CHAPITRE V

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'iCTÉRE

On donne le nom de jaunisse ou d'ictère à la coloration jaune de la peau par la matière colorante de la bile.

Cette coloration anomale de la peau dépend de la présence d'une certaine quantité de bile ou seulement de quelques éléments de la bile dans le sang. Par suite de subtilité dans l'appréciation, on a dit que l'ictère était biliverdique, lorsqu'il résultait d'une simple résorption de la bile; mais quand la coloration jaune résultait d'une altération du sang, c'était Victère hémaphéique, double division qui n'est pas généralement acceptée. L'ictère est tantôt général, tantôt circonscrit aux yeux et au visage. Les muqueuses présentent souvent une coloration analogue; cela est très sensible sur la muqueuse palpébrale et buccale, à la partie inférieure de la langue. Au dire de Landré-Beauvais, il y a même des cas où la couleur jaune existe jusque dans les os.

D'après cet auteur, et cela est très exact, les divers liquides de l'économie

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sont teints en jaune ; la salive, la sueur, mais surtout les urines, qu sont souvent d'un jaune foncé, et qui prennent la couleur acajou brun. Il est facile de constater la présence de la bile dans l'urine : en ajoutant à l'urine un peu d'acide nitrique, on donne à ce liquide une nuance verdàtre très prononcée, cette. nuance démontre, dans l'urine au moins, la présence de la matière colorante de la bile, ou hiliverdme. Si l'on ajoute un excès d'acide, la couleur verte passe au rouge brun. Avec ce changement de couleur, il arrive constamment que les urines ictériques traitées par l'acide nitrique offrent, indépendamment des changements de couleur propres à la matière colorante de la bile, une opalescence analogue à celle qui est créée par la précipitation d'une petite quantité d'albumine. Or, cette opalescence est due en réalité, non à de l'albumine, mais à la matière résineuse (résinate de soude) mise en liberté par l'intervention de l'acide nitrique. En traitant, en effet, les urines devenues ainsi opaques par l'addition d'acide nitrique, au moyen d'une certaine quantité d'alcool, on voit, après agitation et dégagement des bulles d'air, que la résine a été dissoute, et que l'urine, quel que soit d'ailleurs son degré de coloration, a repris sa transparence.

Il est encore un moyen de reconnaître les urines bilieuses, c'est d'y plonger un linge. Si une certaine portion de matière colorante de la bile se trouve mêlée à l'urine, le linge prend une teinte jaune. Mais, comme je viens de le dire, cela ne prouve que la présence dans l'urine de la matière colorante de la bile.

Maintenant celle-ci existe-t-elle seule, isolément, ou bien la bile passet-elle en nature dans l'urine? C'est une question de physiologie pathologique qui n'est pas encore résolue.

Il arrive quelquefois que des urines bilieuses laissent déposer des sédrments, et plus particulièrement des sédiments d'acide urique. Ordinairement ces sédiments n'entraînent pas la matière colorante de la bile. Cependant cela arrive quelquefois, et alors ils sont de couleur jaune verdàtre.

Dans l'ictère, la couleur du visage, habituellement jaune, peut devenir très foncée, au point de tirer sur le vert, d'être livide ou noire : on donne le nom d'ictère vert et noir à ces variétés de coloration.

La couleur des conjonctives et des milieux de l'œil est quelquefois très altérée, si altérée même, que la vue en est affaiblie et que tous les objets paraissent jaunes. Cela est très rare.

Les ictériques trouvent également une amertume très prononcée aux boissons et aux aliments. Cela dépend probablement d'une altération dans la composition de la salive ; mais, je l'ai dit plus haut, nos connaissances sur l'état pathologique de ce liquide sont encore extrêmement bornées et ne nous apprennent rien à cet égard.

Il y a deux sortes d'ictères : l'ictère spasmodique, subit, de cause morale, et l'ictère symptomatique, dans lequel je rangerai l'ictère fébrile des auteurs, ou ictère inflammatoire, par hépatite; début de cirrhose, gastro-duodénite: l'ictère mécanique par lithiase biliaire et obstruction des

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conduits biliaires, et l'ictère par reflux bilieux dans le sang, pure complication de certaines maladies étrangères aux alî'ections de l'appareil biliaire.

Ces différentes espèces d'ictères correspondent tout à fait aux différentes modifications que l'on observe dans la sécrétion de la bile.

