XI. -^ DES MOnâFlCAÎlONS DANS LA CONSISTANCE DE L* ABDOMEN

Nous ne voulons pas parler ici des modifications de consistance produites par des tumeurs^ ce sera l'objet d'un paragraphe particulier ; il est question seulement de cette résistance de Tabdomen^ qui n'est point déterminée par des masses solides oii liquides circonscrites et dont les limites Sont bien arrêtées.

Tous les médecins savent que Tabdomen est plus ou moins souple dans les maladies ; tous cherchent à const^iter^ sous ce rapport, Tétat de la cavité abdominale, car on en tire des caractères diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques très-importants; et cependant» jusqu'à présent, personne n'a insisté sur ce point et n'en a fait une étude particulière. Nous croyons, en conséquence, devoir donner quelques développements aux remarques que pous avons à faire sur ce sujet.

Lorsqu'il existe une maladie douloureuse des organes ab^ dominaux, les parois abdominales se tendent sous la main qui exerce la palpalion,et résistent pi us ou moins fortement suivant le degré de la douleur; une résistance analogue a lieu, mais par un autre mécanisme, quand les organes dont nous parlons sont le siège d'une forte congestion sanguine, lorsque Tintestin est rempli de gaz, de liquides ; même chose encore, mais par suite de contraction musculaire habituelle, chez les individus nerveux, irritables ou en proie à une colique de quelque nature que ce soit. Et, par opposition, on remarque une laxité, un relâchement extrême de ces mêmes parois lorsqu'il y a vacuité de l'intestin, abattement des forcés, défaut de ressort ou de contractilité des muscles. De là bien des signes importants.

Caractères, Dans l'état naturel, la paroi de l'abdomen est médiocrement souple, on peut la déprimer, la presser plus ou moins fortement, sans causer de douleur ; néanmoins on ne peut circonscrire aucun des viscères intérieurs; un juste équi-

476 MALADIES DE L'aBDOMEN.

libre entre la résistance de toutes les parties 8*y oppose. D'uo autre côté^ par la palpation^ on ne reconnaît aucune des parties musculaires de Tabdomen^ on ne sent pas les intersections des muscles droits^ les plans des muscles obliques^ etc.; la résistance est partout uniforme.

11 n'en est plus de mênie dans Tétat pathologique. Chez quelques malades l'abdomen se relâche au point qu*on pénètre, avec les doigts^ jusqu'à la colonne vertébrale; qu*on peut sentir le foie^ la rate^ Tutériis ; qu'on analyse en quelque sorte la paroi abdominale^ dont on ^nt tous les muscles et toutes les parties minces ou épaisses.'Ghez d'autres^ cette laxité n^existe que dans une moitié latérale de Tabdomen^ ou bien dans la partie supérieure ou inférieure, etc.

Dans des cas opposés, Tabdomea est plus résistant; on dit qu'il est pâteux, tendUy bouffi, ténitent. Quelquefois il est véritablement dur, dur comme une pierre, disent quelques malades. Dans d'autres cas encore il y a une roideur générale.

Cet accident est quelquefois localisé dans une seule région de Tabdomen, tandis que les autres sont souples comme de coutume ou même plus que de coutume. Cette tension peut se déplacer.

Il y a^ en même temps, ou tuméfaction ou aplatissement, sonorité exagérée ou son semi-mat , humorique, ou enfin matilé complète. 11 est bien entendu que nous ne parlons pas des cas d'ascite, de tumeurs, qui ont été étudiés, ou qui seront étudiés plus tard.

Maladies dans lesquelles on rencontre des modifications de la consistance de Vabdomen. — Valeur diagnostique»

Il y ft quelques affections étrangères à Tabdomen qui peuvent modifier le. degré de résistance des muscles abdominaux.

Dans Tliéiiitplégrte, de quelque nature qu'elle soit, on voit souvent, du côté paralysé, une flaccidité absolue de la paroi du ventre, tandis que le côté opposé présente sa consistance naturelle. Il ne faudrait pas s'en laisser imposer par ce fait, car on pourrait craindre une lésion inflammatoire, par exem-

MODIFICATIONS DANS LA CONSISTANCE DE L'aBDOMEN. 477

pie, du côté ou la rësislance persiste, tandis qu'en réalité ce n'est qu'un état normal. On remarquera donc qu'il n'y a aucune douleur abdominale, aucun trouble des organes digestifs ou autres, et enfin Ton prendra en considération l'existence d'une paralysie hémiplégique étendue.

Le létABo*, autre affection nerveuse, produit aussi un effet analogue; seulement il y a une roideur générale, avec résistance très-énergique; la contraction qui la produit ne revient que par intervalles, et par conséquent l'abdomen a, par ins- - tants, une souplesse naturelle. ^

Dans rembarrât^ ««■triqae, la région épigaslrique est tuméfiée, Un peu endolorie, mais il y a surtout une résistance quelquefois élastique, quelquefois, pâteuse ; toute là région*^ sous-ombilicale est saine et quelquefois déprimée. Les malades ont conscience de cet état de l'estomac, car ils ne peuvent supporter les vêtements serrés à la taille. Cette résistance devient générale s'il y a de l'oHibarraii ^aatro-iniMtînmu L^existence de botborygmes, les éructations nidoreuses, l^inappétence, le dégoût, la coloration jaune de la langue, l'apyrexie établissei^t facilement le diagnostic.

La dyspepsie fiatiiieiite produit le même effet. Tous les médecins l'ont aussi remarqué dans l'hypochondrio et l'hy»térle.

Dans tous ces cas, la présence d'une grande quantité de gaz dans l'estomac, et l'atonie de ce viscère, qui semble ne pas pouvoir s'en débarrasser, expliquent la tension anormale dont nous parlons; Dans Thystérie, en particulier*, cette tension peut être portée -à un degré extrême. Nous avons vu en 1854, dans le service de M. le professeur Piorry, à l'hôpital de la Charité, une femme de vingt- quatre ans, chez laquelle l'estomac était rempli de gaz, à un tel point qu'il faisait une saillie considérable, et ^e dessihait complètement à l'épi -

gastre.

La colite» la dysenterie ftifuë ou dftroniqofe donnent aussi

lieu à la tuméfaction et à la tension de l'abdomen ; les flancs, la région sus-ombilicale et tous les points où se trouve le gros intestin, sont soulevés et fort résistants. Si la lésion est loca-

478 MALADIES DE L'ABDOHEN.

lisée dans un seul point du côlon^ cet endroit] seul est saillant et résistant.

Dans reniériie AigaS simple il est rare qu'il y ait de la tuméfaction et de la douleur, mais on sent un empâtement marqué au niveau de l'ombilic et dans Thypogastre; une sensation de brûlure, la diarrhée ou la suppression complète des évacuations aident au diagnostic.

La tension, le ballonnement de Tabdomen sont des signes importants et fort ordinaires de la ilèTre «ypiidS^e, et Pou doit toujours en étudier avec soin les variations. Au débuts il y a une rénitence et une élévation assez fortes dans là région gous-ombiiicale; à mesure que la maladie marche, le ballonnement augmente et devient général; si les malades tombent «dans Tadynamie, il devient énorme (voyez Tympaniie), La diminution du volume du ventre commence avec la convalescence. Néanmoins, pendant plus ou moinsi longtemps, il y a moins de souplesse que de coutume, tout le côté droit de Tab-. domen principalement est empâté ; ^t accident augmente par les écarts de régime, et, très-souvent, la paipationdeTabdomen apprend au médecin si le malade a mangé plus qu'il ne lui a été permis.

Dans le cours de la fièvre typhoïde, la production et la rétention des gaz et des liquides dans rintestin est la cause de cette résistance. Dans la convalescence il' semble, au toucher et à la percussion, qu'il y ait plutôt gonflement, tuméfaction congestive de l'intestin lui-même. Les autopsies montrent en effet qu'alors les parois intestinales sont épaisses, gorgées de sang et de fluides blancs; cette lésion occupe souvent la région des plaques de Peyer, mais quelquefois aussi toute la longueur du gros intestin.

En définitive, on^tiendra toujours compte de Tétat de souplesse ou d'empâtement du ventre dans la fièvre typhoïde, et Ton réglera d'après cela le régime des malades.

