SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR LE RIIYTIIME DE LA RESPIRATION

danl la vitesse de ces mouvements n'implique pas toujours leur fréquence. Ainsi, dans certaines aiïections tlioraciques, aiguës, accompagnées d'une douleur vive, la respiration s'exécute avec vitesse, et cependant elle peut n'être pas plus fréquente qu'à l'état normal, ou ne l'être que très peu ; c'est aussi ce qui se passe ordinairement pendant la dernière période de l'agonie, où, comme je viens de le dire, il n'y a quelquefois plus que trois ou quatre respirations par minute.

ARTICLE III

Les modifications dans le rhythme de la respiration sont très importantes pour le diagnostic, et elles sont extrêmement variées dans la forme qu'elles présentent.

Si la durée de l'inspiration paraît à peu de chose près être la même que celle de l'expiration à l'état normal, il est loin d'en être de même dans un grand nombre de maladies du poumon, et la durée d'un des mouvements semble l'emporter de beaucoup sur l'autre. La respiration est alors dite irréguiière. Le plus souvent, l'inspiration est plus longue, et semble être plus difticile que l'expiration. Il en est ainsi dans certaines bronchites capillaires, où l'air ne pouvant traverser aisément la couche liquide visqueuse qui remplit les ramifications bronchiques, un effort considérable et longtemps prolongé est nécessaire pour le faire arriver jusque dans les cellules pulmonaires; dans l'angine laryngée œdémateuse, où les bords de l'ouverture supérieure du larynx, gonflés par l'accumulation de sérosité, se rapprochent l'un de l'autre pendant l'inspiration, à la manière d'une soupape, un ell'ort puissant est encore nécessaire, et, l'air ne passant que lentement, le mouvement est forcément prolongé.

Expiration prolongée. — Dans des circonstances plus rares, c'est l'inspiration qui est courte et l'expiration qui paraît beaucoup plus longue, d'où Vexpiralion prolongée indiquée par Fournel. — Elle s'observe dans l'asthme où le défaut d'élasticité des bronches explique la lenteur de l'expulsion de l'air qui les remplit ; dans la congestion pulmonaire chronique et au début de la tuberculisation pulmonaire. Ici, c'est surtout l'auscultation qui fait reconnaître cette durée plus grande du mouvement expiraloire, et qui n'a pas toute l'importance diagnostique qu'on lui a un instant accordée.

Les irrégularités de la respiration sont très variées, et il serait assez embarrassant de donner un nom spécial à chacune des formes particulières qui en résultent. On a designé sous le nom d'interniittente celle dans laquelle cha([ue respiration est séparée de la suivante par un intervalle équivalent à peu près à la durée d'une respiration complèle ; sous le nom de saccadée, entrecoupée, ou empêchée, celle dans laquelle l'inspiration et l'expiration se l'ont, non d'une manière continue, mais par plusieurs mouvements successifs; dans cette dernière, l'inspiration seule ou l'expiration

seule peut être saccadée, l'aalre mouvement restant normal, ou bien les deux mouvements peuvent être entrecoupés.

Chacun de ces phénomènes, sans être pathognomonique, se rapporte cependant assez ordinairement à un état particulier du poumon ; pour n'en citer que quelques exemples :

Ainsi : V inspiration saccadée se rencontre plus souvent dans la pleurésie ou la pleurodynie, états où une vive douleur s'oppose à la dilatation normale et régulière de la cage thoracique.

V expiration en plusieurs temps et Vexpiration prolongée semblent se rattacher à la première période de la phthisie pulmonaire, époque de la maladie à laquelle les cellules pulmonaires paraissent se dilater et ne revenir sur elles-mêmes qu'avec une certaine difficulté.

La respiration empêchée accompagne la péritonite aiguë, etc.

Il y a enfin la respiration irrégulière, incomplète, inégale, et parfois suspirieuse, caractérisée par une série d'inspirations^ petites, courtes, fréquentes, abdominales, de temps à autre interrompues par une inspiration large, profonde, costale et suspirieuse, ou par un ralentissement des mouvements respiratoires. C'est le signe de la méningite et des maladies du cerveau prochainement mortelles, ou de l'urémie à forme cérébrale.

