DONT LES EFFETS TONIQUES SONT INDISCUTABLES

Un bon traitement gynécologique doit être à la fois local et général. C'est là une vérité primordiale que ne pouvait effacer la discussion académique do 1850 entre les partisans du traitement local et ceux du traitement général. L'un prime l'autre, l'un peut même dispenser de l'autre. Cela dépend des cas ; mais dans nombre d'affections gynécologiques on fait avec raison concourir ou succéder les pansements locaux et l'hydrothérapie, ou les cures d'eaux médicinales.

La kinésithérapie gynécologique a l'avantage d'être simultanément un traitement local et un traitement général. On ne peut pratiquer l'un sans l'autre. A mon retour de Suède je pensais que la partie gymnastique de la méthode de Brandt, indépendamment des effets locaux de congestion ou de décongestion que produisent certains mouvements, constituait dans son ensemble la fraction du traitement qui vise l'état général. Telle est la conception de Brandt lui-môme.

Je constatai les bienfaits locaux et généraux de la gymnastique mais peu à peu l'idée que le massage du ventre lui aussi posséda.t, outre

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l'action locale, une action générale des plus remarquables, se fit jour dans mon esprit.

Je vais dire comment cette idée naquit et se développa.

Au début de ma pratique je recrutais mes malades à la clinique Baudelocque, mais je les soignais chez moi. La première choisie était venue en se traînant à la consultation. Elle pouvait à peine marcher. Je me demandais même si elle arriverait jusqu'à ma porte. Elle ne supportait pas la voiture. Elle vint cependant, en s'asseyant tous les cinquante pas sur les bancs publics. Elle avait à faire un kilomètre environ.

J'introduisis l'index gauche dans le vagin et le plaçai sousune tumeur dont j'ignorais la nature, mais que je présumais être utéro-annexielle. Je mis la main droite surle ventre au-dessus de cette tumeur et j'exerçai de petites frictions circulaires avec la pulpe des quatre doigts, et une si grande légèreté que les viscères en étaient à peine déprimés, et que le doigt intérieur ne percevait aucun mouvement communiqué. Toute pression un peu accentuée de haut en basou de basen haut était douloureuse. La séance dura trois ou quatre minutes, etse terminapar quatre àcinq mouvements des abducteurs fémoraux, siège soulevé. La femme partit en se demandant si elle aurait la force de revenir le lendemain. Moi, je me demandai si, dans de semblables conditions, le traitement n'était pas une 'plaisanterie. Je me posai la même question le lendemain et les jours suivants après des séances exactement semblables. Elles se succédèrent, et vers la dixième la malade me dit : « hier et aujourd'hui je ne me suis arrêtée que trois fois en allant, et une fois en revenant.» Le fait ne me frappa point outre mesure. Je le notai parce que, pour observer avec fruit. on doit noter tous les faits par écrit, mêmeinsignifiantsen apparence, inexplicables,surtout les faits contradictoires, ou en désaccord avec les idées préconçues. De cette façon on n'oublie rien et on n'arrange rien. Plus tard, l'expérience aidant, et les faits s'accumulant, l'écheveau se débrouille. Je répèle que je n'attachai pas grande importance à la plus grande facilité de marche. Ce progrès se manifesta avant toute modification locale. Aussi l'attribuai-je d'abord à une suggestion involontaire car j'encourageais fortement cette malade. Puis comme les modifications locales ne tardèrent pas à se montrer, j'admis qu'elles existaient à un moment où je ne pouvaisencore les percevoir et j'attribuai l'amélioration à cette existence latente, d'autant plus que les effets thérapeutiques locaux et généraux marchèrent dès lors parallèlement. J'avais à faire à une de ces

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tu meurs que. j'ai décrites sous le nom de tu meu rs œdémateuses et que l'on nomme en France, péri-salpingite, péri-mélro-salpingite, péri-oophorosalpingite, en Allemagne exsudât. Celte tumeur se dissocia, la trompe, l'ovaire, l'utérus libéré en émergèrent, el en même temps la malade marcha de plus en plus facilement, l'appétit et le sommeil revinrent, le faciès gynécologique disparut. Il était donc naturel de rattacher les progrès de l'état général à ceux de l'état local et de les en faire dériver.

