre. Quand elle est très prononcée, elle annonce habituellement une mort prochaine.

Contre l'adynamie, il faut toujours prescrire les stimulants aromatiques ou alcooliques, tels que l'infusion de thé, de menthe ou de mélisse; l'alcoolat de mélisse, de menthe poivrée, l'eau vineuse, le vin de Malaga, etc.; les analeptiques et particulièrement les décoctions féculentes épaisses, la pulpe de viande crue, délayée dans du bouillon de poulet ou du bouillon de bœuf, de la gelée de viande ; les toniques généraux, tels que le vin de quinquina, l'électuaire de quinquina ou la tisane de quinquina; \estoniques extérieurs, tels que les frictions excitantes, les révulsifs cutanés, l'hydrothérapie et les ablutions froides rapides, qui ont pour effet de calmer l'ardeur et la chaleur dont souffrent les malades et d'exciter les parois des capillaires relâchées ou à demi paralysées.

ARTICLE II

L'abolition du mouvement aussi appelée acinésie, ou simplement la paralysie, est un symptôme caractérisé par la perte de la contractilité des muscles volontaires ou indépendants de la volonté.

La paralysie est généraleoa partielle. — Dansle premier cas, elle frappe sur tout le corps et sur les quatres membres; — dans le second, elle occupe un ou plusieurs muscles des yeux, delà face ou des membres et, dans quelques circonstances, tous les muscles d'un côté ou de la moitié inférieure du corps. Quand elle n'existe que d'un côté, elleareçu le nom d'hémiplégie; mais si elle occupe les membres inférieurs, on lui donne celui de paraplégie. Si elle occupe un côté du corps et le côté opposé de la face, on la désigne par les mots de paralysie alterne (Gubler). Elle est complète lorsque les mouvements sont entièrement anéantis; incomplète, au contraire, s'ils ne sont qu'affaiblis et diminués dans leur énergie habituelle. Elle descend ordinairement du cerveau vers les membres ou vers les organes, mais, chez quelques malades, elle commence à la périphérie

d'où elle gagne le centre. C'est ce que Landry a appelé la paralysie ascen-^ dante aiguë.

Son invasion est lente, progressive chez quelques malades, et brusque chez d'autres, qui perdent tout à coup les facultés motrices d'un organe ou de l'un de leurs membres.

On la reconnaît assez difficilement quand elle est encore incomplète, mais il n'en est pas de même lorsque le mouvement est entièrement aboli ; alors, si la paralysie occupe les membres, la marche est difficile ou impossible; les jambes sautillent ou traînent sur le sol, et la -volonté n'a sur elles qu'un faible empire. Les bras ne peuvent se lever sur la tête, et la main ne serre plus les objets qu'on lui présente. On apprécie la force de pression de la main à l'aide d'un dynamomètre d'une très grande simplicité, et dont le mécanisme consiste en un ressort de forme ellipsoïde et une crémaillère indépendante. A la face, dont une moitié seulement est paralysée, les contractions du sourcil ne sont plus apparentes, l'œil entr'ouvert ne peut se fermer, et la bouche est toujours déviée du côté opposé à la paralysie dès que le malade rit ou fait effort pour dire quelques mots. La langue paralysée d'un côté sort de la bouche, mais déviée du côté malade par l'effet de la contraction du génioglosse resté sain, l'autre ne pouvant lutter pour maintenir la rectitude de l'organe.

A l'intérieur la paralysie peut occuper tous les organes musculaires, les muscles de l'œil, le pharynx, l'œsophage, l'estomac, le rectum, la vessie, le diaphragme, etc. Chacune de ces paralysies offre des caractères différents en rapport avec la fonction de l'organe allécté. Ainsi la paralysie du rectum détermine de la constipation, et celle du sphincter de l'anus l'incontinence des matières stercorales; celle de la vessie produit la rétention d'urine et la distension de l'organe par le liquide; la paralysie de l'estomac amène la distension de ce viscère et sa réplélion par des liquides ou des gaz qui s'entre-choquent en faisant un bruit appréciable à distance; celle de l'œsophage s'annonce par la déglutition bruyante des liquides qui tombent avec bruit dans l'estomac et par la difficulté d'avaler les solides. En effet, les aliments solides s'accumulent dans l'œsophage, le remplissent quelquefois jusqu'en haut et sont rejetés au dehors après y avoir séjourné quelque temps. Dans la paralysie du pharynx, les liquides ne peuvent passer, et ils s'échappent, soit par les fosses nasales, soit dans le larynx, où leur présence détermine de graves accidents de suffocation.

Dans les paralysies récentes où le mouvement est aboli d'une façon plus ou moins complète, sans complication de paralysie du sentiment, la contractilité volontaire est détruite, mais des mouvements involontaires ou réflexes peuvent être déterminés par le chatouillement ou la brûlure et l'irritation do la peau. Cette contractibilité peut encore être rendue manifeste par l'usage des excitants galvaniques, ou par le courant d'un appareil électro-magnétique. Dans les paralysies anciennes, au contraire, lorsque le tissu du muscle paralysé s'altère, s'atrophie et passe à l'état graisseux, la contractilité ne peut être réveillée par aucun excitant électrique ni par

les autres excitants du système nerveux. — On a soutenu que les muscles paralysés dans la paralysie saturnine perdaient d'emblée la contractilité électrique, c'est une erreur que l'électropuncture, à l'aide d'aiguilles très fines, permet de constater. Tout ce quia été dit à cet égard est faux et contraire à ce que j'ai observé dans mes expériences. Quelles que soient la nature et l'ancienneté de la paralysie, tant que les fibres du muscles conservent leur apparence striée, la contractilité électrique subsiste ; mais quand les faisceaux musculaires perdent leur rougeur, et que les stries de leur surface s'infiltrent de graisse, la contractilité électrique diminue et finit par disparaître.

La température des parties paralysées a été l'objet de recherches assez nombreuses et contradictoires. Au début, la température est quelquefois augmentée de un à deux degrés sur la température de la partie correspondante du corps dans le côté sain, cela s'explique par la paralysie des vasomoteurs qui amène le relâchement des capillaires (1), mais plus tard la température s'abaisse d'une manière assez évidente. Elle tombe de 1 degré 5/10 à 2 degrés. Plusieurs fois, dans certains cas d'hémiplégie ancienne, j'ai trouvé cette différence entre la température des deux membres. C'est un fait que j'ai également observé à la suite d'une ligature de l'artère humérale terminée par la guérison, mais suivie de la paralysie et de l'atrophie du membre. Au reste, si les changements de température dans les parties affectées de paralysie sont variables, l'abaissement de la colonne thermométrique est plus fréquent que son augmentation. Ce fait est en rapport avec la diminution du mouvement nutritif des organes, avec leur atrophie, avec l'induration des cordons nerveux, l'infîllration du tissu cellulaire, etc. La modification de la nutrition est si profonde, sans aller jusqu'à la gangrène, qu'une fracture dans un membre paralysé peut rester mobile et sans consolidation des fragments. Cela résulte des observations publiées par Malgaigne (2).

Rien n'est facile à reconnaître comme la paralysie d'un membre ou d'un organe ; mais il n'en est pas tout à fait de même de la paralysie d'un seul muscle, surtout si elle est peu prononcée. Dans ce cas, on peut confondre la paralysie d'un seul muscle avec la contracture ou la rétraction du muscle antagoniste. C'est ce qui arrive pour le torticolis ; mais alors il est facile de remettre la tète en place, et l'on n'a pas à vaincre la résistance du muscle sain, ce qui aurait lieu s'il avait été le siège d'une rétraction. La paralvsie du deltoïde, qui laisse tomber le bras en effaçant le contour arrondi de l'épaule, peut faire croire à une luxation de l'humérus ; mais la moindre attention suffit pour éviter de pareilles erreurs. — La paralysie doit être distinguée de l'immobilité produite par l'inllammation, par l'atrophie, par le rhumatisme, ou enfin de l'état de torpeur générale causée par

(1) Voy. les expériences de Pourfour Dupetit el de Claude Bernard {Leçons sur le sijstème nerveux. Paris, 1858, 2 vol. in-8), sur l'augmenlaîlon de lempératuro produite par la section du nerf grand sympathique.

(2) Malgaigne, Traité des (raclures el des luxalions. Paris, ISll-iSû^t, 2 vol. iu-8.

l'ivresse, ou certains poisons, tels que l'opium, par la compression du cerveau, etc. Souvent il n'est pas possible de se prononcer au moment même; un peu plus tard la marche des accidents ne laisse pas de doute sur leur nature, et c'est alors seulement que la paralysie peut être reconnue.

Quand la paralysie porte seulement sur les muscles elle constitue ces paralysies du mouvement dont le mot deparahjsie tout seul a consacré la nature; mais quelquefois ce phénomène est compliqué d'une paralysie de la sensibilité, de sorte qu'il y a chez les individus paralysie double, portant à la fois sur le mouvement et sur la sensibilité. Les malades ne peuvent se mouvoir, et ils ne sentent pas qu'on les touche ni qu'on les pince pour provoquer de la douleur ; les mouvements réflexes sont abolis, et il y a chez eux ce qu'on appelle de ïanesthésie, phénomène que nous avons déjà décrit (1).

La paralysie est un symptôme qu'on observe dans une foule de maladies différentes par leur siège et par leur nature. Ordinairement en rapport avec une altération matérielle de la substance cérébrale ou spinale et des cordons nerveux, — avec l'altération primitive du tissu musculaire, — elle peut dépendre des troubles nerveux sympathiques occasionnés par une maladie viscérale ou constitutionnelle, ne produisant pas de désordres appréciables dans le cerveau ; — elle résulte également de troubles nerveux primitifs, dont la cause matérielle est inconnue, comme dans le nervosisme, l'hystérie et les affections hystériques; dans certains cas d'impression morale vive ou à la suite de l'action des poisons sur l'économie. ~- De là, différentes sortes de paralysies : 1° les paralysies essentielles et sympathiques; 2" les paralysies toxiques ; 3° les paralysies musculaires ou myogéniques, et 4" les paralysies cérébrales ou spinales symptomatiqiies d'une lésion matérielle développée dans le cerveau et dans les nerfs.

§ -l". — Paralysie essentielle et synipatUique.

Des paralysies sans altération matérielle appréciable se développent assez souvent à la suite des maladies aiguës, pendant la convalescence, et tiennent à un état dont il est difficile de préciser la nature. II est probable qu'elles dépendent de certaines altérations de la moelle et du cerveau, mais tout est encore à découvrir. On les a observées à la suite de la bronchite, de l'angine simple, de la pneumonie, de la fièvre typhoïde, de la dysenterie, de la scaHaline, de l'érysipèle, etc. Il y en a qui se développent sous l'influence des impressions morales et de la frayeur en particulier, à la suite de l'épilepsie, dans l'hystérie et le nervosisme;, dans l'hypocondrie, dans l'aliénation mentale, principalement sous forme d'hémiplégie, de paralysie généralisée, de paraplégie, do paralysie faciale; d'analgésie ou d'anesthésie, etc.; et elles afl"ectent tantôt le mouvement, tantôt la

(1) Voyez plus haut, cliapitro Anrsthksik.

348 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

sensibilité, et, dans quelques circonstances, la sensibilité et le mouvement à la fois.

Les paralysies essentielles nerveuses ou hystériques se présentent à l'état de paralysie généralisée occupant tous les muscles des membres et de la tête, ou à l'état de paralysie partielle bornée à la face, à un seul côté du corps frappé d'hémiplégie, ou aux membres inférieurs avec le caractère des paraplégies. Simulant une maladie de la moelle, ces altérations du mouvement peuvent guérir, et quelquefois elles disparaissent subitement comme elles sont venues sous l'influence d'une grande émotion, d'une vive frayeur, ou par le fait d'une confiance exagérée dans l'action de certains remèdes prônés avec enthousiasme. Ce sont elles qui font l'objet de ces guérisons inattendues d'après lesquelles on crie au miracle.

§ 8. — Paralysies toxiques.

Les paralysies générales ou partielles, qui résultent de Vaction des poisons, sont les paralysies toxiques et sont l'effet d'une altération du sang plutôt que d'une altération de la substance cérébrale et de la substance des tubes nerveux. En effet, les nécropsies n'ont rien fait découvrir qui soit de nature à rendre compte des phénomènes paralytiques. Aucune déchirure, aucun tiraillement des fibres, aucun changement de texture, n'ont été signalés. Ces paralysies résultent d'un trouble fonctionnel du système nerveux, qu'on pourrait attribuer également à l'effet stupéfiant de l'altération du sang, puisqu'il est certain que, dans les empoisonnements, ce liquide subit une altération plus ou moins profonde.

On les observe dans les organes des sens et dans les muscles volontaires limités à un certain nombre d'entre eux. Il y a une surdité produite par l'usage immodéré du sulfate de quinine. L'amaurose est la conséquence de l'intoxication par le plomb, et l'insensibilité de la peau, c'est-à-dire l'anesthésie, est produite passagèrement par l'éther, le chloroforme, le chloral, l'oxyde de carbone, le gaz acide carbonique, i'amylène, etc., ou d'une façon permanente par le plomb, l'arsenic, etc.

