SIGNES FOURNIS PAR LA VIBRATION THORACIQLE

pathoynomoutqiie des eœcaratioHS tuberculeuses ou autres du poumon .

Quand la pectoriloquie a le caractère de la voix métallique, elle indique V hydropneumothorax.

Pectoriloquie aphone . — Lorsqu'on tient l'oreille appliquée sur le thorax, au niveau d'un épanchemeiit pleural abondant, et quon fait parler le malade à voix basse, en lui ordonnant de prononcer sans bruit du bout des lèvres; il semble que le malade chuchote dans l'oreille de l'auscultateur. C'est la pectoriloquie aphone.

La pectoriloquie aphone signalée par Bacelli comme indiquant la nature séreuse des épanchemenls pleurétiques de la pleurésie et pouvant les faire distinguer des épanchements purulents, n'est pas un phénomène auquel on doive se fier. Il peut induire en erreur.

hdi pectoriloquie aphone est un phénomène à rechercher non plus seulement dans la pleurésie où il n'a que peu d'importance, mais dans toutes les maladies du poumon où il y a induration et tuberculose du tissu. D'après Budin, Vassilesco, Grégoire, etc., il donne des résultats plus importants dans le diagnostic des lésions pulmonaires que dans celui des épanchements de la plèvre.

Lorsqu'il n'y a encore que de l'induration pulmonaire, ou plutôt de l'infiltration tuberculeuse sans ramollissement et sans excavations, on trouve la pectoriloquie aphone associée à la rudesse de la respiration, à l'expiration prolongée, aux craquements et à la bronchophonie.

De même quand il y a des cavernes on trouve la pectoriloquie aphone associée à la respiration caverneuse ou amphorique, au gargouillement et à une bronchophonie intense. Dans ces deux conditions, le retentissement de la voix muette n'ajoute que peu aux notions fournies par les signes courants de l'auscultation, mais elle n'en est pas moins intéressante et utile à signaler. Dans un grand nombre de cas, en effet, l'existence des lésions n'est pas tellement évidente qu'il ne soit utile d'avoir un signe de plus et, en somme, dans le cas même où ce signe n'aurait qu'une valeur très médiocre pour le diagnostic, il n'en serait pas moins intéressant à constater au point de vue de la symptomatologie pure.

La pectoriloquie aphone peut encore servir à trancher les questions de diagnostic importantes. Si elle existe lorsqu'on trouve des signes évidents de tuberculose, il est naturel de supposer qu'elle doit exister aussi dans un certain nombre de cas plus douteux, et, eu ell'et, chez plusieurs de nos malades, elle était infiniment plus nette que les autres signes et en particulier que la bronchophonie. En sorte qu'on peut déjà dire que, dans les cas douteux, l'examen de la voix basse chuchotéc pourra donner des résultats lorsqu'il est impossible de constater aucune différence entre le timbre de la voix haute auscultée des deux côtés. En somme, envisagée à ce point de vue, la pectoriloquie aphone est un signe qui se trouve en même temps que la bronchophonie, mais qui est beaucoup plus délicat, beaucoup plus facile à percevoir ([ue lui, et rien qu'à ce titre elle mériterait

94 MOYENS PHYSIQUES d'eXPLORATION.

d'être conservée et même recherchée de préférence dans les cas douteux.

Parmi ces cas douteux, il n'en est pas de plus difficile, de plus embarrassant, que celui de la tuberculose au début; mais, pour pouvoir invoquer ces exemples de tuberculose au début, il faudrait examiner des malades alors que l'existence des lésions est encore douteuse, noter chez eux la présence ou l'absence de la pectoriloquie aphone et constater par la marche ultérieure de la maladie si ce signe précède ou non les autres symptômes d'induration pulmonaire. Les conditions dans lesquelles on voit les malades de l'hôpital, ne permettent que difficilement cette recherche, et d'ailleurs, pour qu'elle fut tout à fait démonstrative, il faudrait suivre les sujets pendant longtemps. La question de savoir si la pectoriloquie aphone existe dès 1« début de la tuberculose reste donc un peu douteuse ; mais s'il est permis de conclure des faits dont je viens de parler, on peut supposer que ce signe existe déjà à une période très peu avancée de la maladie.

