TUMEURS VARIQUEUSES

Pendant la grossesse, il esl très fréquent d’observer des varices aux grandes lèvres. Les tumeurs variqueuses peuvent acquérir un volume considérable. Ilolden cite un cas où les grandes lèvres avaient la grosseur d’une tête de foetus; la malade mourut de phlébite.

Le plus souvent, les varices ne donnent lieu qu’à une sensation de pesanteur et à un peu de gêne dans la marche. Elles offrent l'aspect de gros paquets bleuâtres, violacés du côté de la muqueuse. Elles produisent des accidents graves d’hémorragie, quand elles viennent à se rompre sous 1 influence d’un effort ou d’un traumatisme. Cette rupture peut môme être spontanée1. On connaît plusieurs cas d'hémorragie mortelle2. On devra donc soutenir la région variqueuse, et la comprimer légèrement à l'aide d’un bandage en T.

HÉMATOME VULVO-VAGINAL

On désigne sous ce nom un épanchement sanguin infiltré ou collecté dans le tissu cellulaire de la vulve et du vagin.

L'hématome de la vulve est traumatique ou puerpéral.

Étiologie. — L'hématome traumatique esl la forme la plus rare; on le voit survenir surtout à la suite d'une chute à califourchon sur un objet résistant et dur (échalas de vigne, bord d'une planche, dossier d'une chaise, etc.) mais, il peut succéder aussi à des* rapports sexuels exagérés, ou au moment de la défloration lorsqu'il y a disproportion

1 Hesse. Med h. Zeil.. Berlin, 1842. n° 48, p. 214.

- P. Budik. Des varices chez les femmes enceintes. Thèse d’agrég., 1880. — Moussauo. Des varices de la vulve cl i les hémorragies consecutives à leur rupture. Thèse de Paris, 1889.

HEMATOME VULVO-VAGINAL.

considérable enlre’le volume de la verge et la capacité du vagin (Neugebauer) 1 .

Bien que beaucoup plus fréquent, l’hématome puerpéral est une complication relativement rare de la grossesse et de ses suites. Deneux2 n’en a vu que 3 cas en 40 ans, Winckel 1 sur 1600 accouchements, Charpentier 1 sur 1800 accouchements, Tarnier 1 sur 1200 accouchements3. Enfin, d’après Mme Sosanoff4 5, sur 100 cas de thrombus vulvovaginaux, 4 se produiraient pendant la grossesse, 59 pendant le travail et 57 après la délivrance.

Parmi les causes prédisposantes, on a incriminé la primiparité, les tumeurs abdominales, la grossesse gémellaire, les rétrécissements du bassin, les varices de la vulve, les cardiopathies et l'hémophilie. De toutes ces causes, l’influence des varices, celle de l’hémophilie paraissent les mieux établies.

Quant aux causes déterminantes, ce sont surtout les violences et les manœuvres exercées sur la vulve au moment de l'accouchement qui sont responsables du thrombus vulvo-vaginal : applications du forceps, volume excessif de la tète de l’enfant, efforts exagérés de la part de la mère, lenteur du travail, etc. Mais, chez les hémophiles, ou a vu des épanchements sanguins survenir sans cause appréciable, ou sous l'influence d’un facteur traumatique absolument insignifiant.

Anatomie pathologique3. — Le volume de la tumeur est très variable; parfois il ue dépasse guère celui d’un œuf, mais on en a vu qui présentaient la grosseur d’une tète d’adulte. Son contenu esl constitué par des caillots noirâtres plus ou moins altérés.

Au point de vue du siège, il faut en distinguer trois variétés, qui, parfois, se trouvent réunies: I" le thrombus vulvaire, qui siège presque toujours dans une des grandes lèvres, exceptionnellement dans les petites; 2° le thrombus périnéal, qui peut être superficiel — et dans ce cas il fuse vers le mont de Vénus, vers la paroi abdominale ou du côté de l’aine — ou bien profond et s’étend du côté de la fosse iliaque, vers le sacrum ou la région lombaire; 3° le thrombus vaginal; il occupe le tissu cellulaire extra-vaginal latéral ou postérieur; de là il peut se propager dans les ligaments larges, dans le tissu cellulaire souspéritonéal, etc.

Symptômes. — Dans le cas d’hématome traumatique, la malade éprouve une douleur subite, aiguë, parfois même syncopale, et l'on

1 Neügebaüek. MoiiI. f. Grli. u. Gyn., 1893. — Tuffikr et Lévy. Sein, méd., 1895, p. 277.

s Deneux. Thèse de Paris, 1835.

3 Piiellipon. Thèse de Paris, 1900.

4 Giraud. Thèse de Paris, 1874. — Sosaxoff. Ann. tir gyn., 1884, p. 447.

5 Breisky. Deutsche Chirurgie von Billrotli u. lAicke, 1886. t.LX. p. 8. — Perret. Thèse de Paris, 1864.

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voit bientôt Finie des lèvres de la vulve devenir le siège d’une tuméfaction pouvant atteindre rapidement un volume considérable. Dans le thrombus puerpéral, cette douleur est ordinairement moins vive, et elle fait bientôt placeà une sensation de distension, de tension gravalive capable de s’irradier à Fbypogastre, aux aines, aux cuisses et jusque dans la région lombaire.