Quant aux paralysies du mouvement occasionnées par les substances toxiques, ce sont : les paralysies des extenseurs de la main dans l'intoxication saturnine, la paralysie déterminée par le phosphore et par l'arsenic, la paralysie spéciale du curare et de la nicotine, la paralysie incomplète des membres supérieurs sous l'influence prolongée de l'action du mercure, etc. On n'a guère étudié les paralysies produites par la nicotine, le curare et le phosphore que sur les animaux, mais les résultats ^^'en sont pas moins intéressants. J'ai plusieurs fois observé, sur des rats, une véritable paraplégie après leurempoisonnement parla pâte phosphorée,et, sur les animaux empoisonnés par le curare et la nicotine, on observe dans la contractilité musculaire et dans l'action nerveuse des modifications importantes. Claude Bernard (1) l'a démontré : le curare éteint rapidement et complèteil) Cl. Bf^rnard, Leçons sur les substances toxiques. Paris, 1857.

ment les propriétés sensitives et motrices du système nerveux. Cinq minutes après l'empoisonnement d'une grenouille, les mouvements réflexes sont abolis et l'excitation galvanique des nerfs ne produit aucune contraction musculaire, tandis que l'excitation galvanique des muscles les fait contracter. D'autres phénomènes s'observent après la mort par la nicotine : l'excitation galvanique ne peut rien sur les muscles, dont les mouvements sont abolis. Il en résulte que le curare paralyse le système nerveux sans paralyser l'action musculaire, et la nicotine, au contraire, détruit à la fois la contractilité musculaire et la force nerveuse.

La paraplégie produite par V arsenic s'observe chez les animaux et chez l'homme; elle a été signalée, en France et en Allemagne, par un certain nombre d'auteurs. Ortila, Christison et M. Raoul Leroy (d'Étiolles) (1) en ont fait connaître plusieurs exemples.

Les paralysies sa^itrwfwes sont connues depuis beaucoup plus longtemps. Elles occupent de préférence les extenseurs du poignet et des doigts, ce qui donne à ces parties une apparence toute particulière de flexion permanente. On les a observées, mais plus rarement, dans le deltoïde et dans les muscles extenseurs de la jambe. Ces paralysies n'offrent rien de particulier que le siège dans les extenseurs, et c'est par suite d'expériences mal faites, qu'un médecin a récemment soutenu que les muscles paralysés sous l'influence du plomb perdaient l'irritabilité galvanique, cette propriété persistant dans les autres variétés de paralysie musculaire. En eff'et, dans les paralysies saturnines comme dans les autres, l'irritabilité galvanique n'est jamais détruite, et, chez les malades qu'on m'a présentés comme tels, l'électropuncture m'a toujours permis de constater la persistance de la contractilité électrique. Qu'il y ait afi'aiblissement de cette propriété, la chose est possible, mais elle n'est pas assez nette pour servir de base à l'établissement d'un caractère différentiel des paralysies. Cette irritabilité, dans les paralysies saturnines comme dans les autres, est moins en rapport avec la cause de l'abolition du mouvement volontaire que de l'altération des muscles. Elle s'allaiblit et disparaît toutes les fois que les faisceaux musculaires perdant leur couleur, leurs stries transversales s'inflltrent de graisse et de tissu adipeux .

§ :i. — Paralysie etyuiptoiuatiquo d'une lésion uiusculaii-c.

La paralysie peut dépendre d'une altération primitive de la hbre musculaire, occasionnée par différentes causes, principalement par le froid, c'est la paralysie à frigore. On peut désigner ces paralysies par le mot de paralysie iiiyogénique. — La commotion des muscles à la suite d'une contusion ; le froid exerçant son action sur une partie telle qu'un coté de la face dans l'hémiplégie faciale, une épaule dans la paralysie du deltoïde;

(i) R. Leroy (d'Étiolles), Des paralysies des membres inférieurs ou paraplégies. Paris, 1856-57.

350 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

du tronc dans la paralysie du grand dentelé ; les membres inférieurs ou supérieurs, comme cela est si commun chez les enfants (paralysie essentielle de Venfance également appelée paralysie atrophique , atrophie musculaire graisseuse, paralysie spinale); l'épuisement de la force musculaire par un exercice continuel trop actif, amenant l'atrophie; les troubles et les arrêts de la circulation dans un muscle, sont la cause de cette espèce de paralysie.

Ordinairement partielle, quelquefois subite et n'occupant qu'un ou plusieurs muscles, ceux qui ont été soumis à l'influence locale, elle s'observe sur les membres et sur le tronc. C'est dans cette classe qu'il faut ranger l'hémiplégie rhumatismale de la face, la paralysie bornée au deltoïde ou au grand dentelé, les paralysies d'un membre chez les enfants, celles qui résultent de la ligature d'une artère ayant déterminé l'atrophie des muscles ; celles, enfin, qui ont pour siège les muscles des mains, de l'avantbras, des jambes, avec une notable atrophie, et que Cruveilhier (l)et Aran ont décrites sous le nom de paralysie atrophique progressive.

La paralysie myogénique générale est très rare et ne s'observe que dans la paralysie progressive atrophique. Quelques faits de ce genre ont été observés. La paralysie occupait les membres supérieurs et inférieurs, les muscles du tronc et jusqu'au diaphragme, de manière à suspendre les fonctions respiratoires et à déterminer l'asphyxie.

Cette espèce de paralysie, ayant pour siège primitif les muscles, détermine dans ces organes une altération de texture qu'on ne retrouve pas au même degré dans les autres variétés de la paralysie et qui est une véritable atrophie. Les fibres musculaires, habituellement rouges et striées dans le sens transversal, deviennent plus pâles et perdent graduellement leur apparence striée. Elles diminuent de volume, s'infiltrent de granulations moléculaires et de graisse, de sorte que le muscle finit par disparaître en partie et se trouve être remplacé par une notable quanti.té de tissu adipeux. C'est ce qu'on voit dans la paralysie atrophique graisseuse de Venfance que d'autres appellent paralysie spinale des enfants (2), parce qu'ils croient à l'existence d'une lésion spinale primitive, laquelle, si elle existe, est tout à fait secondaire. Pareille atrophie musculaire se retrouve dans les paralysies du deltoïde et dans les hémiplégies faciales a frigore.

§ 4. — Paralysie motrice s j iiiptoiuatiqae des maladies da système nerveux.

La paralysie succède le plus ordinairement à une lésion matérielle du cerveau, de la moelle et des cordons nerveux. Comparée^ sous le rapport de la fréquence, aux autres paralysies essentielles, sympathiques, toxiques et musculaires^ celle-ci est plus commune que les autresi

(1) Cniveilhier, Mémoire sur la paralysie musculaire atropliique progressive {Bull, de l'Acad. de méd., 1852-53; t. XVIII, p. 490).

(2) Voy. CÉRÉBllOSCOPIE.

On en reconnaît assez facilement la nature au moyen de l'ophthalmoscope qui permet de constater dans le nerf optique, dans la rétine ou dans la choroïde, des lésions qui annoncent la désorganisation des méninges, de la moelle et du cerveau (1). La paralysie symptomatique des maladies du cerveau s'observe dans la congestion cérébrale, dans l'encéphalite aiguë ou chronique; dans l'encéphalite diphthéritique; dans les athéromes vasculaires; dans le ramollissement cérébral sénile; dans l'hémorrhagie; dans les embolies ; dans les tumeurs du cerveau, etc. Elle offre des apparences variables selon le siège et l'étendue de l'altération anatomique.

Dans la congestion cérébrale, elle est subite, générale, plus ou moins complète, et porte sur le mouvement et sur la sensibilité à la fois ou sur le mouvement en particulier.

Dans l'hémorrhagie cérébrale, elle est plus ou moins étendue, suivant le siège et le volume de l'épanchement sanguin. — Elle est générale et affecte les quatre membres, lorsque l'hémorrhagie occupe la protubérance, lorsqu'elle est double et siège dans chacun des hémisphères ; enfin, lorsque, très considérable et occupant l'un des hémisphères cérébraux, elle comprime l'autre en pénétrant dans les ventricules. — Elle est partielle et se présente à l'état d'hémiplégie, lorsque l'hémorrhagie, n'ayant qu'un volume peu considérable, occupe l'un des centres ovales de Vieussens, et s'étend jusqu'aux couches corticales voisines du sillon de Ilolando. Alors elle existe toujours dans le côté opposé à l'épanchement sanguin : à gauche, si le côté droit du cerveau est malade, et réciproquement à droite, si la lésion occupe l'hémisphère cérébral gauche. C'est là un principe de physiologie qui souffre peu d'exceptions et qu'on peut appliquer à toutes les hémiplégies, quelle qu'en soit la cause anatomique. Elle résulte de ce qu'on connaît sur l'action croisée des hémisphères, sur les mouvements des membres, fait incontestable et démontré par de très nombreuses observations. — Des paralysies partielles moins étendues que l'hémiplégie s'observent encore après l'hémorrhagie cérébrale de très petit volume. Elles peuvent n'occuper qu'un seul bras, si le foyer sanguin est dans le c(Ué opposé du cerveau près de la couche optique disent les uns, dans la troisième frontale disent les autres; la jambe, s'il a pour siège les corps striés ou la première pariétale ; un côté de la face, si les pédoncules cérébraux sont malades; la langue, une paupière, l'œil, etc., selon les différentes parties du cerveau occupées par l'épanchement. Elles peuvent occuper un seul des sens ou une seule faculté, celle du langage par exem^ pie. Ainsi Vapliasie a été rapportée à un ramollissement des circonvolutions voisines de l'insula, et à la troisième circonvolution frontale de l'hémisphère gauche, bien que la clinique ait fait connaître des cas de ramollissement semblable sans destruction de la parole. Malheureusement tout ce qui a été dit sur le rapport des paralysies partielles aux lésions anatomiques du cerveau laisse beaucoup à désirer, et les résultats que je

(1) Voy. E. BoucliuL, Trculê des niaUtdi-es des enfaiils, 1* cdil. l'ai'is, i.S/H.

352 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION!

viens d'énoncer ne doivent pas être admis comme des choses définitives. Toute cette partie de la science est à faire. Il n'y a aujourd'hui de démontrée que la localisation du mal dans le côté du cerveau opposé à la paralysie. Au delà de cette assertion, tout ce qui a été dit est encore à établir.

La paralysie se présente encore sous forme d'hémiplégie ou de paralysie partielle dans l'encéphalite et le ramollissement cérébral sénile, dans les embolies de l'artère sylvienne ou autres, dans les hémorrhagies des méninges, dans les sufTusions séreuses du cerveau, dans les tubercules, les cancers, les tumeurs fibreuses, fibro-plastiques et les hydatides développées au milieu de cet organe ou dans ses enveloppes. Partout le résultat est le même : soit brusquement, si la lésion est instantanée, soit, au contraire, d'une façon progressive ; après un temps de tolérance variable, si le mal s'est développé par degrés, la paralysie arrive dans le côté du corps opposé à la lésion cérébrale, et elle occupe une étendue d'autant plus grande que la désorganisation est plus avancée.

La paralysie symptomatique des maladies de la moeUe est rarement générale. C'est la paralysie spinale. Elle occupe le tronc et les quatre membres si la lésion existe à la région cervicale de la moelle; les membres inférieurs seulement lorsqu'elle a pour siège la partie inférieure de cet organe. G"est alors ce qu'on appelle une7Jaraj5/e(//f'. — Cette paralysie aflécte presque toujours le mouvement et le sentiment, lorsque la substance médullaire blanche et grise est altérée ; mais, dans quelques circonstances, la sensibilité se conserve si toute la moelle n'est pas détruite et si la lésion a pour siège les cordons antérieurs. Elle existe toujours dans le côté correspondant à cette lésion, et une maladie du côté gauche de la moelle entraîne nécessairement une paralysie musculaire à gauche.

Un instant on avait cru pouvoir reconnaître et placer dans les cordons antérieurs de la moelle les altérations susceptibles de produire la paralysie du mouvement, et dans les cordons postérieurs celles qui déterminent les paralysies de la sensibilité. Tous ces faits ont été remis en question par les expériences contradictoires de Brown-Sequard, et il paraît que les choses ne se passent pas d'une manière aussi simple. Il est démontré que les paralysies du mouvement sont la conséquence des maladies des cordons antérieurs ; mais, pour les paralysies de la sensibilité, on ne sait au juste s'il faut les mettre sous la dépendance des cordons latéraux postérieurs, ou, au contraire, sous l'influence des lésions de la substance grise de la moelle.. De nouvelles expériences éclaireront peut-être un jour ce point de la physiologie.

Quand la paraplégie affecte le mouvement sans amoindrir la sensibilité et n'est pas complète, les malades marchent avec peine et fauchent ou sautillent en marchant, d'une manière significative et caractéristique. Quand elle est complète, la marche est impossible et tous les mouvements volontaires sont abolis dans les muscles des membres inférieurs. Les malades restent au lit sans pouvoir lever la jambe ni le genou; cependant, comme ils sentent la douleur, et qu'en chatouillant la plante des pieds ou en irri-

tant la peau on détermine une sensation désagréable, il en résulte presque toujours un mouvement involontaire ou réflexe de retrait de la jambe sur la cuisse. La persistance de ces mouvements réflexes a une très grande importance pour la détermination du siège de la maladie, que l'on ne peut localiser dans les muscles, et qui doit être placé, au contraire, dans les cordons antérieurs de la moelle. L'abolition de ces mouvements indique, soit une paralysie myogénique avancée, soit plus ordinairement une lésion de la substance grise et des cordons postérieurs de la moelle.