Lorsqu'on se trouvera en présence d'un malade dont l'état général sera encore excellent en apparence, mais qui se sentira un peu affaibli, qui toussera, chez lequel on aura constaté une expiration un peu prolongée ou bien quelques craquements à l'un des sommets, il faudra toujours faire l'auscultation de la voix aphone. Si la pectoriloquie aphone existe, elle pourra trancher la question en faveur de la tuberculose au début; si, au contraire, elle manque, c'est que les lésions seront ou nulles ou bien légères, et l'on pourra supposer jusqu'à plus ample informé qu'il s'agit de chlorose ou dun état de débilité générale tenant à une autre cause.

Dans cet examen, il faudra, bien entendu, tenir beaucoup plus grand compte de la différence du retentissement de la voix auscultée dans des points identiques des deux côtés de la poitrine, que du plus ou moins de force de ce retentissement envisagé dans un point isolé.

Chez un certain nombre de sujets, on peut entendre la pectoriloquie aphone en dehors de toute lésion ; mais, outre qu'elle est beaucoup moins nette que dans les cas pathologiques, elle est toujours, à très peu de chose près, égale des deux côtés dans des points identiques, en sorte que cette pectoriloquie normale et bilatérale ne saurait être confondue avec la pectoriloquie pathologique unilatérale ou à timbre différent des deux côtés.

La pectoriloquie aphone dans les excavations pulmonaires est extrêmement évidente et d'un caractère vraiment remarquable : il semble que le malade vous chuchote à l'oreille, que ce chuchotement soit projeté dans le conduit auditif, et lorsque l'on compare l'intensité du bruit transmis par la poitrine à celle du bruit entendu en approchant l'oreille de la bouche du malade, le bruit pulmonaire semble notablement plus intense.

Au point de vue du diagnostic entre les cavernes et l'infiltration tuberculeuse sans excavation, la pectoriloquie aphone pourra également fournir quelques données utiles.

Elle existe dans les deux cas, mais avec des caractères différents. Dans l'induration pulmonaire, le retentissement de la voix chuchotée est plus tort que celui de la voix parlée. Il en est de même lorsqu'il y a des lésions du

larynx, et que le malade ne peut produire que des sons rudes, discordants; ou ne peut même émettre aucun son laryngé. Alors, si on l'engage à articuler les mots du bout des lèvres sans essayer d'émettre aucun son laryngé, on obtient la pectoriloquie aphone aussi facilement que s'il n'y avait aucune altération des cordes vocales ; en sorte que l'observation du malade se trouve ramenée aux conditions ordinaires.

En somme, la pectoriloquie aphone existe d'une manière constante en même temps que la bronchophonie chez les tuberculeux ayant de l'induration ou des excavations pulmonaires. Elle existe dès la première période de la tuberculose et elle est probablement un des premiers signes de ses lésions. Elle a donc une importance considérable dans le diagnostic.

Rcsuiuc des signes fournis par l'auscultation des bruits respiratoires

et de la voix.

Après avoir indiqué les signes découverts par Laennec dans les bruits respiratoires et qui forment une partie importante de son auscultation, je vais en donner le résumé dans un tableau synoptique. Le médecin aura ainsi sous les yeux l'ensemble des phénomènes fournis à la séméiotique du poumon par la recherche des bruits respiratoires normaux et anormaux et du retentissement de la voix.

Altération du bruit respiratoire.

Altération de la force du bruit

Altération de timbre dans le bruit respiratoire.

Altération du bruit respiratoire par des bruits anormaux.

Râles secs.

Râles humides ou buUeux.

Altération du bruit de la voix.

Respiration augmentée.

— diminuée.

— nulle.

Expiration prolongée.

Respiration rude

— soufflante ou souffle bronchique.

Respiration caverneuse ou souffle caverneux.

Respiration amphorique ou souffle amphorique.

Ronflant.

Sibilant.

Crépitant.

Sous-crépitant.

Muqueux.

Gargouillement.

Craquement.

Tintement métallique.

Dcplissement.

Frottement pleural.

Voix bronchique ou broncophonie. Voix chevrotante de polichinelle ou égophonie. Voix thoracique, caverneuse ou pectoriloquie

bruyante.

Voix chuchotée ou pectoriloquie aphone.

Voix soufflante ou amphorique.

Voix métallique ou voix d'airain.

