CHAPITRE VI

Effets de la grossesse sur le développement des corps fibreux. — Indications de l'expectation. — Refoulement. — Opération des corps fibreux du col. — Opération des polypes. — Avortcment provoqué et accouchement prématuré. — Opération césarienne. — Hystérotomie et hystérectomie. — Opération de Porro.

On sait que la grossesse a pour effet de donner une impulsion dg ]aEffer0sssesse très vive au développement des fibromes et d'amener souvent leur sur le déveramollissement œdémateux. Ce phénomène est d'autant plus sensible deSps'fibreux. que les connexions du corps fibreux avec l'utérus sont plus intimes; il atteint son maximum dans les cas de corps fibreux interstitiel, unique ou multiple, avec énorme épaississement du tissu utérin, comme dans ces cas qui ont été parfois improprement décrits sous le nom à' hypertrophie de la matrice. Cette brusque augmentation de volume du corps fibreux exagère les phénomènes de compression auxquels il pouvait déjà donner lieu, les douleurs résultant de la pression sur le plexus sacré peuvent devenir intolérables1. 11 peut se faire qu'une rétroflexion de l'utérus gravide et myomateux amène des symptômes d'étranglement interne2. Si le corps fibreux est pelvien, c'est-à-dire développé au-dessous du détroit supérieur, ayant pris naissance dans la portion sus-vaginale du col ou inférieure du corps, les accidents compressifs sont rapides et redoutables5 : ils peuvent porter sur la vessie, sur les uretères, sur le rectum, sur les nerfs, sur les vaisseaux. On a même noté la péritonite4.

Mais l'accident le plus commun, et non le moins grave, en pareil cas, c'est l'avortement. Le retrait de la matrice étant gêné, le danger immédiat d'hémorrhagie est grand, et les accidents septicémiques sont favorisés. Lefour5, sur 507 faits, a relevé 39 avortements et 14 fois la mort de la mère. Nauss6, sur 241 cas, a noté 47 avortements.

1 Lefour. Des fibromes utérins au point de vue de la grossesse, Paris, 1880, cile quatre observations de ce genre dues au prof. Tarnier.

2 Lorimer. [Edinburgh monthly Journal, juillet 1866.)

3 Depaul. [Union médicale, 1857, p. 548.)

4 "WoRsmp. (Obstetr. Transact., Loudon, XIV, p. 505.) 3 Lefour. hoc. cit.

G Nauss. Dissert, inaug., Halle, 1882.

Indications de l'expectation.

Refoulement.

Opération

des corps fibreux

du col.

Le traitement tire ses indications de la nature des accidents et du siège de la tumeur. A-t-on affaire à un corps fibreux, (pédicule ou sessile), sous-séreux du fond de l'utérus, on peut espérer qu'il ne gênera en rien la parturition, et s'il y a quelque danger d'inflammation ou de transformation kystique de la tumeur, il y a aussi quelque espoir de la voir disparaître parallèlement à l'involution post-puerpérale. On pourra donc s'en tenir à l'expectation. Celle-ci paraît plus périlleuse dans les cas de fibromes pelviens. Toutefois, s'ils ne donnent pas lieu à des phénomènes de compression sérieux, on peut attendre, espérant, comme cela s'est vu, qu'au moment de l'accouchement, ou bien ils précéderont la tête fœtale dans sa descente dans la filière pelvienne, ou bien ils remonteront au-dessus du détroit supérieur après la rupture des membranes. Enfin, on en a vu s'aplatir pour ainsi dire audevant de la tête fœtale. Toutes ces éventualités ont été observées, et, avec l'aide du forceps 1 et de la version, ont permis de terminer des accouchements dans des conditions en apparence désespérées. On doit aussi toujours, en pareil cas, tenter de réduire la tumeur, en la refoulant avec la main introduite en entier dans le vagin2. Mais souvent l'accouchement ne se fait qu'après un travail d'une durée si longue que la femme meurt d'épuisement, si elle ne succombe pas à l'hémorrhagïe. L'expectation a donc des limites, qu'on doit franchir d'autant plus facilement que le corps fibreux est plus accessible et que son extirpation présente, par suite, moins de dangers.