1° L'ictère spasmodique est aussi appelé : ictère simple ou ictère idiopathique. — Il existe lorsque la bile se trouve retenue par suite d'un trouble nerveux fonctionnel du foie. Le début de cet ictère est brusque; la couleur jaune des conjonctives et de la peau se montre, soit au moment d'une frayeur, soit quelques jours après. Si l'on assiste en quelque sorte au développement de cette jaunisse, on pourra voir que les ailes du nez sont colorées les premières, puis les conjonctives, puis le reste du corps. Avant que la coloration se soit étendue à tout le tégument, peu après la coloration des conjonctives, il existe un prurit à la peau. Cette démangeaison précède donc en général la coloration jaune.

Quelquefois même il n'y a pas seulement de la démangeaison, il y a éruption de prurigo au dos, à la poitrine, sur les cuisses. Les malades ont de l'inappétence, quelquefois des vomissements, de la constipation, et les matières évacuées sont blanchâtres, décolorées, argileuses. Les urines sont bilieuses et précipitent en noir verdâtre par l'acide nitrique. Il n'y a point de mouvement fébrile; quelquefois même le pouls est ralenti d'une façon très remarquable et tombe au chiffre de 40 à 50 par minute.

2° Uictère sijmptomatique résulte de ce que la bile, sécrétée en quantité normale ou d'une manière exagérée, est retenue dans la vésicule du foie ou dans les conduits excréteurs et sécréteurs. Il se produit alors un ictère fébrile ou un ictère symptomatique en rapport avec la nature de la maladie et le genre d'obstacle apporté au cours de la bile.

Quand la bile est sécrétée de façon exagérée et abonde dans la vésicule ou dans les voies biliaires, il se fait un ictère qui débute habituellement par des troubles des voies digestives, par de la dyspepsie et par de la fièvre, puis vient la coloration jaune du tégument externe; elle est intense et dure longtemps ; le foie est tuméfié et douloureux. 11 y a des vomissements et ordinairement une diarrhée bilieuse plus ou moins abondante. Les urines sont très fortement colorées par la matière colorante de la bile. Dans le second cas, la bile est retenue dans le foie ou se résorbe au fur et à mesure qu'elle se forme ; alors l'ictère est symptomatique d'une hépatite, d'une atrophie jaune aiguë du foie, d'une péritonite circonscrite, d'une hépatite chronique résultant de fièvres intermittentes invétérées, comme cela s'observe souvent dans les maladies organiques du cœur, d'un cancer du foie, de tumeurs hydatiques, des maladies de la vésicule biliaire, des calculs de cette vésicule, de l'intlammation du duodénum ou gastro-duodénite de Broussais, ce que l'on appelle aujourd'hui ictère catarrhal, de la gastroentérite, de la dysenterie, de quelques altérations du sang par le plomb, par les venins, par les fièvres, de la phlébite ombilicale chez les nouveaunés, etc. Ici l'ictère indique d'une manière certaine la rétention de la bile, et la diffusion de sa matière colorante dans tous les tissus. La couleur de la

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peau est plutôt verte que jaune, et la durée de cet ictère est, dans certains cas, complètement indéterminée. Il s'accompagne de phénomènes plus ou moins graves, quelquefois d'hémorrhagies de la peau et des muqueuses, et il persiste souvent jusqu'à la mort des malades.

Si les recherches de Flint (1) sur la cholestérémie sont exactes, les ictères n'ont de gravité que par la présence de la cholestérine dans le sang, et soit qu'il y ait ictère simple, ictère par duodénite, ictère par obstruction du foie ou par cirrhose, soit qu'il y ait ictère par destruction des cellules du foie, il n'a d'importance que si la cholestérine entre dans le sang et n'est pas éliminée par les selles sous forme de stercorine.

L'ictère s'observe quelquefois aussi dans la cirrhose aiguë, lorsque la sécrétion bilieuse est notablement diminuée. Quant à la cirrhose chronique, il ne s'y rencontre presque jamais, et l'on peut dire, d'une manière générale, avec Becquerel, que cela tient à la suppression lente et progressive de la sécrétion des glandules du foie (2) : « Lorsque cette suppression se fait lentement, chroniquement pour ainsi dire, la concentration des matériaux de la bile dans le sang n'a plus lieu, et l'ictère ne se produit que dans des circonstances très exceptionnelles. »

C'est à la présence colorante de la bile dans le sang et dans les urines qu'il faut attribuer la couleur jaune de la peau et la teinte brune jaunâtre des urines. — Il se produit en même temps un autre phénomène important qui indique que l'ictère est accompagné d'obstacle au cours de la bile: c'est la couleur grise des excréments, indiquant que la bile ne descend plus par le canal cholédoque dans le duodénum. Au contraire, quand les excréments gardent leur couleur, c'est qu'il y a obstacle incomplet au cours de la bile, et que le foie lui-même est malade.

