CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES SUR LE CQBUR

par sa base, tandis qu'il est indépendant de toute adhérence dans le reste de soq étendue. Les' gros vaisseaux. qui partent de sa partie élargie on qui y arrivent, sont ses seuls moyens de connexion .avec le reste du corps. Par sa pointe, il. est libre de se porter dans différents sens, d^ns diverses directions; dans rétat sain, par suite des mouvements de .la poitrine, par la réplétion de Testopiac, il change continuellement de place; mais c'est surtout dans Tétat morbide quMl peut être déplacé, 3oit par des maladies qui lui sont propres, soit par des affections inhérentes à d'autres organes; en conséquence, les déplacements du cœur constituent un phénomène important pour le diagnostic, et dont on ne comprend la-Taleur que quand on réfléchit à cette espèce de suspension dont nous parlons. On remarquera encore que c'est surtout du côté de la pointe que les principaux déplacements se produisent; aussi insisterons-nous particulièrement sur sa position et ses rapports.

On peut considérer le péricarde comme formé de deux cônes creux, réunis par leiirs bases., et dont l'un, supérieur, a. son sommet dirigé en haut^ tandis que le second, ou inférieur, a son sommet. regardant en bas. Ce dernier reçoit la pointe du cœur, l'autre les gros vaisseaux qui partent de la base de Torgane ; il se prolonge dans unç grande étendue sur ces vaisseaux après. avoir quitté le cœur et forme un enfon-. cemient que M. Bouillaud compare avec juste raison à un entonnoir, et^qu'jl nomme infundibulum du péricarde. Chez uA individu debout, le cône inférieur est situé plus bas que Finfundibulum, maià. dans le décubitus dorsal, c'est celui-ci qui est à son tour itiférieur, relativement au cône qui reçoit la pointe du cœur. Ce changement de situation explique la disparition des épanchements peu abondants, par la position couchée, et leur réapparition dans la position verticale.

Appuyé tout à la fois par sa face postérieure et son bord droit sur le diaphragme, le .cœur suit tous les. mouvements de ce muscle; il présente en avant sa face dite antérieure et une étendue, à peu près égale de ses cavités droites et gauches.

Suivant Tappréciation de Laênnec, confirmée par les belles

Mt MÀUIDIBI BU CGBU1U

reeèentei ée, M. B^uUkud^ le. ccBur est eoyiroa du yoluiiie du poiog. du; sujetf et sou poids est en moyeune de,250 gramr me»(deixii-lL¥re dans l'ancien système).

Les mppocts du cœur ai^ec la pairoif tboracique sont indis^ pensables à cooinaifpe ay«G (ffécision.

Cet organe est placé derrière' la moitié gauche du sternum, et Lbs côtes supérieures du même côté, au Toisin^^e de leur attache sternale. Une partie de sa ha$e est engagée sous le' atemumv une autre se dégage yers le cartilage de la deuxième oôte':gaiic]ie ou un peu plus bas^ suivant la longueur ou la bcièyelé dit stemum (les femme» ont. le sternum extrâmieiMBt court). Quant à la poi9U0^ elle répond m quatrième espace intercostal^ c'est-à-dire qofelle est «tuée au-dessous de la^ quatrième côte; et elle a avec le mamelon un rapport ioivariablecbez Thomme et chez la femme» pourvu quechex celte derrière la mamelle ne soit ni trop volumineuse ni déformée ou déplacée par son propre poids; elle est placée à lai £oi»auHiessouâ du mamelon et m dedans d'une verticale qui pasaeiâiit par ce point. La distance est d'environ 3 ou 4 cçb^ timèioes^ mais elle varie avec la taiUe du sujet. Beaucoup de Uvres fik^t le siège de la pointe du cœur au-dessous de Uit cinquième ou» de la sixième côte et en dehors du mamelon :. c'est une double inexactitude contre laquelle on ne saurait tropa'ékven ' '

Sana parler de M> lé professeur BouiUàud^^ çii, a le prem&er fixé avec précision tous les faite que nous émettonsi nous de<vons dire que IL Vemeuil est du petit nombre de ceux qui ont indiqué exactement leç rapports de cette pointe : « Dana IMtat de repos, ditril,, elle répond le plus souvent au quatrième, ei^ce inteittostaly ou tout aui {du» au'niveau de l'imio de ladnquième côte aivec son cartilage (ii). n

Le hard gtmcht de l'organe s'étend; obliquement, de haut en» bas et de droite à gauche^ en dedans du mamelon» depuis te bord inférieur de la deuxième côte jusqu'à la quatrième, cil lise termine, à la pointe. Le bord droite enpjartie caché sous le stâmumet en partie dégagé,» répond particulièrement

(I) Vleraéuil, ThèMê, Parii» \%VL

CONSIDÉRATIOfV» ANAfTOMIQOIS SUR LE COEUR. %t%

a» foie et a» e4U>n tra^siersc^ par Ifintaroiédiaire du diaphiagise,

E Bé&ulte de oaipiâ nousi venons de diro» que les onfices Y^itriculo^rjténels 9gxA dans les. mêoies rapporta que la liMadtt €€Bw; ils 3e trouvent^ en el£et> en regard de Tarticulatk>ik' du cai^age de la. deouème ou de la troisième côte gauche avec le siecnuin. Aussi est-ce dans ce point cpe se perçoiiveiil suitout les pihénomèueS' anormaux dont ilapeuf* yent être le siégej; tandistque ks orifices auriculo*veptnculayres otit tes mènes rapports^ que la face postérieure du cœur; ils sont voisins dU) diaphiagpne, et par conséqjuent de rextrénntë inférieurûdusternum^ d^pii le maximum d*in^n« silédes l)ruiA»aurkulo-YMitrifiulair6aà la pointe idu cœur on à répigastre.

Les rapports signalés n^ sont paa immédiats ; dans q^nelqnes pointsydestorgaoes^ g'inteiposaat^ éloignent lecoaur des paroia thoradques, mais pasf* asciss cependant pour qm'ilsoit iotiDUTabte.

