ÉCARTEMENT DES COTES

M. Bouillaud considère celte dépression comme l'indice d'une adhérence étroite du cœur au péricarde.

Ce signe a été indiqué par M. Barlli {Archives gén. de médecine, 1835), par M. Bouillaud [Traité clinique de^ maladies du cœur, 2^ édit., 18^1), par M. Aran, etc.

m. — De l'égartement des côtes.

L'inspection fait encore reconnaître, ainsi que la palpation, un notable écartement des côtes dans tous les cas où il y a augmentation de volume et saillie en avant du cœur ou des produits contenus dans le péricarde. La distance entre deux côtes peut être de moitié plus grande que dans l'état normal. Cet écartement se remarque aussi bien à la pointe qu'à la base.

Quelquefois il porte surtout sur l'espace intercostal où bat la pointe du cœur, et alors cette pointe, quoique abaissée, ne dépasse pas le quatrième ou le cinquième espace, mais elle est toujours plus ou moins en bas et en dehors du mamelon. On tiendra donc compte de cet élément quand on voudra juger absolument et non relativement de l'abaissement de la pointe.

Dans le cas de battements énergiques, si l'on ne voit ni l'abaissement dont il est question, ni la voussure, ni l'écartement des côtes, on peut croire à des battements purement nerveux du cœur. (Voir pour plus de détails l'article Palpitatio7is.)

IV. —Du CHOC DE LA POINTE ET DE LA PAROI ANTÉ- RIEURE DU COEUR CONTRE LE THORAX.

Nous sommes obhgé de décrire ici, tout à la fois, ce qui peut être reconnu par la vue et le toucher, car il est difficile d'isoler les renseignements fournis par ces deux modes d'examen.

Dans l'état normal, la pointe bat dans le quatrième espace intercostal, quelquefois dans le cinquième et en dedans du

âZi6 MALADIES DU COECR.

mamelon, cl il n'y a que ce battement qui soit appréciable. Dans l'état pathologique, des changements s'opèrent dans ce choc de la pointe et, de plus, le cœur peut battre par une partie de l'étendue de sa paroi antérieure; enfin, quelques autres battements isochrones au cœur peuvent se faire dans différents points.

Choc de la pointCo

Il a lieu dans une étendue de la grandeur de l'ongle , il est bref, bien frappé, et l'on sent qu'ensuite la pointe se détache, se décolle nettement et brusquement; son intensité est moyenne ; on le Yoit facilement ; il soulève médiocrement le doigt, mais il ne communique aucun mouvement au stéthoscope ni à la tête. Dans les maladies il varie dans sa force, son étendue, son siège et sa netteté.

Force. Dans les battements nerveux il devient quelquefois très fort, dur, mais il est presque toujours aussi brusque, aussi bien arrêté que dans l'état normal, et déplus il conserve son siège habituel. Dans l'hypertrophie avec épaississement des parois il est aussi plus fort, quelquefois très énergique, mais il semble que la pointe reste plus longtemps appliquée contre le doigt, qu'elle se délache incomplètement, que le retrait de l'organe est moins prononcé. Dans les premiers moments de la péricardite,quandil n'y a encore que des fausses membranes molles, la force du choc reste la même, mais la pointe se décolle difficilement et semble comme engluée; plus tard, quand il se forme un épanchement, le choc s'éloigne peu à peu et disparaît. Nous avons dit cependant qu'il ne disparaît que quand l'épanchement est considérable; dans ces cas, en faisant asseoir le malade, et forçant par conséquent le cœur à se rapprocher de la paroi thoracique, on peut faire reparaître le choc, sinon en totalité, du moins en partie. Dans les adhérences générales du cœur, ce choc disparaît quelquefois, ou bien se transforme en une "espèce d'ondulation qui n'est plus une impulsion réelle.