La paraplégie ou la paralysie des membres et du tronc dépendent des altérations aiguës ou chroniques, primitives ou secondaires, de la méninge spinale et du cordon même de la moelle. — La méningite spinale, les hémorrhagies de la moelle, la myélite aiguë ou chronique, la sclérose des cordons antérieurs et latéraux, les corps étrangers de la moelle, etc., favorisent la production de cet accident. Il en est de même de la compression produite par des tumeurs du canal vertébral, par des anévrysmes avant usé une vertèbre, par des abcès suite de carie vertébrale c'est-à-dire du mal de Pott, et enfin de l'inflammation dans la dure-mère spinale, appelée pachyméningite. Dans ces cas, la paralysie des membres s'accompagne presque toujours d'une congestion paralytique vasculaire des membranes profondes de l'œil, due à un relâchement sympathique des nerfs vasomoteurs de la choroïde et de la pupille (1).

Les paralysies qui dépendent d'une altération des nerfs moteurs du tronc et des membres se rattachent de près aux paralysies symptomatiques des maladies de la moelle. Ce sont des paralysies périphériques au lieu d'être des paralysies centrales. Leur mécanisme est le même. Elles dépendent d'une interruption de l'influx nerveux par interruption complète de la continuité des tubes nerveux, ou seulement par la compression de ces tubes.

Les blessures et la section des nerfs, leur compression et leur tiraillement par une tumeur, — les névroses, — la névrite simple, diphthéritique et rhumatismale, produisent la paralysie des muscles soumis à l'influence des nerfs altérés. Ce sont des paralysies partielles plus ou moins étendues, selon le nombre et le volume des filets nerveux malades. On observe souvent cette paralysie dans le nerf facial malade après sa sortie du trou stylo-maxillaire ; dans le nerf radial ou cubital, dans le nerf sciatique, etc. C'est une paralysie généralement facile <à reconnaître, toujours bornée à un certain nombre de muscles. Parfois ces paralysies périphériques s'étendent lorsque la lésion du nerf remonte vers la moelle et le cerveau en formant une névrite ascendante.— Tel est le cas de la paralysie diphthéritique. —Ainsi, l'angine couenneuse provoque dans le glosso-pharyngien une névrite qui remonte au bulbe, au cerveau et à la moelle de façon à faire des lésions nerveuses produisant la paralysie du voile du palais, l'amaurose par défaut d'accommodation, la paraplégie, la paralysie générale et la mort.

En résumé, la paralysie porte à la fois sur le mouvement et sur le senti-

(1) Voy. Cérébroscoi'IE, p. 181.

B. — Diagnostic. »q

354 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

ment. Mais le nom de parahjsie, employé tout seul, s'applique exclusivement à l'abolition du mouvement volontaire et de l'action des muscles delà vie animale, tandis qu'on donne à la paralysie du sentiment le nom (ïanesthésie. — La paralysie du mouvement volontaire est partielle, locale, hémiplégique, alterne et paraplégique, ou au contraire générale, et elle détruit en totalité ou en partie les mouvements musculaires. Elle a pour causes: 1° les troubles fonctionnels ou sympathiques du système nerveux cérébrospinal ; 2° les empoisonnements; 3" les maladies du sang et les maladies primitives des muscles, et 4° les altérations matérielles des nerfs, des cordons antérieurs, de la moelle rachidienne, de la substance cérébrale et des enveloppes du cerveau. Dans ce dernier cas, on peut en reconnaître la nature par l'ophthalmoscope, qui permet de constater l'existence d'une lésion du nerf optique, de la rétine ou de la choroïde. C'est à cette méthode d'exploration que j'ai donné le nom de cérébroscopie.

ARTICLE m

SIGNES DIAGNOSTIQUES FOURNIS PAR l'ATAXIE

L'ataxie est un défaut de coordination du mouvement musculaire dû à une altération aiguë ou chronique du système cérébro-spinal. C'est un symptôme observé dans les maladies les plus différentes, telles que la lièvre typhoïde, la chorée, la sclérose spinale, etc. Il importe donc de distinguer Vataxie cérébrale et Vataxie spinale.

L'ataxie cérébrale s'observe dans les typhus et la fièvre typhoïde, et elle se traduit par les soubresauts de tendons et le délire, d'où le nom de fièvre ataxique par lequel on désigne les cas particuliers de ces malades où se rencontrent ces symptômes. — Celte ataxie est toujours fébrile et complique les maladies aiguës, mais on l'observe aussi à l'état chronique, dans la paralysie générale ou encéphalite diffuse.

L'ataxie spinale est toujours chronique. C'est celle de la chorée, essentielle névrose congestive de la moelle, de l'athélhose qui n'est qu'une chorée symptomatique; de la paralysie agitante; et de la sclérose spinale des cordons postérieurs appelée aussi ataxie locomotrice.

Dans cette dernière maladie, le défaut de coordination du mouvement des membres inférieurs est le principal symptôme de la maladie. — Les malades ne peuvent marcher de pied ferme, ou prendre les objets d'une main assurée. Ils tremblent en agissant ou en marchant, et ils jettent la jambe plutôt qu ils ne la portent à un point déterminé. Les muscles ne sont plus absolument soumis à l'empire de la volonté et, dans la nuit, ou les yeux fermés, le phénomène augmente encore à ce point, que quelquefois alors tout mouvement est impossible. Les malades n'ayant plus la notion de l'espace ni de la pesanteur des corps, la notion de la droite et de la gauche, lorsqu'ils ont aussi les yeux fermés ne peuvent tenir un objet

dans la main, ni porter cet organe à droite ou à gauciie. L'ataxie est alors compliquée de la perle du sens musculaire.

C'est le résultat d'une myélite des cordons postérieurs devant aboutir à une sclérose spinale, et la preuve c'est qu'au début de cette ataxie locomotrice, comme je l'ai démontré (1), il y a névrite optique congestive, laquelle aboutit à une atrophie optique lorsque l'ataxie est ancienne.

L'ataxie chronique du mouvement est le symptôme de toutes les myélites chroniques aboutissant à la sclérose des cordons postérieurs de la moelle, et elle dure autant que ces maladies. — Elle s'observe également dans les maladies du cervelet, dans quelques paralysies diphthériliques, dans la paralysie pellagreuse ou syphilitique, etc.

ARTICLE IV

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'aMYOSTHÉNIE

L'afTaiblissement du pouvoir contractile des muscles sans paralysie constitue ce qu'on appelle Vamyosthénie. C'est un état morbide voisin de la paralysie, mais ce n'est pas la paralysie.

Toutes les maladies aiguës produisent l'amyosthénie, qui alors accompagne la courbature, mais dans les maladies chroniques telles que la chlorose et l'anémie, dans les maladies nerveuses qui en résultent, dans l'hystérie, dans l'hypocondrie et dans le nervosisme aigu ou chronique, ce phénomène existe toujours à un degré plus ou moins accusé.

La force musculaire est très amoindrie, les malades se traînent plus qu'ils ne marchent, ils ne serrent la main que faiblement, et tout effort amène rapidement la courbature et la fièvre. — Le danger, l'attrait du plaisir, la colère ou toute autre émotion morale font momentanément disparaître cette amyoslhénie qui revient avec le calme intellectuel, mais du mouve^ ment musculaire exagéré résulte souvent une maladie de quelques jours.

L'amyosthénie s'apprécie .autant par le rapport des malades que par l'essai qu'on peut faire de leur force en se faisant serrer la main par eux ou en leur donnant à manœuvrer le dynamomètre de Burq (fig. 108 et 109). Le chemin que fait l'aiguille sur son cadran indique la force contractile du bras, qui augmente peu à peu à mesure que la santé s'améliore ou que le mal disparaît.

A quoi tient l'amyosthénie? Il est difficile de le dire. Dans les maladies aiguës fébriles, et dans la fièvre typhoïde, c'est à une altération de la fibre musculaire, qui, selon Zenker, apparaît au microscope, privée de ses stries transversales, autant qu^à une sidération nerveuse; mais dans la chlorose et dans les maladies nerveuses, il est

(1) Bauchut, Traité deiUagnoslic des maladies du syslème nerveux par l'ophthalinoscopie. p. 34S; et Diagnostic des maladies de la moelle par Vopktkalmoscope {Gaiette médicale, 1868).

DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

peu probable qu'il en soit de même. L'altération de la fibre musculaire existe-t-elle alors? On n'en sait rien, et il est probable que l'amyosthénie

FiG. 108. — Dynamomètre de Burq. — Appareil monté.

FiG. 109. — Dynamomètre de Burq. — Cadran.

résulte alors d'un affaiblissement considérable d'influx nerveux. Cela est à

étudier.

L'amvosthénie des maladies aiguës et des fièvres ne cesse qu'avec la

maladie au moment de la convalescence lorsque l'alimentation a pu réparer la consomption causée par l'état fébrile. Au contraire, dans l'amyosthénie de la chlorose et des maladies nerveuses, le phénomène disparaît assez vite dès que les toniques, les ferrugineux, l'hydrothérapie, etc., ont pu reconstituer le sans; et ranimer la force nerveuse.

ARTICLE V

La syncope est une pseudo-paralysie du cœur. C'est un état morbide caractérisé par la diminution passagère de la force et de la fréquence*des battements cardiaques, produisant une perte subite du sentiment et du mouvement. C'est en quelque sorte une asystolie incomplète et momentanée du cœur.

Jusqu'à la découverte de Harvey sur le mécanisme de la circulation sanguine (1), on avait dit que la syncope consistait dans la suspension complète des battements du pouls ; puis, la circulation du sang une fois entrevue, les médecins et les physiologistes modifièrent cette opinion généralement acceptée alors, et attribuèrent la syncope à la suspension complète des mouvements du cœur. Il y a là une erreur scientifique profonde qu'il importe de déraciner.

La plupart des anciens confondaient la syncope et l'asphyxie ; la disparition du pouls dans ces deux états, cependant bien distincts, semblait légitimer cette fausse manière de voir. J. P. Frank lui-même ne sut pas éviter cet écueil, et il décrivit ensemble la syncope et l'asphyxie.

Ce n'est pas évidemment par Y état du pouls que l'on peut juger de la syncope, car Galien (2) a vu des individus privés de pouls qui conservaient leur parfaite connaissance. Caelius Aurelianus, Lancisi (3), rapportent des faits analogues, et Morgagni parle d'un cas où le pouls resta sans battements pendant quarante jours! Haller et Ramazzini se rangèrent à cette opinion, etBorsieri (4) cite l'observation d'une femme qui marchait, mais dont l'absence du pouls était cependant bien manifeste. Tous les cliniciens ont vu des faits semblables.

Ce n'est pas davantage sur l'absence ou suspension complète des mouvements ou des bruits du cœur que l'on peut faire reposer la syncope, car l'observation clinique infirme tous les jours cette proposition qui remonte à Cullen; aussi, lorsque Haller, Frank, Burdach, Mûller, Piorry, Bouillaud (5), Devergie, Orfila, Parrot, Josat, Brach et Collongues viennent dire qu'il y a dans la syncope une suspension complète des bat-

(1) Flourens, Histoire de la découverte de la circulation du sang. Paris, 1851.

(2) Galien, De pulsus prœcognilionp, lib. I, cap. m.

(3) Lancisi, De morlibus sulnlaneis.

(i) Borsieri, Institulionum medicimc pracliar. H-roliiii, lH'2tJ. (5) BouilIaiul, Traité des maladies du cœur. Paris, 18il.

358 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

tements du cœur, ils se trompent de la façon la plus grave. Ils émettent là une assertion qui ne repose sur aucun fait bien observé, et que l'expérience repousse. Ces auteurs, si recommandables d'ailleurs, n'ont guère parlé de la syncope qu'en se guidant sur des vues théoriques; mais, depuis la découverte de Laennec, la science a marché, et l'auscultation est venue jeter un nouveau jour sur la question si controversée delà syncope. Il ne faut donc plus parler aujourd'hui de l'absence des mouvements du cœur, dans les mêmes termes qu'au temps où l'on était privé du secours de l'auscultation.

Dans la syncope, l'application de la main sur la région précordiale peut très bien ne pas faire reconnaître les battements du cœur, cela est vrai; mais appliquez un stéthoscope ou votre oreille sur la poitrine du malade, et vous entendrez très distinctement les bruits (je dis les bruits, et non pas les battements, car ces derniers peuvent parfois échapper à l'ouïe la plus fine) de l'organe; ils pourront être faibles et rares, mais ils persisteront.il existe cependant dans leur nature une modification morbide spéciale, je veux parler de leur dédoublement. L'oreille, par exemple, ne perçoit qu'un seul bruit faible et rare au lieu du tic-tac ordinaire. Ce bruit caractéristique existe toujours, et, s'il vient à cesser pendant un temps assez long, une heure par exemple, il ne s'agit plus de syncope, mais c'est la mort dont on constate ainsi le plus important des signes.