Gltofl qœlquBs: tndLvMiM^ le poumon gauche passe auHJLevant du cœur et le couvre en totalité; c'est un fait excepr* tionnel ou qui se produit accidentellement dans Temphysème.

Le plus ordinairement^ le poumon gauche recouvre les gros vs^eaux et la base du cœur, ainsi que le côté gauche de Korgaoe jusqu'à la pointe qui reste ordinairement dégagée. Le ppumo9 droit s'avance jusqu'au milieu du sternum^ ca«chant une partie du côté droit de la base, c'est-à-dire la ré-* gion des oreillettes^ qui ne: se dégagent que dans les cas de dilatation considérable^

La pointe du cœur repose^ dans une étendue plus ou movùB GoiisidéraMe, sur l'estomac qui se trouve aii-dessous et en arrière; enfin le foie arrive jusqu'au bord droit de l'organe, dans le point où il a cessé d'être en oontaet avec la pasoi de ta poitrine. H résulte à^ce» rappovts que le cœur n'eslen eotttact avec la paroi thoraciqvte que dans une Caible étendMe^ et que, dans^ presque toute sa périidiéfie» la matifë qu'il pfràse^te doit être altérée par la présoice d'organes eui matstoa sonores. Et^ en effet, pat la percussion^ on n'obtient Aw$

210 MALADIBS DÛ GQBUR.

Pétat normal^ qu'une matité de 3 à'4 centimètres dans le sens vertical et dans le sens transversal^ à gauche du sternum; yers . la troisième et la quatrième côte ; au-dessus et au-dessous il y a une sonorité qui^ sans être absolue, est cependant assez grande. Eu haut, elle dépend du poumon placé plus superficiellement que le cœur; en conséquence, en pratiquant tine percussion un peu forte^ on pourra obtenir un certain degré de.submatité qui indiquera la présence et les limites du cœiir. En bas, cette sonorité dépend de l'estomac qui est . placé derrière le cœur ; on évitera ce son stomacal en percutant très-légèrement sur cette région. La percussion ne peut pas établir la limite enire le bord dfoit du cœur et le foie^ la mutité de ces deux organes se continuant sans interruption et sans différences bien tranchées. ' Nous dirons^ pour ne plus y revenir, que tous ces rapports peuvent être changés^ par suite de la transposition des viscères. Dans les cas de ce geiire, le cœur est à droite {deœiocardie)j le foie à gauche, ainsi que le poumon à trois lobes. Une faut pas s>n laisser imposer pour un déplacement morbide du coéùr.

CONSroÉRATlONS PHYSIOLOGIQUES SUR LE COEUR.

^Les mouvements du cœur s'accompagnent d'un choa contre la paroi thoràcique et d'uti double battement accompagné de bruit qu'on nomme tic-tac du cœur.

Choe4a cœur. On appelle choc du cœur la percussion que Cet organe exerce dans ses mouvements, contre la paroi thoràcique..

On ne doit pas le confondre avec les mouvemei^ts exécutés par lescôte^ et les iiiusclés intercostaux dans la respiration, et qui cessent quand on fait suspendre ('inspiration et l'expiration.

Ce choc est produit par la peircussionde la poinle de l'or- ^ane; il a lieu dans l'endroit Ijui correspond à cette pointe; il est perceptible à Tœil et.k la main; enfin il est isochrone aux battements du cœur et coïncide avec la systole, avec le premier bruit du cœur et avec le pouls radial.

On aperçoit ce soulèvement dans le quatrième espace intercostal^ au-dessous et en dedans du mamelon, dans le lieu qui correspond. à la pointe du cœur; quelquefois, mais rarement, . dans le cinquième espace intercostal. Chez les jndividus trèsgroii, chez les femmes surtout, quand elles ont les mamelles Yolumineuses, on ne le perçoit que difficilement, et quelquefols tnême pas du tout; chez ces dernière^ cependant, en portant le sein en haut et en dehors, on parvient quelquefois à le trouver.

Ce choc est perceptible à la vue ; on reconnaît dans Tespace intercostal un léger soulèvement, bref, suivi d'afTaisseraént, et se faisant dans une étendue très-limitée, à peine plus large que Fongle; ce choc se perçoit surtout quand on regarde obliquement le thorax. Au doigt, on a aussi la sensation d^me légère impulsion, comme une chiquenaude; mais souvent elle est iaibk et ne peut^tre sentie, même quand elle est visible. On perçoit mieux le choc par Tapplication de Textrémité du doigt qu'avec la paume de la main.

Il est isochrone aux battements du pouls des artères rap* prochées-du cœur ; il précède de peu de temps le pouls des artères éloignées, radiales, fémorales, etc. Il coïncide, comme i^ous le dirons plus loin, avec le premier bruit du cœur et avec la systole ventriculaire. M. Beau cependant le fait isochrone à •la diastole.

Quelle est la cause du choc de la pointe du cceur ? Plusieurs théories ont été proposées à cet égard. Haller et Laênnéc n'ont pas hésité à attribuer ce choc à la projection en avant de la pointe du cœur, pendant la systole ventriculaire ; et ils s'étaient fondés sur ce fait que les ventricules s'allongent en se contrac' tant. Dans cette théorie, le choc est un phénomène systolique ou sy&tolaire, et, par conséquent^ une manifestation d^ activité du cœur ; c'est un fait tout à la fois physique et vital. MM. Bouillaud (1), Barth et Roger (2), Hope (3), Auburtin (4) soutiennent cette théorie. Le mécanisme de bascule^ invoqué par

(1) I)raUé olin, dei mal. du eceur, Paris, 2e éd., 1841, 1. 1, p. 103.

(2) Traité prat, d*auieultation, Paris, 4a éd., 1854.

(3) Traité des mal, du eceur, Londres,, 4e éd., 1849.

(4) Rech, elin, tur.legmal, du eceur, Paris, 1856.