cfloc DU cufcutî. 247

I^ tendue. Elle est proportionnée à la force des battements du cœur; mais surtout à la forme de la pointe. Dans les hypertrophies sacciformes, la pointe bat dans un espace qui devient large comme une pièce ùq un ou deux francs, \)\\momène qui coïncide presque toujours avec un notable élargissement de l'espace intercosfal correspondant à cette pointe. M. Bouillaud fait souvent remarquer ce phénomène qui n'a encore été indiqué nulle part, et sur lequel il n'a rien publié. Siège. Quand le cœur augmente de volume il change de position et de rapports, principalement par sa pointe qui en est la partie la plus mobile, ainsi que nous avons en soin de le faire remarquer dans nos considérations préliminaires. On disait autrefois que le cœur tombe sur le diaphragme. Il n'y a rien de réel dans celte chute prétendue, car la base de l'organe ne se déplace pas, mais voici comme on doit entendre ce fait : reposant sur le diaphragme qui se déprime assez difficilement, le cœur, en augmentant de volume, g.lisse par son sommet dans le sens de l'obliquité qu'il affecte déjà; ce sommet se porte en bas et à gauche, l'organe devient tout à fait transversal, se couche sur son bord droit. Alors on voit et l'on sent la pointe plus ou moins déviée suivant l'augmeniation de volume. Dans le premier temps elle se cache derrière la cinquième et la sixième côte, alors on la voit difficilement, et il faut, pour la trouver, la rechercher par la palpation:on recourbe le doigt en crochet et on l'enfonce doucement entre les côtes comme si on voulait les contourner. A un degré plus avancé, elle se place dans l'espace intercostal inférieur à celui où elle se trouve d'habitude, et dans le prolongement de la ligne verticale du mamelon, enfin elle dépasse cette ligne et se porte plus ou moins en dehors. Elle peut dévier ainsi de 4, 5, 6 centimètres de son siège normal. Nous ne l'avons jamais vue au-dessous du sixième espace intercostal, ce qui tient sans doute à la résistance du dia-* phragme.

On comprend que ce choc dans un endroit inférieur au

lieu normal pourrait aussi tenir à une tumeur surajoutée à la pointe de l'organe, comme cela a lieu habituellement dans les anévrysmes vrais du cœur qui siègent, sinon toujours, du moins souvent à la pointe; mais ce fait n'a pas été noté avec précision jusqu'à présent, de sorte qu'on ne peut rien affirmer à cet égard, et comme, d'ailleurs, les signes des cardiectasies partielles ne sont rien moins qu'obscurs, on ne pourra inférer de l'abaissement du choc rien autre chose que ce que nous avons exposé jusqu'à présent.

En résumé, on tire un grand profit de l'étude du déplacement de la pointe du cœur, de l'étendue, de la force de son impulsion. Nous ajouterons en terminant que presque toujours cette pointe se déplace un peu à droite ou à gauche si l'on fait coucher le malade alternativement sur l'un et l'autre côté, et qu'elle ne se déplace pas de la sorte dans les adhérences. Ce petit signe peut avoir quelque importance dans les cas où, malgré les adhérences, on sent encore les battements d'une manière distincte.

Choc de la paroi antérieure et des divers autres points du cœur.

Dans les hypertrophies considérables, tous les points du cœur battent contre les organes environnants et leur communiquent un ébranlement plus ou moins considérable: ce n'est plus alors un phénomène local comme le précédent, c'est un choc de la masse, de la totalité de l'organe. Dans les cas les moins tranchés on voit dans l'espace intercostal , situé audessus de celui de la pointe, un choc plus ou moins fort et étendu; il faut y faire bien attention et ne pas le prendre pour celui de la pointe, qu'on pourrait alors supposer n'être pas abaissée. Nous voyons journellement des personnes prendre ce choc pour celui du sommet du cœur : en y regardant bien cependant, on voit deux pulsations distinctes, séparées par une côte, et le choc inférieur est toujours, sinon le plus visible, du moins le plus fort. Dans des cas plus prononcés, les battements ont lieu tout le long du bord gauche du

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Sternum ; les malades les perçoivent eux-mêmes et quelques fois si haut, qu'ils croient sentir leur cœur battre dans leur gorge. Dans ces cas extrêmes i! n'est pas rare de voir des battements transmis à la base du col d'une part et au creux épigastrique de l'autre ; alors tout le thorax est agité d'un battement continuel, d'une secousse qui fait mal à voir et dont les malades sont fatigués au delà de toute expression.

