ALTÉRATIONS DE LA VOIX ET DE LA TOUX. 4S

plus loin que nous ne voudrions. Qu'il nous sufflse d'indiquer, en quelques mots, la valeur que l'on doit attribuer à chacun d'eux.

Râle crépitant. FAe«monle à la première période, et dans la résolution ; bronclilte capillaire^ œdèoie da poamon j quelquefois le frottement pleurétique simule ce bruit.

Rdle sous^répUant, Bronehlte capillaire^ œdème dn pomaoïiy bronchite, pneumonie se terminant par une bronchite.

Mk muqueux. Bronchite, accumulation de liquidea dans les bronches, par suite de bronchorrhée, d'apoplexie pulmonaire et de conyeetlon paetive du poumon (comme dans les maladies du cœur).

Rdle caoerneuXy mélange de rflle muqueux et de respiration caverneuse : caTcmee de diverses origines^ mais surtout tuberculeuses.

Râles ronflants et sibilants ou vibrants : sécrétion visqueuse des bronches. Bronchite à la première période^ emphy- ■èine.

Craquement, Tubercule» commençant à se ramollir, «dhérencee sèches de la plèvre.^

Tintement métallique. Cavernes et hydropneumothorax.

Frottement pleurétique. Pleurésie en résolution. On a

attribué le frottement à l'emphysème, mais à tort.

Xlt. — ALTÉRATIONS DE LA VOIX ET DE LA TOUX.

Bronchophonie ou résonnance de la voix, dans la nie et toutes les Indurations pulmonaires j égophonie dans les épanchements moyens. Voix caverneuse et voix omphorique, dans le cas d'excavation plus ou moins large des poumons ou d'épanehement d'air dans la plèvre, et quelquefois dans la pleurésie. Mômes caractères pour la toux.

§ VI. — Signet fournît par la tucouttîoa.

Ce mode d'exploration ne donne qu'un seul signe, celui qu'on nomme bruit de flot ou de fluctuation.

RicLi, 4e édit. t5

484 MALADIBS D£S . POUMONS .

XllI. — BRUIT DB FLUCTUATION THORÀCIQDE.

On produit Ce phénomène en imprimant au tronc desmou- ▼emeots brusques et en sens opposés. Le malade peut également le développer par les mouvements du corps. Le bruit qu'on entend ressemble au ballottement d'un liquide dans une bouteille qui contiendrait à la fois de l'air et de l'eau; il est assez difficile de percevoir ce phénomène à une grande distance; il faut presque toujours^ pour l'entendre, approcher l'oreille à quelques centimètres de la poitrine. Le bruit a quelquefois un timbre aigu et sonore qui rappelle le son argentin du tintement métallique.

Ce phénomène exige, pour sa production^ la présence de gas et de liquides dans la cavité de la plèvre; il est donc pathognomonique de Tliydropneamotliorax • On ne Ta jamais perçu dans le cas de cavernes. 11 est bien entendu qu'on ne le confondra pas avec le bruit de gargouillement stomacal. (Voy. Maladies de l'abdomen,)

Nous avons parlé plus haut de la sensation de flot perçue par la main. (Voy. p. 415.)

Art. II. — ^TMPTÔMES FONCTIONNELS.

La douleur, la dyspnée, la toux, sont les principaux symptômes fonctionnels qu'on puisse observer dans les affections de poitrine. Il faut y ajouter l'étude des matières expectoréti et celle de Vair expiré*

XIY. — DE LA DOULEUB.

La douleur est un symptOme commun à un grand nombre d'affections de poitrine, mais on peut tirer de son siège, de ses caractères, de son intensité, de sa durée enfin, des renseignements précieux pour le diagnostic.

Caractères^ La douleur du thorax siège particulièrement le long du sternum, à l'épigastre, à la base de la poitrine, au dos, entre les épaules, ou enfin au-dessous et un peu en de-

hors do mamelon ; celle-ci est la plas commune de toutes. Les malades la comparent à un déchirement, à une brûlure, à un points à une contusion ; quelquefois c'est un simple sentiment de pesanteur. Elle est perÂanente ou bien elle ne se montre que quand les malades font une grande respiration, ou qu'ils se livrent à des efforts pour parler, tousser, etc. D'autres fois la douleur ne se réveille qu'à la pression, ou que par le décubitus sur un des côtés de la poitrine.