M. Ifiagendie^ noos parait êli» bôaucoop tue^ simple pour SAioir quelque védité* Mais une autre explicatijOBiy beaucimpi plus ' importante, et qui mérifte discussion^ & été proposée^ pay M. Pigeaux (i )« M,, le etioo aturait lieuaur HUiment où. les venr tricules sent dUca^ par rinj^eUon de la coioQn& aanguiitt poussée par les oreillettes y ce serait donc uni phénomène ^&Bf stoliqiie ou diaatolaire et un résultat delà passwité de lat partie kn plus chaornue du cœur^ puisque les "ventricules n'itilec- ^tiendraient que parla nullité de leur action. M. Beaa(2) a^est oiHutRué le^râiOTEteur de cette théorie, à lamelle se rallient MIC. TardieUf Vemeuil,. Hardy et Béhiiar. Ils se fondait pritt* e^lement sur ce fait, que le< coeur se raceoureit pendant la dysUle ventrictdaire. M. Hififelisheinv (3) reconnaît un mécic* nisme beaucoup plu& simple : dans lasystc^le, lecœurpnitlAt le sang qu'il contient dans l'espace artériel,, e^ coauno use arme à feu, il éproufe un mouvement de rewi ; de là le chee de ht pointe du cœur. Enfin, MM. Ghauveau et Faivre (4)^ qui ontconstaté aussi le raccourcissement desTûatrlcul^ pendant ï&BkV contraction, ont exposé' ainsi qu'il suit la puisatiim précordiale : « Le principe du choc... réside dans le chsHs^^ciiieiit de forme et éé' consiiftance des Tontriicules^ quand ils passeii^ delà diastole à la systole et dans^Finstantanéité de cette tran»foi»iati<m. » Ces e^j^imentateuvs ajoutent : que la pulsatioa n'a pas lieu au niveau de la pointe, mais au niveau de la. partie moyenne du cœur; que la pointe est immobile, ainsi quf on peut s'en assurer en explorant le coeur à travers le diaphragme ; et, enfin, qu'à aucun moment, la pointe du xceur ne peutâtne e^rée de la paroi tboracique par un vide. Quant à ce dernier lïlit, nouB' croyons qu'aucun phy^logiste n'a jamais admis que le vide pût se former dans aucun point de Téconomie. étmi qu'il en soit, les expériences fort intéressante» et. très^

(1) Thè^e, Parif. isSÎ.'^Cette théorie a été abandonnée dans le Tirdité pratique dti maladie» du pœur et d» maladie* du taûnaux, Paris, 1939, 1. 1. (ft) Jhtiti eapéfim. et cHa* d'aute^dtaiUm, Paris. 1856.

(3) Recherches théoriques et expérimentales sur la cause de la locomotion da cœur, dans Comptée rendue det eétmetê dt PAeudéMi» det e^tneetf U XXXIX, séance du 27 novembre 1854.

(4) Nouv. rech, expir» tur les moKV. et let brmie^du.eceur, Gas. méd^ dt Paris, 1856.

CONSIDÉRATIONS POTSIOLOGiaGKfr SVR LB GOBUR. %i%

cbuyrement exposées de MM» CtuHiveau et Faivre viennent appuyer rancienne théorie, et non» n'avons pas à lev conH liattre. Mais celle de M. Beau doit, attirer notre attention, car nom ne la croyons pas parfaitement démontrée, et nous allons essaf^ d'en indiqper les points foibles. Nous nous attacheson»^ plus particulièrement aux explications de M. Vemeuil, les seules d'ailleurs qui aient été, jusqu'àr présent, exposées a^yec un grand développement et avec une riguejur scienti* fique vraiment dignes d'attention. (Thèse de Paris , 2 fé« YTierlÔS^)

H, Verneuil expose d'abord le mécanisme de ce qu'il ap^* pelle^ après }L Bouillaud, la locomotion systolaire du cœui ;, il appelle ainsi les mouvements de totalité qui se puassent pen« dant la contraction du cœur. Ces mouvement sont les suivants : la masse ventriculaire se raccourcit, sa face antérieure, s'incurve ou se creuse en avant ; .il y a un mouvement da iMuscttle en vertu duq^el la pointe devient plus saillante ^ il y, a un mouvemeot de torsion ou de spirale de gauche à droite, sur Taxe longitudinal de la masse ventriculaire, torsion eoi vertu de laquelle Textrémité gauche du cœur (pointe) se rapproche de la ligne médiane, tandis que l'extrémité droite deiv ventricules (base du. ventricule droit) se déprime et semble se^ porter un peu en arrière ; enfin, la base du ventricule gauche, reste à peu près immobile. Pendant ces mouvements, ce qu'il y a de remarquable, dit l'auteur,. c'est que la pointe, quoiquo portée en avant, ne frappe pas les paroi» thoraçiques ; elle se> borne à exécuter un mouvemeni de glissement de bas en haut* derrière cette paroi, et comme dans l'état de repos elle coixes^ pond à la cinquième côte,, ou même à la quatrième, dans le^ lieu de réunion du< cartilage et de l'os, elle ne saurait donneiv de choedans le lieu où l'on sent habituellement le battement, de la pointe de Torgane. Aces ph^omènes succèdent ceux dft la locomotion diastolaire, c'est-à-dire la dilatation de l'organe,;, alors ont lieu des mouvements rigoureusement inverses dea précédents*: la masse ventriculaire augmente de volume» la pointe s^'écarte de la hase ei s'éloigne de la face antérieure ;, celte pointe bascule en arrière, redescend, 3'abaisse, s'enfonce verslejfachisj; elle décrit uaarc de cercle de dvoite à gauche ^

tl4 MAIADIBS DU GQBUR.