L'ictère est quelquefois symptomatique d'une altération primitive du sang, qui agit secondairement sur le foie et altère la sécrétion biliaire. Tel est le cas de certains typhus, de l'intoxication saturnine, de la résorption purulente ou pyohémie, etc.

La durée de l'ictère est en rapport avec la cause qui lui a donné naissance : elle se prolonge peu dans l'ictère spasmodique; au contraire, l'ictère dure très longtemps lorsqu'il se rattache à une maladie organique du foie. Sa présence indique toujours un obstacle fort ou faible, permanent ou transitoire, à l'excrétion de la bile, ou un état fébrile général grave, avec destruction des éléments du foie; mais il faut toujours tenir compte des autres symptômes pour lui donner sa véritable signitication. Habituellement peu grave dans l'ictère spasmodique, son danger est en rapport avec la nature des lésions organiques concomitantes situées dans le foie et dans les conduits biliaires; mais l'ictère fébrile, adynamique, avec l'atrophie jaune aiguë des cellules hépatiques, est le plus grave de tous, car on n'en connaît pas la nature, et il se termine toujours par la mort.

(1) Flint, De la cholestérémie (Gazette des hôpitaux, 16 mai 1868).

(2) Becquerel et Rodier, Chimie palhologigue, p. 278.

Pour Flint, la gravité du mal dépend de l'altération du sang par la cholestérine. Ainsi, avec la matière colorante de la bile, il s'y trouve de la cholestérine (fig. 145) en abondance variable selon les cas. Là où l'ictère €st accompagné de cholestérémie, ce qui a lieu toutes les fois que les cellules du foie ont subi la dégénérescence granulo-graisseuse, la maladie est

Fig. 145, — Analyse microscopique d'un calcul biliaire (*).

excessivement grave, et les cas où cette altération du sang n'existe pas sont toujours bénins.

Ayant eu l'occasion d'observer en même temps un malade atteint d'une cirrhose du foie parvenue à la dernière période, accompagnée d'ictère, et un cas d'ictère simple dépendant d'une duodénite, Flint saisit cette occasion pour examiner comparativement le sang et les fèces de ces deux malades.

Il est bon de rappeler d'abord quelles sont les proportions moyennes de cholestérine que contient le sang normal chez des adultes. Elle a été trouvée chez des hommes sains dans les proportions suivantes pour 1000 parties de sang : chez un homme de trente-cinq ans, 445 centigrammes ; chez un homme de vingt-deux ans, 658 centigrammes ; chez un homme de vingtquatre ans, 751 centigrammes.

Chez le malade atteint d'ictère simple avec duodénite, mené facilement à guéri son, sur 18-", 764 de sang, il a été trouvé 7 centigrammes de cholestérine, soit 508 centigrammes pour 1000.

Dans le cas d'ictère avec cirrhose, qui s'est terminé par la mort, après avoir présenté des symptômes d'intoxication générale, et dans lequel l'au-

(*) I, tablettes rhomboïdales de cholestérine; 2, cristaux aiguilles de cliolate de chaux; 3, cristaux bacillaires de même substance; 4, substance amorphe colorée en vert. (Luton.)

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topsie a montré une altération profonde et générale des cellules du foie, l'analyse a donné le résultat suivant : sur une quantité de sang de 33',290, la quantité de cholestérine a été de 6 centigrammes ; soit l3'',850 pour 1000.

Dans le premier cas, la proportion de cholestérine s'est montrée audessous même de la moyenne, tandis que dans le deuxième elle a été de deux tiers au-dessus.

Mais il fallait une contre-épreuve. Si l'excès de cholestérine constaté dans le sang du malade atteint de cirrhose était bien effectivement le résultat d'une accumulation par suite de la non-élimination de cette substance par le foie, la cholestérine ne devait plus se retrouver sous forme de stercorine en proportion normale dans les excréments. L'analyse des fèces a donné cette contre-épreuve. La stercorine n'y a été trouvée qu'en proportion très minime.

Ainsi, en résumé, l'examen du sang et des fèces d'une personne atteinte d'une altération grave du foie avec ictère et symptômes d'intoxication générale, a montré une augmentation de la proportion de cholestérine dans le sang, une diminution correspondante de la stercorine dans les matières fécales.

