XII. — SL'CP.E DE GLYCOSE DANS LES URINES

Le sucre de ghjcose ou sucre de diabète, d'après Claude Bernard (1), qu'on observe quehiueCois dans les urin(!S, est toujours l'indice d'un état morbide. Il n'y en a pas dans l'état habituel. C'est le signe d'un certain nombre de maladies assez diflerentes, et, comme l'nlbuininurie, la glycosurie n'est qu'un symptôme dont la cause est souvent difficile à déterminer.

C'est quehjuefois un trouble fonctionnel passager qui disparaît très rapidement, et ailleurs c'est une altération permanente et définitive de la sécrétion urinaire. Quelle est la nature de ce trouble? Il est difficile de le dire, malgré les recherches publiées récemment sur la fonction glycogénique du foie par Cl. Bernard. Répéter avec Cullen que c'est un vice des puissances assimilatrices ou de celles qui convertissent les matières alimentaires en vrais fluides animaux, c'est en réalité ne faire qu'une hypothèse. Un instant on crut, avec Bouchardal (2), que le diabète résultait de la formation dans l'économie d'un principe particulier ayant sur l'amidon une action semblable à la diastase, et changeant en sucre les matières féculentes du tube digestif, d'où elles passaient dans la circulation, et de là dans l'urine. Il n'y avait rien à opposer à celte théorie, puisque le fait sur lequel elle s'appuie est et demeure incontestable. Malheureusement ce fait n'est pas spécial aux malheuieux diabétiques; il est général, et les choses se passent ainsi chez tout le monde. Partout, chez l'homme sain comme chez les fliabétifjues, la fécule est translbrmée en sucre à la partie supérieure de Tintestin, et le diabétique n'ollé rien de particulier sous ce rapport.

Mialhe, profitant de ce que pouvait avoir de défectueux la théorie qui précède, pour placer la sienne, émit cette opinion, (|ue du sucre se formait dans les voies digeslives de tous les sujet nourris de matières féculentes, mais que, porlédans le sang parl'absorijtion, il le travei'sait sans s'y détruire, à cause d'une altération spé(jiale caractérisée par la perle d'alcalinité, l'état neutre ou acide, et fiu'i! arrivait ainsi dans les urines pour être rejeté au dehoi's. Ici cc>\. une altération du sang, l'état neutre ou acide comparatif de ce li(|uide, ([ui est la cause du diahete, tandis que plus haut c'est un vice de nutrition intestinal et la formation accidentelle du sucre dans les voies digeslives. Cette dernière ihi-orie de Mialhe n"a pas résisté au contrôle

(1) Claude Bernard, Lpç.ons sur le iliahete et la fjhjcofjenése onhnale. Paris, 1877.

(2) Bouchardal, Du diabète sucré [Mém de l'Acad. deméd.. Paris, 185:J, t. XVI, p. 69).

648 LÉSIONS DE l'appareil UniNAIKE ET ALTÉRATION DES URINES.

de l'expérience. On n'a pas vu que ce sang des diabétiques fût jamais acide, et il paraît que son alcalinité n'est pas sensiblement amoindrie.

Reste enfin la théorie qu'on peut déduire des expériences de Claude Bernard (1), expériences vues et revues de tout le monde savant, acceptées sans contestation possible, et dont nous avons suivi ledéveloppement avec le plus vif intérêt (2). On sait en efiét qu'il suffit de piquer la moelle allongée d'un animal près de l'origine des pneumogastriques pour déterminer l'augmentation de la sécrétion normale du sucre dans le foie, le passage de ce sucre en abondance dans le sang et dans les poumons, où il ne peut se détruire, en raison de sa quantité. Ce qui n'est pas détruit est éliminé par les reins, coule avec les urines, et en quelques minutes un animal est diabétique. On reproduira ce fait autant de fois qu'on voudra tenter l'expérience.

Que résulte-l-il de ces expéinences appliquées à la pathologie du diabète humain? Sous l'influence des causes occasionnelles ou déterminantes directes delà maladie, du sucre se forme en plus grande abondance dans le foie, et, ajouté à celui qui est absorbé dans les voies digestives, il passe dans le sang, dans les poumons, où une partie seulement se consume dans l'acte respiratoire, et le surplus passe dans les urines par l'intermédiaire de la sécrétion rénale.