L'invasion en est lente ou rapide, quelquefois instantanée. Tantôt elle augmente, tantôt elle diminue à partir du moment de rinvasion. Elle est ou n'est pas accompagnée de fièvre, de toux, d'expectoration.

Son point de départ est très-variable, ce qui explique les variétés qu'elle présente. Elle occupe, en effet, soit les parties molles des parois de la poitrine, soit les nerfs intercostaux, soit enfin le diapbragme ou la plèvre. Selon la très-judicieuse rémarque de Récamier, le poumon, â cause de la nature des nerfs qu'il reçoit, ne saurait être aussi sensible que les autres parties que nous avons indiquées ; de sorte que l'existence d'une douleur vive doit tou^jours faire penser que la plèvre ou les parois thoraciques sont affectées soit primitivement, soit consécutivement» Nous reviendrons sur ce fait.

Maladies dans lesquelles on rencontre de la douleur, — Valeur

' diagnostique.

Dans la pleurodynie, la douleur siège au-dessous et en dehors du mamelon, comme dans la pleurésie et de la pneumonie; elle est aiguë, lancinante, non permanente; elle est plus prononcée dans un point que dans tous les autres, mais elle s'environne d'une sorte d'atmosphère d'endolorissement. Elle augmente par la pression. Elle est surtout très-superficielle, caractère diagnostique important. Les circonstances suivatites peuvent la faire confondre avec la douleur pleurétique : les malades ont souvent de la fièvre, la paroi thoracique est immobile et parait plus saillante que celle du côté

opposé ; il 7 a absence de murmure vésiculaire et de tout autre phénomène acoustique. On évitera Terreur eu remarquant que les vibrations thoraciques, produites par la voix, persistent» qu'il n'y a point de matité, que la douleur est pias vive et plus superficielle que dans la pleurésie; et, enfin, que, pour produire des symptômes aussi sérieux en apparence, il faudrait un épancbement pleurétique considérable; or, il y aurait alors des symptômes qui ne pourraient laisser aucun doute sur la présence de cet épancbement.

Les douleurs de la AéTrAlylelntereotiale sont trop counues, ses points d'élection sont trop bien déterminés, pour que nous ayons besoin d'insister.

La pleurésie est aussi accompagnée d'une douleur sousmammaire, mais plus limitée que la précédente et généralement moins vive; elle s'accompagne d'une toux sôche; dans les premiers temps, cependant, elle ressemble beaucoup à celle de la pleurodynte, et c'est ce qui a fait dire quesoureot la pleurodynte se transforme en pleurésie. Au'bout de quelques Jours la difficulté disparaît : la fièvre s'établit, en prenant le caractère propre aux inflammations des membranes séreuses ; la peau est sèche et brûlante^ le pouls étroit, dur et serré ; le malade ne peut se coucber sur le côté douloureux; la respiration devient obscure, puis manque dans les parties inférieures du thorax; de la matité s'établit, en commençant aussi à la partie inférieure de la plèvre, et va en remontant et en décrivant les courbes indiquées plus baut (voy. PérousioHf p. 423); enfin, l'on entend de l'égopbonie. Quand Tépanchement est formé, la douleur aiguë disparaît et est remplacée par un sentiment de pesauteur.

Dans la pleurésie diaphragmatique, la douleur est atroce et d'une nature si particulière, qu'on en reconnaît le point de départ au premier abord. Dans les inspirations ordinaires, qui 0ont courtes, aucun accident; mais aussitôt que le malade fsit une grande respiration, il est pris d'une espèce de sanglot,de mouvement convulsif, et la respiration s'arrête brusquement; en môme temps^ le malade pousse involontairement un ^ très-bref, et tous les traits de la figure se contractent pour exprimer cette douleur (rire sardonique des anciens). C'est

la douleur diaphragmatique qui accompagne souvent la péricardite, et qu'on a prise pour un symptOme de cette affection.

Làpleurésie chronique est seulement accompagnée d*un sentiment de tension, de gêne, de plénitude, mais jamais de douleur vive, à moins que l'affection ne passe à Tétat aigu.

