CHAPITRE XII

. SIG>'ES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'AUSCULïATION DES POUMONS

Comme je l'ai fait pour l'étude des troubles fonctionnels du cœur et des artères, appréciés par l'auscultation, je vais indiquer quels sont les signes fournis au diagnostic des maladies des bronches, des poumons et de la plèvre par l'application de l'oreille sur la poitrine.

ARTICLE PREMIER

SIGNES FOURNIS PAR LES BRUFfS RESPIRATOIRES NORMAUX

Lorsque l'on applique l'oreille sur les diverses parties de la poitrine, soit immédiatement, soit médiatement en interposant entre elle et les parois thoraciques le stéthoscope, on entend, à l'état normal, une série de bruits toujours les mêmes, quand on examine les points semblables de l'appareil respiratoire, mais variables suivant les différentes régions que l'on explore. Ce sont ces bruits, découverts par Laennec et dont cet illustre médecin a tiré un si merveilleux parti pour le diagnostic des maladies du poumon, qui constituent les bruits respiratoires normaux.

Au niveau du larynx, l'oreille ou mieux le stéthoscope permet d'entendre un double bruit de souffle doux; le premier souffle produit par l'inspiration, est plus prolongé et moins fort que le second, déterminé par l'expiration. La durée des deux bruits est à peu près égale chez l'enfant,, chez lequel la dilTérence d'intensité seule persiste.

Sur le trajet de la trachée-artère, le bruit est le même, soufflant, mais moins fort (|u'au niveau du larynx, ce (|ui tient à deux causes, d'abord au calibre plus grand et plus uniforme de la trachée, dans la(iuelle, par conséquent, l'air circule plus librement et sans frottements aussi marqués, puis à la profondeur plus grande des parties qui recouvrent le sternum, les

téguments et le tissu cellulaire plus ou moins épais, tandis que le larynx est tout à fait sous-cutané. Ce bruit se prolonge, mais faible encore, dans les grosses bronches, d'où les noms qu'il a reçus, suivant les ditïérentes régions, de hruh laryngé, trachéal et bronchique.

ARTICLE II

Toutes les (ois qu'il se forme une lésion de la muqueuse des voies aériennes, du tissu pulmonaire ou de la plèvre, il se fait une altération des bruits naturels de la respiration. Ces bruits se modifient dans leur étendue, dans leur intensité, dans leur timbre, dans leur rythme, et s'accompagnent souvent de bruits anormaux secs, sonores, ronflants, ou de bi^uits humides muqueux.

^ fei^. — <§ignes fouruis au diagnostic par les modiflcations de l'étendue et de rintcn<«lté des bruits respiratoires.

L'intensité du murmure vésiculaire peut être plus forte qu'à l'état normal et l'augmentation peut occuper les deux bruits de l'inspiration et de l'expiration.

L'augmentation d'intensité du bruit d'inspiration et d'expiration, est connue sous le nom de respiration pwm7(? ; l'inspiration et l'expiration sont devenues plus longues et plus bruyantes, d'une façon absolue, leur durée relative restant la même. Ce phénomène se remarque surtout lorsqu'un des poumons est devenu impropre à la respiration, soit partiellement, soit dans toute son étendue. Cette respiration puérile annonce une altération des poumons dans un point autre que celui où elle se fait entendre, et sans donner d'indication ni sur le siège ni sur la nature de l'affection. Sa valeur n'est donc pas bien grande au point de vue du diagnostic.

Au lieu d'être puérile, la respiration peut devenir rude ; mais la signification de ce bruit n'a rien de spécial, à moins d'autres symptômes, soit généraux, comme la fièvre, soit locaux, comme une diminution de résonance, ou même la coïncidence d'autres bruits stéthoscopiques. Alors cette rudesse est souvent le premier degré de la respiration bronchique. Si elle existe au sommet du poumon, principalement pendant l'expiration, qui alors semble prolongée, elle annonce la congestion pulmonaire chronique et le premier degré de la phthisie.