Le diabète serait donc un trouble de la fonction saccharifique du foie, si l'on s'en tenait au côté positif de l'expérience, sans chercher à remonter un peu plus haut. Mais, au delà de cette altération fonctionnelle, il y en a d'autres qu'on pourrait encore prendre comme point dedépart d'une théorie sur la nature du diabète. Ne savons-nous pas, en effet, que le sucre du foie doit se détruire dans le poumon sous l'influence de la respiration, et ne pourrait-on prétendre, comme l'ont fait Reynoso et Dechambre, que le trouble fonctionnel morbide ou sénile des poumons peut engendrer primitivement le diabète, de sorte que le diabète serait en quelques circonstances une affection des organes respiratoires? C'est là encore un nouveau point de vue de cet inépuisable sujet, qui fascine et séduit l'observateur par toutes les faces sous lesquelles il se présente à son attention.

Nous n'avons pas achevé ; car, en dehors de ces troubles fonctionnels, placés dans l'estomac par les uns, dans le sang, dans le foie, dans les poumons ou dans les reins par les autres, il y en a un que nous avons réservé jusqu'à présent et qui les régit, les commande et les domine tous, c'est l'altération du système nerveux. En ellet, piquez à l'endroit convenu la moelle allongée d'un animal : il devient diabétique, un peu ou beaucoup, passagèrement ou à jamais, suivant le degré de la blessure ; faites une commotion cérébrale, il en est quelquefois de même si vous avez frappé juste, et, comme cette impression morbide ne vient pas directement par les pneumogastriques agir sur l'estomac, le foie, les poumons ou les reins,

(1) CL Bernard, Leçons de pliijslfllogie expérimentale appliquée à la médecine. Paris, 1855, t.. 1.

(2) Cl. Beinaril, Leçons m r le diabète et la (jlijcogenése animale. Paris, 1877.

SIGNES TIRÉS DES MODIFICATIONS DE COMPOSITION DE l'uRINE. 049

comme on l'avait cru jusqu'ici, mais par action réflexe et au moyen de la moelle épinière, comme l'a démontré Cl. Bernard, il en résulte qu'après avoir rendu artificiellement diabétique un animal, on peut à l'instant même suprimer le diabète par une seconde opération, non moins ingénieuse et non moins hardie que la première.

L'animal est diabétique par la piqûre de la moelle allongée près de l'origine des pneumogastriques; il va cesser de l'être à notre volonté par la section de la moelle épinière à la tin de la région dorsale. Cela ne manque jamais, et Cl. Bernard nous a plusieurs fois rendu le témoin de celte expérience.

Le rôle du système nerveux dans la production du diabète est donc une chose capitale immense, et contre laquelle on disputerait en vain. L'impression morbilique expérimentale ou indirecte doit passer par ce système pour opérer la perturbation fonctionnelle des glandes et des organes dont il dirige les opérations. En conséquence, et malgré d'excellentes raisons pour se perdre dans les détails, nous arrivons à ne plus considérer le ■diabète comme une maladie des reins, ce qu'on a soutenu jadis, ni comme une affection du foie, ni comme une maladie des poumons, mais comme une allèclion organique ou dynamique du système nerveux localisée dans un point circonscrit de la moelle.

La glycosurie est donc le symptôme d'une aiïection passagère ou permanente du système nerveux, qui active la fonction glycogénique du foie, suspend la destruction du sucre dans l'acte respiratoire, et permet son accumulation dans le sang, où les reins le prennent pour l'éliminer avec l'urine.

Comment constate-t-on la glycosurie?

Les moyens de constater la présence du sucre dans l'urine sont nombreux et n'ont pas tous la même importance. Outre les caractères physiques tirés delà couleur ordinairement pâle des urines,de leur saveur sucrée ou nulle, de leur fermentation spontanée ou provoquée par la levure, il y a d'autres moyens de diagnostic fournis \>Sivy augmentât ion de leur densité et par leur analyse optique ou chimique.

Le premier de tous est relatif à la constation de la densité des urines.