Haller n'a-t-il pas exprimé cette pensée, que la vie de l'homme commence par les fonctions vasculaires, « cor primum vivens nltimum moriens »? — « Le mouvement de ce viscère est le principe de la vie; il est le lien fragile de l'àme et du corps ; c'est ce mouvement, a dit le célèbre Louis, qui entrelient le feu qui anime nos tissus. Avec lui cesse notre existence. »

(( Tant que le cœur est en mouvement, le corps sera en vie, cela est incontestable. Aussi la première recherche que l'on doit faire auprès d'un homme réputé mort, c'est, d'après Louis, de lui tâter le pouls, et j'ajouterai, pour compléter la pensée, d'ausculter son cœur (I).

» C'est en vain qu'on chercherait dans la science un fait bien observé,

capable d'établir la possibilité de la persistance de la vie après la cessation prolongée des battements du cœur à l'oreille. Je n'en ai point trouvé, et ceux qu'on cite dans quelques ouvrages modernes renferment des omissions tellement graves sur les signes de la mort en général, qu'ils ne présentent aucun crédit à mes yeux. »

Voici d'ailleurs deux exemples cliniques qui prouvent toute l'importance des résultats de l'auscultation cardiaque:

Obs. I. — Dans la nuit du 17 avril 1842, le docteur Pidoux vint me demander assistance pour sauver un homme, jeune et vigoureux, qui avait l'artère brachiale entièrement divisée, et qui était menacé de périr d'hémorrhagie. Nous ne pûmes réussir à faire la ligature des deux extrémités de l'artère dans la plaie. Un seul

(1) E. Bouchut, Traité des signes de la mort et des moyens de ne pas être enterré vivant, 2* édition, 1874, p. 59 et 60. Ouvrage couronné par l'Institut de France.

bout fut lié, mais il nous fut. impossible de trouver le bout supérieur, rétracté dans les chairs. Pendant ces recherches, et après une perte de sang considérable impossible à apprécier (1), il y eut plusieurs syncopes fort graves. Le blessé était privé de connaissance, insensible aux excitants, blanc comme le marbre, presque entièrement refroidi, sans respiration, les pupilles contractées comme dans l'agonie, dans un tel état enlin, que la mort paraissait imminente à nos yeux, et probable pour les assistants, dont les murmures commençaient à se faire entendre. Inquiet du résultat de cette situation, j'examinai le cœur; ses pulsations étaient imperceptibles à la main, mais il continuait à se mouvoir et à se faire entendre à de longs intervalles dans la profondeur de la poitrine.

La vie était conservée, mais il n'y avait pas de temps à perdre. Notre parti fut aussi pris, et, sans consacrer plus de temps à la recherche de l'ouverture supérieure du vaisseau divisé, nous fîmes en quelques secondes la ligature de l'artère brachiale, au niveau du tiers inférieur du bras. Cette opération fut aussi facile que sur un cadavre, où l'on reconnaît chacun des tissus qu'on divise, sans être gêné par le sang. Ici nul écoulement sanguin ne vint contrarier notre recherche, nous n'eûmes pas même besoin d'éponger 1a plaie; le blessé était blanc, ses capillaires étaient vides, et il n'y avait plus de sang que dans les gros vaisseaux artériels. Le malade a guéri.

Jamais une syncope ne fut plus complète ni mieux caractérisée que cliez le malade dont il vient d'être question ; il est même rare d'en observer d'aussi graves, et cependant les bruits du cœur ne cessèrent pas de se faire entendre (2).

Chez tous les malades pris de syncope qu'il m'a été donné d'observer, les mouvements du cœur étaient ralentis, ils avaient perdu leur impulsion et leur force habituelles, mais toujours j'ai pu les entendre.

« Les uns conservèrent le pouls extrêmement réduit, et l'on pouvait saisir à la région précordiale, avec la main et avec l'oreille, les mouvements des ventricules. D'autres, dont le pouls avait disparu, conservaient encore les battements précordiaux faiblement appréciables avec la main. Enfin, un bien petit nombre ne m'a ofl'ert ni pouls ni impulsion précordiale sensible au toucher, mais seulement des contractions du cœur perceptibles à l'oreille. Lorsque la syncope est complète, comme chez les malades de cette dernière catégorie, et je n'en ai observé que deux, les pulsations du cœur sont très faibles et très sourdes, elles sont ralenties et se répètent à des intervalles inégaux; on n'entend plus qu'tm simple battement toutes les deux ou trois secondes, mais enlin ce mouvement existe, et il empêchera toujours de prendre l'état de mort apparente de la syncope pour la mort réelle (3). »

Dans un autre exemple que je dois à l'obligeance d'un de mes amis,

(t) Le sang avait successivement imbibé la chemise du malade, qu'on avait serrée autour de sa blessure, une cliemi.se de femme, un jupon de toile blanche, les grands rideaux de percale de deux fenêtres et un drap de lit que l'on avait surajoutés. Le poids de tous ces linges ensanglantés était énorme et peut donner une idée de l'abondance de cette liémorrhagic.

(2) Bouchut, ouvrage cilé, \>. tlli, 61 et (55.

(3) Bouchut, loc. cit., p. <i() et 07.

360 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

Routier, et qui a été recueilli à l'hôpital Beau] on, dans le service deMartin- Solon, les battements du cœur se faisaient aussi entendre :

Obs. il — Une jeune fille eut une violente attaque d'hystérie, et tomha dans un état syncopal fort grave.

Cette jeune fille, âgée de dix-neuf ans, mal réglée, ayant habituellement un léger bruit de souffle dans les carotides, avait déjà eu plusieurs pertes de connaissance de courte durée. Ce jour-là, sans aucun symptôme précurseur, elle tomba sans mouvement et sans cris sur le carreau de la salle, les traits non altérés, la peau du corps insensible à tous les excitants, de même que la conjonctive et la muqueuse nasale, les membres dans la résolution la plus complète, et les sens entièrement fermés aux impressions extérieures.

La pupille était légèrement dilatée et insensible à la lumière. L'étber et l'ammoniaque ne produisaient aucun effet sur la muqueuse olfactive, les sons ne parvenaient plus à l'oreille, et la douleur que durent causer des piqûres, des pinçons, ainsi que l'excitation de la peau par des sinapismes,ne put réveiller le système nerveux engourdi. La malade ne poussait aucun cri et ne faisait aucun mouvement. On l'aurait crue morte, si de temps à autre une inspiration presque imperceptible (8 par minute) et la persistance de battements du cœur à l'auscultation (68) n'eussent démontré la persistance de la vie dans ce corps privé d'intelligence, de mouvement et de sensibilité.

Au bout d'une heure, la malade n'avait pas encore fait de mouvements, et 10 centigrammes de tartre stibié, qu'on fit alors couler dans l'estomac, ne produisirent aucun résultat. On attendait toujours, lorsqu'un assistant s'avisa de porter le doigt dans l'arrière-gorge, ce qui occasionna des nausées, des vomissements et bientôt après le retour à la vie.

(( Enfin, quand, sur les animaux, on détermine, par la soustraction du sang, les symptômes de la mort apparente par syncope, on arrive à diminuer le nombre et la force des battements du cœur, mais on ne peut réussir à les suspendre pendant un temps assez long ni à faire disparaître leurs bruits sans occasionner la mort (L). »

Soutenir qu'un être d'une organisation aussi compliquée que celle de l'homme peut rester une heure sans bruits du cœur, c'est-à-dire sans mouvement de cet organe et sans circulation artérielle, me parait bien téméraire et bien opposé aux lois de la physiologie. Je ne crois pas que la circulation chez l'homme puisse s'arrêter longtemps d'une façon complète, et quand je dis longtemps, cela veut dire une heure, sans produire des caillots cardiaques qui empêcheraient le rétablissement des contractions auriculo-ventriculaires et qui amèneraient la mort. D'ailleurs il n'entrera jamais dans mon esprit qu'un médecin puisse avoir la prétention de guérir un malade ni de rétablir l'ordre dans les fonctions dérangées par la maladie, s'il prétend ne pas savoir quand commence et quand finit l'exercice de ces' fonctions, en d'autres termes, s'il ne croit pas être sur de distinguer la

vie de la mort.

Reste enfin la thermométrie qui, dans la syncope prolongée simulant la mort, permet de reconnaître la situation. — En effet, dans la syncope, la température axiUaire reste normale, tandis que dans la mort la température

(I) E. Bouchut, ouvrage cité, p. 69,

baisse d'heure en heure et au bout de 12 heures est en moyenne de 30 degrés, puis au bout de 24 ou 30 heures de -}- 22 degrés. — Ces résultats, que j'ai envoyés à l'Académie de médecine sous le pseudonyme de Pierre Durand, ont été considérés comme exacts et couronnés d'un prix de mille francs que je n'eusse pas obtenu sous mon véritable nom.

En voilà assez sur ce point et je reviens à la séméiologie de la syncope.

L'invasion de la syncope est tantôt soudaine et tantôt annoncé par des signes prodromiques, tels que : malaise, anxiété, vertiges, tintements d'oreilles, obscurcissement de la vue, obtusion des idées, bâillements, nausées, efforts de vomissement, perte du sentiment et asystolie, c'està-dire diminution de la force et de la fréquence des battements du cœur.

A ces premiers symptômes succèdent la pâleur de la face, la décoloration des lèvres, le refroidissement des extrémités, l'anéantissement de la mémoire et de l'intelligence, l'apparition d'une sueur visqueuse sur la peau, le défaut de contraction musculaire, laffaissement du corps. Dans quelques cas assez rares, il y a émission involontaire de l'urine et des matières fécales.

La syncope n'a, dans la très grande majorité des cas, qu'une durée éphémère. En effet, à peine quelques secondes ou une ou deux minutes se sont-elles écoulées, que les malades rouvrent les yeux et recouvrent le plein exercice de leurs fonctions physiques et morales, mais ils conservent encore pendant quelques instants de la stupeur, de la courbature et de l'oppression. On a parlé de l'inexprimable bien-être et des sensations délicieuses qu'éprouvaient certains individus en reprenant, après une syncope, l'usage de leurs sens, et l'on a cité à l'appui de cette assertion le récit de Montaigne (1) et la narration de J. J. Rousseau (^2) ; mais nous nous contenterons ici de signaler le fait sans y ajouter d'importance.

La terminaison de la syncope est très rarement mortelle. Récamier a rapporté l'observation intéressante d'une jeune femme qui, après avoir été affectée d'une syncope longtemps prolongée, parfaitement bien revenue à elle-même pendant quelques heures, s'affaissa tout à coup et mourut. A l'autopsie, on trouva un gros caillot fibrineux dans le ventricule gauche. Bonet et d'autres auteurs ont cité des cas analogues.

La syncope peut revenir périodiquement. C'est ainsi que Bacon était une fois par mois sujet à cet accident. On l'a vue aussi constituer l'une des formes les plus graves de la fièvre pernicieuse, et Winslow, cet anatomiste que l'on a prétendu avoir été enterré deux fois vivant, a fourni un exemple de fièvre pernicieuse syncopale.

Chez les individus morts par syncope, on trouve d'abord toutes les lésions dépendant des maladies dans le cours desquelles elle s'est produite, puis de l'affaissement et de l'engouement des poumons, ainsi que quelques caillots dans le cœur et dans les vaisseaux.

(1) Montaigne, Essais, 1588, p. 15o.

(2) Jj J. Rousseau, Les rêveries, deuxième promenade.

362 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

Les causes de la syncope sont nombreuses. Parmi les causes prédisposantes, nous citerons la faiblesse générale, l'adynamie qui succède à une longue maladie, les circonstances morbides qui abattent les forces, le sexe féminin, le tempérament nerveux, le début d'une grossesse, les maladies du cœur, des prédispositions particulières de nature inconnue, l'état puerpéral. En 1852, Alph. Robert (1) a rapporté trois cas de syncope mortelle chez des femmes nouvellement accouchées; mais il est infiniment probable que ces prétendus cas de syncope n'ont été que des embolies.