la base du ventricule droit redevient plus saillante en avant. Or^ c'est pendant cet ^loignement de Torgane et pendant rabaissement de la pointe qu'a lieu le choc contre la paroi thoracique^ choc dûi l'entrée liu^ang dans la cavité ventricukire; aussi ce choc a-t-il lieu entre la cinquième et la sixième côte et s'irradie en bas (Verneuil, thèse citée). Nous convenons qu'on né peut décrire avec plus d'exactitude les mouvements du cœur ; ipais il nous semble aussi qu'on trouve^ dans cette description, tout ce qu'il faut pour établir que le ck|oc de la pointe du cœur a lieu pendant la systole, car c'est précisément pendant ce mouvement que M. Verneuil place le redressement de la pointé et son rapprochement contre la paroi thoracique, tandis que pendant la diastole la pointe se rapproche du rachis. D'un autre côté^ quelles sont les preuves alléguées en faveur du ctK>c diastolaire? ce sont des preuves purement théoriques^ car l'auteur que nous citons^ plus exclusif encore que M. Beau^ rejette toute démonstration fondée sur les vivisections et sur Teiamen des cas d'ectopie présternale du cœur. Il se fonde, il est vrai^ sur ce fait qu'au lieu de se faire dans le cinquième espace intercostal^ le choc devrait avoir lieu plus haut^ puisque^ dans la systole, la pointe remonte quelquefois jusqu'à la quatrième côte. Or, la condition demandée existe réellement, ciu* c'est dan3 le quatrième espace que le cho& se produit habituellement. Mais où est la preuve de cette ascension^ puisque M. Verneuil rejette toutes les expériences dans lesquelles on ouvre la poitrine des animaux? Et d'ailleurs, comment expliquer la coïncidence de ce choc avec les battements des artères? Si ce choc a lieu pendant la diastole, il doit précéder le pouls, et c'est ce qui n'a pas lieu, si ce n'est dans, les artères très-éloignées. On peut alors répondre que les artères se remplissent de sang en même temps que les ventricules. Mais' qui donne le mouvement au saog? Les oreillettes ! Voilà donc les oreillettes devenues les agents de la circulation générale. Que font alors les ventricules? Ce sont des agents inutiles pour la circulation. Mais pourquoi sont-ils si gros, si charnus, si puissants, en comparaison de la minceur et de l'état à peine musculaire des oreillettes? Nous savons bien que, selon M. Beau, la systole suit la diastole à ua intervalle extrêmementcourt.

et que Fondée artérielle est presque isochrone au choc fie la pointe du cœur; mais presque isochrone n'est pas la mêmç chose que synchrone. D'ailleurs, et en tout état de cause, nous ne côndprend rions pas que la contraction ventriculaire, con^ traction énergique, puissante, ne fût pas perceptible, tandis que celle des oreillettes, organes faibles, le serait. Enfin, la projection du sang dans les ventricules, opérée par les oreillettes, ne nous semble pas suffisante pour produire un choc qui se propage à la peau, après avo]^* traversé Tëpaisseur des parois du cœur et celle des parois thoraciques. M. Bicau invoque des observations empruntées à M. Bouillaud, où il voit que le choc était d'autant plus marqué, que Toreillette gauche était.plus hypertrophiée; mais dans les mêmes cas les ventricules étaient aussi hypertrophiés et d'une manière proportionnelle, en sorte qu'il y a autant de motifs pour attribuei: la force dii choc à l'augmentation des ventricules qu'à celle des oreillettes. Enfin, nous demandons comment on expliquera le choc énergique de la pointe du cœur dans les hypertrophies qui accompagnent les rétrécissements au riculo-ventriculaires.

Le choc diastolaire ne nous semble donc pas suffisamment établi; et nous nous en tenons à l'opinion la plus ancienne, qui attribue le* choc au redressement de la pointe de l'organe; nous nous fondons sur la coïncidence de ce phénomène avec la pouls des artères, et sur le résultat des vivisections et des cas d'ectopie du cœur, par absence de sternum. '

Dans plusieurs cas de cette nature, on a remarqué ta projection de la pointe en avant pendant la systole. 11 y a peu d'années, M; Cruveilhier a eu Toccasion d'en observer un exemple, et il a constaté ce qui suit, sur un enfant nouveau-né. Nous croyons devolt* citer textuellement le fait, dont la portée est si grande:

«i Le sommet du ventricule gauche, ou ce qui revient au même, le sommet du cœur, décrit un mouvement de spirale ou dr pas de vis dirigé de droite à gauche et d'arrière en avant ; c'est à cette contraction en spirale, qui ^st lente, graduelle et comme successive, qu'est dû le mouvement en avant du sommet du cœur, et par conséquent la percussion de ce sommet contre la paroi thoracique; la systole ventriculaire

91 « 1IALAMB8 DtJ CmVR.

ne -^accotopagne pas, coniine je Tavais «m jusqu'alors, d'au tnouYement de projection du cœur tn avant, et c'est la con^ traction du cœur en spirale qui détermine etéldsiveinent le rapprochemeint du sommet du cœur et des parois thoraciques. La dilatation ou diastole ventriculaire -^'accompagne d^un mouvement de projection du cœur en bas; ce mouvement m été porté à son maximum lorsque l'enfant a été placé TertkMilement. Ce mouvement de projection est tellement pnononeé, qu'un moment j'ai pu croire que c'était pendant la diastole ventriculaire quVvait lieu la percussion contre les parois thoraciques ; cette idée m'était d'ailleurs restée d'une expérience que j'avais ftilte autrefois sur des grenouilles; mais l'eiamefei plus approfondi d^ phénomènes m'a démontré que c*ëialt bien pendant la systole ventriculaire et à la fin de cette sys* tôle qu'avait lieu la percussion du sommet du cœur contre la paroi thoracique. » (Gazette médicale^ août 1841.) Nou« avouons que nous avons de la peine à croire que ce ne soit pas là le vrai mode normal des mouvements du cœur. Ici, il tt'y a pas moyen de nier que la propulsion ne coïncidât avec la systole ; ou bien nous demanderions si Fabsence de la paroi thoracique peut renverser complètement le temps de projection et celui de retrait de la pointe de l'oiçane.

Cependant tous les cas de ce genre ne nous paraissent pas être également favorables aux recherches physiologiq«es,«Si les partisans de M. Beau rejettent toute Observation expéri-mentale, il nous sera bien permis de rejeter, à notre tour, l'observation de Graux, dont on a fait quelque bruit, en if 56. L'examen de cet homme, atteint à'une^ssure congéniti^e du sternum, a donné raison' à toutes les théories ; c^est un signe indubitable que l'on voyait fort mal les mouvements de son cœur.

