CHAPITRE II

SIGNES TIRÉS DE l' ALTÉRATION DES URINES ARTICLE PREMIER

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'eXAMEN DES URINES

Il est aujourd'hui aisé de remonter d'une modification de (juantité ou des qualités physiques ou chimiques de l'urine à l'altération anatomique correspondante de l'appareil génito-urinaire ou au diagnostic des maladies générales infectieuses; purpura, septicémie, diphthérie : puerpuérale, traumalique et autres. La science modei'ne a, sous ce rapport, confirmé le plus grand nombre des observations de l'ancienne médecine, qui accordait une grande importance à l'examen du li(iuide sécrété par les reins, et elle a agrandi le champ de cette observation par les découvertes de la chimie moderne. Au double point de vue du diagnostic et du pronostic, l'examen physique et chimique des urines occupe une place importante dans les moyens d'exploration, et les signes qu'il fournit sont tellement précieux, qu'il n'y a souvent pas d'autre moyen de déterminer la nature et le siège de certains accidents morbides.

Les urines diffèrent un peu de composition, à l'état normal, le matin au réveil, dans la digestion, et après l'ingurgitation d'une certaine quantité de boissons. Les anciens considéraient les premières urines comme des urines de sang, c'est-à-dire provenant de la sécrétion rénale sans mélange avec des éléments étrangers. Ce sont celles-là qu'il faut examiner surtout pour y trouver les altérations significatives de composition. Les autres étaient appelées urines de digestion ou de chyle et urines de boisson, parce qu'on y trouve une certaine quantité des produits de la digestion ou de l'eau introduite en boisson.

Pour analyser les urines, il faut réunir toutes les urines de la journée et opérer sur la masse rendue en vingt-quatre heures, afin de se mettre dans des conditions chaque jour semblables , susceptibles d'éviter les chances d'erreur (1).

Les urines habituellement claires-, jaunâtres, d'une densité de 1,017 à

(1) Voy. Beale, De l'urine, des dépôts urinaires et des calculs, trad. de l'anglais par A. OlIivieretG. liergeron. Paris, 1865. — Dclefosse, Procédés pratiques pour l'analijse des urines, des dépôts et des calculs urinaires. Paris, 1870.

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'eXAMEN DES URINES. G21

1,018, sont composées comme il suit d'après les analyses publiées par Becquerel et llodier. Sur 1000 parties d'urines il y a :

Matières autres que l'eau et données par l'évaporation directe... 971,935

Eau 28,066

Urée 12,102

Acide uriquc 0,398

Sels 6,919

Matières organiques impossibles à isoler 8,647

A l'état pathologique, les urines peuvent être modifiées : 1° dans leur quantité; 2° dans leur fréquence ; 3° dans leur densité; 4" dans leur coloration; 5° dans leur odeur; 6° dans leur transparence; 7° dans leur acidité; 8" dans leur composition chimique par addition de substances nouvelles.

§ 1^''. — Hlodiflcatioii de quantité des urines foriiiant polyui-ic ou anuric.

La quantité et la fréquence des urines peut être augmentée ou diminuée. — Dans le premier cas, il y a ce qu'on appelle polyurie, et dans le second anuric.

^ 1. — POLYURIE

La sécrétion d'urine qui dépasse le chiffre de 1500 grammes par vingtquatre heures est un état pathologique caractérisant ce qu'on appelle quelquefois la polydipsie, parce que la soif accompagne la grande exagération de sécrétion urinaire. C'est la polyurie, ou diabète insipide, et quelquefois ce symptôme accompagne le diabète sucré ou glycosurie. Ce phénomène résulte ordinairement de l'ingurgitation d'une grande quantité de liquides.

La polyurie offre différents caractères. Elle est : 1° aqueuse, 'i° sucrée, 3° pliospliatique, et 4" azoturique.