Les pleurésies partielles sont accusées par de petites douleurs très-limitées, que nous décrirons plus bas.

Quand un homme se plaint de fièvre et d'une douleur sousmammairey qu'il a une toux pénible, mais grasse, et qu'il crache du sang combiné avec les crachats, on ne peut douter qu'il n'ait une pnemnoAle. Selon Récamier, la douleur n'existerait réellement que dans le cas de complication de pleurésie, c'est-à-dire quand la pneumonie s'étend jusqu'à la surface du poumon. Ce fait, vrai pour la généralité des cas, n'est pas exact absolument parlant, car il y a aussi de la douleur dans les pneumonies centrales; mais alors elle est sourde et obtuse. La douleur pneumonique ne dure pas plus longtemps que celle de la pleurésie, c'est-à-dire trois ou quatre Jours; passé ce terme, la toux et l'expectoration s'accomplissent assez facilement*

La douleur manque bien plus souvent dans la pneumonie que dans la pleurésie, de sorte qu'il ne faudrait pas, à cause de l'absence de ce symptôme, rester dans une fausse sécurité. C'est surtout dans les pneumonies des vieillards, dans la pneumonie lobulaire des enfants^ et dans les pneumonies consécutives à des bronchites simples ou à des bronchites* capillaires (broncho-pneumonie, pneumonie catarrhale, pneumonie latente), que la douleur fait défaut. Le cliniden ne se laissera pas tromper par la marche de ces ma* ladies. Un vieillard est pris de fièvre et d'accidents adyna- Briques ; U ne tousse ni ne crache ; il n'a pas de douleur de côté; il faut ausculter néanmoins : souvent on trouve du souffle tubaire dans un côté de la poitrine, au sommet du poumon : une pneumonie s'est développée dans l'ombre. Même remarque pour la bronchite capillaire.

Quel que soit le siège de la pneumonie, la douleur occupe toujours la région sous-mammaire. M. Beau explique ce fait

par une névrite intercostale.

La pneumoDie du sommet est à peu près la seale forme de pneumonie franche qui, chei Tadulte» soit exemptede doulear.

Le retour de la douleur, dans la convalescence de la pneumonie, est quelquefois Tindice d'une récidive ou d'une complication de pleurésie.

La bronchite ne donne pas de point de côté. Le plus son- ▼ent elle occasionne des douleurs sous forme de brûlure ou de déchirement, derrière le sternum. Cette sensation n'est jamais asses pénible pour empêcher la toux. Quand la mftladie a duré un certain temps, il y a de. la douleur à la base de la poilrine, d'une manière égale des deux côtés ; eUe occupe les attaches du diaphragme et résulte de la fatigue de ce muscle. Quelquefois, mais rarement, la bronchite s'accompagne de pleurodynie, et, par conséquent, d'une douleur de côté ; mais les phénomènes locaux et généraux ne sont pas ceux des pleurésies et des pneumonies.

L'oedème, l'apoplexie 4ee povmona, sont sans douleur ou à peu près.

Les phthUiqvee Ont des douleurs de diverse nature ; beaucoup souffre ut entre les épaules, sur le devant de la poitrine, et cette dquieur semble être le résultat de la fatigue que détermine la toux plutôt que de foute autre cause. Mais, par instants, ils ont des douleurs vives, fixes, qui durent quelques jours et disparaissent ensuite; on les attribue à des pleurésies partielles. Chez beaucoup il y a, dans une région sous^laviculaire ou dans les deux, des douleurs que l'on ne réveille que par la pression (Beau) ; elles siègent dans le premier, et, plus souvent, dans le second espace intercostal, et seulçmeot au niveau du sommet malade; s'ils le sont tous les deux, la douleur est plus forte où le mal est le plus avancé.

Le pnemnotlierax qui résulte d'une perforation do poumon s'annonce par une.doulenwsobite, trôs-aiguë^ avec suffocation imminente, mais cette douleur s'apaise rapidement. Cependant, plusieurs fois déj.à, on a vu des perforations du poumon s'effectuer sans la moindre douleur; et Ton est8U^ pris alors de constater l'existence d'un pneumothorax, dont la formation ne s'était révélée par aucune sensation pénible*

L'empbysème du poumon est absolument indolent.