Depuis quelques années on fait honneur à CheyneStokes d'avoir découvert ce genre de respiration, — Il avait été signalé longtemps avant lui, et c'était ce qu'on appelait en France la respiration inégale intermittente. Mais un de nos érudits des choses qui s'écrivent à l'étranger, ignorant de ce qui se fait dans son pays, a cru se distinguer en nous important la respiration de Cheyne Stokes, et les moutons ont dit comme le berger.

Il y a enfin la respiration purement diaphragmatique que l'on observe dans les épanchements pleurétiques considérables; dans l'hydrolhorax des maladies du cœur avec anasarque, dans remphysème pulmonaire, dans la bronchite capillaire, et surtout dans la période d'asphyxie du croup lorsque le larynx est bouché et qu'il y a ce qu'on appelle le tirage.

Je mentionnerai encore dans les modifications du rhythme une perturbation particulière de la respiration que nous croyons avoir été le premier, sinon à observer, du moins à décrire. C'est celle à laquelle j'ai donné le nom de respiration expiratrice, ou respiration intervertie, et que l'on rencontre dans la pneumonie des enfants à la mamelle, surtout dans les cas très graves et qui doivent se terminer d'une manière funeste.

La respiration intervertie commence par un mouvement actif et brusque d'inspiration gémissante et saccadée, suivi d'une inspiration rapide. Chaque expiration est accompagnée du resserrement latéral de la base du thorax, de l'énorme saillie du ventre et de la dépression sous-claviculaire et sternale (1).

(1) Bouchul, Traité pratique (tes maladies des nonveau-nés cl des enfants a la mamelle, T édit., 1878.

J ai dit plus haut que chez l'homme à l'état normal, la respiration était plutôt diaphragmatique, tandis que, chez la femme, elle était plutôt costale, et que cette circonstance devait être prise en considération, parce qu'elle était susceptible de fournir des renseignements précieux dans des cas donnés.

En effet, chez l'homme, lorsqu'il existe une affection de l'appareil respiratoire accompagnée de dyspnée, et qui exige un supplément d'énergie dans les organes chargés d'opérer l'ampliation de la poitrine, le diaphragme et les muscles abdominaux ayant donné tout ce qu'ils pouvaient fournir, ce sont les muscles de la poitrine qui donnent ce supplément d'action ; la respiration costale chez l'homme indique donc, sans /ournir du reste aucune donnée sur la nature de la maladie, un état pathologique en vertu duquel les puissances auxiliaires ont dû être mises en demeure de venir en aide à l'insuffisance de- celles qui agissent normalement, état pathologique siégeant dans l'appareil pulmonaire et habituellement grave.

La même chose se passera, en sens directement inverse, chez la femme, lorsque la respiration, de costale qu'elle est à l'état normal, deviendra diaphragmatique ; la respiration ordinaire, se trouvant insuffisante, sera la puissance auxiliaire à laquelle l'organisme aura recours pour augmenter la capacité thoracique et le développement du poumon.

ARTICLE IV

SIGxNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR LA CAPACITÉ THORACIQUE ET PAR LA SPIROMÉTRIE

La grandeur et la petitesse des mouvements de la respiration sont deux circonstances qu'il est important d'étudier, et qui ne sont pas toujours en rapport avec les efforts visibles d'ampliation de la poitrine. Elles indiquent une grande ou une petite capacité des poumons. Dans la respiration grande, le volume d'air introduit dans le poumon est considérable, or il peut fort bien arriver que, dans le cas où l'organe sera comprimé par un épanchement pleurétique; où le poumon enflammé sera devenu imperméable dans une partie de son étendue ; dans certains cas d'emphysème pulmonaire, de brùn(;hite pulmonaire, de bronchite capillaire où une partie de l'air inspiré reste emprisonnée dans les cellules par une sécrétion muqueuse épaisse et tenace, il ne s'introduise en réalité qu'une très faible quantité d'air nouveau pendant les plus fortes inspirations. Par le fait, la capacité des poumons est diminuée et la respiration sera petite, et c'est alors souvent que la fréquence des mouvements thoraciques devra augmenter.