Expiration prolongée. — Si l'on entend Vexpiration prolongée, phénomène morbide caractérisé par un bruit d'expiration plus fort et plus rude que celui de l'inspiration, il y a hyperhémie chronique des poumons avec ou sans tubercules miliaires, ni infiltration tuberculeuse. Ce phénomène a été considéré comme l'un des signes de la luberculisation commençante

OU de la congeslioii pulmonaire chronique (1) et de la phlegmasie chronique des poumons.

Le bruil respiratoire peut s'affaiblir ou disparaître. A. Lorsque la respiration est faible, la diminution porte ordinairement sur les deux temps de la respiration, mais plus spécialement sur le premier. Ses modifications peuvent varier. Le murmure, quoique faible, paraîtquelquefois se passer tout près de l'oreille, tandis que, d'autres fois, il semble profond et fort éloigné.

La diminution du bruit respiratoire résulte de ce que le murmure vésiculaire se produit avec moins de force qu'à l'état normal. Cela s'observe dans les maladies pendant lesquelles la dilatation du thorax s'opère moins complètement : la pleurodynie par exemple; — dans les maladies où il y a un obstacle à la libre entrée de l'air dans les bronches, la trachée ou le larynx ; — dans les cas de tumeur située dans les plèvres ou en dehors, exemples: — un amas de tubercules des ganglions bronchiques, — un anévrysme de l'aorte, — des kystes du poumon ; — dans les cas de ralentissement de la respiration, — de la perméabilité moins grande des cellules pulmonaires, par suite de la congestion pulmonaire chronique ou atélectasie chronique.

Ailleurs, le murmure vésiculaire se produit avec la même intensité, mais la transmission n'en a pas lieu aussi facilement; l'interposition d'une couche de liquide ou d'un corps solide entre le poumon et l'oreille ; un épanchementde gaz dans la cavité des plèvres, peuvent amener ce résultat. Lorsque cette diminution du bruit respiratoire existe au sommet du poumon, on peut croire qu'elle tient à une affection tuberculeuse; quand, au contraire, c'est en bas qu'on la constate, elle annonce un épanchement de liquide dans la plèvre. On a vu des fausses membranes épaisses de la plèvre ôlre la cause d'une diminution dans la transmission du bruit respiratoire. B. La diminution peut être plus ou moins considérable suivant l'étendue de la lésion organique et il peut arriver même qu'à un moment donné la . respiration cesse tout à fait de se faire entendre. C'est V absence de murmure vésiculaire. Il en est ainsi dans les grands épanchemenls de la pleurésie qui remplissent en entier la cavité pleurale, dans certains cas de splénisation du poumon, dans l'emphysème pulmonaire et dans la congestion pulmonaire chronique. lAIais, dans les deux premiers cas, il y a inatité à la percussion, tandis que dans l'emphysème, l'absence de tout murmure coïncide avec une exagération de la résonance thoracique.Laennec a constaté dans le catarrhe pulmonaire d'une absence complète de nmrmure vésiculaire, variant de siège, d'étendue, disparaissant quelquefois complètement, pour reparaître en d'autres points. Il pense que, dans ces cas, il y a obstruction momentanée do (luclqucs rameaux bronchi(|u<'s par la sécrétion visqueuse, tenace, qui accompagne celte affection. Enfin on observe encore cette

(1) E. Boucliut, De la congestion pulmonaire chromqui' siniuUnU la tuberculose pulmonaire [Cadette des hôpitaux, Piiris, 18()5).

B. — DiAGNOvnc. 3-2

suspension complète, mais passagère et mobile, du murmure vésicuiau'e dans les cas où un corps étranger, de moyen volume, a été introduit dans les voies aériennes. Les déplacements de ce corps sont indiqués par les changements de place et d'étendue du silence vésiculaire constatés par l'auscultation.

Dans tout ce que je viens de dire, j'ai considéré la diminution ou l'abolition du murmure respiratoire indépendamment de tous les autres phénomènes stéthoscopiques qui peuvent être perçus. La présence des autres bruits, tels que râles et souffles, quand il en existe, suffit le plus ordinairement pour indiquer la nature de la lésion qui produit ce changement dans l'intensité de ce silence complet.

