BRUIT DE PIAULEMENT

ment d'un jeune chat, au roucoulement d'une tourterelle ou d'un pigeon, au cri de la caille (Bouillaud) ; M. J. Pelletan, MM. Barth et Roger l'ont comparé au cri du canard, que Ton imite avec ces jouets d'enfants que tout le monde connaît. M. Càzenave Ta assimilé au piaulement d'un jeune poulet. Ce bruit est toujours sur un ton musical élevé, mais la note peut varier quelque peu dans un court espace de temps, de façon à donner une sorte de modulation.

Ce bruit, à la différence des bruits anormaux et musicaux des artères, n'est jamais ni double ni continu ; il ne se fait entendre qu'à un seul temps des battements du cœur ; il n'a été entendu jusqu'à présent qu'au premier temps; souvent il termine un bruit de scie; on trouve ce fait noté deux fois dans les livres de M. Bouillaud. Il est souvent faible et difficilement perceptible, quelquefois fortement accusé, quelquefois si intense qu'on peut le percevoir sans appliquer l'oreille sur la poitrine, et à une distance de plusieurs pouces à un et deux pieds ; les malades en ont alors conscience. Ce qui est singulier, c'est que quand on l'entend à distance du thorax, on ne le perçoit plus aussi bien par l'application de l'oreille. MM. Barth et Roger (4e édition) n'ont pas noté cette perception du bruit à distance. On le constate soit à la pointe, soit à la base du cœur, et même quand il se fait entendre à distance, on peut encore facilement le rapporter à tel ou tel point de la région précordiale.

C'est de tous les bruits peut-être le plus variable; il se fait entendre d'une manière continue, ou bien pendant quelques battements seulement, pour revenir après un intervalle plus ou moins long; la plupart du temps il ne dure que quelques jours, et en présentant toujours par intervalles une diminution ou une augmentation de force. Chez un jeune homme, où il était assez intense pour être entendu à près de deux pieds de la poitrine, il n'a duré que quinze jours environ, et ne s'est pas reproduit depuis, quoique ce fhalade fût atteint d'un rétrécissement avec insuffisance de l'aorte. Presque jamais il n'est seul; il coïncidait une fois avec un triple bruit (1).

(1) Traité det maladie* du cœur, t. II, p. 353.

Le plus souvent il s'accompagne de bruits de râpe ou de souffle pendant le premier ou le deuxième temps, et quelquefois aux deux temps; quand il est seul, il peut masquer un souffle qui redevient perceptible quand le sibilus disparaît. M. Bouillaud Ta rencontré une fois chez une femme dont les battements du cœur se répétaient cent seize fois par minute. Peutêtre cette accélération était-elle la cause du bruit dans ce cas, mais elle n'est pas nécessaire cependant pour la production du sibilus, car chez le malade dont nous avons parlé, la circulation était calme.

Maladies dans lesquelles on rencontre le bruit de piaulement.

Valeur diagnostique.

Le piaulement accompagne toujours une maladie organique du cœur, circonstance dont on ne peut douter quand même on n'a pas l'occasion de s'en assurer analomiquement, car il existe toujours simultanément d'autres phénomènes si tranchés qu'on ne peut les méconnaître.

M. Bouillaud Ta rencontré, une fois, chez une femme atteinte d'un rétrécissement auriculo-ventriculftire gauche si prononcé qu'il n'existait plus qu'une fente de 7 millimètres dans le plus grand diamètre de l'orifice. Chez une autre, il y avait un rétrécissement aor tique, avec épaississement et incrustations calcaires et fibro-cartilagineuses des valvules, qui rendaient leur surface inégale et comme raboteuse. Chez deux autres malades, on a constaté des rétrécissements d'orifice, (Joint le siège n'est pas indiqué. MM. Barth et Roger l'ont trouvé dans un rétrécissement aor tique; le cas que nous avons cité était de ce dernier genre. Il résulterait de ces faits que peut-être le sibilus serait plus fréquent dans les rétrécissements aortiques que dans toute autre lésion, mais nous n'avons pas assez de données pour la solution de ce problème.

