SEMIOTIQUE DU POL'LS

de sang. C'est le nerl' du cœur qui est primitivement aflecté, qui ouvre ou ferme le réseau vasculaire périphérique, ce qui occasionne, comme le dit Marey, la fréquence des contractions ventriculaires, mais ce sera, comme je l'ai dit, un effet réflexe et non une cause de V asthénie ou de Vhypersthénie du cœur. Cet organe reste le premier agent des sympathies morbides, et, comme l'a dit Galien, la fièvre est un mouvement contre nature allumé dans le cœur.

Spiiyginograpbe cic Brondel.

A côté du sphygmographedeMarey, il faut placercelui de Brondel (1) qui parait avoir sur le premier des avantages que je vais faire connaître. Ce sphygmographe est assez semblable comme forme à celui de M. ;\larey, mais il en difl'ère absolument par le principe sur lequel il repose. Le ressort artériel est remplacé par un simple levier en cuivre, rigide, inerte et très léger; ce levier n'exerce pas sur l'artère la moindre réaction et suit passi-

FiG. 129. — Sphygmographe de Brondel.

vement les mouvements qui lui sont communiqués. C'est ce fait, très important, qui sépare ce nouvel appareil de presque tous ceux qui ont été construits jusqu'à présent, et qui a conduit M. Brondel à lui donner le nom de sphygmographe passif (fig. 129).

La base du sphygmographe, ce rectangle en cuivre sur lequel repose l'appareil et que l'on appelle cadre, n'a presque pas été modifiée; seulement, elle est droite au lieu d'être coudée au niveau de la boîte d'horlogerie et, à la place de ces grandes plaques à rabattement qui servaient à attacher l'appareil, M. Brondel a mis seulement deux petites ailettes destinées à lui doinier plus de fixité; quatre crochets sont fixés sur le cadre pour passer le lien qui est attaché à l'un d'eux (2).

(1) Broiiflcl, Le sphiigmofjntphe passif, applications à l'élude plujsiolofjiijue el clinique des pulsalions normales et pathologiques. Paris, 1881, et Nouveau diclio)niaire de médecine el de chirurgie pratiques. Paris, 1882, t. XXXIH, art. Shhygmogkapiik. Nous empruntons à ce travuil une grande partie des renseignements qui suivent.

(2) Les crochets et le lien sont supprimés dans le modèle déliiiitif, la stabilité de l'appareil étant suffisamment assurée par les deux attelles mobiles.

Au milieu du cadre, dans sa partie à jour, se trouve la pièce la plus importante du sphygmographe passif, une tige de cuivre mince et plus lé^'ère, qui oscille autour d'un axe fixé à son extrémité postérieure (l'exlrémité postérieure de l'appareil est celle où se trouve la boîte d'horlogerie et est tournée vers le pli du bras), et terminée à son autre extrémité par un renflement inférieur qui vient s'appuyer sur Tartère à explorer comme un bout de doigt : c'est le levier artériel. Il est un peu plus long que le ressort de M. ]\larey et porte sur sa face supérieure un autre petit levier articulé sur lui, et terminé par le couteau, petite lame dont le tranchant vient soulever la plume et qui peut être élevé ou abaissé au moyen d'une longue vis à télé large, la vis de réglage. A ce levier artériel vient s'en ajouter un autre qui est mobile, courbé en baïonnette et qu'on voit se prolonger au-dessus de l'éminence tbénar. Ce levier amovible, qu'il appelle levier additionnel, s'introduit dans une cavité que contient la partie renflée du levier artériel, et sert à faire varier et à régler la pression exercée sur l'artère; pour cela, on enfile sur sa partie horizontale des curseurs en cuivre percé d'un trou à leur centre, ayant des poids différents et connus, et qui pèsent d'autant plus sur le vaisseau qu'ils sont plus près de l'extrémité libre du levier additionnel : il est facile d'en comprendre le mécanisme qui est, en considérant laction sur les parties molles, celui d'un levier du deuxième genre, La branche horizontale est graduée et une table permet de connaître immédiatement et d'exprimer en grammes la pression qu'exerce la partie renflée du levier artériel.