Les corps fibreux du col sont dans ce cas. Aussi a-t-on fait souvent leur énucléation, soit avant, soit pendant l'accouchement. Danyau3 en a enlevé un qui pesait 650 grammes et mesurait 15 centimètres de diamètre. B. Hicks4 a fait suivre immédiatement l'énucléation d'une application de forceps qui a terminé l'accouchement sans difficultés. J. Farrant Frys a rapporté l'observation curieuse d'une femme ayant eu neuf enfants, chez laquelle existait un fibrome de la lèvre antérieure, qui à chaque grossesse avait compliqué l'accouchement. Au huitième, une portion de la tumeur avait été enlevée par l'écraseur. Au neuvième, on provoqua l'accouchement prématuré, et, immédiatement après l'extraction du fœtus presque à terme et

1 Felsen'reich a cité un beau succès du forceps : Société obst. et gyn. de Vienne, séance du 12 mars 1889 [Centr. f. Gyn., 1889, p. 620). Il s'agissait d'un très gros corps fibreux bilatéral du fond de l'utérus. L'accouchement fut suivi de la régression partielle de la tumeur. Dans le même travail l'auteur rapporte deux cas heureux d'avortements provoqués au 6e et au 7e mois, suivis de diminution de la tumeur.

2 Voir Depaul, Blot, Guéniot, Tarmer. [Bull, de la Soc. de chirurgie, 1874.) — Porak. Trois cas de dystocie par corps fibreux, etc. [Répertoire univ. d'obstélr. et de gynécol., juillet 1888, p. 294), Inobservation.

5 Danyau. [Bull. Acad. de médecine, 1851.)

4 B. Hicrs. [Obstétrical Transactions, vol. XII. p. 275.)

5 J. Farrast Fry. [î.ancet, 8 mars 1884.)

vivant, on énucléa le fibrome dont la base avait trois pouces de diamètre; enfin on fit la délivrance. Les suites furentnormales.

Mundé1 recommande de faire l'énucléation par le vagin toutes les fois que cela est possible. Surjlô cas qu'il cite, la mère n'a succombé que 2 fois, et, pour la plupart, des enfants sont nés vivants. Un de ces cas lui est personnel.

Môme lorsque l'opération est faite à la fin de la grossesse, celle-ci peut ne pas être interrompue. Mayo Robson2 a enlevé au septième mois un corps fibreux du col ayant le volume d'une noix de coco. L'opération pratiquée avec le galvanocautère n'en fut pas moins suivie d'hémorrhagie assez abondante nécessitant plusieurs ligatures. Il n'y eut aucune complication et l'accouchement se fit à terme.

Les polypes peuvent être expulsés au-devant de la tête fœtale et leur opération

• -i • des polypes.

pédicule peut alors se rompre. Dubois et Depaul, ainsi que divers autres auteurs, en ont cité des exemples3. Il est du reste facile de couper ce pédicule pour faciliter l'accouchement*. Il ne faudrait pas commettre l'erreur faite par Fergusson5, qui appliqua le forceps sur un gros polype, croyant que c'était la tête fœtale, et vit sa malade succomber à une déchirure de l'utérus.

Si le polype est reconnu avant le travail, on peut l'extirper aussitôt sans que pour cela la grossesse soit interrompue. Felsenreich6 en a récemment publié un exemple :1a tumeur était du volume d'un citron.

Les corps fibreux interstitiels à évolution abdominale sont beaucoup Avortement

. . provoqué

plus inaccessibles, et les opérations que nécessite leur extraction sont et accouchement si graves qu'on peut hésiter à les entreprendre et se demander si l'avor- prématuré, tement provoqué n'est pas préférable. Le tempérament du chirurgien, ses habitudes et aptitudes opératoires, entreront sûrement pour beaucoup dans la façon dont il résoudra ce problème. Il ne faut pas qu'il se dissimule que l'avortement provoqué ou l'accouchement prématuré présentent aussi des dangers sérieux. Lorsque le placenta s'insère dans la région de la tumeur, la rétraction du tissu utérin ne pouvant se faire après la délivrance, une hémorrhagie formidable peut survenir ; la malade est aussi beaucoup plus exposée à la septicémie puerpérale. Lefour, sur une série de 23 accouchements provoqués, note 5 morts. Tarnier7, sur 7 cas où le travail a été normal, a vu la mère mourir 1 fois, l'enfant 3 fois. Sur 6 cas terminés par le forceps,

1 Mundé. [American Journal of Obstetrics, mars 1888, p. 506.)

2 Mayo Robson. (Brit. med. Journal. 9 nov. 1889).

3 Démarquât et Saint-Vel. Maladies de l'utérus.

4 J. Bell. (Edinburgh med. Journal, 1820, p. 565.)

3 Fergusson cité par R. Lambert. Des grossesses compliquées de myomes utérins, thèse de Paris, 1870, p. 119).

6 Felsenreich. Ablragung einen citronengrossen Uteruspolypen ohnc Unterbrechung der Schwangerschaft (Wien. med. Wochenschr., 1887, n° 52).