Varcomètre ordinaire, dans les urines sucrées, marque 1,030, l,OiO ou 1,060, au lieu de 1,018, chiiïre de la densité ordinaire, et le petit pèse-urine, instrument portatif que chaque médecin devrait avoir, marque 2, 3, 4 ou ô degrés, au lieu de I 1/2, cliinVe des urines normales. Ces expériences sufiisent pour révéler la présence du sucre. Il n'y a pas de maladie autre que le diabète qui élève ainsi le chiiïre de la densité des urines.

Il y a plus : d'après Bouchardat on peut, à l'aide de la densité constatée avec l'aréomètre, arriver à savoir quelle est la dose de sucre rendue en vingt-quatre heures.

Voici comment il faut s'y prendre : Constater avec l'aréomètre l'augmentation de densité, qui sera 20, 30, 38, 4-0 ou 42 ;

Doubler le chiffre de la densité, et multiplier par le nombre de litres

650 LÉSIONS DE l'appareil urinaire et altération des urines.

y^.r^-^/^/v-fc'-ir. .Cf

:idi:ii:i,{i»ii.ii:iiiJiii'.ilaii!'>'- FiG. 159.

FiG. 160.

Fie. J58 à 160. — Diabe'tomètre Robiquct, construit par J. Duboscq. — Instrument destiné à mesurer lo sucre dans les urines diaiictiquos (*).

{*) Fie. 158.- — A, loupe simple : elle pont être avancée on reculée rectiliguemont, an moyen de sa bonnette aa, ce qui permet de fixer la vision sur la plaque bi-qnariz, E; B, prisme de Nicil, faisant fonction d'analyseur; C, cercle gradué pouvant tourner dans un plan vertical et entraîner dans sa rotalion l'analyseur B. Celte communication de mouvement est facilement saisie à la seule inspection du n° 3; D, poiitc tige triangulaire servant de point de repère pour compter les degrés du l'ercle gratluc; E, plaque de quartz ."i double rotation, composée de dcu.\ demi-disques ayant cliacun une épaisseur de 7™'",fi0, et donnant la leinlo sensible bleu violacé, lorsque l'instrument est réylé au zéro; F, tube central destiné à recevoir les liqueurs à analyser; il est terminé [lar deux bonnettes à pl.ins de glace mobiles, et un diaphragme métallique fst placé dans son intérieur pour régnl.iriser li marche des rayons polarisés; G, prisme do Nicol servant de polarisenr et ne laissant passer que le r.iyon extraordinaire; I, bonnette do verre vert p;ile, pouvant s'ojilcver à volonté lorsqu'on n'opère pas h la lumière du jour.

FiG. IS'J. — Le diabétomèlre en perspective monté sur la boite SS' servant de pied.

SIGNES TIRÉS DES JIODIFICATIOXS DE COMPOSITION DE l'uFUNE. 651

d'urine rendue en vingt-quatre lieures et déduire 50 grammes de matières fixes que par l'urine l'homme rend tous les jours.

Exemple : Une urine pèse 1038, c'est-à-dire 38 plus que l'eau. — Le double est 76x5 litres d'urine rendue en vingt-qualre heures = 380 — 50 de malières fixes = 330 grammes de sucre.

L'analyse optique se fait au moyen de l'appareil polarimètre de Biol, ou du saccharimètre de Soleil, ou du diabétumètre de Piobi(|uel (fig. 158, 159 et 160) ; mais ce sont là des moyens savants qui exigent le concours d'appareils dispendieux que l'on ne trouve que dans nos grands centres scientifiques.

Quand on emploie le diabélomètre, voici la manière de s'en servir.

Détermination du zéro correspondant à régalité de teinte bleuriolacé donnée par la lame hi-qiiartz. — Fixer l'instrument sur la boite SS', mettre en place le tube central F, et viser la flamme d'une lampe bien allumée. Saisissant alors l'extrémité aa! , l'observateur enfoncera ou attirera a lui, suivant la nature de sa vue, le tube mobile contenant la loupe A jusqu'à ce qu'il aperçoive bien nettement une image circulaire partagée en deux parties égales par une raie noire verticale, et ayant entre ses deux moitiés une égalité de teinte parfaite tirant sur le bleu violacé. En ce moment, le zéro du cercle gradué doit se trouver en regard du point de repère D. Pour peu qu'on fasse passer le zéro en deçà ou au delà, l'égalité de teinte sera rompue. Aussi les physiciens ont-ils donné à la teinte bleu violacé, correspondant au zéro, le nom de teinte sensible. Si par une secousse trop forte l'analyseur était déplacé desaposition^normale, l'égalité de teinte serait encore troublée, mais on pourrait très facilement remédier à cet accident; il suffirait pour cela de desserrer la vis L et de faire très légèrementosciller à droite ou à gauche la boimelte aa' jusqu'à ce que l'égalité de teinte se reproduise. A ce moment, on serre de nouveau la vis L, et l'instrument se trouve réglé.

