CHAPITRE X

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'hÉMOPTYSIE

On donne le nom à'' hémoptysie (de ouu.7., sang, tttùw, je crache) au crachement du sang qui provient de l'appareil respiratoire. Mais, quand on veut préciser davantage et spécifier le siège de l'écoulement sanguin, il faut employer les mots de laryngorrhagie, de trachéorrhagie, ou de pneuniorrhagie, applicables à l'hémorrhagie du larynx, de la trachée ou des poumons.

Le crachement de sang est toujours le résultat d'une rupture vasculaire, soit des gros vaisseaux du poumon, soit des capillaires de la muqueuse bronchique. C'est le symptôme d'un état morbide antérieur, dont il n'est pas toujours possible d'apprécier la nature. En effet, on ne trouve souvent aucune lésion matérielle qui puisse rendre compte de l'écoulement sanguin, et il résulte tantôt d'un mouvement dynamique, véritable effort intérieur qui produit la rupture vasculaire, tantôt d'une altération organique déterminant un résultat semblable par déchirure subite ou par l'ulcération lente et progressive des vaisseaux. Ces deux formes distinctes de l'hémoptysie doivent être séparées de nos jours comme au temps d'Hippocrate, d'Alexandre de Tralles, etc., qui les premiers ont établi cette division importante. Il y a donc une hémoptysie idiopaihique ou essentielle, laquelle résulte d'un effort intérieur essentiellement dynamique indépendant de toute altération organique, et une hémoptysie sijmptomatique ou organique causée parles nosorganies du larynx, des poumons, du cœur, etc. C'est ce qu'au temps de Stahl on appelait des hémorrhagies actives ei passives, pour indiquer la part de l'action vitale ou de la matière du corps dans la production de l'accident.

Lorsque l'hémoptysie est le symptôme d'une nosorganie, c'est-à-dire d'une lésion organique, elle peut dépendre : des maladies du larynx; — soit d'une laryngite ulcéreuse chronique ou phthisie laryngée qui ulcère les vaisseaux du larynx; — des maladies des bronches , notamment de l'ulcération et des corps étrangers des bronches ; — des maladies du poumon, soit de l'apoplexie du poumon; — des blessures et de la rupture spontanée du poumon; — des tubercules qui détruisent les vaisseaux pulmonaires; — de la dégénérescence graisseuse des capillaires du poumon; — de la gangrène et du cancer des poumons ; — de la phlébite des artères pulmonaires; — des altérations du cœur et des gros vaisseaux ; soit des maladies du cœur, et en particulier des rétrécissements valvulaires qui empêchent le retour du sang des poumons dans les ventricules et produisent l'apoplexie pulmonaire ; — soit des embolies pulmvonaires par maladie du cœur droit; — soit des anévrysmes de l'aorte ouverts dans les bronches; — des nosohé,mies scorbutiques et goutteuses: ainsi les noso-

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hernies qui produisent la diffluence du sang, le purpura, le scorbut, etc. — Ailleurs elle est produite par une cause mécanique servant d'obstacle à la circulation du sang; les déformations congénitales du thorax, l'enfoncement des côtes fracturées, blessant le poumon, les plaies pénétrantes de poitrine, les tumeurs comprimant les vaisseaux du médiastin ; et, d'après Stoll, une ascite, peuvent mécaniquement produire l'hémoptysie.

L'hémoptysie essentielle, dynamique, est occasionnée par des causes en apparence légères, dont l'ellèt est de produire le spasme et la rupture de gros ou de petits vaisseaux capillaires du poumon. Des efforts de la voix, tels que le chant, la déclamation prolongée, etc., les violents exercices du corps, la lutte, les efforts de défécation et de toux, produisent cet accident ; il en est de même des causes qui, agissant sur les nerfs vasomoteurs, changent la circulation locale des poumons et y produisent une hyperhémie partielle plus ou moins considérable, les émotions morales vives, les palpitations, l'air très chaud et très raréfié; la vraie pléthore, l'état morbide particulier causé par la suppression et la rétention des menstrues et des hémorrhoïdes, sont autant de causes capables d'amener le crachement de sang. Le déplacement d'une hémorrhagie habituelle remplacée par l'hémoptysie a reçu le nom A' hémorrhagie supplémentaire.

Quoique très rares dans la première enfance, les hémoptysies peuvent s'y produire. J'en connais des exemples. On les observe ordinairement à une époque plus avancée de la vie, de quinze à trente-cinq ans, et plutôt chez la femme que chez l'homme. C'est une hémorrhagie qui peut être héréditaire, comme les maladies organiques et dynamiques qui l'occasionnent, et, en effet, l'hérédité produit d'abord les tubercules du poumon, la pléthore, les palpitations et les nosorganies cardiaques, avant d'amener l'hémoptysie.

