B. — DIAGNOSTIC

il4 MOYENS PHYSIQUES d'eXPLORATION.

nairement assez étroit où a lieu son maximum d'intensité, à la base ou à la pointe du cœur, en dedans ou en dehors du mamelon. Cette détermination est de la plus haute importance.

Permanent ou intermittent, ce bruit de souffle coïncide tantôt avec le premier, tantôt avec le second bruit du cœur, et quelquefois il les couvre entièrement tous les deux. Chez quelques individus, il semble commencer avant le bruit cardiaque, ou bien il le suit, caractère essentiel et dont je parlerai un peu plus loin.

Ce souffle existe tantôt avec une lésion organique des valvules, et tantôt sans lésion de ces valvules. Dans le premier cas, comme Laennec, Bouillaud, l'ont établi, le souffle résulte du passage difficile du sang à travers les orifices du cœur, et, dans le second, c'était pour Laennec un état spasmodique des ventricules et des artères, tandis que pour Bouillaud et Beau le bruit est attribué à une altération chlorotique du sang. Dans ma pensée Laennec a raison, car j'ai vu plus d'une fois des souffles aortiques résulter de l'émotion d'un premier examen du cœur chez des enfants impressionnables ou chez des adultes très nerveux. Ces souffles hypersystoliques disparaissaient au bout de quelques minutes ou de quelques heures. Qu'on se représente la résistance de l'oriflce marquée par 1 et la force contractile du cœur marquée par 5. Si cette dernière s'élève à 9 lorsque la résistance de l'orifice reste la même, il en résulte un bruit de souffle.

Souffles organiques du cœur. — Les lésions organiques du cœ.ur susceptibles de produire le bruit de souffle cardiaque organique sont : — les altérations valvulaires des orifices qui gênent le cours du sang; — la disproportion entre les cavités ventriculaires et leurs ouvertures naturelles sans qu'il y ait d'altération valvulaire; — les concrétions du cœur; — les communications du cœur droit avec le cœur gauche; — les anévrysmes de l'origine de l'aorte, etc. Il faut, pour qu'un bruit de souffle se produise, qu'il y ait disproportion entre l'ondée sanguine trop forte et le diamètre trop étroit de l'ouverture destinée à lui donner passage, de façon à produire un frottement. Il en est ainsi toutes les fois qu'une altération valvulaire, adhérence anomale, concrétion librineuse ou ossiforme, etc., rétrécit l'orifice cardiaque, toutes les fois que le sang s'échappe par une ouverture de communication anomale ; mais cela peut encore avoir lieu sans altération des valvules, lorsque les cavités ventriculaires sont trop dilatées on lorsque l'action du cœur, trop énergique, pousse rapidement une forte colonne sanguine contre un orifice sain, mais relativement trop étroit pour le passage du liquide. C'est là ce qui explique : 1" certains bruits de souffle cardiaque observés dans Vhypertrophie excentrique sans altération appréciable des orifices; 2° certains souffles au premier temps observés momentanément dans la fièvre par suite de l'énergie des contractions du cœur; 3° certains souffles signalés chez les vieillards dont le cœur est dilaté, les orifices restant sains ; 4° enfin certains cas à' altération considérable des valvules avec rétrécissements ou insuffisances ne donnant pas de souffle cardiaque, à cause du peu de