Dans la péritonite siinpie il y a, par suite de la paralysie intiiiale, rétention des gaz et tension plus ou moins forte de Tabdomen ; mais il y a aussi douleur plus ou moins forte, contraction dçs muscles, etc. La tension va jusqu'à la tympanite dans la pérlilkiiite cluronl^ve.

TUUBURS DE i'ABDOMEN. 479

Un fait reodarquable» c*est le relâchement considérable de Tabdomen daps la périèonite i^aerpéraie ; ici Ton ne remarque plus cet état de résistance du ventre^ quoiqu'il y ait beaucoup de gaz dans rintestin^ et même de la tympanite ; on peut déprimer la paroi abdominale de façon à sentir Tutérus et tous les organes intérieurs. Cette flaccidité du yentre^ le défaut de douleur pourraient laisser dans une fausse sécurité. Si, à la suite des couches» il. y a fièvr^e et prostration des forces^ diarrhée^ ballonnement de Tabdomen sans tension, chaleur du vagip, du col de Tutérus, On craindra, une métropéritonite.

Nous n'insistons pas sur cette espèce d'empâtement que Ton sait autour des foyers d'inflammatiop ou de suppuration de Tintérleur du yentre. G^est souvent ce caractère qui ' fait reconnaître l'existence des i»iiiegmoDS de i« tùmue iiia- Huéy ou4es lIsAinente lautt^emy et les Mipparatlons p^rl-né-^ plirét|4De(if etc.

Enfin^ on n'oubliera pas que chez les individus nerveux, les femmes hystériques, le paroi abdominale se tend quelquefois sous la main, d^ façon à simuler la résistance et Tengorgement d'qrgi^nes 4e l'intérieur de r^domen.

Xli. — DES TUMEURS DE L^ABDOMËN.

La palpationfait quelquefois percevoir des tumeurs dans la cavité abdominale.

Caractères, Ces tumeurs sont extrêmement variables sous le rapport de leurs caractères physiques. Leur volume, leur nombre difiTerent considérablement. Elles ont une consistance tantôt extrêmement dure, tantôt molle «t comme pâteuse , tantôt liquide. Elles sont quelquefois mobiles, et alors le plus soiiY^nt parfaitement circonscrites, ou bien adhérentes, et dans ce cas souvent diffuses et comme entourées d'une atmosphère d'engofgenaent. Elles sont accompagnées ou non de douleur et d'inflammation. Quelquefois la paroi abdominale participe au travail pathologique qui se fait dans la tumeur elle-même ou â sqn pourtour. Quelques tumeurs sont sujettes

à se déplacer. Il y en a quelquefois deux ou plusieurs^ de nature différente.

La recherche des tumeurs abdominales est ordinairement facile. On ne prendra pas cependant pour des tumeurs de Tabdomen, comme le font quelques malades et quelques médecins^ la saillie de l'appendice xyphoîde et celle du foie à répigastre^ la convexité de la colonne vertébrale chez les individus très-maigres. Quelques tumeurs pourront échapper à cause de leur petit volume^ de leur mobilité et surtout de la présence d'un épanchement ascitique. Dans ce dernier cas^ le liquide passe souvent au-devant de la tumeur et la dérobe ainsi à Texploration. Si Ton soupçonne une complication de ce genre, on devra déprimer brusquement^ avec l'extrémité des doigts, la paroi abdominale^ et Ton sera averti de la présence de la tumeur par une résistance assez for(e^ qui contraste avec le peu de résistance des parties que Ton vient de déplacer. Cette double sensation n'existe pas dans Tascite simple.

Diagnostic différentiel. On ne doit pas confondre les tumeurs de Tabdomen avec la résistance^ la tension des muscles abdominaux, avec les hernies^lestumeurs graisseuses et les phlegmons de cettç même paroi.

Chez les individus maigres^ d*un caractère impressionnable . et mobile^ et qu'on caractérise du nom dMndividus nerveux, on sent la paroi abdominale se tendre, résister comme une planché et opposer un obstacle invincible aux explorations profondes. On a conscience de la tension brusque, rapide, des muscles, et Ton ne se méprend pas sur ce genre de résistance ; indx& quand la tension est partielle, comme cela arrive surtout et très-fréquemment à Textrémité supérieure des 'muscles droits de l'abdomen, on peut ^tre indoit en erreur et croire à l'existence d'une tumeur. L'écueil signalé, c'est en quelque sorte apprendre à l'éviter. D'ailleurs on reconnaîtra la cause de la résistance qu'on éprouve, en faisant mettre les muscles dans le relâchemeut, en engageant le malade à ne pas faire d'efiTorts, et en continuant à exercer la pression sur les muscles contractés, mais en l'exerçant pendant longtemps, d'une manière douce,et sur une grande surface.

Cette tension se remarque particulièrement chez les individus doués d'une sensibilité exagérée, impressionnables au chatouillement, lorsqu'il existe une affection douloureuse des organes -intra-abdominaux. Enfin,' nous avons observé chez un hémiplégique une disposition qui pouvait simuler, tout à la fois, ou une tumeur ou cette tension abdominale que nous signalons. Du côté de l'hémiplégie, la paroi du ventre était complètement relâchée; du côté sain, elle avait son degré naturel de fermeté et de résistance, de sorte que diverses portions du muscle droit, du côté non paralysé, donnaient au premier abord Tidée de tumeurs.

La distinctioti entre les hernies intra- pariétales, les <umeurs graisseuses, les phlegmons des parois abdominales et les tumeurs de l'intérieur de l'abdomen , n'est pas toujours facile. Cependant, il suffit de signaler ces causes d'erreur pour qu'on parvienne, après quelques recherches, à les éviter.

Des diverses espèces de iumeurs abdominales. — Caractères

Ces tumeurs varient sous le rapport de la lésion anatomique qui les constitue, et de l'organe qu'elles occupât. En effet, ce sont tantôt dés hypertrophies, des phlegmons, des cancers; tantôt des liquides ou des solides retenus dans dés organes creux; tantôt des produits fibreux, etc., etc. El, d'un autre côté, ces diverses lésions peuvent exister , soit dans le tube digestif, soit dans les voies urinaires, les organes génitaux, le péritoine, les vaisseaux abdominaux^ etc., etc.

Avant d'étudier avec détail les principales tumeurs de l'abdomen, donnons d'une maniière succincte les Caractères fondamentaux qui serviront à en faire reconnaître le siège et la nature.

Ces caractères se tirent principalement du siège de la tumeur et des phénomènes fonctionnels dont elle s'accompagne On recherchera ensuite si la tumeur est aiguë ou chro-

482 MALADIES DE L'ABDOHEN.

nique^ si elle est unique ou multiple, si ell^ est liquide ou solide, quelle est sa forme, quel est son volume. On tirera encore de grandes lumières des phénomènes de voisinage qu'elle détermine, des maladies concomitantes, des causes qui Font amenée ; et enfin des circonstances d'âge, de professioq, d'habitudes des malades.

Le lieu de Vabdomen où se trouve une tupieur indique en général quel est l'organe affecté : une tumeur de Testomac occupera Tépigastre; une tumeur, un kyste du foie apparaîtront à rhypocondre droit; les tumeurs de la rate dans Th^pochondre gauche, et jusqu'à l'ombilic ou dans la fosse iliaque gauche, mais en remontant toujours dans le flanc du même côté. Les tumeurs de la vessie, de l'utérus, montent de l'intérieur du bassin; cellçs des reins occupent les parties postérieures et latérales de l'abdonien.

On n'oubliera pas de remarquer s'il y a un point où la tumeur adhère, ou parait se perdre en s'unissant aux autres parties; là est le point de départ, la racine du mal, et quel que soit le déplacement de la tumeur, il faut toujours, ou presque toujours en rapporter le point d'origine à cette région du ventre. Un kyste de l'ovaire peut flotter plus ou moins librement dans l'abdomen, mais il a toujours un pédicule qui descend dans un des côtés du bassin ; c'est de là que provient la tumeur.

Ce caractère est important à prendre en considération, car souvent les tumeurs se déplacent, soit par suite de leur poids, soit par suite d'adhérences, de déformations de l'organe où elles ont pris naissance. Souvent les reins cakuleut devien-, nent mobiles. L'extrémité py torique de l'estomac affecté de cancer, a été trouvée dans la fossé iliaque droite, et même dans celle du côté gauche (Rostan) ; le poids de la tumeur et l'ampliation de l'organe avaient simultanément agi pour produire le déplacement.