La tumeur une fois constituée offre une forme arrondie et une surface ecchymotique bien caractéristique; son volume varie avec l’abondance de l'épanchement; sa consistance, d’abord molle et fluctuante, devient ensuite dure, résistante et plus ou moins élastique. Cette tumeur, toujours irréductible, a un aspect violacé, noirâtre, surtout au niveau des points où existe la muqueuse; par la palpation, il est assez fréquent de percevoir de la crépitation sanguine.

Abandonné à son évolution spontanée, l'hématome vulvo-vagina! a des destinées diverses. Très souvent il se termine par la résolution pure et simple de son contenu, ou bien il se transforme en une sorte de kyste dont la durée peut être fort longue. D’autres fois, il se produit une rupture, donnant lieu à une hémorragie, parfois très abondante, mais très rarement mortelle; ou bien c’est la suppuration qui se déclare, avec frissons, fièvre, formation d’un phlegmon circonscrit ou diffus. Enfin, chez quelques malades, le thrombus se termine par la gangrène, surtout dans la forme puerpérale.

Diagnostic. — En général, il est très facile de reconnaître un hématome de la vulve ; le diagnostic se fonde sur la présence, au niveau d’une des grandes lèvres, d'une tumeur ecchymotique, douloureuse, irréductible et brusquement développée. Son aspect est absolument caractéristique et il me parait aisé d’éviter toute confusion avec une bartholinite, une hernie inguino-labiale ou un fibrome.

Quant à Fhématome vaginal, on le reconnaîtra à la présence d’une tumeur molle, pâteuse, lisse, diffuse, de teinte violacée; la rapidité de son développement permettra de la distinguer d’une cystocèle, d'une rectocèle ou d’un kyste du vagin. Seul l'hématome pédiculé — mais il est très rare — pourrait donner, au premier abord, le change avec un néoplasme proprement dit1.

Pronostic. — Le pronostic de l’hématome vulvo-vaginal dépend de l’abondance de l'hémorragie et surtout de la nature des complications qui peuvent survenir. En général, le thrombus traumatique n’olfre fias de gravité; mais on ne saurait en dire autant du thrombus puerpéral, qui constituait, autrefois, un très grand danger pour les

1 Om.nua. Annal, de gyn. cl d'obsl., 1895, p. 224.

HEMATOME VULVO- VAGINAL.

nouvelles accouchées; il suffit de jeter les yeux sui la statistique suivante reproduite dans la thèse de Phellipon1 :

Deneux signale 22 morts sur 62 cas d’hématome puerpéral; Biol signale 5 morts sur 19 cas d’hématome puerpéral; Perret signale 17 morts sur 43 cas d’hématome puerpéral. La plupart de ces parturientes succombèrent à l’infection.

Aujourd’hui, grâce aux progrès de l’asepsie, le pourcentage de la mortalité a très sensiblement baissé, et les seuls cas graves sont ceux où un épanchement sanguin considérable a fusé, le long des parois vaginales, jusque dans le tissu cellulaire sous-péritonéal; heureusement ces formes sont exceptionnelles. D’une manière générale, on peut donc dire que le pronostic de l’hématome de la vulve est bénin.

Traitement. — Le traitement du thrombus vulvo-vaginal est prophylactique et curatif.

Pendant la grossesse, on peut essayer de prévenir la formation d’un hématome, chez les femmes prédisposées, en imposant aux malades le repos complet pendant les derniers mois, en conseillant le port de ceintures, en exerçant au niveau de la vulve une compression ouatée méthodique. Les efforts, les écarts de régime, la constipation seront évités avec le plus grand soin. Il est vrai que le thrombus peut se produire quand même, en dépit des précautions les plus minutieuses. Dans ces cas, on ne devra intervenir chirurgicalement que s'il y a accroissement trop rapide ou menace de rupture.

Pendant le travail, la situation est plus sérieuse, et il est sage de terminer l’accouchement dans le plus bref délai, de manière à pouvoir donner ensuite tous les soins à l’épanchement sanguin.

Si l’hématome s’est produit après la délivrance et s’il est peu volumineux, il vaut mieux attendre, faire de la compression, surveiller l’asepsie de la vulve : il n’est pas rare de voir l’épanchement se terminer par résorption pure et simple.

La même règle de conduite temporisatrice s’applique au traitement de l’hématome traumatique.

Dans les cas où il y a menace de rupture, ou si la résorption se faisait trop longtemps attendre, l’hésitation n’est plus permise: il faut ouvrir largement la poche, enlever les caillots, faire l’hémostase, enfin réunir la plaie par des sutures profondes, sans oublier de drainer. Si la poche est infectée, on débridera largement et, après un nettoyage minutieux, on bourrera la cavité avec de la gaze antiseptique2.

1 Phellipon, Thèse de Paris, 1900. — Voy. aussi : Devoir. Thèse de Paris, 1890. — t.on.iioN. Gazelle des hôpitaux, 1888, p. 1155.

2 Vincent. Traitement des thrombus vaginaux [Lyon médical. 1890. p. 584). — Voy. Bi.ot. lumeurs sanguines de la vulve el du vagin (Thèse de Paris. 1853). — Doléris. Dict. Jaccoud. — Monssauh. Varices de la vulve. (Thèse de Paris, 1889). — Cami.iuc. Thèse de Mont-

TUMEURS DE LA VULVE