96 MOYENS PHYSIQUES D'eXPLORATION.

ARTICLE m

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR L'AUSCULTATION DU CŒUR ET PAR L'EXAMEN de l'appareil CIRCULATOIRE ET DES VAISSEAUX

L'appareil de la circulation est le siège de troubles nombreux dont l'étude est de la plus grande importance pour le diagnostic d'un grand nombre de maladies générales, et pour le diagnostic des maladies du cœur en particulier. Ce sont : 1" des troubles généraux, sympathiques, tels que la force, l'énergie et la rapidité du courant sanguin, ou au contraire la lenteur, la faiblesse et la suspension de ce même courant dans plusieurs névroses et dans un certain nombre de maladies chroniques; — °L° des troubles partiels observés dans le cœur et les vaisseaux veineux ou artériels. — Mais, pour bien connaître ces désordres, il faut avoir déterminé d'avance ce qui concerne la physiologie des mouvements et des bruits du cœur. C'est par cette exposition que je vais commencer. La théorie que j'adopte et qui me paraît être le mieux établie par l'expérience et l'observation est celle qui rapproche les appréciations de flope, Bouillaud (1), Rouanet, Faivre et Chauveau, etc. Elle repose sur le fait du choc avec systole ventriculaire, coïncidant avec le premier bruit du cœur, et du redressement des valvules comme cause de ce bruit. C'est la théorie combattue par Beau ("â), Hardy et Béhier, Valleix (3) et quelques autres médecins.

§ 1'^'. — Étude physiologique des monventents et des bruits du cœur.

Depuis Harvey et Haller, on n'a cessé de faire des expériences pour découvrir le rhythme des mouvements du cœur et pour faire connaître la véritable cause des bruits qu'ils engendren t. Ces expériences n'ont pas fourni tous les résultats désirables, et elles n'ont pas dissipé les incertitudes du sujet. Si quelques points semblent acquis à la science, il en est un grand nombre sur lesquels on n'est point d'accord. Cela résulte de ladifficulté qu'on éprouve à observer le cœur sur des animaux dont la poitrine est ouverte et qui sont dans les plus fâcheuses conditions qu'il soit possible d'imaginer. En effet, la mort est si rapide chez les coqs, chez les lapins, chez les chiens et chez les mammifères auxquels on enlève le sternum, qu'il est impossible de rien saisir du véritable rhythme des mouvements du cœur. Les poumons

(1) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur. Paris, ISil.

(2) Beau, Traité expérimental et clinique d'auscultation. Paris, 1856, et Discussion sur les mouvements du cœur (Bulletin de l'Académie de médecine, Paris, 1893-6'l, t. XXIX, p. 598 et suiv.).

(3) Valleix, Guide du médecin praticien, 5° édit. Paris. 1866.

MOUVEMENTS DU CŒUK. 97

s'affaissent et l'asphyxie se produit en quelques minutes. Pour obtenir un résultat convenable dans ces recherches, il faut entretenir l'hématose par la respiration artificielle durant toute l'expérience, et choisir un mammifère dont les battements, ordinairement peu rapides, peuvent faciliter l'étude. Le cheval adulte, qui a vingt à quarante battements du cœur par minute et dont la vitalité se rapproche assez de celle de l'homme, offre toutes les conditions favorables à ce genre d'expériences. Son cœur est anatomiquement semblable à celui de l'homme, et c'est sur lui qu'il faut opérer de préférence. L'àne a été souvent mis en expérience dans le même but.

Une autre cause d'erreur résulte de ce que plusieurs physiologistes ont choisi pour sujet d'expérimentation la grenouille, animal à sang froid, dont le cœur n'a qu'un ventricule et qu'une oreillette, et dont les battements ont été pris pour modèle des battements du cœur humain. Sans doute, elle peut vivre quarante-huit heures la poitrine ouverte et le cœur à nu continuant à fonctionner, ce qui facilite beaucoup l'examen; mais est-il possible de conclure d'un être si inférieur à l'homme? Je ne le crois pas. La conformation anatomique des deux cœurs est trop différente pour que leurs mouvements soient analogues et comparables. Il y a entre eux une telle dissemblance de structure et de fonction, que toute comparaison est impossible, et la théorie des mouvements du cœur de l'homme déduite de l'aspect des mouvements du cœur de la grenouille ne peut être que fausse ou entachée d'erreurs.

J'ai répété toutes ces expériences sur la grenouille, sur le lapin, sur les chiens, et aucune ne m'a paru donner des résultats satisfaisants. Il faut préférer celles qui ont été faites sur des chevaux adultes, dont on a coupé la moelle entre l'occiput et la première vertèbre ou à la région altoïdo-axoïdienne, et chez lesquels on a entretenu l'hématose et les mouvements réguliers du cœur par la respiration artificielle.