C'est alors que les symptômes fonctionnels viennent en aide à l'observateur pour lui faire reconnaître que la tumeur, malgré le 4éplacement qu'elle a subi, a son point de départ dans tel organe plutôt que dans tel autre. C'est ainsi que, dans le cas

TUnURS DE l'abdomen. 48S

précédent, on a reconnu dans la tui:neur de la fosse iliaque gauche un cancer du pylore» par Texistence de vomissements se reproduisant deux ou trois tieures après le repas^ et par une fluctuation particulière dont nous parlerons plus bas. Il est bien certain aussi que les tumeurs des^ voies urinaires s'accompagnent de troubles dans la sécrétion de l'urine» celles de Tutérus, de troubles dans la menstruation» etc. Cependant» ces caractères ne sont pas absolus» car des tumeurs étrangères aux organes peuvent déterminer, par leur voisinage» des symptômes que ceux-ci produiraient s*ils étaient réellement maljtdes. — Mais enfin ces premières observations sur le iiége et les troubles fonctionnels, ont jpour résultat d*éliminer un certain nombre d'affections et de fixer l'attention sur un petit nombre seulement; et il faut alors avoir recours aux autrea phénomènes pour fixer la nature de la maladie ; d'ailleurs» la prise en considération de ces autres éléments vient confirmer ou infirpier Tidée première qu'on s'était faite sur le siège du mal.

D'un autre côté» on recherchera si la tumeur est aigu'é ou chronique. Tout d^abord» une tumeur indolente» existant depuis des années» ne peut être de la nature des phlegmasies ; et» au contraire , une . affection survenue depuis peu de jours ou de semaines, douloureuse» qui augmente rapidement et s'ac^ compagne de fièvr^, d'accidents aigus, est de la classe, des phlegmasies» et éloigne Tidée d'affection chronique ; cependant, il ne faut pas oublier qu'un phlegmon aigu peut survenir autour d'une tumeur chronique.

Forme et volume. Les tumeurs sqttirrheuses» tuberculeuses^ n^acquièrent pas» même après une longue durée, un volume bien considérable; les premières sont généralement de la grosseur d'une noix, d'une pomme» du poing ; ce n'est que très-exceptionnellement quelles deviennent aussi grosses* que la tête d'un adulte; les secondes sont toujours fort petites; les encéphaloides et les kystes, au contraire, s'accroissi^nt rapidement et sans cesse, jusqu'au pointcje remplir l'abdomen. Quelques-unes ont une forme caractéristique : les tumeurs cancéreuses disséminées dans le foie sont» à leur surface» creusées d'une dépression en cupu)e» facile. à reconnaître à

travers la paroi abdominale. La surface du foie est plane et polie, l'intestin bosselé, Tépiploon induré forme souvent une bride transversale à i'épigastre.

La nature solide, liquide, gazeuse, du contenu d^une tumeur est d*une haute importance pour le diagnostic.

Le nombre des tumeurs varie. Celles qjui proviennent d'une cause diathésique, Cancer, tubercule, mélanose, matière colloïde, etc., sont presque toujours multiples. Dans le cancer en particulier, on trouve fréquemment plusieurs tumeurs, dont Tune est plus volumineuse que les autres. Celle-ci est la première développée, et la principale localisation du mal ; les autres sont souvent des ganglions, engorgés par suite de résorption de la matière cancéreuse, ou par propagation d'inflammation.

Causes. Maladies concomitantes. Un malade présente, dans Thypochondre droit, une tumeur formée par un développement anormal du foie; la tumeur est lisse et polie, à bord mousse et arrondi, non douloureqse; elle s'est développée lentement; elle «st évidemnient produite par le foie; mais aucun de ces caractères ne suffit pour qu'on puisse en préciser la nature, tiar ils appartiennent indistinctement à l'hypertrophie, à la congestion sanguine, à l'état gras du foie. La considération des affections concomitantes lèvera tous lés doutes. Le mialade est-il tuberculeui, c'est à un état gras du foie qu'on a affaire ; a-t-il une maladie du cœur, c'est à une congestion sanguine ; a-t-il eu der fièvres intermittentes^, c'est à une hypertrophie simple ? Il y a bien peu de chances d^erreur dans une semblable détermination.

Tels sont» en général, les principaux élémetits du diagnostic des tumeurs de l'abdomen. Il convient maintenant d'^n étudier qaclquQs-unes en particulier. >

Nous passerons en revue les tumeurs qui prennent naissance dans le tube digestif et ses annexes^ dans les voies urinaires> dans Tutérus, etc.

Le tube digestif est le siège de tumeurs de diverses espèces, telles que des cancers, des étranglements, etc.

Le cancer de l'estomac forme une tumeur qui si^ à

TUMEURS DE L^ABDOMBTf. 485

répigastrè ou au voisinage die Thypochondre droit ; sa consistance est très-ferme ; la masse est très-bien circonscrite, du volume d'une noix à celui du poing ; elle est quelquefois douloureuse ; dans ce cas, les muscles se contractent au-devant de la tumeur, et Ton peut éprouver de la difficulté à reconnaître qu'il s'agit réellement d*urie tumeur. On se trouve bien alors de faire reposer les malades, de leur donner des bains et d'appliquer à l'épigastre un emplâtre de tbériaque ou de ciguë ; au bout de quelques jours, la contraction des muscles a cessé et la tumeur est bien appréciable. Cette tumeur est quelquefois mobile ; sa nature n'est pas douteuse lorsque les malades ont des Tomissements noirs, revenant quelques heures après le repas/etc. En général, on ne perçoit que les tumeurs de la région pylorique, de la grande courbure et de la face antérieure de l'estomac; celles du cardia sont inaccessibles au toucher. Quand Testomac se dilaté, la tumeur de l'orifice pylorique se déplace, s'abaisse ; dans un cas, elle s'était portée dans la fosse iliaque gauche ; néanmoins, des vomissements noirs permirent d'en reconnaître la nature et le siège.

Le cancer de l'intestin forme également une tumeur de moyen volqme, qui siège tantôt vers le milieu de l'abdomen, tantôt sur le trajet des diverses portions du gros intestin. Les caractè^;es locaux et généraux qu'il présente ne différent pas notablement des précédents ; seulement on voit plus souyent alors des évacuations alvines chargées, de sang ;ce liquide est plus ou moins altéré, suivant que la lésion occupe un point plus ou moins élevé de la longueur de l'intestin.

Dans le cas d'étpani^lement internée (vol vulus; brides péritonéales, invagination, etc.) on trouve quelquefois, mais pas toujours, une tumeur abdominale. Quand la lésion s'est produite rapidement,^ on voit survenir brusquement des accidents semblables à ceux de la péritonite. Quand elle marche lentement, ce qui est le cas le plus ordinaire, les malades éprouvent pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, des dérangements dans les fonctions de l'intestin ; il y a des douleurs, des vomissements, de la constipation et de la diarrhée qui altenient;ces accidents augmentent, les malades continuent à aller à la garde-robe, mais en petite quantité; ils

480 MALADIES DE l'ABDOMBH.

rendent plus de gaz que de matières solides; bientôt Tàbdomen se méiéorise^ des vomissements de matières à odeur fécale se produisent; enfin^ on sent dans un point de Tabdomen^ le plus souvent sur le trajet du côlon descendant, une tumeur plus ou moins résistai) te, mate, douloureuse. Dance avait remarqué que le flanc droit s'aplatit par suite de la disparition du côlon ascendant ; ce signe serait utile dans le cas où il n'y aurait pas de ballonnement de l'abdomen. Des accidents de péritonite se jettent souvent à la traverse, dans le cours de la maladie*

Pour compléter la description de Tétranglement interne, nous croyons devoir donner les renseignements suivants :

Selon M.Bucquoy (1), il y aurait des dififérences notables dans les invaginations intestinales, selon qu'elles occupent la partie supérieure de Tintestin grêle ou le gros intestin. Dans le premier cas , on n'observerait que des vomissements bilieux, et l'absence de météorisme ; dans le second ; vomissements de matières à odeur fécale, tympanite, quelques déjections sanguinolentes, grande tendance à la' péritonite. Cette distinction est importante au point de vue de la pratique : dans , rétranglement delà partie supérieure de l'intestin grêle, peutêtre pourrait-on pratiquer lagastrotomie; mais datis l'invagination du gros intestin, il faut, bien certainement, établir uu anus artificiel. H faut, ainsi que le dit M. Denonvilliers, parer au plus pressé (2), et pratiquer une opération que M. Nélaton a bien simplifiée (3).,

Ce chirurgien incise la paroi abdominale au-dessus de Talne, fixe la portion d'intestin distendu qui se présente, Tincise, et rien de plus : on laisse à la nature le soin de faire le reste, c'est-à-dire de rétablir le cours des matières.

