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dans laquelle on remarque une voussure ou incurvation des côtes au-devatit du.cœur^ mais il n'avait guère porté son observation plus loin. M. Piorry a repris dernièrement ce sujet et a fait voir que cette disposition est ordinairement liée à une incurvation de la colonne vertébrale^ qui forme une légère copvexité du côté gaucbe. Par suite de cette disposition^ les côtes gaucbes sont reportées en avant, et elles subissent une flexion au niveau de Tarticulation avec leurs cartilages; il y a alors une insymétrie prononcée, qui n'est pas seulement visi* ble au niveau du coeur, mais qui affecte tout le tborax et qui se traduit en arrière par une disposition inverse de celle qu'on remarque en avant ; là, en effet, Tangle des côtes du côté droit est saillant, tandis qu'il est un peu déprimé à gauche. Cette espèce de distorsion a des caractères si tranchas qu'il est inutile que nous y insistions. S'il n'y a aucun autre phénomène du côté du cœur, il sera très-facile d'en reconnaître la véritable origine ; mais elle peut être cause de quelques difficultés chez des malades cbloroliques et qui se plaignent de palpitations ; on s'attachera alors à Texamen des phénomènes concomitants et aux phénomènes fournis par la percussion.

L'emphysème pulmonaire donne aussi lieu à une voussure qui peut d'autant mieux simuler celle du cœur, qu'elle siège très-souvent au bord antérieur des poumons ; mais cette élévation est toujours accompagnée d'une sonorité extréQ9e> et de plus, il est rare qu'elle occupe seulement la région précordiale; elle siège en effet aussi souvent à droite qu'à gauche, et plus fréquemment dans les régions sus et sous-claviculaires ; enfin l'auscultation lèvera tous les doutes en signalant des ti'oubles respiratoires, la faiblesse du mouvement d'inspiration, l'expiration prolongée, des râles sibilants, et l'absence de phénomènes anormaux du côté du cœur, etc. Nous avons vu souvent l'emphysème accompagner les maladies du cœur, nms il est fort rare alors que le poumon passe au-devant du eœur; celui-ci, au contraire, se dégage du poumon, émerge en quelque sorte, pour venir toucher la paroi de la poitrine, et forme une voussure résistante et mate i la percussion.

Nous^vons vu au numéro 8 de la salle Saint-Jean-de-Dieu (service de M: Bouillaud), un malade atteint d'emphysème et

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d^hypertrophie du cœur, qui présentait en même temps les deux genres de youssure. Il était facile de distinguer celle qui appartenait à chaque affection : la poitrine était généralement globuleuse ^il y avait, en avant et des deut côtés, de la voussure sus et sous-claviculaire. Celle du. côté gauche se confondait avec celle du cœur; mais au niveau de cet organe, ^e la deuxième côte à la cinquième, le soulèvement était plus fort, les côtes étaient écartées, elles résistaient plus fortement à la pression, et il existait une forte matité précordiale.

Gependanjt, il peut y avoir de la difBcuUé à reconnaître si la voussure tient au cœur pu au poumon, quand celui-ci s'interpose entre le cœur et le thorax, ce qui se voit quelquefois.

Un épanchement pleurétique peu étendu, circonscrit par des adhérences, peut aussi induire en erreur, mais il est rare qu'il ne se prolonge pas en bas et en dehors ; alors on ne saurait rapporter au cœur la voussure qu'il détermine.

Nous ne faisons que mentionner la voussure qui peut être due à un excès de volume des muscles pectoraux. Chez les individus très-développés, cette espèce d'hypertrophie peut en imposer au premier abord; mais on reconnaît, par la palpation, que les côtes ne sont pour rien dans la saillie en question.

Maladies dans lesquelles la voussure se rencontre. — Valeur diagnostique.

La voussure dépendant des maladies du cœur se rencontre surtout dans Thypertrophié, la péricardite avec épanchement, l'endocardite, les tumeurs Anévrysmales de l'aorte.

Celle de Thypertrophio, et qui dépend 'du volume augmenté du cœur, est ordinairement assez élevée, quelquefois générale, quelquefois bornée à la base de Torgaue; elle résiste beaucoup à la pression et offre une matité qui n'est pas aussi absolue que celle d'un épanchement. Le cœur est d'ailleurs sous la main et Sous l'oreille; on en sent les battements.