La polyiirique aqueuse se rencontre chez les hystériques et chez les sujets nerveux et constitue quelquefois une maladie essentielle qui amène une soif excessive, la sécheresse de la peau, l'amaigrissement excessif et la ])hlhisie pulmonaire. Elle se transforme parfois et finit par la glycosurie; c'est un symptô. ne très grave. Au lieu de 1,018 les urines pèsent 1,001 ou 1,003 et sont claires, c'est presque de l'eau ordinaire. Les malades en rejettent de 10 à 12 litres par jour.

Une autre polyurie aqueuse est celle de la néphrite interstitielle. Mais si les malades urinent souvent, la quantité rendue n'est pas énorme, et elle a cela de particulier qu'elle alterne avec de l'albuminurie et qu'elle est tantôt aqueuse et tantôt albumincuse. C'est également une polyurie très grave, car elle est souvent compliquée d'urémie et d'accidents uréiniques mortels.

Il y a enfin une dernière variété de polyurie aqueuse, c'est celle des maladies de la prostate et du catarrhe, du col de la vessie. Alors les malades

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urinent très souvent, même la nuit, peu à la fois, et avec une douleur plus ou moins vive qui s'approche du ténesme vésical et qui s'accompagne aussi de ténesme anal.

La polyiirie sucrée est celle qu'on observe chez les diabétiques, mais ce n'est pas un phénomène constant de la maladie. Certains diabétiques qui hoivenl beaucoup ont de la polyurie, mais ceux qui ne boivent pas n'urinent guère plus que la quantité normale.

La. polyurie azoturique est caractérisée par l'abondance des urines et par le chilTre élevé de déperdition de l'urée. Dans les 24 heures, un malade perd 32, 38 et 42 grammes d'urée. L'amaigrissement est excessif et cet état, appelé aussi diabète azoturique, conduit au marasme et à la tuberculose.

La polyurie phosphatique, ou diabète phosphatique, est caractérisée par l'abondance des phosphates dans l'urine et quelques malades pissent blanc comme du sperme. Une goutte d'acide dissout ce précipité sur-le-champ. Il suffit à quelques sujets de manger des fruits acidulés, de la salade vinaigrée, des vins aigrelets et peu de viande pour avoir des urines claires. On a beaucoup exagéré les dangers et la fréquence de la phosphaturie, et Stokvès (d'Amsterdam) a publie un excellent mémoire à ce sujet pour démontrer que tout ce qu'on avait dit précédemment péchait par une grandelégèreté d'observation.

IL — ANURIE

La diminution et la suppression des urines sont des signes très importants. Leur suppression s'observe dans la rétention d'urine par obstacle mécanique; et alors la vessie distendue est appréciable au-dessus des pubis;

— elle existe également dans l'anurie du choléra et de quelques autres malaiies aiguës, mais ici le cas est différent, la sécrétion ne se fait plus;

— leur diminution accompagne l'étal fébrile intense, parfois la néphrite interstitielle, et les hydropisies causées par une maladie de foie.

Celle diminution entraînant la diminution du chiffre d'urée à rendre dans les 24 heures, amène parfois des accidents réputés urémiques.

Dans un travail intéressant, 'SI. le docteur P. Merklen (1) a montré que l'anurie ou suppression de la sécrétion urinaire peut être le résultat soit d'un obstacle à l'excrétion de l'urine par les uretères, soit d'une lésion ou d'un trouble fonctionnel primitif des reins.

L'anurie par occlusion des uretères s'observe surtout dans la lithiase rénale et dans le cancer de l'utérus ; plus rarement il s'agit de tumeurs du petit bassin ou de tumeurs nées dans les parois mêmes du conduit.

L'anurie calculeuse se produit généralement en deux temps : l'un des reins est depuis longtemps supprimé quand l'arrivée d'un calcul dans l'uretère resté jusque-là perméable détermine la suppression de l'excrétion

(Ij Mcrkîen, Elude sur l'anurie, thèse, 1881.