Cette manière de procéder introduite dans la science par Faivre et Chauveaua définitivement renversé la théorie de Beau, et a appris d'une façon saisissante à ceux qui, comme moi, ont assisté aux expériences, la véritable théorie des mouvements et des bruits du cœur.

l. — MOUVEMENTS DU CŒUR.

Dans la poitrine de l'homme, au niveau de la mamelle gauche, a main et l'oreille perçoivent des mouvements réguliers accompagnés d'un bruit de tic-tac plus ou moins rapide, variant de 60 à 80 par minute. Ce sont les mouvements et les bruits du cœur. Les uns ont pour cause la contraction musculaire des viilrictilcs cardiaques, ou sijsluh' veiitrkidaire, et les autres résultent du redressement des valvules par le choc du sang à leur surface. Ce tic-tac forme un double bruit, séparé par un vrai silence, et le premier son qui frappe l'oreille est sourd, prolongé, coïncidant avec le choc de la pointe du cœur sur la poitrine, entre la quatrième et la cinquième B. — Diagnostic. 7

98 MOYEINS PHYSIQUES d'eXPLORATION.

côte; tandis que le second bruit, plus clair, plus bref, s'entend mieux un peu plus haut vers la troisième côte, au-dessus et à droite du mamelon. C'est encore ce que l'on a appelé bruit supérieur, par opposition à l'épithète de bruit inférieur donnée au premier bruit. Ces deux bruits réunis par couples se répètent d'une façon régulière de la manière suivante : — premier bruit sourd avec choc de la pointe du cœur et battement dos artères ; ^ petit silence et second bruit clair suivi d'un grand silence, qui est le repos de l'organe. Il en résulte une mesure à trois temps dans laquelle le premier bruit peut être représenté par une noire; le petit silence et le second bruit, chacun par une croche ; et le grand silence par une noire.

Les mouvements du cœur qui donnent lieu à ces bruits intérieurs sont variables dans leur force, dans leur fréquence et dans leur régularité, d'après l'âge, le sexe, l'idiosyncrasie, les mouvements, l'exercice, etc. Forts, fréquents et réguliers dans l'enfance, ils varient de 120 à 440 par minute dans le premier mois de la vie, de 100 à 120 pour les deux premières années de l'existence, et ils diminuent progressivement jusqu'à la puberté. Leur nombre décroît et leur régularité s'altère avec l'âge ; ils tombent de 70 et 80, chiffres ordinaires de l'adulte, à 60, 50 et même encore au-dessous chez les vieillards. Ils sont un peu plus fréquents chez la femme que chez l'homme, et l'on rencontre de jeunes sujets chez lesquels ils ont une lenteur naturelle extraordinaire, chiffrée entre 40 et 50 par minute. L'exercice les augmente, ainsi que certaines impressions morales vives, et il en est de même de l'alimentation, car, après les repas, il y a toujours une notable accélération des mouvements du cœur.

Produits par les contractions des oreillettes et des ventricules, on ne peut les étudier d'une façon convenable pour en déterminer le rhythme que sur le cœur mis à nu chez un animal vivant, dont on entretient la vie par la respiration artificielle.

Parmi les médecins qui ont fait des recherches dans cette direction, il faut citer principalement Harvey, Haller, Hope, Corrigan, Pigeaux, Magendie, Bouillaud (1), Piorry, Carswell, Beau (2), Ch. Williams, les Comités de Londres et de Dublin, Faivre, Chauveau et Marey (3). Entre toutes, les observations de ces derniers auteurs se distinguent par leur grand nombre, par leur netteté, et elles sont de nature à entraîner la conviction.

Sur un cheval adulte ou âgé mis en expérience après la section de la moelle et rétablissement de la respiration artificielle, le cœur à découvert paraît être le siège de forts mouvements alternatifs réguliers de contraction et de relâchement dans ses oreillettes et dans ses ventricules.

Au moment du repos du cœur, ses parois restent molles et chacune de

(1) Bouillaud, Traité des maladies du cœur. Paris, 184.1.

(2) Beau, Traité d'auscultation. Paris, 1856.

(3) Chauveau et Marey, Appareils et expériences cardiographiques, dénionslralinn nouvelle du mécanisme des mouvements du cœur par l'emploi des instruments enregistreurs à indications continues {Mém . de l'Acad. de médecine, Piirh, 1863, t. XXVI, p. 268).