§ $. — lignes fosai-iîâs lau «Siagnostie par les uiodîfications du timbre «It's Sjrusts l'Cf^pôratoIres.

Ces signes sont : la respiration rude, — le souffle bronchique, — le souffle caverneux, — le souffle amphorique, etc.

Au lieu d'être moelleux, le bruit respiratoire peut devenir rude. Cette rudesse, qui peut indifféremment accompagner les deux bruits ou un seul, se fait le plus souvent entendre pendant l'expiration et constitue presque un véritable bruit de souffle bronchique.

La rudesse de la respiration indique une diminution de souplesse des bronches, soit par suite de leur état de sécheresse, soit par l'accumulation du mucus à leur surface, interne soit enfin par des productions morbides du poumon. Elle est le signe, suivant les cas, et en tenant compte des phénomènes qui existent en même temps qu'elle, tantôt du premier degré de la bronchite, tantôt d'un commencement d'emphysème, d'une phthisie pulmonaire à son début, quelquefois de l'état hyperhémique qui précède la pneumonie franche. — C'est principalement à une phthisie pulmonaire tuberculeuse ou à une pneumonie chronique que l'on doit songer lorsque la respiration rude existe depuis un temps assez long comme phénomène principal. Lorsqu'on la rencontre au sommet de la poitrine et d'un côté seulement, on peut presque à coup sûr la considérer comme l'indice d'une infiltration serrée du poumon par des tubercules à l'état cru.

Si la rudesse du bruit respiratoire augmente beaucoup, il en résuite un véritable souffle, analogue au bruit que l'on produit en aspirant et en soufflant, tour à tour, avec force et rapidité, à travers la main arrondie en tube, ou dans un rouleau de papier. Laennec a désigné ce bruit sous les noms de souffle tubaire ou bronchique; souffle, respiration soufflante. On l'entend pendant l'inspiration et l'expiration ; mais c'est dans ce

SIGNES FOURNIS PAR LE TI.MliRE DU BRUIT RESPlliATOIllE. -499

dernier temps qLron le trouve ordinairement le plus fort ; c'est aussi pendant l'expiration qu'il existe de préférence. Le souffle bronchique peut être entendu dans toutes les parties de la poitrine, mais surtout dans les parties postérieure et inférieure du poumon. Il est superficiel ou profond, tantôt paraissant se produire immédiatement sous l'oreille, tantôt semblant arriver de fort loin.

Il résulte de l'augmentation de densité du poumon, comprimé dans ses parties les moins résistantes, ou induré, mais il faut qu'il y ait conservation du calibre des bronches. Son intensité est en rapport avec l'étendue des lésions pulmonaires, et il peut être en partie marqué par la persistance du murmure vésiculaire dans une lame de poumon interposée entre la partie indurée et l'oreille. Il peut même y avoir des circonstances, dans la pneumonie centrale, par exemple, où le souffle existe réellement, sans être perçu par l'observateur. Dans ce cas, il est couvert par le murmure vésiculaire normal.

Comme diagnostic, le souffle bronchique caractérise le second et le troisième degré de la pneumonie.

Le souffle varie suivant l'étendue de la partie hépatisée du poumon, le degré d'hépatisation et la situation plus ou moins profonde du mal, selon que la pneumonie est superflcielle ou centrale.

Le souffle bronchique peut se faire entendre dans la pneumonie chronique, dans les affections du poumon où existe une compression de cet organe par une couche de liquide encore peu épaisse, par des productions solides, cancéreuses, mélaniques, etc., dans l'œdème et dans l'hémorrhagie du poumon ; mais ce sont des cas exceptionnels.

La dilatation des bronches donne lieu fréquemment au souffle bronchique, mais ce souffle présente un caractère caverneux particulier et il s'accompagne d'une abondante expectoration, avec résonance normale du thorax, et la santé générale ne paraît pas sensiblement altérée.