Après quelques semaines de traitement cette malade ne revint plus. Elle, qui se traînait pour arriver jusqu e chez moi, avait fait aisément le voyage de Paris à Bordeaux. « Malgré la peur que j'avais de retomber malade, m'écrivait celte femme, j'ai fait assez bon voyage car je suis à peine fatiguée. Je me suis remise entre les mains d'un des meilleurs médecins du pays qui m'a affirmé que mon état était satisfaisant. »

Quelques jours plus tard, je reçus une lettre de ce médecin qui, connaissant la malade depuis longtemps, s'étonnait de sa transformation et me priait de lui faire savoir comment on s'y prenait pour obtenir un tel résultat. Je sais aujourd'hui ce qu'il advint de celte malade incomplètement traitée ; elle s'est bien portée pendant cinq ans. Je l'ai revue, il y a peu de jours, grasse et florissante mais commençant à souffrir d'une rétroversion, pour laquelle je la traite. Enseignement précieux, sur lequel je n'insiste pas dans ce chapitre réservé à l'amélioration de l'étal général.

Je répète que j'attribuai alors uniquement cette amélioration de l'état général à l'amélioration de l'état local, et cependant de ce jour un doute hanta mon esprit. Comment des frictions et des vibrations aussi légères, aussi brèves que celles des premières séances avaient-elles été ressenties par des organes que je ne saisissais pas, que j'effleurais à peine? Je me demandai si avant toute action sur l'état local ou en même temps qu'elle je n'en exerçais pas une sur la circulation générale et si ma main, déprimant à peine les tissus cutanés ou sous-cidanes abdominaux, ne mettait pas enjeu quelque puissant réflexe.

Au mois ,1e juin 1892, le P'X... m'adressa une malade que lui envoyait le Pr N... de Lyon. Elle avait été opérée en 1890 pour une grossesse extra-utérine rompue. A la suite de celle opération on constata l'existence d'une rétroversion irréductible accompagnée de perpétuelles douleurs. Le Pr N... considérait l'hystérectomie pratiquée de suite ou plus tard comme le seul remède. Son avis fut partagé par

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les chirurgiens de Paris. Le mari s'y refusa, et c'est alors que le P. X..., consulté, me demanda si je ne pourrais pas intervenir avec efficacité.

Cette malade, au début du traitement, le 10 juin, prenait une voiture pour tourner le coin de la rue où j'habite. Le 14 juillet suivant, elle allait à la revue de Longchamps et disait : « je me croirais guérie si vous ne m'affirmiez que non. » Elle a voyagé dans les Pyrénées pendant l'été de 1893. Et que l'on note bien ceci : ce n'est qu'au bout de plusieurs mois de traitement que je suis arrivé à creuser le cul-de-sac postérieur et à redresser l'utérus. On trouvera au chapitre des rétroversions douloureuses l'observation détaillée.

Dans ce cas l'amélioration de l'état général devançait l'amélioration locale, et était encore extraordinaire.

Au moisd'octobre 1892, l'externe du service gynécologique de Baudelocque, mesachanten quête de prolapsus, me fit savoir qu'on avait admis une femme portant un volumineux pessaire. Le prolapsus n'existait pas, et l'énorme et aggravant engin était la conséquence d'une de ces erreurs de diagnostic si fréquentes, qui consistent à conclure d'une sensation de poids ou de descente à une chute confirmée ou menaçante. L'utérus était gros et mou, le paramètre très sensible ; la pression du rectum, du plancher du bassin, et de divers points localisés du tissu cellulaire abdominal sous-cutané, éveillait des crises de souffrance atroce avec accidents hystéri formes. Cette névrosée a été l'un des points de départ de mes recherches sur les œdèmes douloureux, mais ce ne fut pas ce qui m'attira d'abord. Ce fut l'état général absolument déplorable, .l'ai rarement vu un pareil degré de misère physique.

Cette malheureuse, apportée à l'hôpital sur un brancard, ne marchait pas depuis vingt-sept mois, et depuis dix-neuf ne pouvait s'asseoir sans souffrir. Le mal datait de dix ans. Le traitement fut ainsi institué: massage léger du ventre avec point d'appui interne mais en évitant la compression des organes ; effleurage des parois pelviennes. Quatre à cinq mouvements des abducteurs fémoraux, siège soulevé, quand la malade eut la force de les exécuter.