MOUVEMENTS DU CŒUU. 99

ses cavités est toujours remplie d'une certaine quantité de sang, à laquelle s'ajoute celui qui arrive par les veines cave et pulmonaire. C'est dans cet état de plénitude que commence le double mouvement alternatif des oreillettes, auquel correspond le tic-tac perçu par l'oreille.

Comme l'ont vu Haller, Hope, Turner, Bouillaud, Faivre, Chauveau et la plupart des physiologistes qui ont observé sur des mammifères, il se passe :

1" Une contraction des oreillettes, qui chasse le sang dans les ventricules et sollicite leur contraction ;

2° Une contraction subite des ventricules, qui envoie le sang dans les artères aorte et pulmonaire, pendant que les oreillettes relâchées reçoivent une nouvelle ondée sanguine ;

3° Un repos du cœur avec relâchement et dilatation de ses cavités par le sang qui continue d'y affluer.

Dans les expériences si nombreuses de Faivre et Chauveau sur le cheval, au moment où le cœur sort de son repos et de son état de relâchement, on a toujours vu les oreillettes commencer le mouvement, et leur contraction brusque, appréciable par la rigidité, le plissement de leur surface et leur rétrécissement, constitue le premier temps de l'évolution cardiaque.

A la contraction des oreillettes succède par une sorte d'ondulation la contraction des ventricules, qui bondissent, frappent la poitrine, et passent de l'état de flaccidité à une tension remarquable, en se raccourcissant et en donnant lieu à un mouvement de recul (Hilîelsheim) et de tension très prononcé. C'est le second temps d'une évolution du cœur, auquel succèdent le relâchement ventriculaire, l'afflux sanguin des ventricules et le temps si court du repos de l'organe.

Cette contraction des ventricules s'accompagne d'un rétrécissement notable de leur moitié inférieure, tandis qu'à la base le changement est à peine sensible. A ce moment, il y a par la même cause raccourcissement de l'organe et torsion des ventricules de gauche à. droite et d'avant en arrière, en même temps qu'il se fait un léger redressement de la poitrine, donnant lieu, d'après Magendie, Bouillaud et la plupart des observateurs, au choc de la poitrine. C'est aussi ce qu'on nomme le mouvement spiroïde du cœur.

Sauf Burdach, Beau et quelques autres médecins qui ont admis que le choc de la poitrine par le cœur avait lieu au moment de la diastole des ventricules, la plupart des physiologistes, au contraire, reconnaissent avec raison que ce choc a lieu au moment delà systole ventriculaire. Enefl'et, le choc du cœur coïncide avec le premier bruit ou bruit sourd qui accompagne la systole des ventricules ; donc il y a le plus parfait isochronisme entre cette systole et le choc précordial.

Ce choc s'explique, selon les uns, par la projection du sang dans les •artères aorte et pulmonaire, qui, pendant la systole ventriculaire, amènerait un redressement de la courbure de ces vaisseaux, et l'impulsion du cœur contre la paroi thoracique; selon les autres, par le redressement du

100 MOYE.^S PHYSIQUES d'EXPLOIUTION.

cœur sous l'influence de ses fibres unitives antérieures ; par l'influence d'un mouvement de recul au moment de la systole ventriculaire (Hifl'elsheim), mouvement de recuUproduit par la différence de la force de contraction des ventricules, comparée à la résistance que le sang éprouve à passer dans les artères, et enfin, d'après Chauveau, par le changement de forme et de consistance des ventricules dans leur passage instantané du relâchement à l'état de systole.

Reste à savoir quel est le rhythme, c'est-à-dire la succession et la durée des mouvements du cœur. D'après Faivre et Chauveau, chez le cheval, chaque évolution du cœur peut être notée au moyen d'une mesure à quatre temps, i*' temps, contraction des oreillettes; 'l" temps, contraction des ventricules et relâchement des oreillettes; 3' et 4° temps, relâchement général. Mais, dans ce cas, le temps de la contraction des oreillettes est toujours un peu moins prolongé que celui delà contraction des ventricules.

Chez l'homme, le rhythme se fait d'après une mesure à trois temps, la durée du repos du cœur étant beaucoup moins longue que chez le cheval. D'après cette donnée, le premier temps des mouvements du cœur est rempli par la systole des oreillettes, le second par celle des ventricules, et le troisième par le relâchement et le repos des cavités cardiaques. Mais, si l'on pense que la contraction des oreillettes est moins prolongée que celle des ventricules, il en résulte que chez l'homme le rhythme des mouvements du cœur peut être noté comme il suit :