Nous croyqns aussi; quoi qu'on en ait dit, que les expériences sur les animaux, grenouiIles,petits et grands mammifères, peuvent aider à la solution dû problèmie* Si- on ouvre la poitrine chez une grenouille, on voit très^isémént les mouTements du cœur; on reconnaît qu'ils persistent pendant 'trèslongtemps, une demi-heure, une heure, avec beaucoup de régularité, pourvu qu'on n'ait pas ouvert de gros Taisieaux et

provoqué d'hémorrhagicj et Ton a'a vraiment aucune raison pour supposer que celte opérs^tion^ ait en rien dérangé le rhythme des battements de Torgane. On voit alors ce qui suit; et nous faisons remarquer^ qu'on ne peut se tromper sur Tétat de réplétion ou de vacuité de Porgane^^ car le cœur^à cause de la ipindeur et de la demi-transparence de ses parois^ est d'iin blanc rosé qaand il est vide;i et noirfttre quand il est plein de sang. On remarque donc ce qui suit : Le cœur plein est noir^ sa face antérieure est conVexe, sa pointe fortement portée en arrrière ; quand il se contracte^ ce q^ui a liei; d*une manière brusque, sa face antérieure devient coticave, et la pointe se porte fortement en avant en remontant un peu ; en même temps toute la masse ventriculaire devient pâle. D'un autre côté, si on applique le doigt sur le coeur, surtout chez une grenouille vigoureuse, on sent de la manière la plus distincte une pression, un choc en avant et un état de rigidité de Torgane au moment de las^stolé^ et rien de semblable dans^la diastole.

Enfin, les expériences du comité de Dublin ne laissent aucun doute à regard de ces faits.

Nous regrettons de ne. pas pouvoir traiter complètement cette question physiologique, et de ne pas avoir Tespace nécessaire pour analyser le remarquable travail ^e MM. Chauveau et Faivre. Nous en tirerons cependant ce fait important : c'est que le choc a lieu pendant la systole^ bien que lesaifteùrs ne Tattribuent pas particulièrement à la pointe du coeur. Ce résultat nous suffit, au moins pour Fapplicatlon clinique. .

Tic tme du e^enr porçn par la miilii* M. Bouitlaud, qul étudié ce phénomène physiologique depuis dix ans environ^ n*a encore publié aucune de ses remarques sur ce sujet, et personne, à notre connaissance, ne s^enest occupé. Le< savant professeur veut bien nous permettre de consigner ici les rési^K tats nouveaux et inédits qu'il a déjà obtenus.

Tout le monde sait^qu'en appliquant la main sur la région précordiale, on sent ce qu'on appelle les battements du cœur; mais on s'est, en général^ borné à constater de la sorte le choc BACLE. i 3

tl8 MALADIES DU GOBUB.

de la pointe et à sentir la force, l'étendue, rii\tensité de ce choc ; on n*a pas été au delà. Cependant si Ton palpe arec attention le cœur, on sent d'une manière distincte déut battements, deux mouvements rapprochés Tun de l'autre, et qui donnent k sensation d'un tic tac si semblable à celui qu'on apprécie par l'auscultation, qu'il senoible qu'on entende le cœur avec la main. Ce n'est pourtant pas un phénomène d'acous- , tique, c'est simplement la sensation du double mouvement qui s'opère dans le cœur. Cette perception obtenue par les nerfs de la sensibilité générale, semble se transformer pour Tobservateur en un phénomène sonore ; elle est tout à fait comparable à la perception des râles vibrants ou sonores, des frottements qui se passent dans la plèvre et que l'on peut obtenir par Tapplication de la main; elle ressemble aussi à celle que donne le gargouillement intestinal non sonore; on sait, en effet, qu'en pi'essant sur Tabdomen, on croit souvent entendre du gargouillement, lorsqu'on ne sent ea réalité que le déplacement et les mouvements des gaz et des liquides, que d'autres personnes n'entendent pas, parce qu'elles ne les sentent pas. La perception des battements du cœur dont nous parlons est un phénomène de même ordre; il rentre simplement dans la catégorie des phénomènes tactiles, aussi bien que la crépitation des os fracturés, deremphysème sousrcutané,.etc. .

Chez quelques individus^ ce double mouvement est très-peu prononcé;:: chez d'i^utres il est si fort qu'il semble qu'on tienne , le cœur dans la main et qu^on le sente se contracter et se dilater alternativement.

Cesi deux mouvements sont rapprochés l'un de l'autre et suivis d'un repos assez long, le grand repos du cœur ; ils correspondeat à la systole et à ht diastole de l'organe et sont isochrones au premier et au deuxième bruit.

Ils ont, comme les bruits du ccçur, des caractères dififérenfs : le premier est assez sourd, prolongé; le second est plus bref et phis sec; tous deux ressemblent aux claquements qu'on perçoit en touchant un corps de pompe, aspirante et foulsmte, et qui «ont dus aUx mouvements alternatifs des soupapes. Nous les attribuons, comme les bruits du cœur, à la tension alter-

CONSIDÉRATIONS PHYSIOLOGIQCBS SUR LK GCEUR. 219

native des valvules^ et nous leur conèerVons k nom de claquements de soupape ou valvulaires^ qùé leur donne avec juste raison M. Bouillaud.

Ds n^ont pas le même siège: le premier est plus particulièrement perceptible à la pointe du, cœur, le second à la base. M. Bouillaud attribue le premier à la tension des valvules auriculo^ventriculaires pendant la systole du cœur, aussi côrrèspond-ii au choc de la pointe; le sleoçnd a son ma;iimiim d'intensité à la l)ase du cœur et au niveau des orifices venlriculo-artériels ; il se passe en effet dans ces orifices et reconnaît pour cause la tension ou la chute des valvules sigmoïdes de Taorte et de Tartère pulmonaire.