Quoi qu'il en soit, il est certain que ce bruit se rattache toujours à des lésions d'orifices ou de valvules; mais comme il n'est pas permanent, peut-être faut-il en attribuer la formation à des conditions passagères aussi, déterminées par ces

rétrécissements. Une fois il coïncidait avec une grande fréquence des battements du cœur; peut-être n'était-il alors que le résultat de la rapidité de la circulation et de vibrations plus vives imprimées par la colonne sanguine aux parois indurées; mais dans les autres cas, où la circulation n'était pas accélérée, on devait peut-être l'attribuer à des caillot», à des flocons pseudo-membraneux attachés aux valvules, et qui, en flottant, pouvaient couper la colonne sanguine ; la facilité avec laquelle disparaissent et ce bruit et les caillots dont nous parlons, semble confirmer une pareille supposition. Il a été publié, dit M. Bouillaud, dans le Journal hebdomadaire de médecine, un cas de bruit de sifflement du cœur chez un individu à l'ouverture duquel on ne trouva rien autre chose qu'une concrétion sanguine, évidemment formée avant la mort(l).

La présence d'un sifflement musical sera donc l'indice d'un rétrécissement d'orifice avec lésion valvulaire, et de la formation probable de caillots ou de concrétions fibrineuses dans cet orifice.

Dans l'état normal, les mouvements de locomotion du cœur dans la cavité du péricarde se font d'une manière silencieuse; dans l'état pathologique et par suite du dépoli des surfaces, il se produit des bruits divers qu'on désigne sous le nom de frottements du péricarde.

Laënnec avait entendu « un bruit semblable au cri de cuir d'une selle neuve sous le cavalier, » et il le rapportait à la péricardite, mais il renonça à son explication, car il ajoute : « J'ai cru pendant quelque temps que ce bruit pouvait être un signe de péricardite, mais je me suis convaincu depuis qu'il n'en était rien. » Sous ce rapport Laënnec n'a pas été plus heureux que pour l'explication d'un grand nombre de phénomènes acoustiques du cœur. Un de ses chefs de clinique reproduisit le lait et l'explication, et établit qu'en effet le bruit de

(1) Maladie» du coeur, t. I, p. SI 2.

cuir est un signe de péricardite. Il n'est pas fait mention de cette démonstration dans la deuxième éditiondu Traité del'auscultation, bien qu'elle soit postérieure au livre de M. Collin. Au reste, l'un et l'autre n'avaient indiqué qu'une des formes les plus rares du frottement; c'est à M. Bouillaud que revient l'honneur d'en avoir donné une description complète.

Caractères. Le bruit en question donne la sensation de deux corps plats et plus ou moins rugueux qui frottent l'un contre l'autre dans une certaine étendue. Ce bruit est toujours superficiel, car on n'entend que celui qui se passe entre la face antérieure du cœur et la portion du péricarde qui tapisse les côtes et le sternum. Il n'est pas probable qu'on ait jamais entendu celui qui se produit entre la face postérieure du cœur et le feuillet correspondant du péricarde. Nous avons plusieurs fois trouvé des péricardites rétro-cardiaques et dans lesquelles nous n'avions constaté aucun frottement pendant la vie. On le perçoit dans une grande étendue et quelquefois dans toute la région précordiale, à moins que les fausses membranes ne soient partiellement déposées sur le cœur. Nous avons vu une fois M. Bouillaud annoncer qu'il n'entendait de frottement que dans la région des cavités droites, et l'autopsie montra qu'il n'y avait en effet de fausses membranes que sur le ventricule droit ; mais les faits de localisation de cette nature sont fort rares. A part cette exception, il n'y a pas de. lieu de maximum d'intensité pour Je frottement; le bruit est à peu près égal dans une grande surface. Enfin il est plat et non arrondi ou filé, comme les bruits qui se passent dans les orifices.