Bien que nous ne fassions pas ici de thérapeutique, nous devons dire qu'avant d'arriver à l'emploi de ces dangereuses opérations, on fera bien d'essayer, selon la méthode de Chomel,

(I) Jieeh, êur Ui invaçinationà morhidei de Mntesftii gréU. Recueil des triTanx de la Soc. méd. d*otM., ftscic. 2, ltS7, p. 181. ^ (1) Gaz, hebd. <fe ntéd. et de chir, 30 jaoT. 1857. (3) Gaz, hebd. Même noméro.

TUMEURS DB L'aBDOMBN. 487

les purgatifif répét(SÉ; et l^es douches ascendantes. De nombreux succès ont suivi l'emploi de ces moyens de traitement.

Nous ne croyons pas devoir tenir compte des o^servations'de M. Gossy (i ), dont les recherches statistiques ont produit des résultats absolument opposés à ceux présentés par M. Bucquoy. Nous ne comprenons nullement comment les vomissements stercoraux seraietit constants, lorsque Tobstacle a son siège dans le haut de Tintestin grêlé; c'est pourtant ce qu'avance M. Cossy. •

Des matières fécales endurcies et siégeant dans le côlon^ forment souvent des tumeurs. On les rencontre particulièrement chez les vieillards; elles «ont ordinairement multiples, trèsdures, mobiles^ indolentes ; il n*y a aucun accident local ou général. Les purgatifs les déplacent ouïes font dispars^ître. On les désigne sous le nom de «ey baies.

Le tube digestif présente rarement des tumeurs différentes de celles que nous venons d'énuinérer.

Un des principaux organes annexés au tube digestif , le foie, est souvent te siège de lésions qui se traduisent, pendant la vie, sous la forme de tumeurs. Le diagnostic est loin d'en être facile. En effet, ces tumeurs sont nombreuses, car on observe tour h tour des déplacements, dés hypertrophies > des congestions actives ou passives du foie, des kystes simplesou acéphalocystiques, des tumeurs de mauvaise nature^ des dilatations de la vésicule biliaire, etc.

En général, il n'est pas difficile de reconnaître qu'on a affaire à une maladie du foie ; le siège de la tumeur dans Thypocbondre droit et son grand volume sont des indices très-importants; mais il est difficile d'en préciser la nature,

Les dépiéeements de l'organe sont, de toutes, les plus faciles à reconnaître : on n'oubliera pas que le foie se déplace en s'abaissant, dans le cas de pleurésie du côté droit, chez les femmes qui ont la base de la poitrine rétrëcie par la pression du corset, et dans le cas de simple atnaigrissement.

(1) Mém. iur une caïue encore pen connue d'engouement inierne de Vinteeiin, Uém. de la Soc. méd. d'obs., t. tU. 1856. p. 120» en note.

Dans tous ces cas; le foie éprouve un mouvement de bascule ou de rotation sur son axe transversal ; sa face supérieure devient antérieure^ et son bord tranchant inférieur. On sent alors^ au-dessous du rebord des côtes droites^ une surface résistante, dure quelquefois, plane, lisse^ non douloureuse, qui descend plus ou moins bas, et qui se termine inférieurement par un bord tranchant ; ce bord est quelquefois, du côté droit, abaissé jusqu*à la crête iliaque, mais il remonte rapidement vers Fépigastre ; il dépasse cette région en ^e portant du côté gauche et se perd insensiblement vers Thypochondre de ce côté ; ce bord offre les sinuosités ou écbancrures que Ton connaît au foie. Cette tumeur est mate, mais pas cependant jusqu'à son bord inférieur ; là, en effet, l'organe est si mince, qu'on entend, à travers sa faible épaisseur, la sonorité de l'intestin. La présence d'une tumeur semblable chez des individus très-maigres, chez les femmes qui se sont fortement serré la taille, et qui d'ailleurs ne souffrent pas de cette région, doit faire soupçonner un simple abaissement du foie. Quant h la limite supérieure de la matité de l'organe elle est rarement abaissée.

Lorsque le foie est hypertrophié, on observe des caractères analogues, seulement le bord inférieur de l'organe est moins tranchant, plus mousse, plus irrégulier et plus dur. Cette hypertrophie se remarque surtout dans la cachexie palu* déenne, dans les maladies du cœur, dans la phthisie (foie gras), dans la cirrhose à sa première période (Requin).

L'hypertrophie d'origine paludéenne ne se maqifeste que quand il y a déjà un état cachectique prononcé, et est par conséquent facile à reconnaître. Elle succède surtout aux fièvres intermittentes nées dans les pays marécageux, et rarement aux fièvres intermittentes bénignes des grandes villes; elle se montre particulièrement après les fièvres quartes d'emblée pu quartes consécutives à la fièvi^e tierce; il y a en même temps un engorgement, plus prononcé encore, de la rate; épanchement ascitique plus ou moins considérable, œdème des jambes et teinte jaune de la peau ; quelquefois ictère. — Les fièvres intermittentes de type anormal peuvent produire aussi le même résultat ; ainsi, nous avons observé, au mois

TUMEURS DE L ABDOJMEN. 489

de mal 18^4, àThôpital Baujon, qn cas de ce genre : le foie débordait les côtes de deux travers de doigt, la rate s'avançait jusqu'à l'ombilic; il y avait ictère, ascite, oedème des jambes ; et le malade, très-intelligent d'ailleurs, assurait n'avoir eu que des accès de fièvre mal réglés ; les toniques, le quinquina sous diverses formes, les bains sulfureux, produisirent un amendement considérable et rapide ; le malade quitta Tbôpital avant d'être complètement guéri.

Lorsqu'un individu est affecté d'une maladie du cœur et particulièrement d'un rétrécissement auriculo-ventriculaire^ d'une dilatation des cavités droites, d'un état de ramollissement ou d'amincissement des parois ventriculs^ires, on observe, à une certaine période, de l'œdème des membres inférieurs, et de Tascite. Quand les accidents sont arrivés à ce point, il est rare qu^le foie n'ait pas augmenté de volume ; ce n'est pas alors de l'hypertrophie proprement dite, c'est un état de turgescence, déterminé par la stase passive ou mécanique du sang dans le tissu de l'organe ; ce qui le démontre, c'est que si Ton fait des incisions à l'organe et qu'on le suspende quelque temps en l'air, on voit ruisseler du sang noir, et le poids du viscère peut, en quelques heures, diminuer de plusieurs centaines de grammes. Dans ces cas aussi, comme il n'y a point eu hyper-nutrition, la capsule fibreuse ne s'est point agfandie, et Taugmentation de volume a dû se faire dans 4es limites étroites de son extensibilité ; il en résulte que le foie prend une fornie globuleuse et que son bord s'arrondit. Le palper, à travers la paroi abdominale, fait trèsbien reconnaître cette disposition. Dans ce cas encore, il y a toujours un peu de douleur. Les saignées, le repos, dhninuent sensiblement ceiie hypertrophie par congestion.

Quand on trouve, chez un individu décidément phthisique, une augmentation du volume du foie, on pe peut guère penser qu'à un état graiss^eux. Dans ce cas d'ailleurs, la tumeur est régulière, indolente, à bord un peu moussp ; il est rare qu'elle descende beaucoup au-dessous des côtes ;. cette lésion est plus commune chez la femme que chez l'homme,

Lorsque, en Tabsence de toutes les circonstances précédentes, on trouve le foie développé et qu'il existe lin lé^er

490 maLadies de l^abdomen.

degré d'ascite^ on doit croire à une cirrhose commençante.

L'hépatite simple aigvûê que Ton observe dans nos climats, VhéptUite aiguë grave et l'hépatite chronique des pays chauds^ produisent aussi une augmentation de volume du foie. Celleci, outre les caractères physiques que nous avons signalés, présente des phénomènes de douleur et de fièvre qiie l'on n'observe pas dans les cas précédents ; il y a douleurplus ou moins vive> ictère intense, quelquefois permanent^ et souvent formation d'abcès. Ici^ les phénomènes locaux et généraux démontrent très-clairement que toute la maladie siège dans Torgane hépatique et qu'elle n'a pas son point de départ dans des organes éloignés, comme dans, les cas cités plus haut.