Traitement commencé le 22 octobre. Le 25 elle s'asseyait un peu dans son lit. Le 28 elle s'asseyait comme elle n'avait pu le faire, disait-elle, depuis sept mois. Le 5 novembre elle restait levée pendant une demiheure ; le 7 pendant une heure et demie. Le 18 pendant cinq heures. Le 20 elle quittait l'hôpital. Le 21 elle venait chez moi difficilement, en

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voiture. Le 29 elle descendait à pied du haut de la rue des Trois-Couronnes, prenait le tramway à la place de la République, et arrivait par un froid de neuf degrés. Elle continua, quotidiennement ou à peu près, sauf pendant les règles, malgré mes instances.

J'indique ici ce qui a trait au sujet, et j'insiste seulement sur ce fait qu'à ce moment les résultats locaux obtenus, quoique appréciables, étaient très inférieurs à la transformation de l'état général.

Le 13 septembre 1892, j'avais entrepris le traitement d'une vierge de vingt-neuf ans qui déroutait diagnostic et thérapeutique depuis sa quinzième année. 11 s'agissait du cas de cellulite abdomino-pelvienne le plus remarquable que j'aie vu, Elle était impotente du membre inférieur gauche depuis neuf ans. Tout le segment postérieur du pelvis était en proie à d'incessantes et douloureuses contractures avec crises correspondant aux molimens. Utérus violemment antéfléchi, ligaments coriaces, annexes œdématiées, spasmes des sphincters intestinaux supérieurs. Noyaux durs, légèrement pâteux, dans la sangle abdominale et sous elle. Aucun accident hystérique ou hystériforme. Malade courageuse et de grande force morale. Elle était couchée à plat sur le dos et n'avait pu s'asseoir depuis neuf ans.

L'année suivante, au mois de février, elle s'asseyait ; au mois de juin elle marchait à l'aide de béquilles.

En même temps l'appétit s'éveillait de plus en plus, bien que les fonctions digestives fussent imparfaites, l'embonpoint s'accusait, le visage se colorait, les forces étaient récupérées. Ces résultats se sont annoncés bien avant les effets remarquables produits sur la locomotion.

C'est au massage seul que revient l'honneur de cette amélioration. Ce sont les frictions circulaires abdominales et les effieurages pelviens qui ont métamorphosé cette malade, le membre impotent excluant toute gymnastique efficace. Depuis cette époque (juin 1892), le traitement a été continué par intervalles. Les résultats locaux sont arrêtés parce que je ne puis plus atteindre avec le doigt qui touche les œdèmes trop haut situés. Trouverai-je moyen de les atteindre autrement ? Les seules modifications de l'étal général suffiront-elles pour les détruire? Je ne sais. Toujours est-il que ces modifications non seulement se maintiennent, mais s'accroissent. L'aspect de la malade est florissant. Le pouvoir locomoteur progresse.