Il n'est pas toujours facile de reconnaître un crachement de sang et l'on peut confondre ce phénomène avec le vomissement de sang ou hématémèsè. C'est non seulement par l'étude et l'analyse du sang expulsé qu'on y arrive, mais encore par la connaissance approfondie des symptômes qui accompagnent l'hémoptysie, et par la constatation d'une dyspepsie antérieure ou de tumeur à la région épigas trique.

En général, différents phénomènes précurseurs annoncent l'hémoptysie, surtout si elle doit être abondante. Une vague douleur sous-sternale et interscapulaire ; un sentiment de chaleur, de tension et de constriction dans la poitrine; une faible oppression accompagnée d'une petite toux sèche ; des horripilations, des alternatives de pâleur et de rougeur du visage et un arrière-goùt de sang, annoncent l'hémorrhagie. Dans quelques cas rares, l'accident se produit d'une façon foudroyante pendant le sommeil ou pendant la veille, et la mort peut avoir lieu en ([uelques minutes.

Pour caractériser une hémoptysie, il faut qu'il y ait une certaine quantité de sang pur rejetée au dehors, car les crachats rouilles de la pneu-

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monie, les stries rougeâtres des crachats muqueux de la bronchite, de l'angine et des autres maladies du poumon, ne méritent pas cette qualification. Le sang de l'hémoptysie est rejeté, soit en petite quantité, par expuition, à l'aide des secousses de la toux, soit en masse liquide spumeuse assez abondante, ou enfin par flots en passant à travers les narines et en sulï'oquant les malades, qui semblent près de périr. On dirait que les malades vomissent plutôt qu'ils ne crachent le sang.

La quantité de sang rejetée varie de quelques grammes à 1, 3, 6 kilogrammes et même davantage dans les vingt-quatre heures, d'après J. Frank. Ces derniers faits sont rares, et il faut considérer comme étant très forte une hémorrhagie qui atteint le poids d'un kilogramme.

Tantôt le sang est craché pur, rouge, spumeux, et tantôt au contraire il est rejeté liquide, noirâtre, mêlé à des mucosités, à du pus, à des hydatides et aux matières les plus diverses. On y trouve quelquefois de la bile ou des aliments, lorsque des etî'oi'ts de vomissement ont accompagné l'hémoptysie ; mais cela est rare. Il se coagule quelquefois sous forme de caillots peu résistants, mais ordinairement il reste à l'état liquide. Tant que dure l'hémoptysie, le sang offre ces caractères; mais lorsque l'écoulement sanguin s'arrête, les crachats séjournent dans les bronches, s'y décomposent et sont expulsés sous forme de muco-pus noirâtre renfermant des petits caillots de sang parfois ramifiés comme les divisions les plus fines de l'arbre bronchique.

En même temps que s'effectue le crachement de sang, il y a de l'oppression et de la plénitude de poitrine, avec chatouillement désagréable dans les bronches. Les malades toussent et entendent dans la trachée le bruit du sang agité par la colonne d'air expiré ; ils s'agitent, ils tremblent sans pouvoir s'arrêter; ils pleurent, et, si l'hémoptysie est considérable, ils pâlissent; le froid les gagne, et ils tombent souvent en syncope, le corps remué par des frémissements convulsifs. Parfois la suffocation arrive, et les malades succombent, étouffés par l'obstruction des bronches et par la quantité de sang perdue.

L'hémoptysie dure plus ou moins longtemps, suivant la cause qui lui a donné naissance. On a vu des sujets cracher le sang pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, être repris au bout d'une ou plusieurs années, et guérir, ce qui est rare. Quelques personnes même ont craché le sang toute leur vie. Grétry a été de ce nombre ; chaque fois qu'il se livrait à un travail opiniâtre, son hémoptysie revenait, et il a vécu jusqu'à un âge assez avancé. Ordinairement, 80 fois sur 100 peut-être, ceux qui crachent le sang en abondance sont atteints de maladies organiques du cœur ou des poumons, et tôt ou tard ils succombent, épuisés par la maladie primitive, cachexie cardiaque ou phlhisie pulmonaire. Les hémoplysies idiopatliiques, engendrées par la pléthore, par l'apoplexie pulmonaire, par la su])pressiondes règles ou d'une hémorrhagie habituelle, par le spasme intérieur résultant d'une vive impression morale, sont rares et l'on en guérit parfaitement.