Le bruit de souffle bronchique est également un signe de la phthsie pulmonaire, mais alors il est ordinairement borné à une petite étendue, et, le plus souvent, au sommet. De plus, il s'accompagne fréquemment de craquements humides, plus ou moins abondants. C'est plutôt une respiration rude et râpeuse qu'un souffle tubaire véritable. Cependant, lorsque l'infiltration tuberculeuse a envahi ou tout un poumon, ou tout un lobe, le souffle se rencontre d'une manière très marquée. Dans ces cas, l'ensemble des phénomènes généraux et les circonstances commémoratives suffisent pour éclairer le diagnostic.

Le souffle tubaire est aussi quelquefois un signe de pleurésie avec épanchement de liquide dans la cavité de la plèvre, lorsque le poumon n'est qu'à demi comprimé et que les grosses bronches restent perméables ; il est peu intense, peu distinct, se déplace lorsque le malade change de position, n'est jamais nièlé de crépitation, et s'accompagne d'une matité de la partie postérieure du lobe inférieur du poumon et la voix oflVe un caractère chevrotant égophonique.

500 TROUBLES DE l'APPAREIL RESPIRATOIRE.

Il y a d'autres souffles pulmonaires qui se produisent dans certaines maladies du poumon et qui sont des signes importants de diagnostic ; ce sont le souffle caverneux et le souffle amphorique.

Le souffle caverneux, semblable à celui que l'on produirait en soufflant fortement dans un espace creux, a lieu ordinairement pendant l'inspiration et pendant l'expiration. Son siège habituel est le sommet de la poitrine, dans une excavation du tissu pulmonaire ; il est permanent, et ne disparaît que par intervalles, lorsque l'ouverture de l'excavation est bouchée par du mucus. Il est produit par le retentissement du bruit que produit la colonne d'air inspiré et expiré dans une cavité d'une certaine étendue creusée dans les poumons ou dans les bronches d'un poumon comprimé par un épanchement pleurétique de moyen volume. Dans ce cas, il faut que le poumon ne soit pas entièrement aplati contre la colonne vertébrale. 11 est d'autant plus fort que les cavités sont plus grandes. — Le souffle caverneux indique le plus souvent l'existence d'une caverne produite par la fonte des tubercules, et, dans ce cas, la coexistence du bruit de pot fêlé, le siège du souffle au sommet de la poitrine, ne laissent subsister aucun doute. Si on le constate au milieu ou à la base du poumon, il peut se rattacher à la formation d'une vomique, c'est-à-dire d'un abcès simple ou hydatique du poumon ou d'une gangrène pulmonaire vidée dans les bronches ; mais, ici, la fétidité de l'haleine indique que l'on a aiïaire à un foyer gangreneux.

Ce souffle caverneux existe aussi quelquefois dans la pleurésie et simule celui qui existe dans la phthisie tuberculeuse (Barthez, Landouzy). C'est alors un effet de gargouillement bronchique se transmettant à l'oreille de l'observateur à travers le poumon comprimé par une large couche de liquide, et il s'accompagne d'une broncho-égophonie qui permet d'en distinguer l'origine pleurélique.

Quelquefois, comme l'a indiqué Laennec sous le nom de souffle voilé, il semble que chaque mouvement respiratoire agite un voile interposé entre la caverne et l'oreille. Ce n'est qu'une des variétés du souffle caverneux, et il a la même signification.

Le souffle amphorique est une exagération du souffle caverneux; on l'imite très bien en soufflant dans une carafe ou dans une grande cruche vides. Il est plus fort pendant l'inspiration que pendant l'expiration et il coïncide assez souvent avec le tintement métallique.

Le souffle amphorique indique que l'air inspiré pénètre dans une vaste cavité du poumon, et principalement que cet air passe de la caverne dans la plèvre, à travers le poumon ulcéré et perforé, ce qui a lieu dans le

pneumothorax. On l'observe aussi quelquefois dans la pleurésie, lorsque le poumonn'est que modérément aplati contre la colonnevertebrale.il indique donc ou une caverne très vaste en communication avec les bronches, ou un épanchement pleurétique, ou enfin un épanchement gazeux dans la plèvre avec perforation du poumon ; c'est cette dernière lésion, le pneumothorax avec perforation pulmonaire, dont il est regardé comme le signe pathognomonique.