Au mois de juillet 1894, lePrX... et le Dr N..., médecin des hôpitaux,

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adressaient à mes soins une malade dont l'histoire se résume ainsi : le Pr Z... consulté en septembre 1893 par cette personne, en apparence bien portante et qui voulait savoir pourquoi elle n'avait eu jusqu'alors qu'un enfant, diagnostique une salpingite, et l'envoie à Salins. Peu après celte cure elle souffre du ventre, et après divers conseils pris de ci et de là, se remet au Dr N... qui conseille le repos absolu. Durant cette période qui dure plus de huit à dix semaines, la malade, à deux reprises, a du ballonnement abdominal, qui, dit-elle, disparaît comme par enchantement après une crise de vomissements. Je la vois peu de jours après la seconde de ces crises. Par le toucher on sent une tumeur qui empâte le cul-de-sac droit et une partie du cul-de-sac postérieur. On ne peut la délimiter, pas plus que l'utérus tiré à droite et un peu abaissé. L'examen bi-manuel ne donne rien de précis, parce que le ventre, bien que la paroi soit relâchée, est dur et rénitent, ce dont j'accuse la résistance involontaire de cette malade. S'agit-il d'une tumeur œdémateuse vulgaire péri-salpingienne ? C'est possible ; mais je conserve un doute parce que ce genre d'affection a d'ordinaire pour point de départ une fausse couche, un accouchement, ou des troubles menstruels, et que rien de semblable n'a été observé. En somme pas de diagnostic, mais le massage est grand débrouilleur, et nous donnera au moins ce diagnostic. Il nous donnera autre chose encore : des modifications locales et cette transformation de l'état général que trois ans de pratique du traitement de Brandt m'ont fait constater. La malade affaiblie, sans appétit, qui se sent des jambes de coton, etaderrière elle plusieurs mois de misères, me trouve bien téméraire quand je lui promets de la faire venir prompt ement chez moi. Cependant, après sept ou huit séances de kinésithérapie, elle vient, marchant de plus en plus facilement, et recouvrant un peu d'appétit. Par malheur, le traitement ne pouvait durer que trois semaines. Je m'absentais pour deux mois. A mon départ j'ignorais moins qu'au début du traitement la;topographie de la tumeur ; mais de sa nature je ne savais rien. Je la supposais bénigne, à cause de la légère amélioration de l'état général.

La malade me revint au bout de deux mois, ballonnée et marchant très difficilement. Elle sortait de son lit où l'avait clouée une crise du genre de celles qui précédèrent mon traitement. Le DrX..., son médecin à la campagne, vint me dire qu'il croyait à un kyste de l'ovaire gauche. Malgré la difficulté ou l'impossibilité de déplacer le liquide, je penchai

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pour de l'ascite, parce que les parois de ce kyste étaient introuvables. Nous résolûmes de prendre l'avis du Dr N... mais son absence recula la consultation d'unedizaine de jours. Entre temps je décidai de continuer le traitement en le dirigeant de façon à provoquer les règles, la dernière époque ayant été insuffisante et la crise consécutive. Je réussis, mais ce qui me frappa le plus ce fut l'amélioration presque immédiate de l'état général, et en particulier , la marche de plus en plus aisée. Le ventre diminua. LeD'N... fut d'avis que les résultats du traitement étaient trop encourageants pour ne pas le continuer. Pour sa part il ne croyait ni à un kyste, ni à de l'ascite, mais à une pseudo-fluctuation. J'avais pu à cette époque faire la topographie de la tumeur que le massage avait dissociée. Elle n'était point purement œdémateuse, mais constituée par des billes plus ou moins dures dont l'amalgame formait un plateau mamelonné. Deux ou trois de ces billes grosses comme de petits biscaïens tenaient à l'utérus refoulé en avant ; ni l'ovaire, ni la trompe n'étaient reconnaissables.

Le mois suivant fut moins heureux. L'uférusseprolabait, larénitence augmentait. Peu à peuje ne lins plusentre mes'mainsqu'un gros ventre ascitique ; impossible de masser dans ces conditions. Cependant l'état général s'améliorait encore ; marche facile, reprise de la vie mondaine, excellent appétit, excellent sommeil. Ce fut ce qui me décida à demander, dans une nouvelle rencontre avec lePr X... et le Dr N..., l'évacuation du liquide. Je connais les justes objections dont elle est passible mais il me semblait que grâce à la kinésithérapie la malade n'était pas dans les conditions où se trouvent habituellement ses pareilles. Par le massage de la tumeur elle était à l'abri des adhérences qui auraient pu gêner l'opération possible dans l'avenir. Par le massage et la gymnastique la santé générale fortifiée annulerait les effets parfois désastreux des soustractions brusques, ou des sécrétions rapides d'une grande quantité de liquide. J'eus peut-être tort de ne pas exposer au PrX... mes idées sur le sujet, mais quand mes conceptions ne sont pas étayéespar des faits cliniques — et je n'avais jamais traité de cas semblables — je ne me sens pas la hardiesse de les soutenir. LePrX... pensa classiquement que la ponction exposait la malade à la reproduction rapide d'unegrande quantité de liquide et à la déchéance de l'état général. Il conseilla de profiter de ce que cet état général était bon pour pratiquer l'extirpation radicale, tout en faisant au Dr N..., à moi et au