Pouf rendre cette énuraération aussi complète que possible^ n'oublions pas'que le foie peut être abaissé par suite d*une péritonite sus -hépatique^ qui aurait donné lieu à un abcès^ ou plutôt à un kyste purulent, situé etltre la face supérieure du foie et la face inférieure du diaphragme.

Le eaneer du foie, qui est fort ordinairement dé nature encéphaloïde, forme souvent tumeur dans Thypochondre et dans le flanc droit. Ces régions sont plus soulevées que dans les cas précédents; on sent aussi que l'organe est plus dur, plus pesant, plus mat; il y a douleur, irrégularité, bosselures de l'organe. Quand le cancer est en masses disséminées, il forme des tumeurs distinctes^ déprimées en cupule à leur centre ; nous avons entendu souvent M. Barth insister sur ce caractère qui est véritablement pathognomonîque. Ascite> ictère intense, permanent. Tous ces caractères, en l'absence de la cause paludéenne, d'une maladie du cœur, etc., ne peuvent guère laisser de doute sur un cancer du foie. Il faut ajouter les ôaractères rationnels, tirés de l'état cachectique et de l'apparence de maladie organique, présentés par le malade.

Les kfjstrà aéé#ii«ioe7stii|ae« du foie Se diagnostiquent par exclusion, ef seulement quand ils ont un développement moyen. Un kyste du volume du poing, par exemple, ne peut guère être reconnu, même lorsqu'il forme une tumeur appréciable à la main ; en effet, cette tumeur est souvent irrégulière, très-dure et sans frémissement ; on peut la prendre pour une masse cancéreuse, un àbcès^ une tumeiu* étrangère

TUMEURS DE L'ABDOMBN. 491

au foie. Trop volumineuse^ elle remplit Tabdomen et forme une masse fluctuante^ qui en impose pour une ascite ou un kyste de Tovaire. On ne peut donc soupçonner ce genre de lésion^ que quand la. masse est d'un volume moyen^ de la grosseur de la tété d'un enfant à terme, par exemple. Alors on sent une masse plus ou moins irrégulière, mais assez décidément sphérique/ plus ou moins manifestement fluctuante ; cette masse s*est développée lentement^ elle s'est accrue de haut en bas, elle tient fortement au foie ; et quant à celui-ci, il n'est pas sensiblement hypertrophié, du moins son bord est peu ou point descendu ; la tumeur n'est pas douloureuse ; elle donne quelquefois, mais très-rarement, le frémissement hydatique. Il n'y a d'ailleurs, pendant longtemps, aucun trouble notable de la santé ; il n'y a pas d'antécédents de fièvres intermittentes, d'hépatite, etc. Enfin, absence d'accidents du côté des reins, de l'intesthi. Aucun âge n'est exempt de cette affection. Souvent ces tumeurs s'ouvrent à travers la paroi abdominale, dans le poumon, l'intestin ; et les malades indiquent qu'ils ont rendu une grande quatitîté de liquide séreux ou purulent, avec des fragments membraneux, etc. Souvent il resteà la paroi abdominale des fistules, qui donnent quelquefois passage à des membranes d'hydatides dans lesquelles on retrouve des crochets d'échinocoques, etc., etc.

La dilatation de la vésicule biliaire forme aussi, diton, des tunâeurs dans l'hypochondre droit. Nous ne savons pas si l'on a jamais senti et diagnostiqué ces tumeurs ; cela nous parait au moins fort difficile. Nous nous abstiendrons, jusqu'à plus ample informé, d'indiquer les caractères qui ont été donnés et qui sont plus théoriques que pratiques. Si elle contenait dés caicaU biliaire», pourrait-on en sentir la cotlision, à Faide de la percussion, ainsi que Ta dit M. Martin Solon?

La rate n'offre qu'une seule espèce de tumeur vraiment importante, c'est celle qui est formée par Fhypei'tropliie de son parenchyme.

Rien de plus facile que d'établir le diagnostic de ce genre

de tumeur, d*après son siège, son volume, sa mobilité et les circcMistances au milieu desquelles elle se dévelo{)pe (fièvres intermittentes). Aussi^ ne nous arrêtons^uous pas sur ce sujet.

Le, péritoine a aussi des tumeurs qui lui sont propres. Telles sontles cancers^ les tubercules et les brides formées par i'épiploon ; en outre, la péritonite donne lieu à la formation de tumeurs plus ou moins volumineuses, résultant deragglutination des intestins; enfin on y observe des hématocèles.

Dans la péritonite chronlqne le grand épiploon se raccourcit fr'équemmentjSe roule sur lui-même et forme une bride, assez ordinairement transversale, qui occupe la région susombilicale. Lorsqu'on constate ce phénomène, en même temps que du météorisme et un peu d'ascite^ en même temps que de la diarrhée, des douleurs et une fièvre continue avec exacerbation le soir, on doit penser à une péritonite chronique. .

Cette nùiêmé maladie donne aussi lieu à Tagglutination des intestins^ et Ton constate alors,, avec les accidents précédents : une induration irrégulière de Tabdomén, particulièrement au niveau de Tombilic ; des bosselures, des dépressions se manifestent ; il n'y a pas de limites bien arrêtées autour de la partie où siège Finduration ; enfin, malgré leur appai*ence de corps solides, ce^ parties donnent une sonorité qui exclut ridée d'une masse véritablement pleine. Cette affection est commune chez les sujets lymphatiques, scrofuleux, surtout vers rage de quinze à trente ans. La marche de Taffectiôn est lente; l^a'gglutiuation des intestins se faisant progressivement, et les dépôts plastiques augmentant sans cesse, Tabdomen grossit peu àpe\t; quand cela a lieu chez des femmes, elles croient être enceintes ; des vomissements fréquents, un malaise continuel, la suppression habituelle des règles, concourent encore à Tillusion.

Les tpbereales du mésentère donnent aussi lieu à la formation de tunàeurs de l'abdomen ; c'est surtout chez les enfants que cette lésion se développe ; mais il est rare qu'on puisse les conii»tater, car il y a presque toujours simultanément une tympanite ou une ascite, qui s'opposent à toute

TUMEURS DE L^ABDOMENv 493

exploration. Dans le cas où L'examen est possible, on trouve des tumeurs multiples, rarement, volumineuses^ indolentes^ occupant la partie moyenne de l'abdomen. Accidents généraux indiquant une atteinte profonde à la nulrition ; coUiquation^ marasme, tumeurs au co^ et dans tous les ganglions superficiels.

Nous ne savons pas si l'on a jamais rencontré des tumeurs squirrheuses dans le péritoine^ mais on y voit fréquemment des masses encéphaloïdes et du cancer colloïde. Les masses colloïdes sont ordinairement petites, disséminées dans tout le péritoine^ sur l'épiploon et les intestins, et jamais en masses assez considérables pour former des tumeurs appréciables à la palpation. Mais il n^en est pas de même de TeneéphaloVde du péritoine. Il forme des masses multiples, dures^ inégales, bosselées; libres d'abord^ elles ne tardent pas à adhérer et à se fixer dans quelque point Un caractère qui aide beaucoup au diagnostic, c'est la multiciplité des tumeurs ; quelques-unes sont des cancers^ d'autres des ganglions, engorgés consécutivement ; souvent ascite, résultant d'une sub-inflammation. Tant que les tumeurs sont petites il y a difficulté de diagnostic. Mais elles^ deviennent quelquefois volumineuses comme la tête d'un enfant à terme^ et alors il n'y a presque plus d'erreur possible. La. concomitance deléjsions du même genre, placées à l'extérieur^ lève tous les doutes. Uu. malade de vingt-cinq ans, couché dans notre service, à l'hôpital Baujon, portait dans Fabdomen, qui était extrênaement développé, plusieurs tunaeurs dures, mates, irrégulières, dont l'une était du volume de la tête d'un enfant au moment de la naissance ; il y avait un peu d'ascite, de l'œdème des membres inférieurs, une maigreur extrême. Ce malade avait subi, il y a quelques années, l'extirpation d'un œil affecté d'encéphaloïde. Nous croyons qu'on pouvait légitimement considérer les tumeurs de l'abdomen comilae de nature encéphaloïde aussi. A ces tumeurs, en effet, conviennent les caractères qu'on observait : jeunesse (l'encéphaloïde est trèscommun chez les enfants et les jeunes gens), volume énorme des tumeqrs, accroissement rapide, multiplicité, lésion encéphaloïde ayant frappé un autre organe.

fUCLE. 28

494 HALADIBà DE L'ABDOMEN.

Les reins sont le point de départ de quelques tumeurs ; on y observe, en particulier, Thydronéphrose et la pyélite calculeusej enfin le rein peut être mobile; soit à l'état sain, soit à rétat pathologique. La présence de la tumeur dans là région lombaire et au-dessous du foie pu de la rate, les troubles dans la sécrétion urinaire, et Tabsence d'accidents du côté des autres viscères abdominaux, sont les principaux caractères qui établissent qu'on a affaire à une lésion des reins.

