CHAPITRE IV

Dans l'état normal, le sommeil est un temps de repos durant lequel les organes de la pensée, du mouvement musculaire et la sensibilité se remettent de l'épuisement causé par les fatigues de la veille. Sept à neuf heures par jour suffisent en général pour chaque individu.

Les troubles de cette fonction constituent Vinsonuiie, les frayeurs nocturnes, la somnolence, le coma, le carus.

§ l*"'". — Insomnie.

Dans l'état morbide, quelques individus se plaignent de ne pouvoir dormir, ou d'avoir le sommeil agité par des rêves, des cauchemars; ils ont ce qu'on appelle de V insomnie. Chez les enfants ce sont surtout des frayeurs nocturnes et le lendemain tout a disparu.

L'insomnie se rencontre dans la plupart des maladies aiguës fébriles, et en particulier au début de la fièvre typhoïde, dont il est un des symptômes habituels; — dans le delirium tremens; — dans la congestion cérébrale; — dans la folie; — dans les maladies douloureuses, telles que les névralgies, etc. — L'insomnie est troublée par des songes et des cauchemars ; par l'incube et les succubes dans certaines maladies, principalement dans la chlorose, dans l'anémie, dans l'hystérie, dans les maladies du cœur et dans la période de germination de la méningite ; — dans le sommeil provoqué par l'opium, par la belladone, etc.

§ s. — Somnolence.

La somnolence et l'assoupissement sont des états morbides dans lesquels l'individu accablé paraît être entre l'état de veille et de sommeil.

On les observe souvent dans les maladies du cerveau, surtout dans la méningite; avec la fièvre, quelle qu'en soit la nature, mais surtout dans la fièvre typhoïde adynamique.

§ 3. — Coma.

Le coma est un profond sommeil d'où il est difficile de tirer les malades. L'intelligence, la sensibilité et le mouvement paraissent abolis; mais ce n'est là qu'un engourdissement. En effet, de violentes sollicitations déterminent quelquefois de faibles témoignages de sentiment et d'intelligence.

Il y a plusieurs espèces de coma : le coma viyil, accompagné d'un peu de délire ; le coma somnolentum, dans lequel les malades répondent par monosyllabes lorsqu'on les interroge, et qui retombent assoupis ; enfin le B. — DiAG.\osTic. 25

carus, qui est le plus haut degré de l'assoupissement et dans lequel on ne peut rien tirer des individus. C'est également ce qu'on appelait autrefois léthargie ou mort apparente.

Le coma est donc caractérisé par un sommeil profond, dans lequel l'intelligence, la sensibilité et le mouvement sont plus ou moins diminués. Il y a une sorte de résolution générale des membres, sans paralysie, et de temps à autre quelques mouvements spontanés, quelques contractions des membres après l'irritation de la peau, et enfin quelques mots inintelligibles après de pressantes sollicitations. Le visage est morne, presque immobile ; il exprime l'abattement; les paupières sont demi-closes et les pupilles dilatées ou inégales, ce qui distingue le coma du sommeil physiologique, dans lequel il y a toujours contraction des pupilles. — L'atropine exerce encore son action sur l'iris, qu'elle dilate au bout d'un quart d'heure, et à Tophthalmoscope on voit le fond rouge de la choroïde traversé par les veines et les artères de la rétine sortant de la papille optique. — La respiration est lente ou profonde, souvent accompagnée d'un faible ronflement produit dans la gorge ou sur le bord des lèvres. Les battements du cœur persistent avec leurs caractères naturels, diflerence importante avec l'état de syncope, oii ils sont rares et afl"aiblis ; avec la mort, où on ne les entend plus du tout. Ce sont des exemples de coma et de syncope qui ont été pris très souvent pour des cas de mort, suivie de préparatifs d'inhumation. Au temps où l'on ignorait l'auscultation, de semblables erreurs pouvaient être commises; mais à présent que l'on connaît les conditions matérielles de la vie qui résident dans le jeu du cœur et dans la possibilité d'apprécier ses battements au moyen de l'oreille, il est impossible de commettre de semblables fautes. Dans la somnolence, le coma, le carus, la léthargie, sauf obstacle situé au devant du cœur, on entend toujours à la région précordiale des battements faibles, rares, éloignés, qui disparaissent dès que la vie a cessé. L'absence prolongée des bruits du cœur sous l'oreille est, comme je l'ai démontré(i), un des signes les plus certains de la mort. Si l'on joint à ce caractère ceux qui résultent de la cardiopuncture, — de l'abaissement de la température à |- '20 degrés, — et de la décoloration blanche de la choroïde que j'ai fait connaître, on verra qu'il n'est pas possible de confondre ces cas avec la syncope.

