VOUSSURE DE LA RÉGION PRÉCORDIALE

décimètre ; elle est généralement plus longue que large. Sa forme est celle d'une convexité fort légère, peu saillante au centre, à bords plus ou moins nettement arrêtés; chez quelques individus elle se confond avec la saillie du bord inférieur du grand pectoral ; quelquefois faciale, le plus ordinairement difficile à apprécier; on se placera donc successivement à gauche et à droite du malade pour comparer le volume des deux côtés du thorax ; mais il vaut mieux faire coucher très symétriquement le malade, se mettre aux pieds de son lit et examiner comparativement les deux côtés de la poitrine; on peut également faire cet examen le malade étant assis ou debout.

On a conseillé, pour constater la voussure précordiale de mesurer la poitrine avec un ruban métrique. (Voyez mensuration dans les maladies des poumons.) Ce moyen est très infidèle. La voussure n'est jamais assez prononcée, à moins de cas tout à fait exceptionnels, pour donner une différence en faveur du côté gauche de la poitrine de plus de 1 centimètre et demi à 2 centimètres. Or, les différences normales entre les côtés de la poitrine peuvent aller jusque là, et de plus les erreurs d'observations peuvent donner aussi le même chiffre ; il s'ensuit que si dans un cas de voussm'e réelle du cœur on trouvait en faveur du côté gauche de la poitrine une différence de 2 centimètres, on serait tenté de ne l'attribuer qu'à une erreur d'observation ou à une conformation particulière du thorax, de sorte que loin d'être un auxiliaire utile, la mensuration deviendrait alors une source d'erreur. On dira que dans quelques cas la voussure est telle qu'on peut trouver une dilatation de plusieurs centimètres; nous ne le nions pas, mais quand la voussure est assez forte pour donner plusieurs centimètres de différence avec le côté opposé, elle est suffisamment visible, et alors la mensuration est inutile. Nous considérons donc la mensuration comme infidèle ou superflue.

Caractères différentieh. Avant d'établir la valeur de la

voussure nous devons mentionner les circonstances où elle peut être produite par d'autres causes que les maladies du cœur. Il y en a quatre principales : une conformation naturellement vicieuse de la poitrine, l'emphysème pulmonaire, la pleurésie, la saillie des muscles pectoraux.

Senac, il y a déjà longtemps, avait signalé une conformation vicieuse du thorax, commune à quelques individus, et dans laquelle on remarque une voussure ou incurvation des côtes au-devant du cœur, mais il n'avait guère porté son observation plus loin. M. Piorrya repris dernièrement ce sujet et a fait voir que cette disposition est ordinairement liée à une incurvation de la colonne vertébrale, qui forme une légère convexité du côté gauche. Par suite de cette disposition, les côtes gauches sont reportées en avant, et il se manifeste une flexion au niveau de l'articulation avec leurs cartilages; il y a alors une insymétrie prononcée qui n'est pas seulement visible au niveau du cœur, mais qui affecte tout le thorax et qui se traduit en arrière par une disposition inverse de celle qu'on remarque en avant ; là, en effet, l'angle des côtes du côté droit est saillant, tandis qu'il est un peu déprimé à gauche. Cette espèce de distorsion a des caractères si tranchés qu'il est inutile que nous y insistions. S'il n'y a aucun autre phénomène du côté du cœur, il sera très facile d'en reconnaître la véritable origine ; mais elle peut être cause de quelques difficultés chez des malades chlorotiques et qui se plaignent de palpitations ; on s'attachera alors à l'examen des phénomènes concomitants et aux phénomènes fournis par la percussion.

L'emphysème pulmonaire donne aussi lieu à une voussure qui peut d'autant mieux simuler celle du cœur qu'elle siège très souvent au bord antérieur des poumons; mais cette élévation est toujours accompagnée d'une sonorité extrême, et de plus, il est rare qu'elle occupe seulement la région précordiale ; elle siège en effet aussi souvent à droite qu'à gauche, et plus fréquemment dans les régions sus et

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sous-cîaviculaires; enfin l'auscullaiion lèvera tous les doutes en signalant l'absence de phénomènes anormaux du côté du cœur, des troubles respiratoires, la faiblesse du mouvement d'inspiration, l'expiration prolongée, des râles sibilants, etc. Nous avons vu souvent l'emphysème accompagner les maladies du cœur, mais il est fort rare alors que le poumon passe au-devant du cœnr; celui-ci, au contraire se dégage du poumon, émerge en quelque sorte, pour venir toucher la paroi de la poitrine et forme une voussure résistante et mate à la percussion.

Nous avons vu au numéro 8 de la salle Saint-Jean-de-Dieu (service de M. Bouillaud), un malade atteint d'emphysème et d'hypertrophie du cœur qui présentait en même temps les deux genres de voussures. Il était facile de distinguer celle qui appartenait à chaque affection : la poitrine était généralement globuleuse; il y avait, en avant et des deux côtés, de la voussure sus et sous-claviculaire. Celle du côté gauche se confondait avec celle du cœur, mais au niveau de cet organe, de la deuxième côte à la cinquième, le soulèvement était plus fort : les côtes étaient écartées, elles résistaient plus fortement à la pression et il existait une forte malité précordiale.