L'hydronéphrose OU dilatation des reins par accumulation d'un liquide séreux, qui n'est pas le produit d'aune inflammation, forme une tumeur qui se développe lentement et sans douleur, ou à peu près sans douleur. Elle occupe la région rénale et fait saillir la paroi abdominale postérieure ; en avant, on la sent quand eHe a un volume un peu fort ; elle est arrondie, régulière, dure, indolente. Elle prend quelquefois un tel volume, qu'elle simule un kyste de Tovaire ou une grossesse. Pas de dérangement dans la sécrétion urinaire.

La pyélite donne lieu à une tumeur qui, outre les symptômes qui lui sont communs avec raffection précédente, offre comme caractères distinctifs les pbénomènes suivants : des douleurs lorùbaires et abdominales plus ou moins vives, des accès de colique néphrétique et dés urines purulentes. Quoique la tumeur dépende d'une oblitération de Tùrelère, on ne s'étonnera pas de la présence du pus dans Turine ; l'oblitération n'est pas absolue et permanente ; elle est déterminée par des calculs qui tombent sur l'embouchure du bassinet, mais qui peuvent être momentanément déplacés ; des quantités plus ou moins considérables de pus ou d^urine purulente peuvent donc descendre dans la vessie. On perçoit aussi, dans ces cas, du gargouillement etdu tintement métallique, lorsque des gaz se mêlent au liquide contenu dans la tumeur. Notons encore que la p^élile, comnïé la néphrite, s'accompagne d'accidents du côté de la moelle, et d'un affaiblissement des membres, qui simule la paraplégie. Chez tes vieillards elle détermine* fréquemment de la fièvre et des accidents typhoïdes ou adyùaraiques.

Les relus peuvent devenir mobiicM. Enveloppés par le péritoine et fixés seulement par un pédicule vasculaire, ils pren-

TUMBUBS DE l/ ABDOMEN. 495

nent^dans rabdomen^ des positions variables. On voitdes reins mobiles parfaitement sains ; d*autres, au contraire^ contiennent des calculs^ qui sont peut-être un résultat de la mobilité de l'organe. En général, il n'y a qu'un rein déplacé, l'autre demeurant dans sa situation naturelle; très-ordinairement c'est le rein droit qui a quitté sa position habituelle. La tumeur est indépendante du foie ; elle est d^un volume peu considérable, et allongée verticalement ; l'intestin est situé au-devant d'elle; elle est très-mobile et paraît privée d'adhérences. Phénomènes physiologiques en rapport avec les fonctions urinaires, et étrangers à l'intestin, au foie, etc.

Les tumeurs dont l'utérus est le siège sont : le cancer, les corps fibreux, Thydrométrie et la physométrie. Les douleurs lombaires, inguinales et fémorales, l'existence de sécrétions anormales^ qui s'écoulent par le vagin, les dérangements delà menstruation, les modifications dans le volume, la forme, la situation de l'utérus, appréciables par le toucher, enfin les accidents du côté de la vessie et du rectum, sont les sources du diagnostic.

Nous avons, en énumérant les caractères précédents^ indiqué les éléments à l'aide desquels on peut arriver au diagnostic ; insister sur l'étude de chacune de ces tumeurs serait empiéter sur le domaine de la pathologie descriptive.

Mais nous. croyons devoir donner quelques détails sur une affection qui, depuis quelques années, fixe, avec juste raison, Tatteniion des praticiens; nous voulons parler de VhénuUocèle rétro-utérine.

C'est à M. le professeur N^laton que l'on doit les premières observations complètes de cette maladie.

L'héniorrhagie rétro-utérine se manifeste principalement chez les femmes de vingt-cinq à trente ans. Elle reconnaît pour cause immédiate, la fluxion sanguine qui se manifeste dans les organes génitaux profonds, au moment des règles, [Hémorrhagie rétro-iUérine cataméniale Trousseau), ou seulement au moment de l'excitation sexuelle (A Voisin). Le sang s^épanche dans la partie inférieure de la cavité du péritoine ,

dans le cul-de-sac situé entre TutéFus elle rectum, en arrière des ligaments larges. Par exception, ce liquide peut s'accumuler entre Tutérus et la vessie ; mais il n'est pas encore démontré que Thémorrhagie puisse être sous-péritonéale. Les auteurs ne sont pas d'accord sur le point d'origine de Thémorrhagie. Ainsi^ on Fattribue à une exhalation sanguine du péritoine (Tardieu), à la rupture d'une vésicule de Graaf (Nélaton^ Laugier), à une hémorrhagie de la trompe utérine (Trousseau)^ à la rupture des veines ovariqués (Richet), au reflux, par les trompes, du sang exhalé par la surface interne de l'utérus (Bernutz)^ etc. Enfin on a noté, comme causes occasionnelles, les coups, les. chutes, les violences e](térieures, le coït pendant les règles ; et même toute excitation génitale, en dehors de la menstruation (A. Voisin).

Quoi qu'il en soit, les symptômes sont les suivants : Début lent ou brusque; douleur sourde, ou vive et subite, dans rhypogastre, s'étendant aux lombes,^ aux aines, aux cuisses; frissons, syncopes, vomissements, faiblesse et accélération du pouls ; décoloration de la peau; ces derniers symptômes sont permanents, ou bien ils se représentent, à plusieurs reprises, dans le cours de l'affection. Pesanteur dans le bassin; difficulté delà miction ou delà défécation; pneumatose intestinale(VoisiD). Quelquefois phénomènes dysentériques ; troublesr de la menstruation, comme dysménorrhée ou ménorrhagie, soit au moment où se forme l'hématocèle, soit aux époques menstruelles antérieures. Le plus souvent, hémorrhagies utérines et évacuations de caillots, lorsque Thématocèle se produit. Formation lente ou rapide d'une tumeur hypogastrique, remontant jusqu'à Tombilic, et quelquefois plus haut, située le plus ordinairement du côté droit, et présentant son plus grand développement au début de la maladie; ce n'est que par exception (Voisin, Gailard), qu'elle s'accroît aux époques menstruelles suivantes. Suivant le siège de la tumeur hématique, l'utérus est élevé, abaissé, dévié latéralement ou dans le sens antéro-postérieur ; et la position du col utérin indique, presque toujours, une situation inverse du corps de l'organe. Par le toucher vaginal ou rectal, on constate le déplacement de l'utérus et la présence d'une tumeur, soit sur les parties latérales du vagin.

soit entre cet organe et le rectum. Celte tumeur n'a pas une marche progressive, comme on pourrait le croire : ayant acquis, à son début, le plus grand développement possible, elle tend ensuite à disparsdtre; et M. le doctenr A. Voisin a signalé, d'une manière toute particulière, le retrait rapide qu'elle éprouve à chaque période menstruelle. On devra remarquer surtout un fait important, et bien propre à éclairer le diagnostic, dans les hématocètes rétro-utérines : c'est qu'elles sont fluctuantes à leur début (tumeurs fluctuantes du petit bassin^ Récamier, Bourdon); et cette fluctuation peut être perçue, non seulement dans la tumeur vaginale, mais encore de celle-ci à la tumeur hypogastrique (Voisin). Enfin, et comme s'il ne devait rien manquer à la physiologie pathologique de ces tumeurs, on a constaté qu'elles s'indurent,. qu'elles deviennent solides^ qu'elles présentent des bosselures, à mesure que le sang dont elles sont formées se coagule dans la cavité péritonéale. Elles tendent donc à une résorption spontanée ; mais cependant on en a vu s'ouvrir dans le rectum, le vagin, le péritoine même, ou donner Heu à la formation de phlegmons.