D'où l'on voit qu'une affection désorganisatrice du foie troublant sa fonction excrétoire, de même que la maladie de Bright trouble l'élimination de l'urée, la cholestérine, substance excrémentitielle que le foie doit séparer, s'accumule dans le sang et y produit par sa rétention des phénomènes toxiques analogues à ceux de l'urémie.

Dans les cas simples, au contraire, l'ictère n'est pas dû à l'accumulation des éléments éliminables, mais à la résorption de la matière colorante par suite d'un obstacle au cours naturel de la bile dans les conduits biliaires. Le malade souffre seulement alors de la maladie qui cause l'obstruction et du dérangement de la digestion occasionné par l'absence de la bile dans le canal intestinal. Dans ces cas, qui n'offrent pas de lésion organique du foie,' il n'y a pas de danger d'absorption de la cholestérine.

La quantité de cholestérine du sang n'est pas nécessairement augmentée dans l'ictère simple, car le foie continue à l'éliminer, et une fois qu'elle a été séparée du sang, celui-ci ne s'en empare plus.

Les selles peuvent être ou n'être pas décolorées, ce qui dépend de l'étendue de l'obstruction qui empêche le passage de la bile dans l'intestin. L'obstruction à l'écoulement de la bile disparaît souvent avant que l'économie ait eu le temps de dissiper la coloration de la peau, et les selles redeviennent normales, tandis que le malade reste ictérosé. Dans quelques cas, il n'y a pas de changement dans les selles pendant le cours de la maladie.

Les cas dans lesquels la jaunisse est accompagnée de cholestérémie diffèrent tellement de ceux de jaunisse ordinaire, qu'il n'y a aucune difticulté à les distinguer par leurs symptômes.

L'ictère avec cholestérémie et l'ictère simple sont aussi distincts que

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possible. Leur seul caractère commun esl la coloration jaune de la peau. L'ictère simple, comparativement inoffensif, n'est pas sujet à dégénérer en Tespèce plus grave, qui ne peut se présenter sans changement organique du foie, tandis que la variété grave se montre lorsqu'on a des preuves de lésion dans la structure du foie. L'une n'offre pas plus de danger constitutionnel qu'une simple rétention spasmodique, tandis que l'autre présente des symptômes aussi graves que ceux qui accompagnent l'empoisonnement urémique causé par la désorganisation des reins.

Mais il y a une cholestérémie sans ictère qu'il est bien important de reconnaître.

Une des affections du foie les plus vulgaires, dit Flint, consiste dans les changements de structure compris sous le nom de cirrhose. Il est très rare de trouver cette alfeclion compliquée de jaunisse. Il eût été intéressant de rechercher si, dans ces cas, comme dans certains états désignés par Frerichs (1) sous le nom d'acholie sans jaunisse, on trouverait l'accumulation de cholestérine dans le sang. Flint Fadmet, et c'est pour les cas de ce genre qu'il réserve !a dénomination de cholestérémie sans ictère. Mais les faits sont encore insuffisants pour justifier cette proposition. Ce qu'il y a de plus péremptoirement démontré, c'est que la cholestérémie n'existe pas dans tous les cas d'altération du foie, de même que l'urémie ne survient pas chaque fois que la structure des reins est altérée. On comprend, en effet, que lorsque ces organes ne sont altérés que partiellement, leurs fonctions peuvent être accomplies par les parties restées saines, ainsi qu'on en connaît de nombreux exemples ; cen'est que lorsque l'organe est affecté dans sa totalité, ou tout au moins dans une très grande étendue, qu'on voit survenir les symptômes de l'accumulation. C'est ainsi que deux malades atteints de cirrhose, dont Flint rapporte l'histoire, ont présenté ce contraste remarquable par rapport aux symptômes de la cholestérémie, les désordres constitutionnels étant considérables chez l'un, tandis que l'autre ne gardait même pas la chambre et se sentait à peine incommodé, bien qu'il eût subi environ trente fois l'opération de la paracentèse pour obvier à l'ascile. L'analyse chimique du sang a révélé le même contraste par rapport à la proportion de la cholestérine, qui était de 0,922 pour 4000 dans le cas de cirrhose avec symptômes graves, et de 0,24G seulement dans l'autre cas.

Ce sont là des recherches très intéressantes à poursuivre.

(1) Frericlis, Traité pratique des maladies du foie, des vaisseaux hépuliques et des voies biliaires, trad. par Duménil et Pellagot, 3^ édition. Paris, 1877.

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