Le levier écrivant, c'est-à-dire \3i plume, a la même disposition que dans le sphygmographe de Marey ; mais le bec est différent ; il est fait en aluminium, d'un seul morceau, sans soudures, et composé de deux lames analogues à celles d'un tire-ligne et dont la pointe est parfaitement polie et brunie pour exercer le plus faible frottement sur le papier. Ces becs sont extrêmement légers, d'un prix de revient modique et peuvent être facilement changés ; de plus, en touchant à peine le papier, ils tracent des lignes extrêmement nettes et fines comme le ferait une plume ordinaire.

Sur la partie pleine du cadre repose la caisse qui contient le mouvement d'horlogerie; cette caisse, d'une forme analogue à celle du sphygmographe de Marey, est posée à plat au lieu d'être placée de champ, ce qui donne à l'appareil plus de stabilité. Sur sa partie supérieure se trouvent diverses pièces importantes : d'abord les cylindres, au nombre de deux (un seul est visible dans la figure), destinés à faire mouvoir la bande de papier. L'un est fixe dans sa position absolue, mais tourne autour de son axe d'un mouvement uniforme que lui transmet le mécanisme intérieur : c'est le cylindre fixe; le second, cylindre mobile, n'est pas animé d'un mouvement de rotation, mais peut s'écarter du premier contre lequel il est tenu pressé par un ressort ; c'est entre les deux que se trouve saisie la bande de papier ; ils ontl centimètre de diamètre et font un tour par seconde, et leur surface est grenue pour mordre sur le papier.

Devant les cylindres est une plaque en cuivre, dont le bord supérieur

SÉMIOTIQUE DU POULS. 415

est recourbé en gouttière pour maintenir la bande de papier bien droite (il est visible sur la figure) : c'est la plaque qui fournit un plan résistant et vertical à la plume lorsqu'elle vient marquer ses traits sur le papier. Sur l'extrémité antérieure de la caisse, on voit le montant, tige en cuivre verticale, taillée en biseau et qui sert à guider la bande de papier et à empêcher, en la déviant de- côté, qu'elle ne vienne s'engager entre le levier artériel et la plume. Son extrémité supérieure porte une petite roulette horizontale destinée à faciliter le glissement de la bande, et sa face, qui est en contact avec cette bande, est échancrée pour que son contact ne puisse eflacer les traits que vient de marquer la plume. En arrière des cylindres existe un montant semblable au premier.

Sur cette même face supérieure de la caisse se trouve le déclic, pareil à celui de l'instrument de 31. Marey, mais horizontal ; en l'attirant en arrière, on met en marche le mouvement d'horlogerie que l'on arrête d'une façon inverse. Enfin, tout à fait en arrière de la caisse est le remontoire, bouton de cuivre qui sert à remonter le mécanisme d'horlogerie comme dans un chronomètre.

Tel est dans ses détails le sphygmographe passif, dont la simplicité fait le principal mérite. Il a, en outre, ce grand avantage qu'il sera facile à ceux qui possèdent des sphygmographes dé Marey de les faire transformer en sphygmographes passifs, s'ils le désirent.

La première des qualités de ce sphygmographe c'est l'absence complète d'élasticité. Le ressort de M. Marey, loin d'être ce levier idéal tant désiré, écrase l'artère d'un poids considérable; j'ai déjà donné deux chiffres expérimentés par moi. W. Rive (d'Amsterdam) en donne d'approchant : « La pression du ressort par l'application du sphvgmographe compatible avec de bonnes courbes correspond à un poids qui varierait entre 260 et 390 grammes et au delà. » Ce sont là des pressions énormes qui effrayeraient si elles étaient représentées par des poids ; voyez-vous un poids d'un demi-kilogramme placé sur l'artère pour la déprimer! Mais le ressort a d'autres inconvénients : sa pression n'est pas la même pendant toute la durée de la pulsation, elle augmente avec la courbure, de sorte que lorsque l'artère l'a soulevé, sa tension devient plus forte, il comprime les parties molles avec plus d'énergie, et arrivé au sommet de sa courbe il réagit violemment sur le vaisseau qu'il écrase, empêchant ainsi le polycrotisme de paraître sur le tracé, sauf dans des cas exceptionnels de force du pouls et d'habileté de maniement. Il est impossible de ne pas être frappé de la justesse de ce reproche adressé au ressort et de l'en disculper. Le levier inerte, lui, avec le levier additionnel pèse 15 grammes, et ce poids suffit la plupart du temps à avoir des amplitudes magnifiques; en tout cas, qu'il soit soulevé à quelque hauteur que ce soit, sa pression ne variera pas d'un milligramme, et le pouls eût-il un plus grand nombre de rebondissements qu'il les enregistrera tous fidèlement, tandis que le ressort les comprime et les laisse se produire sous lui sans pouvoir les accuser. Dans le sphvgmographe passif, il n'y a donc rien qui puisse modifier le tracé du pouls, rien

