BRUITS DE SOUFFLE INTRA-CARDIAQUES

rétrécissement et en même temps une insuffisance de cet orifice. — Un double bruit de souffle, placé, le premier à la base, le second à la pointe, annonce une maladie de Torifice artériel et une lésion de l'orifice auriculoventriculaire ; c''est un rétrécissement de chacun de ces orifices. Y a-t-il, au contraire, un double bruit de souffle dont le premier est à la pointe et le second à la base, c'est une double insuffisance. Le tableau suivant résume très bien ce que je viens de dire :

Souffle avant le 1" bruit ( Maximum à la base ) Rétrécissement auriculo-

présystolique. / en dehors du mamelon, j ventriculaire gauche.

l Maximum à la base \ Rétrécissement aortique.

Sourde au 1" bruit. | en dedans du mamelon. [

f Maximum vers la pointe. J Insuffisance mitrale.

Souffle au 2"* bruit à la base ( A la base

et récurrent. ( et récurrent.

Souffle au 2*^ bruit ^

à la pointe. l

Insuffisance aortique.

A la pointe. î Rétrécissement mitral.

Diagnostic des lésions du cœur droit et du cœur gauche. — D'une manière générale, les orifices du cœur gauche sont beaucoup plus souvent le siège d'altérations organiques que les orifices du cœur droit, et, dixneuf fois sur vingt peut-être, les bruits de souffle cardiaque sont le résultat des maladies du cœur gauche. Cela ne suffit pas au diagnostic. On peut faire davantage, et, avec Bouillaud, lorsque le bruit anomal est à droite ou à gauche du point où l'on entend le tic-tac naturel, on peut dire que la lésion occupe les valvules auriculo-ventriculaires du côté droit ou celles du côté gauche de l'organe. Au contraire, le siège de la lésion doit être placé dans l'aorte quand le bruit suit la direction de cette artère, et dans l'artère pulmonaire quand il s'étend d'une façon transversale et se dirige vers la clavicule droite.

Ce sont les phénomènes généraux qui ont ici la plus grande importance. En effet, lorsque le cœur droit est malade, il y a toujours un embarras considérable de la circulation veineuse, un pouls veineux, de la cyanose et un œdème considérable qui n'existent pas, à un degré aussi marqué, dans les maladies du cœur gauche.

Causes d'erreur dans le diagnostic. — Malheureusement, dans beaucoup de cas, les bruits de souffle cardiaques, par leur étendue, par leur associalion avec le bruit respiratoire ou avec des râles bronchiques, sont difficiles à analyser et à mettre en rapport avec les bruits du cœur. Dans quelques cas même, la gêne de la respiration est si grande, que toute appréciation est impossible et qu'il faut s'en tenir à l'étude des phénomènes généraux.

Quelques difficultés se présentent au sujet du rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, ordinairement accompagné d'un bruit de souffle au second temps, et dans lequel on observe quelquefois, dit-on, un bruit de souffle au premier temps. Fauvel, Beau, Filhos, ont publié des faits de ce genre, et ils en ont conclu contre la théorie des mouvements du cœur généralement adoptée. C'est une erreur, car, en examinant les faits

118 MOYENS PHYSIQUES d'eXPLORATION.

de rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire connus, on voit que la valvule, couverte de végétations ou réunie en cône ouvert par en bas, forme un rétrécissement du côté de l'oreillette, et une insuffisance du côté du ventricule. Il en résulte, selon le degré de la lésion organique, des conditions physiques variables qui, faisant plutôt obstacle dans un sens que dans Tautre, soit de l'oreillette au ventricule, soit du ventricule à l'oreillette, produisent le souffle au second temps ou au premier, ce qui est plus rare.

Le seul moyen de reconnaître alors le rétrécissement avec insuffisance mitrale de l'insuffisance seule résulte de l'étude des phénomènes généraux, qui, dans le premier cas, sont la gêne de la circulation, la stase sanguine, la petitesse du pouls, l'œdème, l'anasarque, etc., phénomènes que l'on ne rencontre presque jamais dans l'insuffisance auriculo-ventriculaire.