Il se produit soit au second temps, soit surtout au premier, et quelquefois pendant tous les deux ; il forme alors un va-etvient qui rappelle le bruit de la scie, non pour le timbre, mais pour le mode de succession. Quelquefois il n'appartient manifestement ni à l'un ni à l'autre temps, quoiqu'il Soit cependant isochrone aux battements du cœur.

Ce bruit est beaucoup plus court que le frottement pleural, plus rapidement formé et terminé, ce qui est nécessairement en rapport avec la rapidité plus grande des mouvements du cœur.

Il est très-sujet à varier; quelquefois sous l'oreille même

BBUIT DE FROTTEMENT. 801

il disparaît et se reproduit sans cause connue. IL se modifie toujours très-rapidement en peu. de jours ; il peut persister des semaines et même des mois, mais il est rare alors qu'il conserve les mêmes caractères. Nous reviendrons plus bas sur ce fait. Chez quelques individus on le sent plus fort dans la station assise, ce qui s'explique par le rapprochement du cœur contre la paroi thoracique.

Il s'accompagne quelquefois d'un frémissement vibratoire distinct.

Son intensité et ses caractères diffèrent beaucoup suivant l'état des surfaces qui le produisent. Nous sommes étonné de trouver dans l'ouvrage de MM. Barth et Roger, que le frottement péricardique est presque toujours beaucoup plus fort que le frottement pleural ; d'après nos observations, ce serait tout le contraire qu'il faudrait dire, au moins pour la plupart des formes de ce bruit.

M. Bouillaud en distingue trois espèces, un bruit doux ou frôlement, un plus rude, craquement, un troisième plus fort encore, raclement.

Le bruit le plus doux donne quelquefois la simple sensation d'un grattement léger qui se passerait sous l'oreille et dans un point assez limité, qui généralement ne correspond à aucun orifice et se déplace facilement ; d'autres fois c'est un frôlement ou un froissement, quelquefois une sorte de lapement : enfin, à un degré plus avancé, c'est un froufrou comparable à celui d'une étoffe de soie, du taffetas, du papier de billet de banque ou du parchemin.

Cette forme de frottement est souvent confondue avec le souffle, néanmoins elle s'en distingue et n'empêche pas de percevoir les claquements valvulaires, quand on les cherche attentivement.

La seconde forme est désignée par M. Bouillaud sous le nom de frottement rude et de craquement ; elle imite le cri du cuir neuf, le tiraillement, le craquement sec qu'on entend souvent au sommet du poumon chez les tuberculeux qui ont une pleurésie sèche et des adhérences commençantes. C'est un bruit trèsrare; M. Bouillaud dit ne l'avoir entendu qu'une fois. M. Andral l'a entendu une fois aussi. Nous avons constaté aussi chez

302 MALADIES DU CCECR.

un rhumatisant, un bruit qui ressemblait beaucoup à un gros râle crépitant de pneumonie en résolution, et que M. Bouillaud nous dit être analogue à ce qu'il nomme craquement ou frottement rude. Il existait dans les deux mouvements du cœur.

Le bruit de raclement est une variété du bruit de frottement, qui diffère de toutes les autres, en ce qu'il semble réellement produit par le raclement d'un corps très-dur et cartilagineux contre la surface du péricarde. Il présente quelquefois une grande ressemblance avec la crépitation des fractures. C'est ordinairement ce bruit qui s'accompagne de frémissement vibratoire.

Les modifications, la marche et la durée du frottement sont variables comme les lésions qui le produisent. Nous analyserons ces phénomènes plus bas.

Diagnostic différentiel. On peut confondre le frottement péricardique avec le frottement pleurétique, le souffle et le bruit de râpe qui se passent dans le cœur.

Le frottement du péricarde peut être confondu avec celui" de la plèvre, parce qu'il arrive que dans la pleurésie la respiration accélérée peut se rapprocher par sa fréquence de celle du coeur. On évitera la méprise en faisant suspendre la respiration, précaution que Ton doit toujours avoir quand on n'a pas une grande habitude de l'auscultation.