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On reconnaît l'hémoptysie non seulement à la nature du sang expectoré, qui est ordinairement rouge, vermeil et spumeux, mais encore à des phénomènes moins variables et plus concluants tirés de la percussion et de l'auscultation de la poitrine, La présence de ces phénomènes empêchera toujours de confondre l'hémoptysie et l'hématémèse. Dans le premier cas, la résonance des poumons est toujours allaiblie, et le murmure vésiculaire normal plus ou moins complètement masqué par des râles humides muqueux et sous-crépitants étendus aux deux côtés de la poitrine ou dans un point circonscrit, suivant que le siège de l'hémorraghie est plus ou moins étendu. On ne rencontre jamais rien de semblable dans l'hématémèse.

Quelquefois, ainsi que l'a signalé Borsieri, l'épistaxis donne lieu au crachement d'un liquide vermeil et spumeux, lorsque, chez les malades couchés sur le dos, le sang, tombé dans l'arrière-bouche, provoque la toux et se trouve chassé par la colonne d'air expiré. L'absence de râles muqueux dans la poitrine et l'examen des fosses nasales empêcheront de commettre une erreur.

Quelques médecins ont prétendu reconnaître, par des symptômes particuliers, le siège anatomique spécial de l'hémorrhagie qui donne lieu au crachement de sang, et dire, par exemple, que l'hémoptysie vient du larynx, de la trachée, des bronches ou des poumons. C'est de la pure vanité. A moins que des symptômes antérieurs de phthisie laryngée, de bronchite chronique ou de phthisie pulmonaire, n'aient rendu possible le diagnostic de la cause de l'hémoptysie, il est souvent impossible de se prononcer sur son origine. En fait d'appréciation de ce genre, il n'y a qu'un diagnostic certain, c'est celui qui permet de placer l'origine de l'hémorrhagie dans les poumons et dans le cœur, là où existent des signes d'auscultation et de percussion qui ne trompent pas.

Le crachement du sang est toujours un accident grave. Gomme le dit Hippocrate : Qui sputis cruetitis detineutiir, ex his quidam brevi tempore pereunt, quidam vero diutius trahunt ; prœstat enim corpus corpori, œtas œtati, et affectio affectioni, et anni tempestas tempestati iœ qua œgrotaut. » En effet, la plupart de ceux qui ont eu des hémoptysies succombent un peu plus tard ou restent valétudinaires, et c'est par exception qu'ils échappent aux suites de cet accident. L'expectoration de pus mélangé au sang est quelque chose de plus mauvais encore, car elle se rattache à des altérations organiques plus profondes. « A sanijuinia sputo, puî'is sputum, inalum, (i). »

Un des accidents de l'hémoptysie, qui résulte de l'apoplexie pulmonaire, c'est la pneumonie chroni(jue ou l'abcès du poumon avec vomique ou perforation de la plèvre, ou enfin la pneumonie caséeuse. Ce dernier accident est de beaucoup le plus ordinaire, et c'est celui qu'on observe après l'hémoptysie de la jeunesse, lorsqu'on suppose qu'il existe des tubercules miliaires dans les poumons. La pneumonie chronique est surtout

(1) Hippocrate, i4pftorisme.v, sect. vu, apli. 1.").

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conséfttttive aux apoplexies pulmonaires produites par les maladies du cœur. Quant aux abcès avec perforation de la plèvre, ils résultent surtout des apoplexies pulmonaires en foyer. En général, si l'hémoptysie résulte d'une apoplexie pulmonaire chez un sujet bien portant en apparence, qui n'a ni tuberculose pulmonaire évidente, ni maladie du cœur, ni altération du sang, l'infiltration sanguine du poumon ne se résorbe pas tout entière. Ce qu'il en résulte occasionne de la pneumonie qui amène la dégénérescence caséeuse du poumon, son ulcération et la formation de cavernes qui donnent lieu à une phthisie mortelle.

L'hémoptysie doit être combattue par des moyens capables d'arrêter l'hémorrhagie aussi rapidement que possible, afin d'éviter une trop grande déperdition de forces, et par une médication capable d'en prévenir le retour. Indépendamment des remèdes à opposer aux maladies organiques et à l'état général qui ont occasionné la rupture vasculaire, on emploie contre l'hémoptysie elle-même la saignée du bras ou du pied, les grandes ventouses ou la ligature aux membres inférieurs ; les applications d'eau glacée sur les seins ou dans le dos ; les eaux acidulés, froides ; la limonade sulfurique ; l'eau pure additionnée de perchlorure de fer ; l'ergotine à l'intérieur ou les injections sous-cutanées d'ergotine ; les divers astringents ; la glace à l'intérieur; l'eau de Brocchieri, et par-dessus tout le silence et le repos le plus complet. Dans les jours suivants, il faut donner des demi-bains chauds à 35 ou 40 degrés centigrades, et, dans ces bains, le corps doit rester mouillé jusqu'à la ceinture.