qui puisse écraser l'élasticité de l'artère, cela est facile à comprendre et ne peut être révoqué en doute.

D'un autre côté, si le levier inerte ne peut en rien altérer la courbe du pouls, il est admirablement conformé, vu la liberté et l'amplitude de ses mouvements, et la forme de sa partie renflée, pour aller chercher la paroi artérielle qui fuit sous lui, pour la suivre absolument et ne laisser échapper aucun détail de ses mouvements. 11 est des sphygmographes où la pression sur l'artère est peu élastique, mais qui sont moins sensibles parce que leur levier ne peut suivre aussi fidèlement la paroi vasculaire.

On s'est vivement préoccupé d'avoir l'évaluation en grammes de la pression exercée sur l'artère, et pour obtenir ce résultat on a toujours employé des dynamomètres, par conséquent une force élastique ajoutée à celle du ressort. Dans le sphygmographe passif, cette pression est connue à chaque instant par le fait même de l'application de l'appareil : le levier complet pèse 15 grammes sur l'artère, et 1 adjonction des curseurs fait varier son poids dans des limites connues et mesurées exactement. Le levier additionnel est gradué (comme le bras d'une balance romaine); il y a trois traits, marqués sur toute sa longueur, un à chaque extrémité et un au milieu, ce qui suffit grandement, car il ne faut pas vouloir faire de ce levier une balance de précision, et une erreur de quelques centigrammes est très négligeable; on doit se contenter d'une exactitude clinique. Le irait le plus rapproché du coude du levier porte le n" 1, celui du milieu le n° 2 et celui de l'extrémité libre le n° 3. Au moyen de la table suivante, on connaît immédiatement le poids qui pèse sur l'artère explorée :

Le levier pèse i5 grammes.

/ Les 5 Les 10

gTummes

22'"^ oO

•ainincs

\ Les 20

Poids en cuivre.^ Les 30

/ Les 40

Les 50

\ Les 100

On peut donc, lorsqu'on prend des tracés, se mettre rigoureusement dans les mêmes conditions un nombre infini de fois; c'est une des conséquences mêmes de l'application de l'instrument de connaître la pression exercée par lui. On voit, en regardant le tableau, dans quelles limites varient les pressions qu'on peut appliquer sur le levier (de 15 à 195 grammes); elles sont très faibles comparées à celles du ressort de M. Marey, encore est-il excessivement rare qu'on emploie les poids de 50 et de 100 grammes.

M. Brondel croit que le sphygmographe passif réunit toutes les conditions possibles de fidélité et de sensibilité, par suite de la substitution d'un

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levier inerte léger, à un ressort élastique excessivement pesant. L'idée de cette substitution était très simple et s'imposait presque à l'esprit : c'est la malheureuse erreur de Vierordt qui en a détourné tous les physiologistes jusqu'à présent.

En dehors de cet avantage capital qui constitue un principe nouveau, le sphygmographé passif en réunit d'autres assez nombreux, résultant, soit du premier perfectionnement apporté à l'appareil primitif, soit de la suppression du levier élastique.