Si j'examine maintenant les causes occasionnelles, nous voyons que Sauvages n'en admet pas moins de trente-deux espèces, et encore les lipothymies forment-elles un ordre à part ; — que CuUen divise la syncope en idiopathique, ou cardiaque, et en symptomatique d'une affection d'un autre organe que le cœur ou d'un état général ; — que J. P. Frank la fait dépendre d'une altération locale (cœur ou gros vaisseaux), ou d'une affection générale, soit asthénique, soit hypersthénique ; — que Sénac enfin décrit trois ordres de causes, suivant qu'elles ont leur siège : 1° dans le cœur; 2° dans les vaisseaux; 3° dans les nerfs, auxquels il ajoute, comme appendice, des circonstances particulières (troubles de l'estomac, lésions du foie). — Il est très vrai que la syncope se montre fréquemment chez les sujets atteints d'une affection organique du cœur ; mais c'est surtout dans le cas de dilatation des cavités, quand les parois sont très amincies, que les orifices artériels sont rétrécis, que les valvules sont devenues insuffisantes, qu'il y a persistance du trou de Botal, et qu'il s'organise rapidement des concrétions sanguines dans les cavités cardiaques ou thrombose cardiaque. — A côté de ces faits il y a les embolies de l'artère pulmonaire chez les femmes accouchées depuis peu et qui amènent instantanément la mort. — L'introduction brusque de l'air, en opposant un obstacle mécanique à l'action du cœur, est encore une cause puissante de syncope. — La pléthore et l'anémie cérébrales, par des raisons opposées, et qui cependant aboutissent au même résultat; — les hémorrhagies, et, parmi ces dernières, les hémorrhagies artérielles de préférence ; — l'inanition ; — les brusques perturbations apportées dans la fonction circulatoire ; — la ponction d'une ascite, d'un kyste de l'ovaire ou d'un hydrothorax gauche décomprimant le cœur un peu trop vite; — la rapide expulsion du fœtus ; — d'abondantes évacuations, des sueurs excessives; — des débordements bilieux ; — l'ingestion de certains aliments dans l'estomac ; — l'action de l'émélique; — certains miasmes, produisent également la syncope. — Parmi les causes qui agissent principalement sur le système nerveux, nous signalerons : — les odeurs, la vue d'objets repoussants, les émotions soudaines, une vive frayeur, une violente douleur, une chaleur trop vive, une fatigue prolongée, l'orgasme vénérien, le contact de différents corps ; — les névroses, et, parmi elles, l'hystérie, les mor-

(1) A. Robert, Delà mort subite par syncope à la suite des couches i Bulletin général de thérapeutique, 1852, t. XLK, p. 78).

sures venimeuses; — les fièvres graves, pernicieuses ou autres, les aflections gangreneuses et les empoisonnements, particulièrement la respiration des vapeurs d'éther, de chloroforme, d'acide carbonique, d'amylène etdetous les agents employés comme anesthésiques. — Ici, c'est plutôt une asphyxie par hyposthénie du système cérébro-spinal ou sympathique qu'une syncope ordinaire. Il y a quelque chose de plus que l'asystolie cardiaque primitive : on doit reconnaître qu'une altération grave du sang a modifié les fonctions de l'innervation générale et cardiaque, en produisant une paralysie passagère du cerveau antérieure à la diminution d'action du cœur.

Le diagnostic de la syncope est-il une chose facile? Evidemment oui dans quelques cas, puisque, d'après les caractères tirés de la thermométrie, de l'auscultation et de l'ophthalmoscopie, et que j'ai esquissés, il n'y a plus possibilité de confondre la syncope avec la mort réelle. — Il reste seulement à savoir si l'on peut distinguer l'évanouissement syncopal de l'évanouissement apoplectique et de l'asphyxie. Or, dans l'apoplexie, l'action du cœur et la respiration ne sont pas au même degré diminuées de force et de fréquence, et, dans l'asphyxie, si la syncope existe, — ce qui s'observe assez fréquemment, — elle ne constitue qu'un simple accident n'arrêtant pas les bruits du cœur, et elle ne fait que compliquer un état morbide dont aucun praticien ne saurait méconnaître les caractères.

Pour établir le pronostic de la syncope, il faut remonter à son étiologie; car un état syncopal est plus ou moins grave, selon qu'il est le symptôme d'une affection organique très sérieuse, ou qu'il est simplement déterminé par le trouble fonctionnel du système nerveux. — A moins d'un cas rare de fièvre pernicieuse dite syncopale, la syncope ne peut jamais être d'un bien grand secours au médecin pour asseoir le pronostic d'une maladie, car l'évanouissement en apparence le plus bénin est quelquefois celui qui amène la mort. Il en est de même aussi de ces lipothymies prolongées qui portent la terreur au sein des familles et qui sont suivies du retour le plus complot à la santé.

En présence d'une syncope, il faut donc toujours s'appliquer à l'étude de la cause qui l'a produite, et ne concevoir, en général, de crainte que lorsque le malade est atteint d'une fièvre pernicieuse, d'une alVection du cœur; des gros vaisseaux ; du péricarde, ou qu'il est très afiaibli par des hémorrhagies antérieures. Là seulement gtt le danger.

Les divers moyens de traitement à opposer à la syncope, sont connus : nous ne ferons que mentionner l'exposition au grand air; le décubilus horizontal, la tête basse ; — la déligation des corsets, des cravates et des vêtements trop serrés ; — la projection d'eau froide sur la face ; — l'aspiration de substances odorantes, acide acétique ou ammoniaque; — les frictions sur les tempes avec le vinaigre, l'alcool ou l'élher, et les brusques secousses imprimées aux malades. — Si la durée de la syncope prend des proportions inquiétantes, il faut en venir à des frictions sèches, aromatiques et alcooliques, sur la région épigastrique ou sur les extrémités, prescrire un lave-

364 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

vement stimulant avec du sel et du vinaigre, faire une injection hypodermique d'élher, 1 gramme ; — et, dans le cas où il s'est manifesté préalablement une très abondante hémorrhagie, la ligature des membres devient de la plus urgente nécessité pour rétablir l'équilibre fonctionnel des principaux organes. — Quand il s'agit d'une fièvre pernicieuse syncopale, il faut prescrire 1 à 2 grammes de sulfate de quinine, les faire prendre sur-le-champ ou faire une injection hypodermique de cette substance afin d'éviter le retour de l'accès suivant qui pourrait être mortel.

ARTICLE VI

Les convulsions sont des mouvements involontaires, désordonnés des muscles de la vie de relation dans les muscles de la face et des membres. Très dillerentes les unes des autres par leur nature, elles se confondent en apparence, par la forme qu'elles présentent, et il est souvent très difficile d'en indiquer la cause. Il faut les distinguer du spasme, qui n'est autre chose que la contraction irrégulière des muscles de la vie organique dans les organes internes et qu'on observe dans l'œsophage, le larynx, les bronches, etc.

Les convulsions sont de trois espèces : idiopathiques, sympathiques ou symptomatiques .

Les premières apparaissent sans altération appréciable de la moelle et du cerveau.

Les secondes sont déterminées sympathiquement par la souffrance d'un viscère ou d'un tissu éloigné qui agit par action réflexe et détermine une ischémie ou une hyperhémie cérébro-spinale.

Les dernières enfin résultent d'une lésion matérielle des méninges ou de la substance cérébrale et spinale, et parfois des altérations chlorotiques du sang ou de certains empoisonnements, d'urée, de strychnine, de plomb, etc.

Lorsque les mouvements convulsifs de la mâchoire ou des membres offrent une roideur permanente, comme cela se voit dans le trismus, la contracture et le tétanos, on dit que la convulsion est tonique, c'est-à-dire très forte; — au contraire elle est clonique, lorsqu'elle présente des secousses et des alternatives de contractions et de mouvements saccadés involontaires. C'est ce qui se voit dans l'hystérie, l'épilepsie, la chorée, dans la méningite, etc.

II y a des convulsions qui existent à l'extérieur d'une façon très apparente, dans la tête, à la face, sur le tronc et dans les membres, tandis que chez d'autres malades la convulsion semble être intérieure et caractérisée par une simple roideur de la tête et une fixité singulière du regard, avec demi-perte de connaissance. C'est ce que l'on a désigné sous les noms de convulsions externes et de convulsions internes. Bien que celte dernière

division ne soit pas très justifiée ni bien nécessaire au diagnostic, elle peut être utile, et il faut la conserver.

D'après leur étendue, les convulsions offrent de grandes dissemblances. Elles sont partielles, ou, au contraire, générales. On trouve dans le tétanos l'exemple d'une convulsion tonique générale, et dans le trismus celui d'une convulsion tonique partielle; — l'épilepsie, l'hystérie, la chorée, au contraire, fournissent des exemples de convulsions cloniques générales, tandis que le tic non douloureux montre ce que peut être une convulsion clonique partielle.

Les convulsions sont apxjrétiques ou fébriles; — intermittentes ou continues; — permanentes ou passagères, suivant leur nature et l'intensité du trouble qui les produit : elles sont initiales et primitives ou secondaires : celles-ci sont infiniment plus dangereuses et dépendent généralement d'une maladie des méninges et du cerveau.

\)din?, Xes conyxAûons permanentes on continues , se trouve: la chorée, le tic non douloureux, etc.; dans celles qui sont intermittentes, irrégulières, se trouvent l'hystérie, l'épilepsie ; et dans les intermittentes régulièrement périodiques, se montrent celles qu'on observe dans la fièvre pernicieuse convulsive.

§ fer — Convulsions idiopathiquos.

Il est évident que les convulsions sont le résultat d'un trouble fonctionnel du système nerveux, et l'on sait aujourd'hui, sans en douter, que ce trouble peut se produire avec ou sans lésion matérielle permanente et appréciable. Elles dépendent de l'hyperhémie ou de l'ischémie 4u cerveau et de la moelle, lésions transitoires, et elles ne sont différentes que par leur cause. Rien, dans l'état convulsif, ne peut les faire reconnaître les unes des autres, et, si l'on ne tenait compte des phénomènes concomitants fébriles, de leur marche et de leur durée, leur diagnostic serait impossible.

Les convulsions idiopathiques se développent à tout âge, principalement dans l'enfance, puis chez l'adulte et plus rarement chez les vieillards. Elles se montrent chez les personnes qui offrent une prédominance marquée du système nerveux. Elles sont héréditaires, et, s'il me fallait appuyer cette assertion de Baumes et de tous les autres, je pourrais fournir un grand nombre d'exemples.

Elles résultent des impressions morales vives et de l'habitude. Il est cependant possible que les phénomènes nerveux qu'on croit devoir rapporter à cette influence soient le résultat de la même disposition générale qui a provoqué les premiers accidents. La seconde convulsion est, comme la première, la conséquence d'un trouble local et passager de la circulation encéphalique, qui n'a d'effet qu'en vertu d'une constitution spéciale des individus.

Les convulsions idiopathiques s'observent à la fois chez les individus

366 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

pléthoriques, comme chez ceux qui sont dans l'anémie la plus complète à la suite de Vhyperhémie et de Vischémie cérébrales et spinales. Ces deux causes concourent au même résultat.

Toutes les fortes sensations, la frayeur à la suite d'un grand bruit, l'éblouifsement au milieu d'une lumière très vive, la contrariété, la colère, les violents chagrins, la chaleur d'un appartement, etc.

§ 9. — Convulsions synipatliiqucs.

Dans les causes des convulsions sympathiques il faut placer les impressions faibles causées par le chatouillement, la douleur produite par des névralgies ou par une blessure de la peau, celle qui est occasionnée par la dentition ou par une lésion organique quelconque. Toutes ces sensations sont de nature à produire les convulsions. La chaleur et la viciation de l'air dans un lieu de réunion déterminent souvent les mêmes résultats. Cela se voit fréquemment dans une chambre fortement échauffée, dans une salle de spectacle et dans les églises où se trouvent réunies un grand nombre de personnes.

On observe fort souvent des convulsions passagères, éclamptiques ou épileptiformes, à la suite des troubles et des embarras des fonctions du tube digestif. La rétention du méconium, la présence dans l'intestin de substances indigestes qui ne peuvent être assimilées et qui oblitèrent son calibre, la présence des vers intestinaux, des matières fécales durcies, etc., sont autant de causes qui provoquent leur apparition. D'une autre part, et par un contraste singulier, elles se développent quelquefois dans le cours d'un flux intestinal intense, naturel ou provoqué par l'administration d'un purgatif. Ce sont des phénomènes sympathiques.

On a souvent contesté l'intluence fâcheuse des vers renfermés dans le tube digestif. C'est un tort. Les convulsions sympathiques des vers intestinaux, ascarides ou tœnias, sont rares sans doute, mais elles existent, et, si ce n'est à Paris, où cependant j'en ai observé un assez grand nombre, c'est du moins dans les localités où les vers de cette espèce sont endémiques. Il est probable que ceux qui ont accordé une si grande part aux accidents produits par l'affection vermineuse ont observé dans ces localités. Sous ce rapport, le tœnia mérite d'être signalé, car il produit de nombreux accidents d'hémorrhagies, d'éclampsie, d'épilepsie, etc. J'ai vu plusieurs de ces exemples chez des enfants et chez des adultes; Legendre en a rapporté un très grand nombre (1).

Les convulsions sympathiques essentielles s'observent enfin au début et dans le cours de certaines maladies inflammatoires, telles que la pneumonie les flèvres éruptives, et sans qu'il y ait de lésion dans l'axe cérébrospinal. C'est ce que j'ai appelé des convulsions initiales (2), et j'ai formulé cet aphorisme : « Toute convulsion suivie de fièvre, est le signe d'une

(1) Le"-endre, Mémoire sur l'épilepsie produite par le lœnia (Arch. de méd., 18i9).

(2) E Bouchut, Traité des maladies de l'enfance. 1' édilion, article Chorée.

pneumonie, d'une fièvre éruptive ou d'une angine à leur début. » Les accidents sont alors d'un heureux augure et peuvent, d'après Sydenham, faire présager la terminaison favorable de ces maladies.

Les convulsions apparaissent enfin dans le cours des maladies de l'appareil respiratoire, pendant la coqueluche, la pneumonie, etc. J'ai vu un enfant qui les avait conservées pendant dix -huit jours au moment de la période d'état de la coqueluche.

Celles qui surviennent à la hn des maladies aiguës ou convulsions terminales, sont toujours d'un fâcheux augure et indi(juent presque constamment une mort prochaine, car elles sont ordinairement liées à une altération du cerveau, et, comme je l'ai démontré, à une thrombose des sinus de la dure-mère (1).