La durée de ces tumeurs est de un à huit mois.

Nous avons dit qu'on observait, au début, des accidents généraux, tels que : frisson, fièvre, pouls petit, fréquent, à 120, vomissements; en un mot, des accidents abdominaucb; ces symptômes se représentent, à plusieurs reprises, dans le cours de la maladie. On les a considérés comme les effets d'Une péritonite hémorrhagiquè.

De toutes les conclusions intéressantes, contenues dans la thèse de M. Voisin, c'est la seule que ndus ne puissions pas adopter. Ces accidents nous paraissent être simplement des phénomènes d'hémorrhagiey et non des phénomènes de péritonite. Chez quatre malades que nous avons observées, il ne s'est jamais manifesté le moindre accident qui ait pu nous faire penser un seul instant à une péritonite. Ne sait-on pas d'ailleurs, depuis J. L. Petit, que les épanchements de sang dans l'abdomen, n'ont pas les mémçs effets irritants que les épanchements des liquides intestinaux, de la bile, de l'urine, du pus, etc.

Comme nous ne nous occupons pas ici des maladies, dos

organes génitaux, nous renvoyons, pour le diagnostic différentiel, à Texcellente thèse de M, le docteur A. Voisin, dont nous avons extrait tous les détails qui précèdent (1).

Les affections des ligaments, larges et de Vovaire donnent aussi lieu à des tumeurs^

Si une femme, peu de temps après Taccouchement^ présente une tumeur aiguë, douloureuse, dans un des côtés de ^'hypogastre, on songera de suite à un phief^mon du llgament large ou à une ovarlte. Ces tumeurs sont d'une consistance moyenne, mates, douloureuses, à contours peu arrêtés, pâteux ; elles sont peu mobiles, elles remontent de bas en haut en se développant. Par le toucher vaginal, on sent qu'elles descendent sur le côté de rulérus et du vagin.

Rappelons pour mémoire la yroMesse extra-ntérine.

Le tissu cellulaire, de l'abdomen est souvent aussi le point de départ de lésions qui forment tumeur ; des kystes hydatiqoes^ des corps llbreax ou flbro-plastiqoes, des phlefmonB sont lés affections les plus ordinaires de ce tissu. Les premières sont rares et exceptionnelles^ le phlC/gmon seul est commun; aussi ne nous occuperons-nous que de cette affection.

On voit naître les phlegmons du tissu cellulaire, dans les fosses iliaques, dans les ligaments larges et dans l'excavation du petit bassin.

Les phleirmons de la fosse iliaque sont bien plus communs à droite qu*à gauche ; rarement primitifs, ils recon* naissent presque toujours pour cause une affection du cœcum ou^de son appendice (pérityphlite); des lésions analpgues du côlon descendant produisent aussi, mais bien plus rarement^ un phlegmon dans la fosse iliaque gauèbe.

Dans ces* deux cas le phlegpaon est sous-péritonéal et pré-

(1) Augulte Voisin, de VBémaloeèU réirC'Ulirine, Thèse, Paris, 21 jan- Tîer 1858. '*

CoBSult«raussi:Tardiett,ilfMafM<rAy^t^«, Paris, 1854, t. II, p. 157.~Viguè8 Thè$$, Paris 18. r>:-Pr<)Mt Thète,Vtm 1854. -- J^snerly, CesUn, Thèses, Par'M 1^55. -rr- %Qf;9\\iàTdt, TA^f e. ' Strasbourg 1856. — Galiardo, Thhe. Paris 1856.

sente les caraclèies suivants : tumeur pâteuse^ molle^ mal limitée, douloureuse, sourde à la percussion ; la masse ne paraît pas descendre dans le bassin^ souvent^ au contraire, elle remonte, sur le trajet du côlon ascendant. Cette tumeur est bien arrondie, superficielle, et quelquefois la paroi abdominale semble faire corps avec elle. 11 y a toujours des troubles plus ou moins considérables du côté des fonctions intestinales^ tels que diarrhée et constipation, vomissements; et, si Ton remonte à .rétiologie,, on reconnaît que l'affection a, presique toujours, été précédée de symptômes de la même nature. Nous avons vu line fois cette affection compliquée d'un ictère, dont l'origine s'expliquerait peut-être par la propagation de l'inflammation le long du côlon, ou du tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi postérieure de l'abdomen.

Quand le phlegmon est sous-aponévroUque, la, tumeur est plate, étalée, profonde, elle se perd en haut vers la colonne vertébrale, en bas au-dessous du ligament de Fallope ; il y a presque toujours rétraction de la cuisse; on ne tarde pas à voir de la fluctuation se manifester à la partie externe de la région inguinale.

Le psoïtiSy les abcès par congestion de la colonne lombaire ne sont que des cas particuliers (lu phlegmon que nous décrivons.

La marche de ces tumeurs fournit d'excellents signes diagnostiques. Datis le premier cas, les accidents marchent rapidement, s'accompagnent de fièvre, la tumeur est très-douloureuse; petite d'abord, elle grossit rapidement et provoque de la tuméfaction, de Tempâteroent, de Térythème même de la paroi abdominale ; tous les mouvements sont gênés et douloureux; puis des battements dans la tumeur^ des frissons, annoncent la suppuration ; bientôt la tumeur s'approche de la peau, et l'on sent de la fluctuation ; ou bien elle diminue rapide* ment en s'ouvrant dans rintéstin,'dans le vagin, la vessie, etc. Quelquefois les malades ne s'aperçoivent pas de l'évacuation du pus par ces voies; il faut donc toujours surveiller les excrétions, quand ou peut craindre Texistence d'un phlegmon de cette espèce. Si l'affection est chronique, elle marche d'une manière progressive et s'accroît comme les abcès froids.

Les piiiesmons ûem iigameiito lar^n naissent dans les mêmes circonstances qpe Tovarite et en présentent les caractères. Accouchement récent^ douleurs dans Fhypogastre, tumeur irre'gulière, ordinairement assez volumineuse, plongeant dans le bassin^ occupant un des côtés de la ligne médiane ; marche rapide ;suppuratiori^ terminaison comme dans les cas précédents.

Bien plus redoutable que les précédents, le plilegrmoii da liMu cellolalrc du bat§iii reste cependant bien plus longtemps caché à l'observateur; en effet, il ne formç une tumeur que quand il s'accompagne d'inflammation des ligaments larges ou du tisçu cellulaire des fosses iliaques. Il survient à la suite des couches^ dans les maladies du rectum, de la vessie, de la prostate, dans les cas de déchirure de Turètre, d'infiltration, urineuse, dans les opérations pratiquées sur le rectum.et le bas-fond de lavessie^ on se tiendra donc, dans ces circonstances, toujours eu garde contre le développement d'une semblable complication. Le toucher rectal ou vaginal sera le meilleur moyen de faire reconnaître l'eiistencè de la tumeur, son siège et son étendue. On sent alors dans un point du pourtour du bassin, autour du rectum, de Tutérus ou du vagin, une tumeur dure, chaude, douloureuse à la pression ; la miction et la défécation sont plus ou moins compromises. Quand la tumeur remonte jusqu'au détroit supéfieurdu bassin, on en sent l'extrémité supérieure, et Ton s'aperçoit facilement, par son siège, par les mouvements qui se communiquent facilement dé ce point à celui qu'on a senti par le vagin ou le rectum, qu'on n'a affaire qu'à une seule et même masse. — La marche est celle des phlegmons ordinaires.'

M. Gosselin a étudié avec soin une forme particulière d'inflammation du tissu cellulaire dli bassin, le phlegrmoii péri* otériii^ et l'un de ses élèves, M. le docteur Gallard, en a tracé la description (1).

Tous les phlegmons des annexes de l'uténis^ dit M. Gosselin, ne reconnaissent pas nécessairement l'accouchement pour cause. Quelques-uns ^laissent en dehors de YétÛ puerpéral, et

(1) Thhe Paris. 1855.

c'est à ceux-làque coayient le nom de phlegmons péri-utérins. Les inflammations de cette nature sont toujours aiguës, selon M. Gallard; elles ne se terminent presque jamais par suppuration^ mais la résolution en est somment incomplète; aussi tendent-elles, soit à récidiver, sôit à se perpétuer à Tétat chronique. La masse de la tumeur est accolée à Tun des côtés de Futérus, et bien des auteurs l'ont prise pour des engorgements partiels de cet organe. Ttous renvoyons à la thèse de M. Gallard pour le diagnostic assez facile de ce genre de tumeur.