Tous ces phénomènes appartiennent aux hypertrophies seules du cœur, mais leurs caractères ne suffisent pas pour en préciser le siège et la nature. Peut-être pourrait-on dire que quand ces grands battements occupent particulièrement la pointe ils annoncent plutôt une hypertrophie des ventricules, quand ils siègent à la base une hypertrophie des oreillettes, à l'épigastre une dilatation des cavités droites.

Quelques observations de l'ouvrage de M. Bouillaud (2«édit. , t. I, p. 175 et suiv.) établissent en effet que des mouvements de choc ou d'ondulation liés à des lésions des oreillettes occupaient la base du cœur et jusqu'à la région sousclaviculaire,et, d'un autre côté, nous avons plusieursfois, en présence de battements épigastriques, diagnostiqué des affectionsdes cavités droites dont l'autopsie a confirmé l'existence.

Ce choc, que jusqu'à présent nous avons toujours trouvé dans la systole, peut avoir lieu dans la diastole. M. Bouillaud est le seul médecin qui ait jusqu'à présent appelé Tatlention sur ce sujet. Nous empruntons au Traité des maladies du cœur (2^ édit. , t. I, p. 173) tout ce qui s'y rapporte :

« Laënnec enseigne que l'impulsion du cœur n'est sentie que dans le moment de la systole des ventricules, qu'elle est par conséquent unique, simple et non double comme le bruit du cœur. Cela est très vrai dans l'immense majorité des cas, mais non dans tous, et peut-être de nouveaux viendront-ils démontrer que la diastole ventriculaire produit plus souvent que nous ne l'avons encore observé nous-même, un mouvement distinct de choc et d'impulsion contre la poitrine, sans que toutefois ce choc puisse jamais égaler en force celui

qui accompagne la systole. Un phénomène bien plus curieux encore, c'est cfue pour une geule impulsion de la systole il peut y avoir deux impulsions correspondantes à la diastole. Entre autres exemples de cette particularité assez extraordinaire je citerai le suivant. Chez une femme... la main appliquée sur la région précordiale distinguait trois mouvements, le premier elle plus fort correspondait au pouls et au premier bruit, à la systole par conséquent, les deux autres succédaient coup sur coup au premier et étaient isochrones à la diastole. L'œil fixé sur la région précordiale apercevait les trois battements indiqués, les deux derniers toutefois moins nettement que le premier. Enfin si l'on regardait attentivement la tête d'une personne qui explorait les battements du cœur par l'application immédiate de l'oreille, on voyait qu'elle était agitée d'un triple mouvement pour une seule pulsation de l'artère radiale. »

i__ Enfin M. Bouillaud ajoute que si la systole auriculaire n'est pas accompagnée d'impulsion à l'état normal, il n'en est pas de même dans certaines maladies. Chez une femme affectée d'une énorme hypertrophie du cœur avec induration de la valvule mitrale, on voyait distinctement un mouvejiient d'impulsion communiqué à la région sus-mammaire gauche (deuxième et troisième espaces intercostaux). Ce mou- .vement, qui ne pouvait être attribué qu'à la systole de l'oreillette gauche dilatée et hypertrophiée (les battements ventriculaires se faisaient sentir à deux pouces plus bas), alternait avec un autre qui répondait à la diastole. Ce double mouvement imitait celui que présente le cœur mis à découvert.

Toutes les maladies et toutes les formes des maladies du cœur ne présentent pas de choc; mais l'absence du phénomène n'indique pas l'absence de maladie du cœur. Nous avons déjà parlé de ces hypertrophies où le cœurse relire en quelque sorte dans l'intérieur de la poitrine, et de celles où étant à l'étroit il ne se meut que d'une manière confuse.

On remarque quelquefois dans le thorax des baltements