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'eXâMEN DES URINES. 623

et bientôt après de la sécrétion urinaire. Aussi l'anurie calculeuse est-elle précédée en général de coliques néphrétiques répétées.

Le début de l'anurie calculeuse est souvent insidieux. Pendant une longue période, de sept à huit jours, la suppression d'urine est le seul symptôme observé. Cette période est plus longue quand l'anurie est interrompue par des crises de polyurie ou quand il existe une hydronéphrose. Les accidents consistent en quehiues troubles circulatoires, en une intolérance gastrique absolue avec vomissements, enfin des phénomènes urémiques dont les plus constants sont le rétrécissement pupillaire et les tressaillements musculaires des membres. Il faut y joindre l'afTaiblissement progressif, l'algidité, la dyspnée; l'intelligence reste intacte jusqu'à la mort qui arrive le dixième ou le onzième jour, c'est-à-dire deux jours après l'apparition des accidents.

Les lésions constatées à l'autopsie consistent dans l'altération ancienne ou l'absence congénitale d'un rein et dans l'occlusion de l'uretère jusque-là normal.

L'anurie dans le cancer de Vutérus dillere de l'anurie calculeuse par deux conditions principales : en premier lieu par le terrain de l'individu, en second lieu par ce fait que l'occlusion des uretères, brusque dans la lithiase rénale, est lente et progressive dans le cancer de lutérus.

L'anurie dans le cancer de l'utérus résulte de la propagation du néoplasme au trigone vésical ou aux uretères sur les côtés du col, quelquefois d'un simple tiraillement des parois vésicales par suite de la rétraction de la tumeur. La moitié des malades atteints de cancer de l'utérus meurent d'urémie provoquée de cette manière.

La symptomalologie de l'aiiurie cancéreuse est moins nette que celle de l'anurie calculeuse. La suppression des urines est rarement absolue ou du moins n'est constatée qu'au moment de l'apparition des phénomènes urémiques. Les lésions des reins et des uretères sont celles de l'hydronéphrose avec ou sans pyélo-néphrite suppurée.

L'occlusion brusque des uretères détermine la suppression rapide de la sécrétion urinaire sans hydronéphrose, tandis que l'occlusion lente aboutit à l'hvdronéphrose. Dans le premier cas, l'élévation subite de la pression dans les uretères met obstacle à la sécrétion rénale, condition favorisée par la résistance de ces conduits.

L'oblitération d'un seul uretère ne trouble pas la santé générale, mais a pour conséquence l'atrophie du rein correspondant. Cette atrophie est le fait d'une néphrite interstitielle d'origine épilhéliale ou tabulaire. Les lésions immédiates que détermine du côté des reins la ligature des uretères consiste dans la dilatation générale des tubuli du rein, dilatation qui donne lieu à des lésions purement mécaniques de l'épithéliuin, mais entrave la circulation de l'organe et ses fonctions.

Les accidents déterminés par l'occlusien des uretères reproduisent fidèlement les phénomènes observés chez les animaux après la ligature des deux uretères ou la néphrotomie. Indépendamment de la rétention de

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l'urée dans le sang et de l'urémie, il y a de la stase veineuse avec abaissement de la pression artérielle, d'où l'œdème signalé dans quelques observations.

L'anurie peut être observée dans la néphrite à titre de symptôme passager ou comme phénomène persistant déterminant promptement la mort par urémie. Elle coïncide soit avec des phénomènes fébriles dus à des lésions rénales très aiguës, soit avec des complications également aiguës : pneumonie, pleurésie, péricardite; ces conditions paraissent déterminer la suppression d'urine, en exagérant la lésion rénale.

L'anurie durable des néphrites s'accompagne de vomissements, de dyspnée, d'urémie, de bruit de galop du cœur, d'éruptions érythémateuses, L'anurie peut n'avoir aucune gravité au début d'une néphrite aiguë, elle est d'un pronostic grave à la fin des néphrites quelles qu'elles soient.