Il est très.essenliel d'habituer l'œil à saisir l'égalité de teinte correspondant au zéro de l'inslrumenl, ainsi que la moindre diflerence qui pourrait se produire entre les deux moitiés du disque coloré.

Préparation de laliqueuràanalyser.— V\nslviimen\, étant réglé au zéro et l'œil de l'observateur parfaitement exercé à saisir la teinte sensible, bleu violacé, il ne reste plus qu'à préparer la licineur à observer. Pour cela on mesure dans Péprouvette graduée 25 centimètres cubes d'urine diabéli(|ue, 1 centimètre cube d'extrait de Saturne et 1 centimètre cube d'ammoniaque liquide. On complète exactement avec de Peau un volume de 50 centimètres cubes; on mêle les liqueurs avec la baguette de verre, et après quehiues minutes de repos on filtre d.ms l'éprouvette non graduée, r^es premières portions de li(|uide qui passent sont ordinairement un peu troubles, on les reverse sur lelillre jusiju'a ce ([u'on obtienne une limpidité parfaite.

Remplissage du tube central. — On dévisse une des deux bonnettes du tube central F, dans lequel on verse, en petit filet, la liiiueur filtrée etdéco-

652 LÉSIONS DE l'appareil URINAIRE ET ALTÉRATION DES URINES.

lorée, jusqu'à ce qu'elle dépasse légèrement rorilice. A ce moment, on fait glisser le petit plan de glace sur l'extrémité découverte du tube et l'on visse la bonnette. A cause du diaphragme placé au centre, il est rare qu'on puisse ainsi complètement remplir le tube central, il fautalors le retourner doucement, dévisser la seconde bonnette, et opérer à celte deuxième extrémité comme on l'a fait à la première. On vérifie très facilement que le tube est exactement plein lorsqu'en le plaçant entre l'œil et la lumière on dislingue une colonne liquide parfaitement transparente et semblant solidifiée d'un seul bloc. Au contraire, pour peu qu'il reste de l'air, la vision n'est pas nette, la liqueur paraît toute trouble et agitée; souvent même les rayons lumineux ne peuvent plus passer, et il y a obscurité complète.

Dosage du sucre diabétique. — On installe le tube au centre de l'instrument et l'on fixe de nouveau la flamme de la lampe. Si l'urine à essayer ne contient pas de sucre, l'égalité de teinte donnée par la plaque de quartz à double rotation (§ 1) n'est nullement troublée. Si, au contraire, il y a du sucre diabétique, les deux moitiés de la plaque bi-quartz sont colorées de teintes tout à fait différentes dont la nature et l'intensité varieront suivant larichesse saccharine de la liqueur analysée. Quelle quesoit cetteopposition de couleurs, on la fera disparaître en tournant le disque gradué (dans l'ordre numérique de ses divisions par rapport au point de repère D) jusqu'à ce qu'on ait très exactement rétabli une égalité de teinte parfaite. On regardera alors quel est le degré qui se trouvera en face du point de repère D. Supposons que ce soit le 21^ degré, cela signifiera que l'urine essayée contient par litre 21 grammes de sucre diabétique.

Ainsi : chaque degré du cercle divisé correspond à un gramme de sucre de diabète par litre d'urine.

On peut opérer à la lumière naturelle en visant le ciel, surtout lorsqu'il est légèrement nuageux, mais alors il faut enlever la petite bonnette munie du verre vert I.