Chacun d'eux, par son siège et surtout par son caractère, est parfaitement en rapport avec la nature des valvules (Jui le produisent. Le premier mouvement est sourd, profond, et aquelque chose de gras qui rappelle Tépaisseur, la laxité plus considérable des valvules àuriçulo-ventriculaires. Ces caractères semblent dus aussi à ce que ces valvules sont insérées à des parois charnues, épaisses et molles. La sécheresse, l'éclat du second mouvement rappellent la minceur, la rigidité des valvules «igmoides, et Ton sent très-bien qu'il se passe dans des organes superficiels^ à parois minces et d*une. certaine fermeté (parois artérielles).

Les caractères de ces mouvements varient avec Tétat des valvules et des parties sur lesquelles elles sont insérées > ils prennent plus d*éclat si les valvules s'indurent, deviennent ^cartilagineuses ou osseuses; ils sont étouffés, enroués, si elles s'épaississent, déviennent molles, etc.; enfin ils disparaissent plus ou moins complètement, tantôt l'un, tantôt l'autre, si les valvules sont détruites, si elles cessent de jouer librement, ^tc. On peut tirer, au point de vue du diagnostic, de très^précieux renseignemedts des modifications de ces mouvements perçus par la main. Nous y reviendrons plus bas (1). ^

(1) Si Ton s'habitue,, au moyea d'un long et attentif exercice, i l'exploration des diyers mouvements du cœur, par l'application de la main {toucAêfy palpa-» tion)y il devient, facile de distinguer les mouvements de systole et de diastole ▼entriculaires des mouvements ou du jeu valvuUire) cause essentielle du double bruit connu sous le nom de tic tac du cœur, lequel, par eotnéquent, mérite en-

220 MALADIES DU CCEGR.

Bruits da eœur iperçus par l'«asealtatioD. Quand OQ place ToreHlc sur la poitrine d*un homme sain ou sur celle d^un animal, on entend un double bruit qu'on nomme, communément tic tac du cœur, et qui est dû aux mouveiments de Torgane (Tons du cceur^ Skoda). Ces deux bruits ne s'entendent presque jamais, à distance; ils sont rapprochés Tufi de l'autre^ séparés par un très-faible intervalle et suivis d'une interruption plus longue; ils se reproduisent à intervjdles^aùx^ et chaque double bruit correspond à une pulsation du pouls artériel. Il s'en produit environ soixante par mmiite, ce qui fait quatre doubles bruits pour une respiration. On les entend principalement à la région du cœur^ et leur intensité décroît à mesure qu'on s'éloigne de ce point. Ces deux bruits ont chacun des caractères particuliers que nous devons étudier.

Caractères. Lq premier bruit est assez sourd, prolongé, un peu profond; on l'entend particulièrement au niveau de la pointe du cœur*. Son maximum d'intensité est au-dessous dû mamelon et un peu en dehors ; on lui donne, à cause de ces caractères, les noms de bruit sourd, prolongé^ inférieur.

Le second est plus clair, plus superficiel, plus bref que ie {>récédent, et il se perçoit.surtout à la base du cœur, auniveauf de l'articulation de la deuxième côte avec le sternum. Ce second bruit a reçu, par opposition avec le précédent, les dénominations de bruit clair , 6re/, superficiel, supérieur.

Quoique ces deux bruits aient un maximum d'inteDsité, l'un

core miteux le Bom de ^ toc valtmlaire^ que nous îui donnons depuis loog^temps. Rien, d'ailleurs, pour l'étude du phénomène nouveau .qui nous .occupe^ comme pour celle de tous les phénomènes d'observation, ne peut remplacer Texerciee personnel, soit qu'il s'agisse en même temps de ^éducation de l'esprit ou de celle de l'intelligence, double éducation si laborieuse, et' par cela même si souvent négligée ou ihcomplète^

Quoi qu'il en soit, depuis que notre attention s'est fixée sur Tcxploralioa du jeu vaivulaire par la méthode de la palpation, nous avont eu d'innombrables oc> casions de rechercher, d'apprécier, de déterminer exactement les modificationa^ que présentent les mouvements ainsi perçus, dans les principales lésions valvulîùres, et de faire intervenir ces modifications dans le diagnostic de œs lésions. Chaque jour, à notre cnnique, on a pu nous voir annoncer l'état des valvules, apr^ l'application de la main sur la région du cœur, et confirmer ensuite ce dia» gnostic, à la faf eur des signes fournis pariés autres méthodes d'exploration {Note communiquée par M. le profeeteur Bouillaud,)

CONSIDERATIONS PBYSI0L06IQUBS SUR LE €OEDR. îît

daris un point du thorax^ Tautre dans un autre, ils n*cn sont pas moins perceptibles tous deux dans toute retendue de la région précordiale et même au delà.

Rhythmer Ils sont séparés par un intervalle ^ssez court qu'on nomme petit silence et suivis d*un plus grand, nommé grand nlence du c<Bur. -

Chaque couple de bruits avec les deux silences s'appelle un battement du cœur ou une révolutiofi du <cœur (Bouillaud), et chaque révolution correspond à une seule pulsation artérlefle. Après le grand silence un nouveau battement recommence. On a essayé de fixer la durée relative des silences et des bruits. Presque tous les physiologistes ont divisé^la durée d'une révohition du cœur en diverses parties^ comme on fait d'une mesure de musique. Cette détermination a peu d'importance. Voici néanmoins ce qu'on a avancé sur ce sujet :

M. Beau (i) compare un battement du cœur à une mesure àf trois temps, dans laquelle le premier temps serait occupé par le premier bruit, le second par le deuxième bruit, et le troisième par le grand silence ; d'autres^ tout en conservant la même comparaison^ établissent que le premier temps est occupé par le premier i)ruit> le second temps par le petit silence et le deuxième bi uit^ le troisième temps par le grand silence. Dans la première opinion, le premier et le deuxième bruit pourraient être représentés chacun par une noire> et le silence par un soupir; dans la seconde théorie, le premier bruit serait formé par une noire, le petit silence par un demi-soupir, le deuxième bruit seulementr par une croche, et le grand silence par un soupir. Cette dernière appréciation, bien qu'un peu compliquée, nous parait être plus exacte que la première, car il est certain que le second bruit du cœur est plus bref que le premier. Ces comparaisons ne sont.exactes que pour des battements d'une fréquence moyenne. En effet, la mesure est tout à fkit dérangée quand les battements deviennent plus fréquents ou plus rares, et Faltévation porte alors, pour la plus ^aqde partie, sur le grand silence qui est alloilgé ou raccourci. Nous devons prévenir le lecteur que la notation adop-