ARTICLE III

A côté des modifications du bruit respiratoire, on observe souvent dans la poitrine, lorsque les bronches sont malades et les poumons altérés, des bruits anormaux que l'on a désignés sous le nom de râles. Ce sont des bruits contre nature que le passage de l'air, pendant l'acte respiratoire, peut produire, soit en traversant des liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire, soit à raison d'un rétrécissement partiel des conduits aériens.

Les râles que l'on peut entendre, sont: 1" les râles secs ou vibrants, et 2° les râles humides ou bulleiix.

^ for — Râles secs ou vibrants.

Les râles secs ou vibrants se divisent en deux groupes : 1° le râle sonore ou sibilant, et 2" le râle grave ou ronflant.

Le râle sibilant, sifflement musical plus ou moins aigu, qui masque le bruit vésiculaire, offre des nuances diverses, qui rappellent le bruit du vent à travers une serrure, le roucoulement d'une tourterelle, le bruit d'une soupape.

Le râle ronflant est plus grave et ressemble au ronflement d'une corde de basse.

Il est rare que ces deux râles ou rhonchus n'existent pas ensemble dans divers points de la poitrine; ils alternent souvent, se remplacent l'un l'autre, et ont tous les deux la même signification.

Lorsqu'ils sont intenses, principalement le râle ronflant, ils déterminent un frémissement appréciable à la main appliquée sur les parois thoraciques.il est rare qu'ils soient circonscrits et limités. Le plus ordinairement ils se font entendre dans toute l'étendue de la poitrine; on les trouve pendant l'inspiration comme pendant l'expiration; ils peuvent enfin disparaître tout d'un coup, après une secousse de toux, pour reparaître quelques secondes après, disparaître de nouveau, et se reproduire un peu plus tard.

Les râles sibilants les plus aigus se passeraient dans les rameaux bronchiques les plus fins ; les râles sonores dans ceux de moyen calibre, et enfin les râles ronflants et sonores graves dans les tuyaux les plus larges.

502 TROUBLES DE l'apPAP.EIL RESPIRATOIRE.

Les râles sonores, sibilant ou rontlant, peuvent être entendus dans plusieurs maladies, soit des bronches, soit du parenchyme pulmonaire. Toutefois, ils indiquent principalement une phlegmasie catarrhale des bronches à l'état aigu ou chronique, lorsque la sécrétion muqueuse est peu abondante ou n'est pas encore établie ; ils existent dans l'emphy- • sème pulmonaire; et dans les cas de compression des conduits aérifères par des tumeurs situées sur leur trajet. Tous ces états pathologiques ont pour élément commun le rétrécissement momentané ou permanent d'un ou de plusieurs points des voies aériennes par la présence d'une couche plus ou moins épaisse de mucus. Il n'est pas rare de rencontrer les râles sonores dans la pneumonie, dans la phthisie pulmonaire, où ils masquent quelquefois les bruits pathognomoniques crépitants et caverneux et empêchent de porter un diagnostic certain.

Dans les affections que l'on a rangées sous le nom de fièvre typhoïde, les râles sibilant et ronflant indiquent la bronchite typhoïde, et ils sont tellement fréquents, que quelques médecins les ont considérés comme faisant partie du cortège symptomatologique obligé de la maladie, et comme se rattachant à la même cause que celle qui produit la fièvre typhoïde.

En résumé, si les râles ronflant et sibilant peuvent s'observer dans beaucoup de maladies des organes respiratoires, ils indiquent essentiellement la bronchite compliquant ces maladies, et, seuls, ils indiquent infailliblement la phlegmasie des bronches.

§ 3. — Signes fournis par les râles humides on huileux.

Que signifient dans l'auscultation de la poitrine les râles humides ou huileux qui se divisent en râle crépitant, râle sous-crépitant ou muqueux, et râle caverneux, ou gargouillement ?