Des convulsions sympathiques s'observent quelquefois chez les femmes dont la menstruatiott est difficile, au moment des règles ; chez d'autres, dans les premiers jours qui suivent la conception, et enfin chez quelquesunes aux approches de l'accouchement et après la délivrance. Ces dernières ont reçu le nom d'éclampsie, mais dans certains cas, elles sont symptomatiques, et elles dépendent presque toujours d'une profonde altération du sang, par le fait d'albuminurie prolongée, qui amène la rétention de l'urée. Ce sont les accidents convulsifs dits urémiques.

Les altérations du sang de la chlorose, de la pléthore et des fièvres, les intoxications de toute espèce, par les effluves marécageux, par les strychnées, par le mercure, par le plomb, etc., peuvent également les produire. — Comme je viens de le dire, elles dépendent de l'urémie selon quelques auteurs, c'est-à-dire de l'intoxication par rétention de l'urée dans le sang, mais cela n'est pas démontré pour moi, car alors elles résultent de l'œdème du cerveau et des méninges qui accompagne l'anasarque générale. — On connaît parmi ces convulsions de l'empoisonnement les crampes de la période algide du choléra, et les contractures qui se montrent quelquefois pendant sa convalescence; — le hoquet des fièvres graves, lorsqu'elles doivent se terminer par la mort; — les convulsions du virus rabique et de venins de serpent; — le tétanos produit par la strychnine et la brucine ; — Vépilepsie déterminée par l'absorption du plomb ; — ïergotisme convulsif qui résulte de l'ergot de seigle, etc.

§ 3. — Convulsions symptoniatiqiics.

Restent, enfin, les convulsions qui dépendent d'une altération permanente du cerveau, de la moelle et de ses enveloppes, qui, au milieu de phénomènes morbides variés, amènent l'état convulsif. Ce sont des convulsions sy))i.ptoinatiques. A l'état aigu et à l'état chronique, l'influence de ces altéralions est, à peu de chose près, la même; mais, dans ce dernier cas, le diagnostic est infiniment plus difficile, et il faut le secours de Toplithalmoscope

(!) Boucliut, Gazette des hôpitaux, W8.

pour arriver à un résultat positif. En général, les convulsions symptomatiques ne sont jamais primitives, et elles sont précédées d'un certain nombre de svmptômes qui révèlent leur véritable nature. Les convulsions de la méningite sont accompagnées de fièvre et n'arrivent qu'après des vomissements, de la constipation et un état de maladie antérieur bien caractérisé. Celles de l'hémorrhagie méningée et l'hémorrhagie cérébrale succèdent à la paralysie, et dans les maladies chroniques du cerveau, telles que le ramollissement, les tumeurs de la dure -mère, les tubercules cérébraux, les hydatides, etc., il y a toujours des phénomènes de céphalalgie, de vertiges, de fourmillements, etc., qui annoncent comme l'existence d'une lésion cérébrale matérielle. C'est ici que la cérébroscopie pourra être très utile, car, si l'ophthalmoscope permet de constater une lésion de la papille du nerf optique, de la rétine ou de la choroïde, on peut être sûr que les convulsions sont de cause organique (1).

^4. — Phénomènes de l'état convalsif.

Les convulsions idiopathiques, symptomatiques et sympathiques sont caractérisées par des mouvements involontaires et désordonnés, plus ou moins violents, des muscles de la vie de relation; exemple : l'éclampsie, la chorée, certaines épilepsies. L'intelligence n'est qu'incomplètemen abolie, toute manifestation extérieure est impossible, mais l'exercice de la pensée reste quelquefois intact; c'est ce qui se voit dans la chorée, et c'est ce qui résulte des révélations de malades ayant pu rendre compte de leurs sensations.

Je ne considère pas comme de véritables convulsions les petits accidents qui s'observent de temps à autre chez les enfants, et qui sont caractérisés par des soubresauts dans les membres, avec roideur du corps, fixité momentanée des yeux qui fuient sous la paupière supérieure. C'est ce qui caractérise les convulsions internes.

Les convulsions idiopathiques et sympathiques sont ordinairement intermittentes, apyréliques, et paraissent sous forme d'attaques dont le nombre et la durée sont excessivement variables ; exemple : l'éclampsie, l'hystérie, l'épilepsie, etc. Le début des attaques est ordinairement brusque et inattendu. Chez quelques malades, il est annoncé par quelques prodromes, des malaises, un fourmillement partiel courant dans un membre, et comparé à un aura ou vapeur allant de la périphérie au centre, et produisant l'état convulsif; exemple : l'épilepsie.

Quand elles se montrent d'une façon périodique régulière, quotidienne ou tierce, avec fièvre, elles caractérisent une fièvre pernicietise convulsive et elles exigent un traitement immédiat par le sulfate de quinine.

En général, dans les convulsions idiopathiques et sympathiques, les attaques convulsives paraissent subitement et sans qu'aucune inlluence vienne rendre compte de leur apparition; ailleurs, c'est à la suite des

(1) Voy. CÉRÉBROSCOPIE.

influences morales, .telles que la frayeur, un violent chagrin, dans le cours de l'évolution dentaire ou au moment d'une alîection aiguë fort sérieuse, qu'on les observe. Les malades paraissent surpris par une impression étrange, le regard devient fixe et paraît comme illuminé, le corps s'allonge, les membres s'étendent et se redressent, la tète se renverse en arrière, le visage se boursoufle et se couvre d'une rougeur subite; puis, après un instant d'incertitude, d'angoisse, on voit que la tête s'incline à droite ou à gauche, que les mâchoires se serrent, que les membres, fortement tendus, sont sourdement agités par des efforts alternatifs de flexion et d'extension, et que la respiration est comme suspendue. Aussitôt un effort intérieur semble se produire, la face bleuit, les veines superficielles du cou deviennent saillantes et se dessinent sous la peau; à cet instant, les mouvements convulsifs apparaissent. Le regard est complètement égaré, les yeux sont perdus, très mobiles : chacun d'eux s'agite pour son compte, l'un prend une direction que l'autre ne suit pas, il tourne sur lui-même pendant que l'autre est immobile, et puis ils vont se cacher sous la paupière supérieure, de manière à ne laisser apercevoir qu'une surface blanche, celle de la sclérotique, dont l'aspect est si étrange. Les traits sont déformés, et quelquefois rendus effrayants, par suite des contractions bizarres des muscles de la face. Les lèvres sont tirées dans tous les sens ; leur contraction rapide communique au visage les expressions alternatives et variées de satisfaction et de colère. Les doigts se fléchissent et s'étendent tour à tour, sans que leur pression ait aucune importance diagnostique. Les mains se contournent, les bras se convulsent, leur flexion s'opère ; elle a lieu par saccades qui ramènent la main sur la poitrine, et qui cessent tout à coup pour laisser le membre revenir à sa position première. Les orteils s'écartent et se fléchissent vers la plante du pied, les genoux se relèvent, et puis le membre s'allonge de nouveau. La respiration est irrégulière; les mouvements de dilatation du thorax sont rapides, courts, incomplets, quelquefois intermittents et suivis d'une profonde inspiration, à laquelle succède un moment de repos qui dure plusieurs secondes, pendant lesquelles on observe l'action opposée des muscles inspirateurs et expirateurs, dont la puissance s'annule et s'entre-délruit. Après ce temps de repos revient une nouvelle série de mouvements respiratoires, accompagnés des mêmes phénomènes. Le pouls est difficile à saisir, mais dans la détente de la convulsion on le trouve toujours notablement accéléré ; il n'est fébrile que dans les convulsions symptomatiques. Les muscles de la vessie et du rectum sont quelquefois aflectés. Ils cessent d'être soumis à l'usage de la volonté, et souvent alors les matières contenues dans ces organes s'écoulent sans qu'on puisse les retenir.

Le désordre des fonctions musculaires existe seul ou accompagné de la perversion des sens et de l'intelligence. Celle-ci est ordinairement troublée dans l'épilepsie, et les malades restent étrangers aux choses qui les entourent : le bruit, les éclats de la lumière, ne paraissent produire aucune impression sur eux. La sensibilité cutanée est détruite en totalité ou en

B. — DlAG.NOSTlC. 24

370 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

nartie. La manifestation de la souffrance est obscure, mais il semble qu'un eifort et qu'une contraction légère de la face indiquent encore la perception de la douleur produite par le pincement de la peau ou la piqûre de cette partie. Dans les fortes attaques convulsives, les excitations les plus douloureuses ne sont pas suivies d'un effet appréciable; rien ne révèle la conservation des fonctions sensoriales et organiques, qui paraissent entièrement anéanties. C'est à ce point qu'on voit des malades tomber dans le feu sans y ressentir de douleur.

Les phénomènes convulsifs offrent des aspects très variés dans les différentes maladies nerveuses, et d'après leur nature idiopathique ou symptomatique. — Intermittents et ainjrétiques dans l'hystérie, Tépilepsie ; — fébriles ei continus dans les maladies aiguës du cerveau; — continus et apijrétiques dans la chorée, ils se montrent sous toutes les formes qu'une étude spéciale doit seule faire connaître. Ils sont souvent suivis de coma, d'hémiplégie passagère ou durable ou de contracture permanente d'un muscle, ce qui peut donner lieu à une difformité. Chez d'autres, au contraire, ils disparaissent sans laisser de traces.

Les convulsions se prolongent plus ou moins longtemps, suivant leur nature. Celles que l'on désigne s,ouslenomd'idiopathiquesdurenl de quelques minutes à plusieurs heures et plusieurs jours. Alors les phénomènes convulsifs ne sont pas continus, ils se présentent sous forme d'accès plus ou moins longs, qui se répèlent à des intervalles très rapprochés, dans lesquels l'enfant reste sans connaissance et en proie à une sourde agitation. J'ai vu des enfants atteints de coqueluche, et chez lesquels les convulsions ont duré douze à dix-huit jours de suite; il y avait trois ou quatre paroxysmes par jour. — Lorsque l'accès convulsif est près de disparaître, on observe un mouvement général de détente, la face pâlit, les paupières s'abaissent et les traits expriment l'abattement le plus profond : les mouvements musculaires se calment et ne reviennent qu'à des époques plus éloignées; la raideur des membres se dissipe; la respiration reprend son cours. Le malade tombe dans l'immobilité, et le sommeil arrive pour mettre un terme à tous ces accidents. Quelquefois les convulsions se terminent par une syncope ; je vois souvent un petit garçon, une fois atteint de convulsions suivies de syncope, à un an, au jardin des Tuileries; il était avec sa nourrice; celle-ci le voyant tonaher immobile et flasque, après la convulsion, le crut mort et le rapportait chez ses parents dans son tablier. En arrivant chez lui, l'enfant reprit sa connaissance, se mit à jouer et dîna comme tout le monde.

Ce fut la seule attaque convulsive qu'il eut à subir.

Il n'en est pas cependant toujours ainsi : loin de s'amoindrir, l'excitatiou nerveuse semble quelquefois augmenter, et les convulsions essentielles peuvent se terminer par la mort. « Elle survient de deux manières : ou bien elle commence par l'encéphale; cet organe, paralysé, cesse d'agir sur les autres organes; la respiration s'arrête, l'hématose n'a plus lieu, et la mort est certaine j ou bien elle commence par les poumons : la respiration,

gênée par le spasme et par les contractions irrégulières des muscles respirateurs, ne s'exécute qu'imparfaitement, les poumons s'engorgent, le sang ne les traverse qu'en partie; bientôt la suiïocation devient imminente, et cela a lieu si des mouvements plus réguliers ne viennent rétablir et la respiration et la circulation (1). »

Les convulsions ne laissent souvent pas de trace de leur passage. Quelques sujets recouvrent, aussitôt après l'attaque, leur sérénité naturelle et ne paraissent pas avoir été malades. Les autres conservent un léger mouvement fébrile qui cesse rapidement; ils ont assez souvent des douleurs dans les membres convulsés, quelquefois des ecchymoses à la surface de la peau, et un petit nombre deviennent dilTormes. C'est aux convulsions des muscles qu'il faut rapporter l'origine de certaines contractures permanentes qui entraînent la déviation de la tête ou de ses parties, la rétraction des membres, la paralysie, l'hémiplégie avec ou sans atrophie secondaire des muscles, etc. J'ai vu plusieurs enfants dont le torticolis n'avait pas d'autre cause, et il en est de même de certains cas d'abaissement de la paupière supérieure, de strabisme, de déviation de la bouche, et de quelques contractures permanentes des membres. Ces accidents succèdent aux convulsions essentielles comme aux convulsions symptomatiques; ils ne sont pas plus en rapport avec les altérations de l'encéphale que certaines paralysies faciales et certaines paralysies nerveuses observées chez les hystériques. L'autopsie n'en révèle pas mieux la cause que celle des phénomènes convulsifs eux-mêmes.

Les convulsions idiopalhiques ou sympathiques s'observent dans la chorée, dans l'hystérie, dans l'épilepsie, dans le tétanos, dans l'éclampsie des femmes et des enfants : — dans les nosohémies par diminution de l'm'ée, des globules, ou par intoxication ; — dans les maladies des voies digestives, inflammatoires ou vermineuses; — au début de quelques fièvres éruplives et des phlegmasies, etc. Dans chacune de ces conditions morbides, ellesolTrent des caractères particuliers, une marche et une durée toutes spéciales.