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mari des réserves sur le résultat à cause de la nature incertaine de la tumeur. La malade n'entendit point de cette oreille : « je nie porte très bien, dit-elle, si je n'avais pas le ventre gros, je ne me douterais pas que je suis malade. Qu'est-ce qui me prouve que- la grosse opération ne sera pas plus dangereuse que la petite? »

Voyant que ni le Dr N..., ni moi, ne voulions prendre le contre-pied du PrX..., elle demanda le conseil d'un autre maître qui fut le P> W... Après examen celui-ci nous dit : a Je viens de tàter une grosse tumeur, du liquide ascitique et, je crois, un gros kyste du côté gauche. Tout cela sent bien mauvais. L'opération précipiterait le dénouement quasi latal. Mieux vaut la ponction ? Il la fit et nous dit en s'en allant : « ce que j'ai tenu dans mes mains tout à l'heure comme sur une table d'amphithéâtre est de nature à n'inspirer aucun doute, vous entendez bien, aucun doute. »

Après ce verdict, ne pouvant et ne voulant abandonner la malade, je repris le traitement, avec mélancolie, et toutes précautions prises vis-àvis du mari. On avaitextrait neuf litres de liquide et il en restait. La tumeur aisément accessible présentait les caractères décrits plus haut, mais avait une étendue que je ne pouvais précédemment constater. Tout le ligament gauche me parut infiltré et coriace.

Infiltration et induration s'atténuèrent en quelques jours. Le liquide augmenta assez rapidement; les règles furent presque frustes. Ving-neuf jours après la première ponction ilfalluten faire une seconde qui, plus complète, donna encore neuf litres. Je variai le procédé de traitement cherchant toujours à augmenter les règles, qui vinrent à jour fixe et abondamment mais pour s'arrêter brusquement le troisième jour. De suite le liquide fut rapidement sécrété et trente-trois jours après la seconde ponction on procéda à la troisième, qui fournit onze litres. Etat général toujours excellent. Appétit de premier ordre, marche très facile sauf la gène causée par le prolapsus contre lequel je ne pouvais rien en de pareilles conditions.

Le visage offrait avant la première ponction un aspect qui nous préoccupait le Dr N... et moi, bien que nombre de mes malades, tout en se portant mieux, maigrissent pendant le traitement parce qu'il active les combustions et brûle les déchets. Mais le visage de la malade en question ne maigrissait pas seulement, il s'amincissait, s'étirait, s'émaciait, et le pronostic du Pr W... me hantait encore lorsque je vis avec

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grande satisfaction cette mauvaise apparence disparaître et le visage se colorer. A mon avis, V amélioration de l'état général prouvait la bénignité de la tumeur et me permettrait de conduire cette malade à une opération grandement facilitée par les forces acquises et par la libération des organes morbides, à moins qu'on n'admît, avec le Dr N...,que mon traitement relardait la cachexie, chose hien surprenante.... Quoi qu'il en fût, je réfléchissais aux faits acquis. Une femme alitée, en proie à des inflammations locales aiguës ou suhaiguës, une femme sans force, mettant difficilement un pied devant l'autre, avalant avec répugnance le peu qu'on lui servait, s'était relevée deux fois sous l'influence du traitement, vaquait à ses occupations et à ses plaisirs comme par le passé, mangeait comme quatre. On avait extrait de son ventre, dans le court espace de deux mois, vingt-neuf litres de liquide ascitique et non seulement les forces se conservaient, mais elles continuaient à augmenter; le visage se colorait quoique l'organisme fournît une sécréti on intraahdominale continuelle.