Ceci me conduit à examiner la question de la quantité d'air inspiré et expiré à l'état normal et à l'état pathologique, et les moyens de la déterminer d'une manière à peu près exacte ; c'est ce que l'on a cherché à

faire dans une série de travaux auxquels on a peut- être attribué une valeur exagérée, mais qui cependant ne manquent pas d'un certain intérêt.

Dans le chapitre suivant, je parlerai des dimensions de la poitrine dans ses rapports avec l'ampleur de la respiration, mais pour l'instant, je ne parlerai que des signes tirés de la mesure de la capacité du thorax par r application de la spirométrie. Précédemment (i), j'ai indiqué les différents appareils de spirométrie et les moyens de les employer, aussi n'y reviendrai-je pas en ce moment. Je me bornerai à faire connaître les résultats obtenus, et les signes de diagnostic qu'on ne peut retirer.

Après avoir établi que chez un même individu la capacité de l'arbre aérien ou des canaux bronchiques n'est pas modifiée d'une manière sensible par l'exercice ou par l'habitude, Hulchinson (2) a établi les différences qui résultent du développement des sujets, de leur âge, de leur poids, de leur état de santé et de maladie. Dans ces recherches curieuses par leur variété aussi bien que par la nature de leurs résultats, Hutchinson est arrivé à la découverte d'une loi physiologique importante contirmée dans son expression par d'autres observateurs et qui peut être formulée ainsi :

La capacité des canaux bronchiques est en rapport exact avec la stature des individus.

Plus la taille s'élève, et plus la cavité aérienne pulmonaire est grande. Cest ainsi qu'entre 5 et 6 pieds, chaque pouce de taille en plus donne a l'expiration forcée 8 pouces cubes d'air en plus à 60° Fahrenheit.

Voici le tableau des nioijenues obteimes par Hulchinson :

Capacité Capacité

~ '" ■ . . uces. des poumons

'ouces. en pouces cubes.

Capacité Taille en pieds et en pouces des poumons Taille en pieds et en pou

Pieds. Pouces. Pieds. Pouces, en pouces cubes. Pieds. Pouces. Pieds. Po

5 0 à 5 1—174 5 fi à 5 7 — 222

Ces résultais n'auraient qu'une médiocre importance, si des observateurs désintéressés dans la question n'étaient venus en conhrmer l'exactitude. Ainsi Schneevoogt, en Hollande, a publié un résumé de 30 observations, qui sert à la fois de contrôle et d'appui à la loi découverte par Hutchinson.

(1) Voy. page 26.

(2) Hutcliinsoii, De la spiro)nélrie, analyse de M. Lasèguc (A/x/tJyes de médecine, 1856j,

Volume

Taille

Volume d'air

d'après Hiitchinson

Numéros.

Al

je.

en centimètres.

en centilitres.

en poucos cubes.

ans.

En France, Hecht (de Strasbourg) a obtenu les résultats suivants comme moyenne de :298 observations :

Taille

Volimie d'air

Volume

en centimètres.

en centilitres.

d'iiprùs Hulchinson.

Diagnostic.

482 TROUBLES DE l'aPPAREIL RESPIRATOIRE.

Tous ces chiffres concordent, ou à peu près, avec ceux de Hulcliinson, qui sont l'expression moyenne de 2430 observations ; de sorte que la loi physiologique établie par cet observateur paraît être à l'abri do toute contestation sérieuse. Elle a également été confirmée dans les expériences faites à Lyon, par Amédée Bonnet, à l'aide du compteur spiromètre imaginé par lui.

Ce résultat est d'autant plus curieux, qu'il ne s'explique guère, et que la différence de taille des individus n'est pas le résultat d'une augmentation proportionnelle de tous les os et de toutes les cavités osseuses du corps. Elle est plus souvent le résultat d'une différence dans la longueur des membres pelviens. Deux hommes cités par Hutchinson, ayant debout, l'un 5 pieds 9 pouces 6 lignes, et l'autre 4 pieds 0 pouces 6 lignes, avaient, lorsqu'ils étaient assis, la même hauteur de tronc; cependant le premier avait une capacité de 236 pouces cubes, et le second n'en comptait que 152.