L'ancien système de liens du sphygmographé de Marey avait semblé défectueux à presque tous les expérimentateurs qui l'accusaient de comprimer les veines superficielles et de changer les conditions normales de la circulation. Cet inconvénient, quoique réel, avait été exagéré; ce qu'il y avait de plus défectueux, c'est que la pression sur l'artère s'établissait au moyen du lacet, et que, par conséquent, on n'était jamais sûr du degré de constriction établi, et encore moins de se mettre deux fois dans les mêmes conditions. Avec un levier inerte, complètement indépendant de l'appareil, il n'en est plus de même ; les liens sont inutiles pour établir la pression qui n'est produite absolument que par le poids du levier artériel et ne servent qu'à donner plus de stabilité à Tinstruraent. On peut les serrer autant que possible sans augmenter de la plus minime quantité le poids qui pèse sur l'artère ; le sphygmographé peut être posé sur l'avant-bras sans aucun moyen de contention, et abandonné complètement à lui-même, à condition, cela s'entend, que le malade ne fasse pas de mouvements. Je ne crois pas qu'il existe un autre appareil qui remplisse ces conditions; tous exigent, pour fonctionner, d'être maintenus sur l'avant-bras et pressés sur l'artère d'une façon quelconque. Cependant il a fallu adopter un système de déligation et M. Brondel a conservé l'ancien, qui est le vulgaire lacet, ce qu'il y a de plus simple, et qui doit être appliqué d'une façon assez lâche pour ne pas comprimer la moindre veine.

Tout ceci rend l'application du sphygmographé passif bien plus aisée, puisqu'on n'a plus à se préoccuper de serrer le lacet d'une façon uniforme et toujours égale autant que possible, ni à craindre de déranger l'appareil pendant qu'on l'assujettit. De plus, son application à des artères autres que la radiale est singulièrement facilitée, et pour la pointe du cœur, surtout, sont évitées les nombreuses difficultés qui résultaient de la conformation du sphygmographé de Marey; celui-ci, en eflét, nécessitait, pour s'appliquer en cet endroit, son maintien à l'aide de liens entourant la poitrine, et les mouvements de la respiration, en tendant fortement ces liens, augmentaient à chaque inspiration la tension du ressort et comnuniiquaient au levier des oscillations fort gênantes. Le sphygmographé passif n'a besoin simplement que d'être posé sur le thorax, le levier artériel sur la pointe du cœur et chargé de poids convenables.

Les tracés ont une longueur considérable, puisque le mouvement d'horlogerie peut dérouler toujours au moins 30 centimètres de papier, ce qui est largement suliisant dans tous les cas; ils peuvent être i)ris avec un papier

B. — DiAG.N'OSTIC. 27

et une encre quelconque, et reproduits facilement et directement par la photo2;raphie ; ils sont, enfin, remarquablement délicats et fidèles interprètes de tous les accidents physiologiques et pathologiques de la circulation.

Il est facile de voir, d'après tout ce qui précède, que si le sphygmographe passif a conservé un peu la forme de celui de M. Marey, c'est néanmoins un instrument absolument différent. Non seulement les pièces ne sont pas les mêmes pour la plupart, mais le principe fondamental est totalement changé, ce qui établit une dilférence considérable entre les deux appareils. Dans l'un, toutes les pressions sont élastiques, écrasent l'artère par un poids énorme et introduisent dans le tracé l'image de leur réaction propre; dans l'autre, il existe un seul levier i-nerte qui en soulève un autre également inerte (car j'ai supprimé le petit ressort qui pesait sur la base de la plume) et sans réaction possible aux mouvements communiqués.

Comme exemple je vais donner l'analyse de la pulsation normale telle qu'elle est obtenue au moyen du sphygmographe, et voici comment on peut expliquer la courbe gastrique du pouls normal.

En supposant que les vaisseaux soient rigides, on aurait (fig. 130) la ligne

FiG. 130. — Analyse de la pulsation. (Brondcl.)

pleine a' b' c' ; la tension du sang, montant brusquement et s'éteignant d'une manière graduelle, est formée d'oscillations décroissantes. Le ventricule se contracte jusqu'en b', mais la colonne sanguine, poussée par son inertie, dépasse la limite de la contraction cardiaque, et se précipite en avant jusqu'en d' ; elle revient alors en arrière, rencontre en c' le ventricule encore contracté, revient en avant en /', où commence la diastole ventriculaire. De f en g' le ventricule se dilate, la colonne du sang revient fortement en arrière pour former les valvules aorliques en g' . Cette occlusion occasionne un nouveau soubresaut du sang, la pression remonte dans les artères jusqu'en h', et là la colonne sanguine, prise par l'élasticité artérielle, achève sa course avec deux petites oscillations décroissantes. On a ainsi la courbure représentée par la ligne pleine A, où le point cl' est placé à mi-hauteur de la ligne ab.

Si la tension artérielle diminue, les vaisseaux deviennent plus dilatables,