Il faut, après chaque opération, nettoyer parfaitement le tube central et les éprouvetles avec de l'eau aiguisée d'acide acétique ou de vinaigre. Toutes les pièces, étant parfaitement nettoyées et essuyées, pourront servir à des opérations ultérieures sans qu'on ait à craindre le moindre trouble dans les liqueurs.

Autres moyens de constater le sucre dans les urines. — L'analyse par réactifs chimiques se fait très rapidement, en faisant bouillir une petite quantité d'urine dans un tube à expériences, avec une quantité double ou triple de tartrate de potasse et de cuivre (liqueur de Barreswill), ce qui donne un précipité jaune d'oxyde de cuivre et si l'on opère avec une liqueur titrée dans l'éprouvette graduée de Mohr le dépôt indique la quantité de glycose. — On peut aussi plus simplement, l'aire bouillir l'urine avec 5 centigrammes de potasse caustique, qu'on trouve en toute localité, et qui donne aux urines diabétiques une coloration brun-acajou caractéristique. — Quelques personnes se contentent de faire bouillir l'urine dans

SIGNES TIRÉS DES MODIFICATIONS DE COMPOSITION DE L'uRLNE. 653

un tube contenant du sous-azotats de bismuth, et il en résulte une couleur noire 1res prononcée.

Malheureusement ces réactifs sont infidèles, en ce sens qu'ils produisent des eiïels semblables avec des urines fortement chargées d'acide urique et de matière organique. Il faut, en cas de doute, détruire préalablement la matière organique par l'acétate de plomb, reprendre le sel de plomb par du sulfate de soude, et faire bouillir la liqueur fillrée avec la potasse ou le tarlrale cupro-potassique.

Hippolyte Blot (l) annonça comme une découverte pathologique la présence du sucre dans l'urine des femmes en lactation. C'était une erreur. En eiïet, désirant étudier les proportions de ce sucre, dont on venait de signaler la présence dans l'urine des femmes en laclaiion, Leconte ne l'a pas trouvé dans le liquide, dont le plomb avait été séparé par l'hydrogène sulfuré. Après maintes expériences dans le but de s'assurer si la substance ré(lu(;lrice s'était ou altérée, ou volatilisée, il ne lui a pas paru possible d'admettre l'existence du sucre dans l'urine des femmes en lactation.

Il restait à déterminer quelle était la substance qui produisait la réduction du cupro-tarlrate de potasse.

Les résultats obtenus ont été : que c'est l'acide urique qui, dans l'urine des femmes en lactation, produit la réduction du cuprotartrate de potasse. De la cette conséquence que toutes les urines qui contiennent cet acide doivent réduire ce réactif avec plus ou moins d'intensité.

L'expérience est venue confirmer celte conclusion. En eflet, dit Leconte, lors(}u'on ajoute à de l'urine d'hommes, de femmes non en lactation ou ayant |)assé l'âge critique, de jeunes garçons, de jeunes filles, de chiens, de chiennes jeunes ou âgées, du cupro-tartrate de potasse, on obtient une réduction semblable à celle que fournit l'urine de femmes en lacta(!ion.

Xltl. — ALCAPTONE DANS LES URINES SIMULANT LA GLYCOSUIUE

M. E. Schmitt, professeur de chimie et de pharmacie, à Lille (:2), a analysé l'ui'ine d'une personne atteinte de la cataracte ; on disait y avoir trouvé i/i pour 100 de glycose.

Cette urine présentait les caractères suivants : odeur normale, couleur rougeàlre (teinte 4 de Nenbaucr et Vogel) , réaction acide. Cette urine placée au froid laissait précipiter un dépôt rougeâtre très abondant; le dépôt, examiné au microscope, ne présentait (jue des cristaux très nets et trjs bien dclinis d'acide urii|ue.

« Pour prendre la densité de l'urine, nous la [)laçons, dit M. Schmitt, dans un bain-marie et nous élevons peu à peu sa température à -|- 'M degrés, le dé|)ôl, se redissoiit et l'urodensiniètre marque 10^3 à 4- Î3G degrés. En opérant ainsi, il est inutile de faire des corrections de température qui

(!) lîlot, De la glijcnsurie pliijsinlorjiqne des femmes en couches, des nourrices et d'un certain nombre de femmes enceintes [Comptes rendus de l'Académie des sciences, fi octoltn' 18r)(j).