La spirométrie trouve son application dans le diagnostic des maladies de poitrine, soit qu'on rapporte la capacité du thorax à celle indiquée par la movenne de la taille, soit au contraire qu'on puisse la rapporter à la capacité du thorax prise chez la même personne dans l'état de santé. Hutchinson a rapporté le plus curieux de tous les exemples à cet égard. Un colosse aussi bien par la taille que par la santé, puisqu'il avait près de 7 pieds de hauteur, avait une capacité respiratoire de 434 pouces cubes. Après deux ans d'une vie oisive et dissolue, sans signe de lésion thoracique, cette capacité était tombée à 390, puis à 320. Un an plus tard, il succombait aux suites d'une tuberculisation pulmonaire subaiguë.

Ce fait laisse pressentir l'utilité de Y exploration spirométrique, et les expériences de Schneevoogt et de Hecht sont venues encore sur ce point, comme sur la partie physiologique du travail, contrôler et confirmer les résultats publiés par Hutchinson. D'après cet auteur, un abaissement de 16 pour 100 doit éveiller les soupçons ; au premier degré de la phthisie il est de 33 pour 100, et il peut aller dans sa période extrême à 90 pour 100.

Malheureusement il n'en est pas de ces derniers résultats comme des premiers qui reposent sur des milliers d'observations. Ils sont encore l'expression d'un nombre de faits assez restreint, et leur exactitude ne doit servir qu'adonner l'éveil sur ce moyen d'exploration, afin d'en généraliser l'emploi dans les cliniques.

La spirométrie peut donc aider au diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire, sans préjudice des autres moyens d'exploration. Elle permet, en outre, de redresser de faux diagnostics, lorsque chez les malades affectés de catarrhe pulmonaire chronique et considérés comme atteints de phthisie, on trouvera une capacité aérienne semblable à celle que comporte la taille des individus.

Telle est dans son ensemble la portée pratique de la découverte d'IIutchinson, vérifiée par Hecht, Schneevoogt et Bonnet, de Lyon. Si les difficultés d'application sont grandes en raison de l'appareil volumineux quil faut avoir, elles ne sont pas insurmontables; et d'ailleurs la vraie science ne compte pas avec les moyens qu'on lui donne, elle s'empare de ce qui

est 1)011 et se contente de laisser h l'oubli le soin de faire justice du reste. La spirométrie ne deviendra jamais une chose usuelle, mais elle peut rendre service, et à ce titre le médecin doit connaître les résultats qu'il peut tirer de son emploi.

Voici ces résultats, résumés par Schneevoogt :

1° Le rapport de la capacité du thorax avec la stature est le plus important au point de vue pratique.

2" Pour les hommes, ce rapport est à peu près le suivant : un homme de la taille de ["',00 doit avoir une capacité thoracique de 2"",35 qui augmente de 5:2 centimètres cubes par chaque centimètre en plus de la taille indiquée. Pour une femme à stature égale, le chiffre n'est que 2 centimètres cubes et l'accroissement de 30 par centimètre.

3° Un écart en moins de 52 centimètres cubes ne permet pas encore de conclure à l'existence d'une maladie pulmonaire.

•4" La spirométrie ne se substitue pas, mais s'ajoute aux autres méthodes physiques d'investigation.

5" Elle est d'un secours utile pour diagnostiquer les affections organiques du poumon à leur début, et devrait être employée par les conseils de revision, les sociétés d'assurance sur la vie, etc.

6° Elle découvre la tuberculisation à une époque oîi aucun autre procédé de diagnostic ne la révèle.

7° Elle assure le diagnostic de la phthisie confirmée, et elle sert à en mesurer l'étendue, la marche, le progrès ou l'amélioration.

8" La spirométrie est sans usage dans la pneumonie et la pleurésie; elle peut rendre des services dans les cas de pleurésie et de pneumonie chroniques, d'empyème, d'œdème pulmonaire, d'hydrothorax, etc.

9" Dans les laryngites et les bronchites, lorsque la diminution delà capacité thoracique est considérable, elle témoigne de la coïncidence d'une lésion du tissu pulmonaire.