(!) Traité ejrpérimtnlal et clinique de l'ausouUadon^PdiVÏgf 1856.

t2S MALADIFS DU COEUR.

tée par MM. Ghaaveau et Faivre (1) n'a aucune espèce de rapport avec le rhythtne du cœur perçu par Tausculiation. En effet, les auteurs introduisent dans leur notation musicale la systole auriculaire, qui, pour celuf qui ausculte, est absolument aphone, ' '

Fréquence. Ces battements, à Tëtat normal, se «reproduisent à des intemlles très^gaux et ordinairement tels qu'il y a environ 60 révolutions par minute. Cette fréquence est un peu plus considérable chez la femme que chez Thomme ; elle est d'autant plus grande chez les enfants qu'on les observe plus jeunes. A la naissance le pouls est en général de 120 à 130.

Pendant la vie intra-utérine, k l'époque où l'on commence à entendre le^ battements, les pulsations seraient très-précipitées selon M. Bouilktud, tandis que beaucoup d'accoucheurs %ftS3ureiit que la moyenne n'est pas plus élevée qu'au moment de la naissance (minimum, 108; maximum, 160; moyenne, 133:Pajot).

Chez rhomme, la fréquence du pouls a ,été certainemeni exagérée. Il est plus commun qu'on ne le.pense de trouver des individus qui ont le pouls au-dessous de 60. M. Bouillaud fait remarquer chaque jour« à sa clinique, que beaucoup d'individus ont le pouls normalement à 56, 54,48; enfin, plus exceptionnellement, on trouve le pouls à 34, 32. Il est fort important de remarquer les faits dont nous parlons, car ces individus dont le pouls est rare, peuvent, avec 60 ou 70 pulsations, avoir une fièvre très-vive.

Les battements du cœur ont avec la respiration un rapport à peu près constant; on observe en général quatre battemdits pour une respiration. Les affections du poumon altèrent fréquemment ce rapport en donnant trois et quelquefois deux respirations pour un battement.

Intensité. Les battements sont d'autant plus énergiques et plus faciles à entendre, que les individus sont plus maigres et que la poitrine est plus étroite; aussi les perçoit-on facilemen^t chez les enfants, les jeunes gens et les femmes, plus difticile-

(1) Nouv, Rech, ezpér. 9ur.let mouv, et les bruits normaux du cœur. Gax. méd. de Paris, 1856.

ment chez l($s adultes, les hommes d'une grosse corpulence ou chargés d'embonpoint; ih deviennent alors quelquefois si faibles, qu'on ne les perçoit presque plus. Chez quelques lifis^ le premier bruit s'affîsiiblit souvent au point de dispa* raitre; on parvient cependant à le percevoir en faisant asseoir les malades.

Etendue. Laênnec a un peu exagéré dans ce qu'il a dit à propos de l'étendue des brûlis iiu cœur, néanodoins il y à quelques faits vrais. A mesure que roreille^éloignedela région précordiale^ les bruits du cœur s'afiaiblissent ; chez l'adulte, ils s'entendent dans tout le côté gauche et antérieur de la poitrine^ ils s'affaiblissent du côté droit ^ ils s'entendent à peine à gauche et en arrière^ et ils disparaissent absolument à droite et en arrière. Gbez^ les individus obèses^ cette décroissance est bien plus rapide et plus complète^ tandis qu'elle est à peine sensible dans le cas de maigreur et chez les enfants; dans ces circonstances on entend le cœur partout. A part ces exceptions^ les dégradations suivent. assez bien, l'ordre indiqué précédemment. En tenant de cette Remarque un compta rigoureux, on peut arriver à. des indications quelquefois très-utiles : ainsi, par exemple, si l'on entend les bruits du cœur.transmis au sommet droit, en arrière, plus intenses qu'au sommet gauche, on pourra en conclure, kpeu près certainement, qu'il existe une lésion , une induration de cette partie du poumon.

Laênnec à cherché aussi à établir que cette étendue est en rapport avec le degré d'épaisseur des parois du cœur; plus les parois sont minces, plus les bruits s'étendent au loin-,* mais cette extension a lieu, en quelque sorte, aux dépens de l'intensité, car ils sont faibles partout.

La force, les caractères des bruits du cœur sont modifiés par diverses causes. L'énergie et la fréquence s'accroissent par un exercice viofent ; les battements s'éloignent et s'affaiblissent quand le diaphragme s'élève et qu'il réfoule le cœur en arrière et entre les poumons. Quand l'estomac est distendu par des gaz, les battements du cœur prennent un timbre argentin qu'on a appelé tintement métallique. Ce bruit estlbin de ressembler à celui du pneùmo-thôrax.

S24 MALADIES DD GOBUR.

VhéoHèB des br oiu d a ciBor. Nous ne croyons pas devoir nous occuper de toutes les théories qui ont pour but dVxpliquer les bruits du cœur; elles sont déjà si nombreuses qu'il serait difficile d'en faire même rénumération ; d'ailleurs elles conviennent mieux à un traité de physiologie-qu'à un livre du genre de celui-ci. Nous sommes d'autant plus fondé à nous exprimer ainsi, que nous ne croyons pas que ces théories, et même la meilleure, aient une grande utilité pour le diagnostic. En efifet^ on établit le diagnostic sans leur Secours^ et bien loin qu'elles y aient aidé en quelque chose^ il faut toujours qu'elles se conforment après coup^ qu'elles se plient ^ux phénomènes pathol,ogiques.