Quelquefois une péricardite et une pleurésie coexistantes peuvent donner lieu chacune à un frottement; or, ces deux bruits, ayant lieu dans le voisinage l'un de l'autre, se renforcent mutuellement et peuvent faire croire à une lésion du cœur ou de la plèvre, plus importante que celle qui existe réellement. On amoindrira encore l'effet produit, par la suspension de larespiration, et Ton attribuera alors à chacune des séreuses la part qui lui revient dans la production du bruit.

Nous avons déjà dit que le bruit de souffle du cœur peut être confondu avec le frottement doux du péricarde. Nous répétons que les caractères différentiels sont les suivants : le frôlement péricardique est plat, non filé, ne paraissant pas se passer dans un orifice ; il est superficiel, éparpillé, sans maximum d'intensité. Il varie par la position des malades, c'est-à-

dire qu'il est plus fort dans la position assise. Il se modifie rapidement et change en peu de jours. Le souffle est au contraire profond, plus ou moins filé, de forme cylindrique, toujours circonscrit ; il ne se modifie pas par les changements de position et est ordinairement permanent; enfin ce souffle s'accompagne ou d'autres phénomènes de lésions organiques, ou de phénomènes de chlorose. On tirera aussi d'utiles renseignements des circonstances dans lesquelles le phénomène se développe. La péricardile ne se produisant guère que dans le cours ou dès le début du rhumatisme, de la pneumonie, de la pleurésie, on ne pensera pas beaucoup au frottement dans d'autres cas ; mais aussi, quand on aura sous les yeux une des maladies en question, on pensera de suite au frottement du péricarde, et, dans le doute, on penchera plutôt en faveur de ce dernier, vu la fréquence de coïncidence de la péricardite avec les maladies énumérées.

Le frottement rude ressemble quelquefois au bruit de râpe, et la distinction est difficile; cependant, si l'on trouve ce bruit dans la convalescence d'un rhume, d'une pneumonie ou d'une pleurésie, chez un individu qui n'en a jamais eu d'autres attaques et qui n'a pas eu consécutivement de maladies du cœur ; si ce bruit se manifeste en peu de temps, il est à peu près certain que c'est un frottement, car les endocardites valvulaires lie produisent jamais si promptement les altérations fibreuses, fibro-cartilagineuses qui peuvent donner lieu au souffle râpeux. La rapidité avec laquelle le frottement rude se modifie et disparaît, pour faire place à un souffle plus ou moins doux, aidera encore le diagnostic. Le frottement râpeux n'est quelquefois pas tout à fait isochrone à l'un ou à l'autre des temps du cœur, et Ton peut alors percevoir le double claquement valvulaire sans altération. Enfin il est rare qu'on ait un souffle râpeux sans hypertrophie du cœur, frémissement vibratoire, battements irréguliers, modifications dans la circulation artérielle ou veineuse.

804 MALADIES DU COEUB.

Maladies dans lesquelles le frottement se rencontre. — Valeur

diagnostique.

Ce phénomèue ne se montre et ne peut se montrer que quand il y a un état de dépoli et de rugosité du cœur et du péricarde pariétal, et, comme ces deux états ne se rencontrent que dans la péricardite, il devient nécessairement un caractère à peu près univoque de cette maladie.

Mais pour bien en faire comprendre la valeur nous devons en étudier les diverses formes.