L'anurie des néphrites peut être attribuée à l'obstruction des tubuli, soit par des détritus épilhéliaux, soit par l'exsudat albumineux et sanguin. Il faut tenir compte de l'influence de la fièvre, des évacuations supplémentaires, de la perturbation nerveuse qui joue un grand rôle dans la suppression d'urine qui survient chez les urinaires à la suite des manœuvres opératoires.

Chez les goutteux, l'anurie peut être la conséquence de l'obstruction des tubuli par des cristaux d'acide urique ou d'urate de soude. Parmi les troubles circulatoires du rein, la stase et les thromboses veineuses sont les seules qui puissent donner lieu à une anurie vraie.

L'anurie hystérique se distingue par l'absence d'accidents urémiques. L'anurie apparaît chez ces malades comme phénomène passager à l'occasion des règles, comme phénomème durable dans les formes graves de la maladie.

L'anurie peut être observée comme symptôme accessoire dans divers états pathologiques et elle est en général Tindice d'un pronostic grave, sauf chez les enfants où ce phénomène très fréquent au début des maladies aiguës n'indique rien de fâcheux. Elle est signalée dans quelques maladies générales et dans les dyscrasies, dans certaines affections gastrointestinales, dans la contusion des reins, les brûlures étendues, enfin dans quelques empoisonnements.

§ s. — Densité des urines.

La densité des urines peut être appréciée par un aréomètre ordinaire ou par un pèse-urine dont le zéro correspond à la moyenne de l'urine normale. Toutes les fois que les matériaux solides de l'urine augmentent, la densité s'élève; elle monte à 1,020 et 1,030 de l'aréomètre, ou à 3, 4 et 5 du pèseurine. Les chiffres 1,025 de l'aréomètre, i et 5 du pèse-urine, sont les signes certains du diabète sucré ou glycosurie.

La densité des urines diminue, au contraire, quand le chiffre des matériaux solides s'abaisse, ce qu'on observe dans la variété d'urine dite ané-

SIGNES FOURNIS PAR LA COULEUR ET l'ODEUR DES URINES. 625

mique par A. Becquerel, et dans la polyurie non sucrée. La diminution de densité est le signe de la chloro-anéinie.

§ 3. — Coloration des urines.

La couleur jaunâtre de l'urine augmente et devient safranée, rougeâtre, dans la fièvre ; — brune dans l'ictère ; — elle est quelquefois rouge par suite de son mélange avec du sang dans la première période de la néphrite albumineuse; dans l'hémoglobinurie; dans la néphrite calculeuse; dans le cancer de la vessie, etc. ; — elle est quelquefois blanchâtre, laiteuse, lorsqu'elle est mélangée à du phosphate ammoniaco-magnésien, chez certains hypochondriaques ayant le diabète phosphatique ; — laiteuse encore, si elle est mélangée à des matières grasses, dans les urines chyleuses ou chylurie, et à du pus dans la cystite chronique. — Les urines sont très claires, limpides et rares dans le froid de la fièvre intermittente ; — dans les maladies nerveuses iet dans les attaques d'hystérie; — elles sont sales, légèrement troubles comme du bouillon de bœuf mal passé, dans la néphrite albumineuse chronique, et, d'après ce caractère seul, on peut pressentir l'existence de cette grave maladie.

Certaines substances, prises à l'intérieur, changent la coloration de l'urine : ainsi le bois de garance et de Campêche la colorent en rouge, ainsi que la fuchsine; l'indigo en bleu; l'acide phénique en noir; la santonine en jaune de safran, et la rhubarbe en jaune foncé. Il suffit de signaler ces faits pour montrer leur importance, afin d'éviter l'erreur que pourrait produire un hasard ou la supercherie des malades.

§ 4. — Odeur des urines.