Dans la chorée, ce sont des convulsions cloniques permanentes, occupant les muscles de la vie de relation dans tout le corps ou dans l'une de ses moitiés, et caractérisées par des mouvements saccadés de la tête et des membres comparables à ceux d'une danse sauvage. L'intelligence reste libre, et elles ne sont jamais accompagnées de fièvre.

Dans l'hystérie, les convulsions sont intermittentes, apyrétiques, reviennent sous forme d'accès caractérisés par des mouvements toniques et cloniques de tous les muscles, enlin par une demi-perte d'intelligence et de sentiment.

Dans l'épilepsie, les convulsions apyrétiques et intermittentes sont générales, toniques et cloniques, reviennent par accès et s'accompagnent toujours d'une perte entière de l'intelligence et du sentiment.

Dans le tétanos, les convulsions sont toniques, continues, sans dimi-

(l) Brachet, Des convulsions dans l'enfance. Paris, 1837.

372 DÉSORDRES DE l'i>\\ERVATION.

nution de l'intelligence, et caractérisées par une raideur convulsive des mâchoires, du tronc et des membres, interrompue par des secousses musculaires excessivement douloureuses. Le corps se fléchit en arc de cercle, formant une concavité postérieure ou opisthotonos,\ine concavité antérieure ou emprostliotonos, enfin, une concavité latérale ou pleur osthoto nos. La raideur tétanique et convulsive des mâchoires porte le nom de trismus.

Dans l'éclarapsie, chez les femmes et chez les enfants, les convulsions sont générales ou partielles, souvent apyrétiques, parfois fébriles, toniques ou cloniques, internes ou externes, et elles reviennent par accès plus ou moins rapprochés, semblables à une attaque d'épilepsie donnant lieu en même temps à une perte entière ou incomplète de l'intelligence et de la sensibilité. — Elles sont habituellement sans augmentation de la température du corps, mais chez quelques malades la température augmente sensiblement pendant Tattaque, ce qui les distingue des convulsions de l'attaque d'éclampsie urémique qui, selon Bourneville, produirait un abaissement .de la température, pouvant aller à 33 et 31 degrés.

Les convulsions des nosohémies ou altérations du sang par la diminution de ses principes constitutifs, par l'addition de substances étrangères, par la rétention de l'urée lorsqu'elle n'est plus éliminée par les reins^ ressemblent beaucoup à celles de l'éclampsie. (]e sont des attaques convulsives plus ou moins fortes, caractérisées par des convulsions toniques ou cloniques, générales ou partielles, avec demi-perte de l'intelligence et du sentiment. 11 en est de même des convulsions produites par une douleur vive, une impression morale accablante, une joie extrême, ou par différents troubles organiques tels que l'indigestion, les vers de l'intestin ou l'invasion des phlegmasies et des Hèvres éruptives chez quelques enfants nerveux et chez des femmes impressionnables. Dans ce cas cependant, l'éclampsie est accompagnée de fièvre, c'est le phénomène initial de l'état morbide, et ce début particulier doit faire pressentir la nature sympathique de la convulsion. 11 est très rare qu'elles se montrent dans le cours des maladies aiguës sans complication du côté des méninges ou du cerveau, quand ce ne serait qu'une simple congestion; mais alors ce sont des accidents symptomatiques.

Les convulsions produites par les poisons, les virus et les venins sont en rapport avec la nature et l'activité de l'agent toxique. Elles sont toniques et cloniques, générales, permanentes, autant que l'influence du poison, dans les intoxicatio)is par le curare, par les venins, par le virus rabique, etc. ; elles sont, au contraire, générales et toniques dans l'intoxication par la strychnine, la brucine. et elles rappellent entièrement les convulsions du tétanos.

Les convulsions produites par une inflammation aiguë des méninges et du cerveau ou de la moelle, par les maladies chroniques, tumeurs, hydatides de ces organes ou des nerfs, ressemblent beaucoup, dans la forme, aux convulsions dites idiopathi(iues et sympathiques. Evidemment placées sous la dépendance d'une altération matérielle appréciable de la substance

nerveuse, on les observe avec ou sans fièvre, dans une partie ou dans la totalité du corps, et sous forme de mouvements musculaires, toniques ou cloniques. Ce sont des phénomènes secondaires dont la nature ne peut être appréciée que par l'étude des autres phénomènes qui les accompagnent.

Dans la méningite, elles viennent à la dernière période de la maladie, après des vomissements, de la constipation et une fièvre prolongée. Dans l'hémorrhagie cérébrale ou méningée, elles succèdent à une perle de connaissance ou à une paralysie musculaire de quelques heures ou de quelques jours, elles s'accompagnent souvent de déviation conjuguée des yeux et, s'il y a fièvre, elles indiquent un commencement d'encéphalite. Celles qui accompagnent les tumeurs du crâne et du cerveau, les hydatides des méninges, etc., sont toujours précédées de troubles variables plus ou moins marqués de l'intelligence, du sentiment et du mouvement, etc.

Dans la plupart des cas, celles qui dépendent d'une lésion grave de l'encéphale produisent dans le fond de l'œil des lésions qui en indiquent la nature organique. En effet, d'après la loi de coïncidence que j'ai établie entre les lésions cérébro-spinales et les altérations névro-rétiniennes ou choroïdiennnes (1), on peut être sûr que chez un sujet affecté de convulsions intermittentes, s'il y a une lésion de la papille, de la rétine ou de la choroïde, ces convulsions dépendent d'une altération matérielle cérébro-spinale.

ARTICLE VII

La contracture est une convulsion d'apparence toute particulière, caractérisée par la contraction tonique, temporaire ou permanente et douloureuse des doigts ou des membres chez l'adulte et chez les enfants. Elle existe comme névrose ou comme symptôme des maladies de l'encéphale et des nerfs. C'est une sorte de tétanos local signalé par tous les médecins ; mais son étude, comme maladie essentielle, a été faite par Dance, Lucien Corvisart, qui lui a donné le nom de tétanie, par Delpech, etc.

La contracture est le symptôme d'un grand nombre de maladies diiïérenles.

Il y a des contractures occasionnées par une lésion organique, récente ou ancienne du cerveau, par une inllammation aiguë ou chronique des méninges, par une altération des troncs nerveux et des parties constituantes d'un membre, etc., ce sont les contractures symplomatiques.

Quant aux contractures sans lésion appréciable de la substance nerveuse causées par un poison, par la maladie d'un viscère, par le froid, par l'hystérie ou par une cause entièrement inconnue, ce sont des contractures essentielles, ou idiopàthiqnes, sympathiques ou réflexes. C'est à celles-là que s'applique le nom de tétanie.

(1) Rouchiit, AlliiH (l'opiaiialmoscopie médicale cl ilc crrébroncopip,.

374 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

Je parlerai d'abord de la contracture dite essentielle afin de faire connaître les caractères de cet état convulsif.

§ i". ■ — Contracture iiliopathique.

La contracture idiopathique, sympathique, appelée essentielle, c'est-àdire celle qui se produit, dit-on, en dehors de toute altération du cerveau et des nerfs, se montre fréquemment dans l'enfance, dans la tétanie,(\\ie\quefois chez l'adulte convalesL^ent d'une maladie aiguë, et chez les hystériques ; je l'ai vue très souvent dans la convalescence du choléra, de la fièvre typhoïde et des maladies aiguës, ainsi que chez les nourrices. Pareille étiologie résulte des observations de Delaberge, de Delpech et de Corvisart. Elle est plus commune dans les trois premières années de la vie que dans toute la période qui sépare cet âge de la puberté. Elle s'ohserve plus souvent chez les garçons que chez les filles, et chez les enfants nouveau-nés issus de parents nerveux, Irritables, atteints eux-mêmes de névroses, ou en ayant eu dans leur enfance. Murdoch a vu deux enfants de la même famille atteints de contracture. Elle se développe en hiver et sous l'influence du froid, ce qui indique sa parenté avec le rhumatisme. Elle a des alternatives nombreuses, elle existe par moments et disparaît, elle récidive même après être restée assez longtemps absente pour qu'on ait cru à sa guérison. Enfin, dans les cas où elle constitue une névrose sympathique, c'est pendant le travail de la dentition, chez les sujets atteints de vers intestinaux, de convulsions essentielles, de phréno-glottisme, de convalescence de la fièvre typhoïde, du choléra, de la rougeole et de différentes maladies aiguës qu'elle se développe; à cette classe appartiennent les contractures déterminées par certains poisons, et en particulier par ceux qu'on retire de la famille des strychnées.

C'est quelquefois une névrose hystérique ou rhumatismale occupant un ou plusieurs muscles fléchisseurs des doigts ou des orteils, de manière à déterminer leur contracture tonique permanente et douloureuse. Alors la rétraction est hornée à quelques muscles isolés des membres, soit les interosseux, soit les fléchisseurs de la main, soit les extenseurs du pied, ce qui donne aux membres un aspect tout particulier. Dans quelques cas elle occupe les muscles de la face et du cou, mais cela est rare.

Pour moi, je ne pense pas que ces contractures soient essentielles eX?,2ins, lésion appréciable. Dans ces cas, il y a souvent une hyperhémie du nerf optique avec œdème péripapillaire semblable à ce que l'on observe dans les maladies de la moelle au début, et, de plus, dans les trois autopsies que j'ai faites, il y avait une hyperhémie de la méninge spinale avec altération du tissu de la moelle limitée à la portion cervicale. C'est une névrose congestive du bulbe et de la pie-mère de la moelle cervicale (I).

La contracture des extrémités peut être continue ou intermittente. Elle

(1) E. Boiichut, Traité des maladies des nouveau-nés, 7' édition, article Contracture.

commence ordinairement par l'intermittence ; elle est d'abord passagère, fugitive, et c'est au bout de plusieurs semaines seulement qu'elle devient continue et reste permanente. Quand elle est intermit'enle, elle revient sous forme d'accès plus ou moins douloureux, fréquents et prolongés.

J'ai eu dans mon service à l'Hôpital des Enfants, une petite fille qui avait six à huit accès quotidiens de contracture des doigts et des orteils, lesquels duraient une demi-heure, venaient le jour et la nuit, durant le sommeil, qui en était fortement troublé, et qui disparaissaient sans laisser de traces, en laissant l'usage complet des mouvements.

La contracture essentielle existe ordinairement seule, mais elle peut être accompagnée de tremblement du membre affecté, comme je l'ai vu sur le bras et l'avant-bras gauche d'une jeune fille placée dans mon service et qui n'avait qu'une simple contracture de l'index et du pouce.

Cet état convulsif débute par un ou par les deux membres supérieurs, et par les doigts, où elle peut rester limitée. Elle s'étend quelquefois aux poignets, aux coudes, et se manifeste aussi aux orteils de l'un ou des deux membres inférieurs, puis gagne les pieds, qui sont fortement portés en arrière, les genoux, et très rarement la hanche. Dans ce cas, le mal amenant la flexion de la cuisse sur le bassin simule parfaitement une coxalgie. La contracture se montre quelquefois sur le tronc, qui est renversé, comme dans le tétanos; au cou, et forme le torticolis spasmodique, qu'il ne faut pas confondre avec celui que détermine une affection ganglionnaire du cou, ou une maladie vertébrale. En effet, j'ai vu un exemple dans lequel on croyait à une contracture essentielle, et ce n'était pas moins qu'une ostéite des vertèbres du cou.

Là où existe la contracture esssentielle des extrémités, qu'elle soit bornée à quelques muscles, à un seul membre, ou à un grand nombre de muscles sur plusieurs membres, il existe toujours de la douleur au début; cela est surtout évident dans les contractures intermittentes et passagères. Plus tard, quand la contracture est permanente, la douleur disparaît complètement. Cette douleur augmente quand on veut redresser ces parties contracturées,ou si, quand elles ont disparu, on presse sur le trajet des nerfs du membre pour les faire revenir.

Chez l'adulte elle est souvent accompagnée d'anesthésie ou d'analgésie, fait signalé par le docteur Manouvriez (de Valenciennes), d'après six observations. Il n'en est pas de même chez les enfants. Chez eux l'anesthésie n'existe pas, et je ne l'ai observée qu'une fois, mais le sujet touchait à la puberté. Elle est quelquefois accompagnée d'amaurose, de diplopie et.de surdité temporaires, mais cela est rare. Toutefois ces phénomènes indiquent qu'il existe là une alTection cérébrale de nature inconnue.

Dans la tétanie, les parties contracturées sont raides, quelquefois couvertes d'ecchymoses, et les extrémités des membres toutes déformées offrent un aspect tout à fait spécial. Les poignets sont demi-fléchis et les doigts rapprochés en pointe, tenant le pouce collé sur l'annulaire. C'est caractéristique. Aux pieds l'extension est considérable et les orteils forte-

376 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

ment fléchis, ce qui rend la marche impossible. On comprend d'après cela combien la préhension des objets, la station et la marche, doivent être pénibles. La difficulté des mouvements est en rapport avec le degré et l'étendue de la contracture des doigts, des orteils et des pieds.

Sauf la déformation, les parties contracturées n'oiïVent généralement pas de modification extérieure appréciable aux sens. C'est par exception qu'il V existe du gonflement, de l'œdème, et une teinte légèrement ardoisée avec ou sans ecchymose.