(2) E. Sclimilt, Journal des sciences médicales de Lille.

654 LÉSIONS UE l'appareil urinaire et altération des urines.

sont toujours forcément inexactes; on a, de plus, la densité vraie de l'urine, puisque c'est celle qui correspond à la température de l'émission.

))Par l'évaporation à 100 degrés dans une capsule de platine tarée, nous obtenons un résidu tixc correspondant à G9'''',90 de matières fixes par litre.

» L'urine ne renlerme pas dalhumine, mais elle réduit énergiquement le réactif de Barreswill même à froid.

y> Pour déterminer la quantité de glycose en présence d'un excès d'acide urique, nous traitons l'urine par l'acétate triplombique, nous éliminons l'excès du plomb par le sulfate de soude, et après ce traitement, nous litrons le sucre avec la liqueur de BaiTesw.ll ; nous trouvons par litre d'urine 13''',85 de glycose.

» Celte quantité nous paraît très forte eu égard au premier chiffre {'\/i pour 100) trouvé par le pharmacien de Lille. En présence de cette grande différence et pour contrôler notre résultat, nous introduisons Furine ainsi dépouillée dans le tube du sac(;harimèlre à pénombres et nous nous trouvons fort surpris de constater une déviation s'élevant à peine à un demi-degré.

)) Avions-nous dusucreou un autre corps réduisant l'oxyde de cuivre en présence des alcalis, tout en étant inactif au polarimètre? Dans le doute, nous avons eu recours à la fermentation, cl, en opérant dans le tube de Claude Bernard avec de la levure de bière bien lavée et bien exprimée, la matière suspecte subit un dédoublement très net; au bout d'une heure déjà, l'acide carbonique se dégage avec abondance.

» En résumé, nous avons dans l'urine une matière sucrée réduisant le réactif Barreswill, susceptible de se dédoubler en présence des ferments, mais sans action sur la lumière polarisée.

» Le pharmacien n'avait probablement examiné l'urine de son malade qu'au polarimètre, et nous nous trouvions peut être en présence de ce corps si singulier et si peu connu (|u'on appelle Valcaptone.

» Nous avions vu ce nom d alcaiitonecn][)\o\é pour la première fois par le docieur Casselmann (l)qui lindiiiue connue élément i)alhologique, mais sau! le nom, il ne doime aucun renseignement. Pour Gorup Besanez, « le composé désigné sous le nom d'alcaptone, (|ue Ion prétend avoir trouvé dans l'urine, est probablement la pyrocalechine découverte par Furbringer chez un malade affecté de pneumolliorax ; mais l'alcaptone serait, d'après Bœdecker, incapable de se dédoubler en présence des ferments » (2).

)) Or notre matière suci'ée subit la ferinentalion alcoolique : de plus elle n'est pas de la pyrocatéchine.

» El ellét, pour extraire la pyrocatéchine de l'urine fraîche, Baumann l'en relire à l'état de préci|)ité par l'acétate de plomb. La pyrocatéchine donne avec le perchlorure de 1er une coloration verte intense ijui vire au

(1) Arthur Casselmann, Traité d'analyse des urines, Saint-Pctcrsbourg, 1808, traduit par M. le. pnifessL'ur blrulil.

Ci) Furbringer, Bullelin de la Société chimique, 1876, t. II, p. 225.

SIGNES TIRÉS DES MODIFICATIONS DE COMPOSITION DE l'uRINE. 655

violet en présence des bicarbonates de sodium et d'ammonium; la pyrocatéchine ne réduit qu'à chaud la liijueur de Baireswill.

» Notre sucre se trouve, au contraire, dans l'urine dépouillée au moyen de l'extrait de Saturne.

» Il ne donne pas la réaction indi(iuée avec le perchlorure de fer.

» Il réduit énergi(iuement à froid le réactif Barreswill.

)) Nous proposons donc de conserver le nom d'alcaptone à ce corps qui a toutes les propriétés des sucres, à l exception de leur action sur la lumière polarisée.

» Nous maintenons que Valcaptone est complètement distincte de lapyrocatéchitie, et nous constatons enfin que l'alcaptone s'est trouvée dans l'urine d'une personne atteinte de la cataracte. y>