Tout à fait au début de l'inflammation du péricarde, et quand il n'y a qu'un peu de boursouflement de la séreuse, quand la surface n'est que dépolie, desséchée ou moins humide que de coutume, on ne peut percevoir qu'une sorte de grattement ou de lapement ; on sent que la pointe se décolle un peu difficilement de la paroi thoracique, mais il n'y a pas. de frottement rude à proprement parler. Un peu plus tard tout phénomène acoustique disparaît, car il se fait un épanchement qui éloigne le cœur des parois thoraciques : les bruits sont éloignés, sourds, plus ou moins étouffés ; on entend quelquefois alors un léger souffle, mais qui tient à une endocardite. Quand l'épanchement se résorbe, on commence à entendre de nouveau un bruit de frottement, dû au retour du contact du cœur contre le thorax. Il y a donc dans la péricardite un bruit de frottement de début et un bruit de frottement de retour, comme il y a pour la pneumonie un râle crépitant d'invasion et un râle crépitant de retour. Mais tandis que dans la pneumonie ces bruits se ressemblent beaucoup, ils diffèrent considérablement dans la péricardite. En effet, celui du début est doux et léger, quelquefois à peine perceptible; celui de retour est plus ou moins rude, circonstance qui dépend de ce que les fausses membranes ont eu le temps de s'organiser, ou du moins, de se solidifier pendant le temps qu'a duré l'épanchement. Alors ce bruit prend les caractères du froufrou, du râle crépitant, du bruit du cuir neuf, etc. Ces bruits se modifient promptement; quelquefois, mais rarement, ils deviennent plus rudes ; le plus ordinairement ils diminuent d'intensité, ce qui

indique que les pseudo-membranes se résorbent ou deviennent plus unies à la surface. Quand celles-ci se réduisent à l'état de taches blanches ou laiteuses, on retrouve un frôle* ment doux et comparable à un souffle. M. Bouillaud a souvent diagnostiqué cette disposition, par la présence d'un frôlement superficiel plus ou moins étendu, chez des individus atteints antérieurement de rhumatismes ou de pleuro-pneumonies. S'il se forme des adhérences, on entend du craquement, dn tiraillement; enfin., si les produits pseudo-membraneux deviennent crétacés, on entend du raclement plus ou moins prononcé. M. Bouillaud a diagnostiqué une fois la présence d'un produit de cette nature, et à l'autopsie on rencontra en effet une plaque ossiforme, qui recouvrait en partie le cœur et s'enfonçait, d'autre part, entre ses fibres charnues.

Gomme on le voit, le frottement est un signe certain de péricardite, ou, pour mieux dire, de la présence de produits récents ou anciens de péricardite à la surface du cœur et du péricarde pariétal. Gomme il ne se manifeste que quand il n'y a pas de liquide, c'est un signe de péricardite sèche, ou du moins avec peu de liquide. Par ses modifications, il indique l'état des fausses membranes qui le produisent. Enfin, comme il ne se manifeste que très-faiblement au début, et qu'il devient plus fort après la résorption de l'épanchement, ce sera, toutes les fois qu'il deviendra bien appréciable, un signe de péricardite en résolution plutôt qu'en voie de progrès. Cette circonstance est fort importante pour la thérapeutique. En effet, si Ton pense qu'un frottemeut un peu rude indique une forte péricardite, on se croira obligé d'intervenir à l'aide d'un traitement actif, et l'on nuira plus au malade qu'on ne lui sera utile, car on agira alors sur une maladie en résolution, et qui se serait terminée seule.

Ainsi, un frottement de moyenne intensité est plutôt un symptôme de péricardite en résolution que de péricardite commençante.

Nous avons vu une fois le péricarde parsemé de tubercule* crus, assez volumineux, chez un individu qui n'avait présenté aucun symptôme morbide du côté du cœur. Peut-

être, dans d'autres cas, cette lésion peut-elle donne** lieu à un frottement, de même aussi que des tumeurs colloïdes, mélaniques, des kystes, de petits anévrysmes sans adhérences; mais jusqu'ici rien de tout cela n'a été vu.

Art. H. — signes locaux fonctionnels.

Nous ne décrirons comme tels que la douleur et les palpitations. Nous pourrions y joindre la dyspnée , mais, d'abord, ce phénomène n'appartient plus au cœur, et, d'un autre côté, nous Tétudierons à propos des maladies pulmonaires.