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Enfin elle est permanente: ce caractère a une grande importance.

pans la pérleardlC^ avee épaBeliemeBty la VOUSSure ne se manifeste que qiland il y a une grande quantité de liquide^ 500 à 1^000 grammes; une quantité de 100 à 200 grammes ne U produit pas^ d'une manière sensible. Elle est plus générale, plus étendue que dans le cas précédent, et jamais limitée à la base ; elle est niate à la percussion, tanquam percussi femorts; le cœur nese sent plus, on ne l^ntend plus que dans réioignement. EnQn cette voussure se mo^difie facilement, et quelquefois avec une rapidité surprenante; une saignée copieuse la fkit quelquefois disparaître. M. Bouillaud insiste avec raison sur ce caractère, et nous Favons observé oousmême bien des fois. Ces cbangements rapides mettent souvent des médecins dans un grand embarras, surtout dans les^ hôpitaux. Un malade afiecté de péricardite avea voussure entre le soir à l'hôpital^ on lui fait une saignée ; le lendemain on annonce Fexistence d'une voussure, on la cherche, mais elle n'existe plus; on croit avoir été dupe d'une illusion, et Ton peut passer, aux yeux des assistants, pour avoir porté un diagnostic erroné.

Nous avons dit plus haut que la persistance de la voussure est le propre de Thypertrophle. Voici un cas où ce carac* tère a été extrêmement utile.

Un homme de 30 ans, couché au numéro 17 delà salle Saint-Jean-de-Dieu (service de M. Bouillaud, juin 1853), était affecté de pleurésie gauche avec épanchement abondant; le jour de [rentrée, on constata une forte voussure précordiale avec matité, éloignement des bruits du cœur, et Ton diagnostiqua, en outre de la pleurésie, un épanchement dans le péricarde. Plusieurs saignées générales et locales procurèrent, en quelques jours, la résorption des deux épanchements ; il se manifesta un frottement péricarditique très-prononcé, mais la voussure persista ; on songea alors à une hypertrophie du cœur, et Ton apprit en effet que, depuis plusieurs années, le malade avait des accidents du côté de cet organe. L'abaissement de la pointe, des bruits anormaux,, un œdème des jambes, qu'on n'avait pas su expliquer jusqu'alors, confirmèrent

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ce diagnostic^ sur la voie duquel on avait été mis par la persistance de la voussure.

Ainsi cette persistance sera un caractère dtCTérentiel trèsutile entre les péricardites et les hypertrophies. >

. Pourtant il ne faut pas méconbaitre que les épanchements chrrâiques (bydropéricardé et p^ricardite chronique) donnent aussi lieu à une voussure persistante^ mais ce$ cas sont toujours rares en comparaison des deux précédents.

C'est surtout aux travaux de M. Louis et de M. Bouillaud qu'on doit la connaissance de la voussure dans la péricarditeet dans rhypertrophie.

L^entfoeartfiie, selon M. Bouillaud, donne aussi lieu à une voussure, qui serait alors le résultat de la tuméfaction fluxionnaire du cœur, et d'un épanchement extia-cardiaque, dû à la péricardite qui accompagne si habituellement Tendocardite.

Nous ferons remarquer, en terminant, que toutes les maladies, et même les hypertrophies, les épanchements^ ne donnent pas toujours lieu à la voussure, et que l'absence de ce phénomène ne prouve pas contre Texistence de ces maladies. En effet, dans l'hypertrophie, la voussure ne se manifeste que quand le cœur a un volume déjà considérable et /qu'il est à Fétroit dans la poitrine ; et, d'un autre côté, il peut arriver qu'au lieu d'émerger entre les poumons, le cœur plonge entre eux, si l'on peut ainsi dire, et se cache plus ou moins dans la profondeur de ia poitrine. Quant à la péricardite, la voussure ne commence à apparaître que lorsque le liquide est en grande quantité, et quand il ne se porte pas, comme cela a quelquefois lieu, à gauche ou à droite, ou en bas, en refoulant le diaphragme.