On observe de nombreuses variétés dans les bruits de souffle organiques cardiaques, dus à la résistance que le sang éprouve pour franchir les orifices malades, ou à l'irrégularité des contractions cardiaques. Ce sont les bruits de râpe, de lime, de scie, de rouet, de piaulement, de galop, dont les noms indiquent suffisamment la nature. Sauf le bruit de galop, ils indiquent toujours des lésions considérables et la présence de végétations résistantes, d'incrustations cartilagineuses ou calcaires volumineuses ou dures sur les valvules. A cet égard, ils ne peuvent jamais induire en erreur comme les bruits de souffle doux, et leur manifestation est Vindice certain d'une altération valvulaire. On rencontre toujours avec eux le frémissement vibratoire des parois thoraciques, également désigné sous le nom de frémissement cataire.

Le bruit de piaulement, entre tous, mérite une mention particulière, à cause de son timbre aigu spécial comparé au bruit de la tourterelle, au cri de la caille, etc., et en raison de sa force, qui le rend quelquefois appréciable à une certaine distance du thorax. Il ne s'observe que dans le cas de maladie organique du cœur, et de préférence, d'après Bouillaud, dans les rétrécissements très prononcés des orifices cardiaques. Le bruit de galop est le résultat d'un dédoublement du second bruit et s'observe dans le grand silence. — Il peut accompagner les lésions valvulaires, — mais il résulte ordinairement de l'hypertrophie du cœur. Les cas oii on l'observe sont de deux sortes : 1° les hypertrophies cardiaques simples accompagnant la néphrite interstitielle ; 2° les dilatations du ventricule droit consécutives à des affections gastro-hépatiques.

2° Bruits extra-cardiaques ou péricardiaques.

Dans l'état morbide, les mouvements du cœur dans le péricarde peuvent être accompagnés d'un bruit de frottement comparable, d'après Laennec, au bruit de cuir d'une selle neuve écrasée sous le cavalier. C'est le bruit du cuir neuf. Plus tard, V. Collin (1) revint sur cette assertion et il fit du

I) V. Collin, Des diverses méthodes d'exploration de la poitrine. 2'= édit. Paris, 1831.

CARDIOPHONE ET SPHYGMOPHONE. H9

bruit de cuir neuf et de ses variétés, telles que frôlement, craquement , raclement, un signe certain de la péricardite. Le fait a été confirmé par Bouillaud et par tous les pathologistes.

Ce bruit de frottement, très variable dans sa force, existe avec les deux temps du cœur ou avec le premier seulement, et il donne quelquefois à l'oreille la sensation d'un corps qui monte et qui descend. On l'observe surtout à la base et quelquefois bien au-dessus du mamelon. II résulte de l'état rugueux. du péricarde, chargé de fausses membranes ou plaques résistantes d'apparence laiteuse. C'est le signe du début de la péricardite aiguë, lorsque la membrane séreuse n'est que dépolie; puis ce bruit disparaît s'il se forme un épanchement séreux, et il revient après sa résorption, lorsque les fausses membranes, à sec, frottent les unes contre les autres. Il n'est pas rare alors de le voir accompagné d'un frémissement vibratoire.

Ce bruit de frottement péricardiaque ressemble beaucoup, par sa cause et par son mécanisme, à celui de la pleurésie ; on l'en distingue par l'auscultation. S'il continue d'être appréciable chez les malades auxquels on fait momentanément suspendre les mouvements respiratoires, il appartient au péricarde, tandis que, s'il résulte d'un frottement de la plèvre, il cesse immédiatement par le repos de la respiration.

Dans quelques circonstances, on entend avec une résonnance plus claire au bas du sternum un bruit de fluctuation évidente. Cela est très rare. Laennec en a fait un signe de Vhydro-pneumo-péricarde. Il avait raison. Depuis lors le fait a été confirmé par Brichcteau ; Morel-Lavallée ; Reynier et cela s'appelle le bruit du moulin. On dirait le clapotement d'une roue à aubes dans un moulin à eau qui fonctionne. Ce bruit de moulin est le signe certain et pathognomonique de i'hydro-pneumo péricarde par traumatisme, lorsqu'un écrasement a fracturé le sternum ou les côtes.

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