Des t^mé^rjmmem peuvent se dévelo|»per dans Tabdomen et former tumeur. Le diagnostic est trèS'^facile, en raison des battements et des mouvements d'expansion de la tumeur. Cependant on ne s'en laissera pas imposer par les battements nerveux et, par les mouvements que des artères, sainies peuvent communiquer au foie, à divers organes plus ou moins.sains, ou à des tumeurs anormales. Nous insisterons sur ces points en traitant des mouvém^ts perçus dan^ l'abdomen (Voy. page suivante)»

Nous sommes loin d'avoir épuisé la liste des tumeurs de l'abdomen; nous pourrions en citer encore un grand nombre^ mais nous avons voulu indiquer les plus communes, celles dont la clinique offre le plus d'exemples. Il nous paraît inutile de décrire maintenant celles qui sont très-rares et par conséquent exceptionnelles ; d'abord parce qu'on n'aura que très-peu d'occasions de les observer, ensuite parce que les lignes en sont très-incertains, considérés d'une manière générale ; et qu'enûn, dans les cas particuliers, le diagnostic ressortira surtout des conditions tout, à fait spéciales dans lesquelles le mal se sera développé.

A quoi bon, en effet, exposer les prétendus signes des tumeurs gazeuses qui se sont montrées, à de rares intervalles, dans le foie; ceux des abcès de la vésicule biliaire ^ des hémor» rhagies ou tumeurs hématiques du foie, des corps étrangers de l'estomac^ des tumeurs du pancréas, des calculs intestinaux (i)?

(1) Coniulter comme source et comme trayail intéressant sur les tumeurs de l'abdomen, la Thèse de 41. le docteur Pénard. Paris. tS48.

Xm.^DES MOUTÏHENTS DÀI» l'aBDOMEN. PULSATIONS ABDOMINALES.

La palpation fait encore percevoir des mouvements ôans Tabdomen. Les principaux sont les pulsations al^ominales et les mouvements actifs et passifs du foelus. L^ëtude de ces^emiers appartient spécialement à Fart des accouchement», nous les laisserons donc de côté.

En appliquant la nc^aijn sur la paroi abdominale^ on peut sentir ^es battements analogues à ceux des anévrysmes. Ces battements sont dus à trois causes différentes: 1® àdes anévrysmes Téritables; 2^ à la transmission des battements de Taorte ou de set grosses branches^ par des tumeurs ou des parties solides; 3^ à des battements spasmodiques ou nerveux des artères. Ce dernier accident, en raison de sa singularité^ mérite de fixer notre attention.

Puls^tiùHS abdominales. Battements épigastriquÉS. —Cet accident s'observe à peu près exclusivement chez les femmes, et particulièrement chez celles d*un tempérament nerveux, c'est-à-dire vif, impressionnable, mobile; on le vtrit<x>mmunément chez les hystériques, et quelquefois chez les hypochondriaques, chez les gastralgiques, an commencement de la grossesse.

Ces battements se manifestent surtout au creux épigastrique, où ils occasionnent un soulèvement visible qui, au premier abord, pourrait en imposer pour un anévrysme cœliaque. Souvent ils s'ëtendent jusqu^à là fin de l'aorte et aux iliaques primitives. Ils naissent qjuelquefois d'une manière rapide et sont promptement portés au plus haut degré d'intensité; on remarque alors que les battements sont irréguliers, et ne correspondent ni à la diastole artérielle ni aux battements du cœur; ils sont tantôt plus lents^ et tantôt plus fréquents; souvent aussi, plus énergiques que les battements du cœur. Ces pulsations vatient de moment à autre pour la force ; quelquefois à peine sensibles, d*autres fois si prononcées, qu'elles sont extrêmement pénibles pour les malades. EnGn, on sent quelquefois à Tépigastre comme une tumeur plus ou moins volumineuse, qui en impose encore davantage pour un anévrysme. Laënnec considérait cette tumeur comme formée, le

MOCV. DANS l'abdomen. PULSATIONS ABDOMINALES. 503

plus souvent, par des gaz enfermés dans une cellule du côlon t^ansverse. Ces Jyattements artériels disparaissent quelquefois aussi vite quMls sont venus; ils cèdent spontanément, ou par une éructation de gaz,, ou gous finfluence d'une saignée, de médicaments antispastnbdiques, etc.

Il est plus facile de dire ce que ces pulsations ne sont pas que de dire ce qu^elles sont (Morgaghi). En effet, on sait très-bien qu'elles ne sont pas dues à des anévrysmes ou à des tumeurs qui transmettent les battements àortiques. Mais a-t-on affaire à une maladie dés artères, ou à une lésion des nerfs qui les environnent; c'est ce qu'il est à peu près impossible de dire. Cependant on est assez disposé à croire qu'il s*agit d'une affection nerveuse de» artères, cette maladie présentant en effet la mobilité, la violence désaffections nerveuses, et se produisant sous rinfituence dès mêmes causes. Le plexus solaire, qui forme autour des vaisseaux de Tabdoinen une tunique presque complète, pourrait bien entrer j[K>ur quelque chose dans la production de Taffection. Une expérience de sir Everard Home tendrait à le confirmer. « Ayant mis à nu Fartère carotide d'un lapin, il appliqua de la potasse caustique si|r un des filets voisins du grand sympathique^ et il vit bientôt cette artère battre avec violence^ ce qu'elle continua de faire pendant quelques instants 7> (Dance). JNp pourrait-on pas aussi rapprocher cette affection des battements artériels qui se produisent autour des phlegmons et déis articulations prises de rhumatisme? On sait que, dans ces cas, les battements prennent une énergie plus ^considérable qu'avant la maladie, et que les artères semblent àVoir acquis un calibre bien plus gi^and que celui qu'elles ont réellement.

Ces pulsations diffèrent de celles des. anévrysmes par leur production rapide, l'irrégularité de leurs battements, et l'absence de concordance avec ceux dti coèillr ;' Fauscultatioû foit en outre reconnaître un bruit en rapport avec le calibre normal de Fartère dans laquelle ce phénomène se pa^se. Le tempérament du malade, son sexe, la cause qui produit ces battements (émotion, gastralgie, hystérie), sont encore des indices importants. S'il y a une tumeur, èUe est le plus ordinairement gazeuse, et par conséquent sonore.

504 MALADIES DB L'ABDOMHf.

Les véritables anévrysmes donnent lieu à des mouvements isochrones à ceux du cœur, présentent une tumeur expansive dans tous les sens^ mate à la percussion ; ilVy passe un bruit de soufQe énorme, faisant mal à l'oreille (Laênnec),et révélant une cavité plus grande que celle des artères les plus grosses de l'abdomen.

Le foie hypertrophié, Testomac^squirrheux, le pancréas induré, transmettent les battements de l'aorte ; les tumeurs qu'on observe alors n'ont pas de mouvements d'expansion, et peuvent être délimitées et reconnues i leur forme. Pas de souffle marqué, régulai'ité des battements.

§ IV.. ^ SîgiiM foomif par la'peroiiiinoB.

11 est impossible d'étudier à part, en ce qui touche Tabdomén, les phénomènes fournis par la percussion.il faut, à chaque instant, rapprocher les renseignements donnés parce mode d'exploration de ceux qui sont accusés par l'inspection, la palpation, etc. Isoler ici ces résultats serait sans utilité, et, (^ plus, ce serait faire double emploi, car nous ne pourrions que répéter ce que xious avons dit dans les chapitres précédents, et ce que notfs avons k faire connaître dans les suivants.

§ V. — Signet fournis par Taudition et rauiouIUition.

L'audition àdistatice^ et Tauscultation pratiquée par l'application directe de l'oreille ou du stéthoscope sur l'abdomen, font percevoir diverses espèce* de bruits, savoir :.les horborygfmeSyle bruit de fluctuation stomacale, le gargouiUementy le souffle vasculaire, le bruit de crépitation ou de coUision des caiculSy le frottemer^t péritonéal et le tintement métallique.

Xin. — DES BORBORVGMES. .

On donne le nom de borborygmes ou borborysmes aux bruits produits par les mouvements spontanés des liqi^des et des