L'odeur de l'urine, habituellement fade, devient fétide dans l'état fébrile chronique et dans la cystite ; ammoniacale par décomposition putride si elle a séjourné longtemps dans la vessie; et elle ne change complètement que sous l'influence de certaines substances médicamenteuses. L'usage d^e la térébenthine lui communique une odeur de violettes, celui des asperges une odeur très fétide, et celui du copahu une odeur résineuse compromettante très prononcée.

Dans la glycosurie, elles n'ont pas d'odeur à l'état frais, mais si on les conserve, au bout d'un certain temps, elles ont une odeur fétide spéciale, caractéristique, qui est exactement semblable à celle de l'haleine glycosurique, fait dont j'ai parlé précédemment.

§ 5. — Transparence des urines.

Les urines, ordinairement claires, transparentes, sortent troubles dans l'état fébrile aigu, dans la période de chaleur des fièvres intermittentes, dans la néphrite parenchymateuse et dans les premières urines rendues par les malades momentanément alléctés d'a/i^t/'/e. Cela résulte de sels, principalement des urates, qui se déposent au bout de quelques heures au fond du vase. — Elles sont troubles, blanchâtres comme du lait, dans certains états B. — Diagnostic. 40

626 LÉSIONS DE l'appareil urinaire et altération des urines.

cachectiques, et elles déposent une matière blanche, saline que le microscope montre formée de phosphate ammoniaco-magnésien. Ailleurs ce dépôt est formé de gouttelettes d'huile comme dans le lait. Ces urineslaiteuses ou chyleuses indiquent un vice encore peu connu de la nutrition, mais justement considéré comme très grave.

Après le repos, la transparence des urines est souvent altérée par des matières déposées ou suspendues dont la forme et l'apparence, minutieusement étudiées par les anciens, étaient considérées comme ayant un rapport avec les crises et pouvant indiquer la terminaison prochaine des maladies. On y observe souvent quatre couches superposées :

i" Une pellicule superficielle irisée formée de matières grasses {kyestéine), et qui n'a aucune signification ;

2" A la partie supérieure et en suspension, un nuage supérieur très clair^ dont la présence indique encore une certaine durée de l'état morbide ;

3" Un nuage inférieur plus épais, appelé énéorème, suspendu tant que doit durer la maladie et tombant au fond du vase dès qu'elle approche de sa fin ;

4° Enfin le dépôt ou sédiment, de composition variable, formé de mucus, de pus, de sang, d'urates ou de phosphates, d'acide urique, de graviers, de sperme, de poils, etc.

Sauf l'importance pour le diagnostic des dépôts ou sédiments de l'urine,, d'après leur nature, les caractères tirés de la présence du nuage supérieur ou inférieur n'ont aucune signification précise, et tout ce qui a été dit à cet égard aurait besoin d'être confirmé par de nouvelles observations.

§ ®. — Réaction acide dos urines.

Les urines sont toujours acides par suite de la présence d'acide uriqueet elles rougissent le papier de tournesol dans leur état normal. Elles sont assez souvent neutres, ce qui n'a aucune signification; mais, dans quelques circonstances, elles sortent de la vessie en offrant une réaction alcaline très prononcée. Cela s'observe dans quelques cas rares de cystite chronique, de purpura, de maladie de Bright et de néphrite chronique, dans la gravelle phosphatique et dans quelques paraplégies occasionnées par une maladie de la moelle.

Les cas où se rencontre surtout l'alcalinité des urines sont les suivants :

1° Par suite des substances alcalines ingérées qui passent dans l'urine : exemple, l'usage des eaux de Vichy.

2° Par le fait d'une alimentation de certaine nature : l'urine des herbivores est alcaline, et il en est quelquefois de même chez l'homme depuis longtemps soumis à une alimentation herbacée.

3° Par suite d'un long séjour dans la vessie, où l'urine se décompose en formant du carbonate d'ammoniaque : exemple, la rétention d'urine.

4° Enfin, el.es sont alcalines au sortir des reins, par suite d'une modification de la sécrétion rénale dépendant du purpura, ou quelquefois d'une maladie de la moelle, mais cela est très rare.