Cependant, il peut y avoir de la difficulté à reconnaître si la voussure tient au cœur ou au poumon, quand celui-ci s'interpose entre le cœur et le thorax, ce qui se voit quelquefois.

Un épanchement pleurétique peu étendu , circonscrit par des adhérences , peut aussi induire en erreur, mais il est rare qu'il ne se prolonge pas en bas et en dehors; alors on ne saurait rapporter au cœur la voussure qu'il détermine.

Nous ne faisons que mentionner la voussure qui peut être due à un excès de volume des muscles pectoraux. Chez les individus très développés, cette espèce d'hypertrophie peut en imposer au premier abord, mais on reconnaît, par la pal-

patioii que ies côtes ne sont pour rien dans la saillie en question.

Maladies dans lesquelles la voussure se rencontre. — Valeur diagnostique.

La voussure dépendant des maladies du cœur se rencontre surtout dans l'hypertrophie, la péricardite avec épanchenient, l'endocardite, les tumeurs anévrysmales de l'aorte.

Celle de riiyperfropiiîe,et qui dépend du vol unoie augmenté du cœur, est ordinairement assez élevée, quelquefois générale, quelquefois bornée à la base de l'organe ; elle résiste beaucoup à la pression et offre une matiîé qui n'est pas aussi absolue que celle d'un épanchement. Le cœur est d'ailleurs sous la main et sous l'oreille; on en sent les battements. Enfin elle est permanente : ce caractère a une grande importance.

Dans la î»éi*îcarciite avee épanehement, la YOUSSUre ne se manifeste que quand il y a une grande quantité de liquide, 500 à 1,000 grammes; une quantité de 100 à 200 grammes ne la produit pas d'une manière sensible. Elle est plus générale, plusétendue que dans le cas précédent et paraît limitée à la base; elle est mate à la percussion, tanquam percussi femoris; le cœur ne se sent plus, on ne l'entend plus que dans l'éloignement. Enfin cette voussure se modifie facilement et quelquefois avec une rapidité surprenante ; une saignée copieuse la fait quelquefois disparaître. M. Bouillaud insiste avec raison sur ce caractère, et nous l'avons observé nous-même bien des fois. Ces changements rapides mettent souvent des médecins dans un grand embarras, surtout dans les hôpitaux. Un malade affecté de péricardite avec voussure entre le soir à l'hôpital, on lui fait une saignée ; le lendemain on annonce l'existence d'une voussure, on la cherche, mais elle n'existe plus; on croit avoir été dupe d'une illusion, et l'on peut passer aux yeux d'autres personnes pour avoir porté nn diagnostic erroné. Nous avons dilplus haut que lapersis-

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tance de la voussure est le propie de l'hypertrophie. Voici un cas où ce caractère a été extrêmement utile.

Un homme de trente ans, couché au numéro 17 de la salle Saint-Jean-de-Dicu (service de M. Bouillaud, juin 1853), était affecté de pleurésie gauche avec épanchement abondant; le jour de l'entrée on constata une forte voussure précordiale avec matité, éloignement des bruits du cœur, et l'on diagnostiqua, en outre de la pleurésie, un épanchement dans le péricarde. Plusieurs saignées générales et locales procurèrent en quelques jours la résorption des deux épanchements; il se manifesta un frottement péricardilique très prononcé, mais la voussure persista; on songea alors à une hypertrophie du cœur, et l'on apprit en effet que depuis plusieurs années le malade avait des accidents du côté de cet organe. L'abaissement de la pointe, des bruits anormaux, un œdème des jambes, qu'on n'avait pas su expliquer jusqu'alors, confirmèrent ce diagnostic, sur la voie duquel on avait été mis par la persistance de la voussure.

Ainsi cette persistance sera un caractère différentiel très utile entre les péricardites et les hypertrophies.

Pourtant il ne faut pas méconnaître que les épanchements chroniques (hydropéricarde et péricardite chronique) donnent aussi lieu à une voussure persistante, mais ces cas sont toujours rares en comparaison des deux précédents.

C'est surtout aux travaux de M. Louis et de M. Bouillaud qu'on doit la connaissance de cet important caractère dans la péricardite.

L'emioeai-ciîte, selou M. Bouillaud , donne aussi lieu à la voussure qui serait alors un résultat de la tuméfaction fluxionnaire du cœur, et d'un épanchement extra-cardiaque dû à la péricardite qui accompagne si habituellement l'endocardite.

Nous ferons remarquer, en terminant, que toutes les maladies, et même les hypertrophies, les épanchements, ne donnent pas lieu à la voussure, et que l'absence de ce phéno-

mène ne prouve pas contre l'exisiehce de ces maladies. En effet, dans l'hypertrophie, la voussure ne se manifeste que quand le cœur a un volume déjà considérable et qu'il est à l'étroit dans la poitrine; et, d'un autre côté, il peut arriver qu'au lieu d'émerger entre les poumons, le cœur plonge entre eux, si l'on peut ainsi dire, et se cache plus ou moins dans la profondeur de la poitrine. Quant à la péricardite, la voussure ne commence à apparaître que quand le liquide est en grande quantité, et quand il ne se porte pas, comme cela a quelquefois lieu, à gauche ou à droite, ou en bas, en refoulant le diaphragme.