La petite fille dont je viens de parler et que j'ai eue dans mon service d'hôpital a présenté ce phénomène au pied droit. Le dos du pied gonflé, douloureux, offrait une teinte bleuâtre, ecchymotique, évidemment due à l'extravasation du sang dans le tissu cellulaire. Je ne serais pas éloigné de croire que, dans la rétraction convulsive des muscles, l'effort et la pression exercés sur les vaisseaux ne puissent en quelque point rompre leurs tuniques et occasionner des hémorrhagies sous-cutanées. C'est du moins ce qui a lieu chez ma petite malade.

Maintenant, cette contracture est-elle bien essentielle et sans lésion d'une partie du système nerveux? — Je ne le crois pas. Mes recherches de cérébroscopie tendent à me faire croire le contraire. — En effet, dans cinq cas de contracture dite essentielle sur sept, j'ai rencontré une hyperhémie sympathique de la papille qui m'a paru être le résultat d'une hyperhémie spinale agissant sur le nerf grand sympathique pour produire une paralysie des nerfs vaso-moteurs du fond de l'œil.

La contracture essentielle des extrémités existe toujours sans fièvre, à moin§ de complications spéciales, et sans trouble de l'intelligence ou des sens.

Elle se termine par la guérison, sauf récidives, ou passe quelquefois à l'état chronique, devient permanente et définitive. Elle s'accompagne alors de paralysie, d'atrophie et de dégénérescence graisseuse des muscles, de difformités des surfaces articulaires et des articulations contracturées, ce qui est fort grave, en raison de la difformité extérieure qui en résulte,

§ 9. — Contracture symptomatlquc,

La contracture symptomatique d'une sclérose des cordons latéraux de la moelle, d'une tumeur cérébrale, d'une sclérose irritative ou d'une encéphalite, offre des caractères extérieurs absolument différents de ceux de la contracture essentielle. La main, les doigts, au lieu d'être étendus en forme de pointe, sont fléchis en griffe. Sa cause seule est moins difficile à deviner.

La contracture symptomatique est souvent hémiplégique ou partielle et monoplégique. Elle s'observe, dans la dernière période de la méningite aiguë, dans les doigts, dans les bras, dans le cou, dans les membres inférieurs ou dans les yeux sous forme de déviation conjuguée des globes oculaires, dans l'hémorrhagie du cerveau au début, lorsqu'une inflammation s'est produite autour du foyer sanguin ou bien après

SIGNES FOURNIS PxVR LES CONTRACTURES. 377

deux mois de durée lorsqu'une sclérose commence à s'établir et gagne les cordons latéraux de la moelle. C'est la contracture tardive ; dans l'hémorrhagie des méninges, peu après la perte de connaissance et l'invasion de la paralysie ; dans les tumeurs chroniques cancéreuses ou syphilitiques du cerveau, dans le ramollissement cérébral chronique, dans la méningite cérébro-spinale, dans le tétanos, dans la névrite, dans les tumeurs qui compriment les nerfs, etc.

C'est un symptôme de signification douteuse et qui appartient, sans modification générique, à un très grand nombre de maladies ayant pour siège le cerveau, la moelle et ses enveloppes. On en reconnaîtra la nature organique au moyen de l'ophthalmoscope.

Ces contractures se produisent à la suite des hémorrhagies cérébrales un peu étendues, et qui atteignent les régions motrices, en amenant des dégénérescences secondaires de la moelle désignées sous le nom de scléroses descendantes, lesquelles occupent un appareil bien défini et qui n'est autre que le faisceau pyramidal. Elles ont été bien étudiées par M. Brissaud (1).

D'après notre confrère, le faisceau pyramidal consiste dans le groupement de toutes les fibres nerveuses qui, partant des circonvolutions motrices de l'écorce cérébrale, vont se distribuer aux différents étages de la moelle épinière. 11 prend naissance dans les grandes cellules dites géantes qui occupent les circonvolutions motrices, puis descend à travers le centre ovale jusque dans le pédoncule, après avoir parcouru une certaine étendue d'une région très importante de l'hémisphère, la capsule interne. Au-dessous des centres moteurs du bulbe, auquel ce faisceau abandonne en passant un certain nombre de ses fibres, il subit la décussation pyramidale et passe du côté opposé de la moelle épinière. C'est même à cet entre-croisement des pyramides antérieures (qu'il représente au niveau du bulbe dans leur totalité) que le faisceau pyramidal doit sans doute la désignation qu'on lui a récemment imposée. Mais cet entre-croisement est plus ou moins complet selon les cas. Quelquefois toutes les fibres d'un côté, sans exception, passent de l'autre côté dans le cordon latéral ; quelquefois au contraire l'entre-croisement étant incomplet, il reste un certain nombre des fibres du faisceau pyramidal dans la moitié de la moelle du même côté ; celte partie du faisceau pyramidal non décussée continue son chemin dans le cordon antérieur à la partie interne de la corne antérieure et à la partie la plus reculée du sillon antéro-postérieur. Enfin, il y a des cas où l'entre-croisement pyramidal fait complètement défaut, et il nous semble que c'est à des cas de ce genre qu'il faut attribuer les hémiplégies non croisées.

Mais l'essentiel de ces dispositions, c'est le passage du faisceau pyramidal dans le cordon latéral du côté opposé de la moelle où il semble se localiser vers la partie la plus reculée de ce cordon, tout à fait au voisi-

(I) Brissaud, Recherches analomo-pathnJocj'uiues el phijsioloiilqiics sur la contracture 'permanente des hémiplégiques, 1880.

378 DÉSORDRES DE l'INNERVATION.

nage de la racine postérieure. Au niveau du renflement cervical ce faisceau a son étendue maximum; au-dessous de cette région où il a commencé à s'épuiser, on le voit progressivement décroître ; à la hauteur du renflement lombaire, il est réduit à de très faibles dimensions, et c'est à peine si l'on en retrouve quelques vestiges dans les étages sous-jacents à cette région.

En réalité c'est bien ainsi que les choses se passent. Cependant il existe dans toute la hauteur de la moelle épinière une commissure blanche qui renferme des fibres du faisceau pyramidal direct, c'est-à-dire de cette portion de fibres qui ne s'est pas entre-croisée dans la région bulbaire, et, selon toute vraisemblance, il faut considérer une partie des fibres commissurales de la région dorsale comme appartenant au faisceau pyramidal destiné à la région lombaire.

Un certain nombre de théories ont été émises relativement au mode de distribution de ce faisceau pyramidal. Il en existe deux sur lesquelles il faut insister, car elles permettent d'expliquer le mécanisme des contractures tardives chez les hémiplégiques. Pour certains auteurs les fibres du faisceau pyramidal vont directement des cellules motrices de l'écorce du cerveau à la Hbre musculaire, et les cellules motrices cérébrales représenteraient ainsi les centres trophiques des muscles où se rendent les fibres qu'elles émettent. M. Huguenin (l)est un ardent défenseur de cette manière de voir. Pour d'autres au contraire, à l'opinion desquels nous nous rangeons, l'aboutissant nécessaire des fibres pyramidales est la substance grise de la moelle épinière, de telle sorte que le faisceau pyramidal n'est qu'une grande commissure entre les circonvolutions motrices et la substance grise de la moelle. En outre il y a tout lieu de supposer que, dans la substance grise, c'est la grande cellule des cornes antérieures qui représente l'organe de terminaison des fibres pyramidales. Enfin, si l'on considère que dans l'échelle animale la rapidité de développement du faisceau pyramidal est en raison directe de la précocité de l'intelligence, il est tout naturel de rapportera cet appareil un rôle de transmission entre les centres de commandement qui occupent l'écorce du cerveau et ceux d'exécution qui siègent dans les cornes antérieures de la moelle épinière.

De Ik découle naturellement que les altérations du faisceau pyramidal ne donnent lieu aux contractures permanentes que parce qu'elles sont ellesmêmes une cause d'irritation des cellules motrices des cornes antérieures.

Celte dégénérescence secondaire du faisceau pyramidal succède aux lésions destructives (hémorrhagies, ramollissement) des centres moteurs corticaux ou des fibres du faisceau pyramidal lui-même; tout le cours de son trajet, la sclérose s'étend en descendant depuis le point lésé jusqu'à sa terminaison dans le renflement lombaire. Cette sclérose descendante peut débuter rapidement, quelques jours à peine après la formation du foyer d'hémorrhagie ou de ramollissement. A partir du moment où la dégénérescence se-

(t) Huguenin, Anatomie des centres nerveux, trail. par Tli. Keller. Paris, 1879.

condaire a débuté, l'hémiplégie devient incurable, et bientôt surviendront les contractures, dites tardives.

Les contractures permanentes n'apparaissent en général que tardivement vers le deuxième ou le troisième mois. La plupart du temps cette contracture s'annonce par une raideur insolite dont les malades se rendent parfaitement compte et qui semble affecter tout d'abord les muscles fléchisseurs de la main et du bras. Peu à peu ce symptôme s'accuse, les doigts se fléchissent dans la main, l'avant-bras se fléchit sur le bras, en quelques mois la position acquise est irrémédiable, sauf à une période plus avancée, comme nous le verrons plus loin. Au moment où la contracture s'établit, quelquefois avant, on constate une exagération notable de la réflectivité médullaire, ainsi que le témoigne l'existence de deux symptômes importants : Vépilepsie spinale et l'exagération des réflexes tendineux. L'épilepsie spinale est connue, nous n'y insistons pas. En quoi consistent ces réflexes tendineux, ces signes du tendon? C'est ce qu'il nous faut expliquer en quelques mots. Dans la position assise, lorsqu'une jambe est croisée sur l'autre et qu'elle est abandonnée à elle-même, ballante, un choc sur le triceps fémoral et surtout sur le tendon rotulien provoque une élévation brusque de la jambe qui est croisée sur l'autre ; le même phénomène s'obtient en percutant le tendon d'Achille, le tendon du triceps brachial. Or, chez les hémiplégiques et chaque fois que les réflexes sont exagérés, les réflexes tendineux, les signes du tendon, sont également fort exagérés.

Le réflexe rotulien commence à s'exagérer dès l'apparition delà contracture secondaire. Cette exagération se manifeste souvent, même à une époque où la contracture n'est pas encore bien franche, et quelquefois elle sert à cette dernière de symptôme précurseur.

A une période avancée l'hémiplégie avejs contracture peut repasser à l'état dliémiplégie flaccide ; mais il y a ordinairement à cette époque un certain degré d'atrophie musculaire, qui indique que les cellules des cornes antérieures de la moelle sont atteintes par les lésions chroniques secondaires. Cette hémiplégie flaccide s'annonce en général par de petites douleurs, de petits élancements, mais surtout par la diminution de la contracture et des réflexes musculaires et tendineux. A partir de ce moment le pronostic devient plus grave, car les lésions sont plus étendues et la mort du malade, par eschare ou par quelque complication viscérale, est ordinairement proche.

§ s. — FansHC contractai'o .

Il ne faut pas confondre la contracture d'un muscle causée par la paralysie d'un muscle antagoniste, ce qui se voit dans les anciennes paralysies infantiles, avec la contracture vraie; de même les rétractions des doigts ou des membres à la suite de tumeurs articulaires, de blessures des nerfs ou de toute autre affection locale. Ce sont des rétractions et non des contractures.

380 DÉSORDRES DE l'iNNERVATION.

ARTICLE YIII

La carphologie (de xaoïrîÀoviw, cueillir ie fruit, ou de y.iptpo:, flocon, /Éyw, ramasser) est un trouble involontaire du mouvement caractérisé par les tentatives d'un malade qui, avec ses mains, veut prendre dans Fair des corps qui n'existent pas ou veut arracher le duvet de ses draps.

C'est un phénomène qui accompagne souvent le délire ou le coma, et qui n'a pas en diagnostic plus d'importance qu"eux.

Sous le rapport du pronostic, au contraire, il en a une très grande, et l'on peut dire, avec Hippocrate, que la carphologie accompagnée de fiè\Te est un signe certain de mort dans un temps peu éloigné.

ARTICLE IX

Les crampes sont des contractions douloureuses et fugitives des muscles donnant lieu, pendant une ou deux minutes, à une saillie résistante et dure des fibres musculaires affectées. C'est un phénomène momentané qu'on observe très souvent dans Télat de santé chez les pei'sonnes nerveuses. — Elles occupent les membres inférieurs, principalement le mollet ou la plante du pied, quelquefois le muscle génio-hyoïdien. Elles se produisent dans le sommeil et pendant la veille, à la suite d'une fausse position des membres ou du bâillement. •

On les observe souvent chez les femmes enceintes, à la suite de la compression des nerfs du bassin par l'utérus très développé; — chez quelques individus atteints de tumeurs du cerveau ou de maladies de la moelle, entin dans le choléra, dont elles constituent le plus douloureux symptôme.

C'est un phénomène qui n"a aucune importance sous le rapport du pronostic.

On en triomphe aisément par des applications métalliques de lames d'acier ou de cuivre mises eu contact avec le membre affecté.

ARTICLE X

Les soubresauts des tendons sont le résultat des contractions fibrillaires des muscles, qui, de temps à autre, se raidissent sous le doigt et donnent lieu à un petit choc inappréciable et non douloureux pour le malade.

On les observe dans un assez grand nombre de maladies aiguës fébriles,