10" Les affections du cœur exemptes de complications ne modifient pas la capacité aérienne du thorax.

11" Les déviations intenses du rachis la diminuent.

12" Les tumeurs abdominales diminuent le volume d'airexpiré; la grossesse paraît faire exception à celle loi (100 observations).

13" L'induence de la faiblesse générale est insignifiante.

14" La spirométrie rend un grand service quand elle dissipe la crainte d'une tuberculisation commençante.

D'après les recherches de Bonnet (de Lyon) (1), on ne peut hésitera reconnaître un trouble grave dans les fonctions respiratoires et à présumer des lésions anatomiques, dès que le plus grand volume d'air que puisse rejeter un adulte en une seule expiration tombe à 2 litres, un litre et demi, uu litre et même à un demi-litre, cunnnc on le voit dans des phthisies très avancées et dans les pneumonies doubles.

(l) Bonnet (de Lyon), Comptes rendus de rAcailéniie des sciences, mui 1856.

4,84 TROUBLES DE l'aPPAREIL RESPIRATOIRE.

Mais il ne faut pas attendre du spiromètre des indications plus étendues que celles qu'il peut donner, des indications, par exemple, analogues à celles que peut fournir le stéthoscope. La diminution de l'air expiré, dans quelque proportion qu'elle ait lieu, ne peut renseigner ni sur le siège ni sur la nature des lésions pulmonaires. Elle fournit un renseignement précieux sur les changements qu'a subis la fonction respiratoire. L'emploi du spiromètre démontre que, dans toute lésion des voies respiratoires, la quantité d'air mise en circulation diminue, et que cette diminution peut être telle, que le maximum de l'air rejeté après une inspiration aussi étendue que possible n'est que le quart et le cinquième de ce qu'il devrait être à l'état normal.

Ce qui diminue beaucoup la valeur de ce moyen, c'est la circonstance suivante, à savoir que pour apprécier l'étendue de la diminution pathologique, il faut avoir mesuré la respiration du malade lorsqu'il se portait bien, ou pouvoir déterminer à priori le nombre de litres ou de centilitres d'air qu'il devrait expirer s'il jouissait d'une santé parfaite. Sans la connaissance du type normal, on risque de tomber dans de graves erreurs.

Au reste, c'est une question encore à l'étude, sans qu'il soit possible de prévoir les services que ce nouveau moyen d'exploration devra rendre à la science. Ceux qui voudraient faire quelques expériences trouveront un peu plus haut (1), dans le diagnostic des maladies de l'appareil respiratoire, la description des différents appareils employés et la manière de les utiliser.

ARTICLE V

Il est très utile de rechercher la dimension de la poitrine dans ses rapports avec l'état sain ou maladif des poumons, et dans cette recherche on arrive, d'une autre manière que par la spirométrie d'Hutchinson, à voir que le rétrécissement de la poitrine coïncide toujours avec une diminution de la capacité thoracique, de sorte que le moindre volume d'air introduit dans les poumons et le rétrécissement simultané des deux côtés de la poitrine sont les signes certains d'une nosorganie pulmonaire. Ces faits sont déjà connus depuis les travaux de Hirtz (2) et deAYoillez (3) à qui nous empruntons les li'^ures 133 et 131 destinées à montrer la combe normale de la poitrine et les courbes thoraciques pendant la pleurésie; ils ont été l'objet de recherches confirmalives nouvelles de la part de Henri Gintrac (4), et les

(!) Voy. p. 26, art. Spirométrie.

(-2) Hiiiz, Recherches cliniques sur quelques points du diagnostic de la phthisie pulmonaire. Thèse de Strasbourg, 1806.

(3) Woillez, Recherches pratiques sur Vinspection de la mensuration de la poitrine. Paris, 1838 et Dictionnaire de diagnostic médical. 2*= cditioa. Paris, 1870.

(4) Henri Gintrac, Recherches sur les dimensions de la poitrine dans leurs rapports avec la tuherculisation pulmonaire {Bulletin de VAcadémie de médecine, 23 sept. 1862, t. XXVII, p. 1240).