Le coma dure plus ou moins longtemps, suivant la nature de la cause qui lui a donné naissance. C'est un phénomène dont l'importance diagnostique n'est pas considérable, car il se rencontre dans une foule de maladies différentes. Néanmoins il fournit quelques lumières -au diagnostic et au pronostic. Ainsi la manière dont il s'établit est utile à considérer.

Le coma surveim d'une manière secondaire et progressive, dans le cours ou à la fin d'une maladie, résulte toujours d'une maladie cérébrale. Alors l'ophthalmoscope permet habituellement de reconnaître quelque lésion de

(1) Bouchut, Traité des signes de la mort et des moyens d'empêcher les enterrements prématurés, ouvrage couronné par l'Institut de France, 2^ édit. Paris, 1874, in-12.

la papille optique, de la rétine ou de la choroïde, de la nature de celles que j'ai indiquées. Au contraire, le coma phénomène primitif est plutôt la conséquence d'un état nerveux grave, d'une maladie adynamique, d'une fièvre pernicieuse apoplectique, etc., bien qu'il ne faille pas faire de cette assertion un principe général. Dans ces cas, l'ophthalmoscope ne révèle qu'un peu de congestion au fond de l'œil.

On observe le coma comme symptôme d'un grand nombre de maladies du cerveau, dans la méningite simple, dans la méningite tuberculeuse ou rhumatismale, après la période de vomissements et de constipation, avant le délire, les convulsions et la contracture; dans Yencéphalite aiguë, après les autres phénomènes de la maladie; dans la compression du cerveau par des épanchements de sang, de sérosité, à la suite d'une chute sur la tête, par un enfoncement des os du crâne et par les tumeurs de la dure-mère ; dans la congestion cérébrale et dans Vhémorrhagie du cerveau; mais dans ce dernier cas alors, le coma arrive subitement et s'accompagne de phénomènes de paralysie très marqués.

Ce phénomène s'observe en outre dans un grand nombre de maladies qu'il est difficile de rapportera une altération matérielle du cerveau et de ses enveloppes. — Il succède à la syncope subite produite par une impression morale vive, une grande frayeur et un profond chagrin. — Il est le symptôme constant des attaques d'épilepsie après leur période convulsive, et il dure de quelques heures à un jour entier. C'est alors un signe de congestion cérébrale. — On l'observe après certaines attaques d'hystérie très violentes, et c'est le symptôme capital de la fièvre pernicieuse apoplectique ou comateuse: mais alors il revient d'une façon intermittente, régulièrement périodique, fait capital que le médecin ne doit pas ignorer, pour prévenir la mort en administiant le sulfate de quinine aussitôt la fin du premier accès. — Le coma s'observe aussi dans l'anémie des centres nerveux produite par une hémorrhagie considérable et par l'inanition. C'est le symptôme capital de la congélation et de la mort par le froid ; car, ainsi que l'a dit Solander : Quiconque s'assied s'endort, et qui s'endort ne se réveille plus. Enfin, tout empoisonnement et toute asphyxie peuvent le produire, comme on peut le voir dans l'ivresse alcoolique, dans l'élhérisation par l'éther et par le chloroforme, dans l'intoxication par le plomb, par l'opium, par les solanées vireuses et dans l'asphyxie.

J'ai observé deux cas de coma sans fièvre ni aucun autre accident nerveux, dans lesquels les malades sont restés endormis plusieurs mois. On les faisait manger avec la sonde œsophagienne sans les réveiller. — C'étaient des lypémania(|ues (\m par moments se réveillaient, causaient avec lucidité, n'étaient que tristes et ne donnaient pas de signe de folie violente.

388 TROUBLES DE l' APPAREIL CIRCULATOIRE.