Une fois la pathologie en possession de quelques faits de physiologie morbide y peu importe l'explication que l'on peut en donner; il faut compter avec ce fait; il a sa force, sa valeur, et 41 n'y a pas de théorie qui puisse en détruire Timportance. Un souffle existe à la pointe du cœur et coïncide avec tme lésion auriculo-ventriculaire ; or toute théorie qui ne serait pas eii état de Teipliquer serait par cela même frappée d'imppissaoce.

Chaque théorie nouvelle, aussitôt après^ sa naissance, cherchant à se rendre compte de ces phénomènes, se modifie et se transforme jusqu'à ce qu'elle ait pu s'accommoder, plus ou moins, aux exigences des faits. Afin de n'être pas tout d'ahord frappées de niHlité, toutes cherchent des preuves de leurexactitudedans les faits pathologiques qu'elles^ doivent plus tard expliquer à leur tour. Or, Futilité qu'on peut tirer de pareilles théories, est plus que problématique; car expliquer des bruits anormaux par une théorie qui leur emprunte en partie sa démonstration, c'est faire certainement une pétition de principe.

^uoi qu'il en soit, nous croyons qu'au milieu de ce conflit d'opinions, il y a une théorie plus conforme à la vérité que toutes les autres; cette théorie, c'est celle de M. Bouillaud et de M. Rouanet. Nous l'adopterons; nous nous en servirons pour exposeï;, et même expliquer plus facilement, plus clairement, les faits que nous vouions faire connaître. Voici en quoi consiste x:ette théorie, qui nous semble mille fois plus

satisfaisante que celle proposée récemment par M. Beau. Nous en empruntons l'exposé sommaire aux leçons de M. BouiliaudCi):

€es bruits résultent principalement de la tension alternaT tive des valvules destinées à fermer les orifices. Le premier, celui qui coïncide avec la systole ventrîculaire, avec le choc de la pointe du cœur contre la paroi thoracique et avec le pouls, est dû à la tension brusque des valvules àuricvilo-ventriculaires^ qui se; rapprochent et s'élèvent pour fermer Tprifice correspondant. ,^

Le deuxième, qui suit le précédent à un très-faible intervalle^ et qui se produit pendant la diastole, ^st déterminé par rabaissement des valvules sigmoîdes.de§ artères aorte «t pulmonaire. La coïncidence du preniier bruit avec là systole et du second avec la diastole est démontrée par Texpériencë suivante : On met à nu le cœur à'uh animal vivant; ua observateur se charge d'ausculter le cœur et de compter un pour le premier bruit, deux pour le second; une autre personne examine les mouvement du cœur e( compte «n pour la systole, deux pour la diastole ; etl'on peut remarquer alors, que les observateurs prononcent lés mêmes mots un, deux, ensemble et avec te plus rigoureux isochronisme. '

Si Ton pouvait détruire les valvules des orifices du cœur, il serait facile de montrer qu'elles sont uiiedes causes lespius importantes de la production des bruits de cettHgane; mais il est très-difficile de fafre une pareille expérience, et, d'un autre côté, si l'on parvenait à la réaliser^ il ne faudrait pas beaucoup compter sur les résultats qu'elle pourrait amener : on CQmprend^ en effet, combien une opération de ce genre jetterait de trouble dans l'organe cardiaque^

Ce que nous ne pouvons produire traumatîquement et brusquement, la nature le fait sans nous, d'une manière graduelle et sans porter de profondes perturbations"^dans les fonctions de l'organe, comme ferait une vivisection ; dans certains cas, en effet, elle altère et détruit les valvules, et il

(1) Trailé clinique det maîad,ie$ du cœur. 2« édition, Paris, IWl, 2 vol. in-S. — Leçons sur les maladies du cœur^ professées p^r M. Bouillaad, à l'Mpital -de la charité, recueillies et rédigées piir. V. Racle, 1853.

Î26 MALADIES DU CGBUR.

nous devient possible de constater dans les brnits du eo&ur des modifications dues à ces -lésions. Sans entrer dans aucun détail à ce sujet, nous diront seulement que toutes les fois que lés valvules d'un orifice cessent de fonctionner, par suite d*âdhérences> de destruction, ^e raccourcissement, ou de toute autre altération, le bruit correspondant au temps où cette valvule aurait dû se fermer, se trouve remplacé par un bruit nouveau, par un bruit de souffle, de râpe, de scie, etc.; ces faits démontrent aussi bien que les meilleures expériences que la formation des bruits dépend de ces valvules, puisqu'ils se modifient aussitôt qu'elles ont perdu leur intégrité. En sorte que nous considérons ces lésions pathologiques comme de très- bonnes expériences cliniques, et bien propres à nous écUirer sur la vraie cause du tic tac du cœur. Ces deux bruits résultant de la tension des valvules, nous les nommons habituellement claquement valvulaires, à l'exemple de If. Bouillaud.

Peut-être d'autres causes viennent-elles s'ajoutera celles-ci, mais ce ne sont que des causes accessoires; on en trouvera l'indication dans le résumé qui suit :

Enrésumé, les causés des brqits du cœur sont les suivantes:

l«r Bruit. — Systole ventriculaire. Redressement, tension brusque des valvules auriculo-ventriculaires et occlusion de Vbrifice correspondant. Circonstance accessoire : ouverture des valvules sigmoîdes de l'aorte et dé l'artère pulmonaire, et choc de ces valvules contre la paroi des vaisseaux.

2e bruit. Diastole ventriculaire. Abaissemépt et tension brusque des valvules sigmoîdes des artères aorte et pulmonaire, et occlusion des orifices correspondants. Circonstance accessoire: relâchement des valvules auriculo-ventriculaires, et choc contre la .paroi interne des ventricules correspondants.

RÈGLES À SUIVRE DANS . l'eXAMEN DES MALADIES DU ÇOÇUR.

Lés unes sont relatives, au malade, les autres au médecin:

1« Le malade sert^ au repos, couché ou demi-assis. Quand

on voudra explorer le coeur, le tronc sera soutenu par des