7 Tarnier. (Gaz. des hôp., 1869, p. 175.)

Opération césarienne.

Hyslérotomie ethystérectomie

Opération de Porro.

4 mères et 4 enfants moururent. Sur 6 versions, 5 femmes et 5 enfants succombèrent. Enfin 5 femmes atteintes de fibromes moururent avant l'accouchement; 1 fois l'avortement provoqué fut suivi de succès ; 1 fois l'embryotomie amena la mort de la femme. Sùsserott1, sur 147 cas de grossesse compliquée de fibrome, qu'il a rassemblés, indique 20 applications du forceps, ayant eu pour résultat 8 fois la mort de la mère et 15 fois celle de l'enfant. 20 versions : 12 mères et 17 enfants succombèrent; 21 extractions artificielles du placenta : 13 fois la femme mourut. En somme 78 femmes succombèrent, soit 55 pour 100. La mortalité des enfants est de 66 pour 100.

De plus, comme on doit le plus souvent provoquer l'expulsion d'un fœtus non viable, il y a là une considération qui doit entrer en ligne de compte. Enfin, l'avortement ne dégage que très peu les organes comprimés, et si l'on est ensuite obligé d'avoir recours à l'hystérotomie, on se trouve avoir exposé deux fois au lieu d'une la vie de la malade. Telles sont les raisons pour lesquelles beaucoup de chirurgiens se décident en faveur de l'intervention précoce. L'amputation supra-vaginale est évidemment préférable à l'opération césarienne que Cazin2 fit avec succès au septième mois de la grossesse. Cet auteur a en outre rassemblé 28 cas d'opération césarienne nécessitée par des corps fibreux de l'utérus : 4 femmes seulement survécurent, 15 enfants naquirent vivants, 8 furent extraits morts; on n'a pas de renseignements sur les 5 autres. Sànger3 a plus récemment encore réuni une série de 45 cas d'opération césarienne pour fibromes ; 7 femmes seulement furent sauvées, soit une mortalité de 85.7 pour 100. Tuffier4 a publié un cas malheureux.

Lorsqu'on se décide à pratiquer l'hystérectomie, on ne doit tenter une opération partielle (myomectomie), compatible avec la continuation de la grossesse, que si le fibrome est pédicule ou siège franchement sur le milieu du fond de la matrice. Pour peu qu'il fût sessile et qu'on fût obligé d'entamer le tissu utérin dans le voisinage des cornes, on s'exposerait à des hémorrhagies considérables et on entraînerait l'avortement dans de déplorables conditions3, Il faut, du reste, noter que l'amputation supra-vaginale (opération de Porro) est ici très facilitée par la laxité des ligaments qu'entraîne la gravidité6.

1 Sùsserott. Dissert. Inaug., RosLock, 1870.

2 Cazin. [Archives de tocologic, vol. I, p. 704, et vol. III, p. 321.)

3 Sànger. Festschrifl zur Jubilàum Credes, Leipzig, 1881.

4 Tuffier. (Annales de gynécol., nov. 1889.) II s'agissait d'un corps fibreux intra-ligamenlaire comprimant l'uretère et ayant causé de la pyélo-néphrite qu'on découvrit à l'autopsie.

s Routier [Bull, de la Soc. de chirurgie, 15 nov. 1889) a pu enlever un corps fibreux à large base et suturer la plaie en surjet sans provoquer d'accidents.

6 Voir l'exposé complet de cette question dans Vogel, Ueber supra-vaginale Amput. des schwangeren Utérus ivegen Myom. Dissert, inaug. 'Giessen, 1887. — L'auteur établit les

DES CORPS FIBREUX COMPLIQUES DE GROSSESSE. Voici un tableau résumant les résultats publiés :