Voici la conclusion du fait. L'état général étant toujours meilleur, le visage même un peu engraissé, je décidai de cesser la kinésithérapie; et j'exhortai la malade à se faire opérer promptement pour ne pas s'exposer à perdre le bénéfice du traitement; bénéfice dont je ne connaissais pas alors l'étonnante durée; mais elle partit pour Nantes et se soumit à une sage-femme qui la pansait avec des pommades. Dans les premiers jours d'août 4895, le mari vint me dire qu'elle avait les jambes enflées. Je fis part de cette nouvelle au Dr N... et au Pr X ... qui, toujours pénétrés de l'idée d'une tumeur maligne, eurent pour première pensée la phlébite. J'arrivai à Nantes convaincu que .la phlébite n'existait pas parce que la malignité me semblait incompatible avec l'amélioration de l'état général, gage certain de bénignité. Je trouvai le ventre ascitique au maximum de réplétion, et les membres inférieurs distendus par un œdème dû à la compression. Le col de l'utérus parfaitement sain faisait saillie entre les grandes lèvres. L'état général, sommeil, appétit, locomotion même, réserve faite du poids que la malade traînait avec elle, ne laissaient rien à désirer. Je conseillai une ponction immédiate ou au moins très prochaine, de crainte d'œdème pulmonaire. On soutira vingt-deux litres de liquide. Trois mois plus tard le Dr N... en faisait à Paris une autre de onze litres après laquelle je constatai qu'un petit kyste du côté gauche avait pris le volume

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d'une orange. Sur nos nouvelles instances la malade se décida à se confier à la chirurgie et choisit le Dr Z... Extraction par laparotomie d'un papillôme de l'ovaire droit gros comme les deux poings et de deux petits choux-fleurs, greffés sur l'ovaire gauche, kystique. Opération facile: utérus sain, aucune adhérence ni ancienne ni nouvelle. La malade se porte à merveille, et aujourd'hui 8 août 1896 se promène à bicyclette.

Ce cas donne un puissant relief à la valeur diagnostique, pronostique, et à l'un des modes curatifs de la kinésithérapie; mais je ne m'occupe ici que des effets généraux. Or, pas plus que ceuxqui précèdent, il ne doitôtre considéré comme une exception. Je suis dans ma cinquième année de pratique quotidienne du traitement de Brandt, à la maternité Baudelocque et chez moi, et si j'ai vu les résultats locaux de cette méthode, tantôt excellents, tantôt imparfaits, faciles ou difficiles, presque toujours lents à obtenir, j'ai observé la constance des résultats généraux. Jusqu'à présent ils n'ont pas manqué ; je les ai obtenus ou vu obtenir assez rapidement, en un mois, six semaines, ou deux mois de traitement, persister et augmenter durant son cours, se maintenir plus ou moins longtemps ou même définitivement autant que je puis juger par mes cinq ans d'exercice.

La première chose qui frappe chez les femmes traitées c'est qu'elles sont plusalertes. La seconde c'est la disparition du faciès gynécologique. Quand on les interroge après des soins de quelque durée, elles répondent invariablement : «Je me sens plus forte. J'étais incapable de faire cinquante pas sans m'asseoir et maintenant je marcbe sans y penser. » Même invariabilité dans les rapports de l'entourage des malades:* nous ne la reconnaissons plus, elle est transformée, elle marchait à peine et maintenant elle court. » Le sang menstruel devient plus rouge. Le sommeil renaît; l'appétit s'éveille, même si la constipation persiste, ce qui est assez fréquent, certaines pratiques de la kinésithérapie gynécologique, indispensables dans tel ou tel cas, la favorisant.

Les obésités de mauvais aloi, graisses et bouffissures, fondent. L'embonpoint de la santé les remplace ; mais la plupart des malades, tout en se portant mieux, maigrissent pendant le traitement par accélération du travail cellulaire. 11 y a résorption active des vieux matériaux. Après le traitement, ou pendant une interruption, à échéance suffisante, elles engraissent.

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Les divers mouvements deviennent de plus en plus aisés. La locomotion d'abord, puis la station sur pieds, la station assise sont de moins en moins fatigantes. Je pourrais ajouter que certaines attitudes, comme celle de se coucher indifféremment à droite ou à gauche, sur le dos et sur le ventre, impossibles ou pénibles, ou douloureuses avant le traitement et perdues par certaines malades, sont retrouvées; mais ce progrès, comme la locomotion d'ailleurs, revient en partie, ce me semble, aux améliorations pelviennes et je tâche de me restreindre ici aux effets généraux. Je dis que je tâche parce qu'il n'est pas facile de faire une répartition exacte dans un traitement qui, je le répète, est — cbose remarquable — simultanément local et général. La circulation périphérique reçoit un coup de fouet ; les troubles réflexes qui se .produisent sur des points éloignés de la zone génitale et que les vieux maîtres appelaient congestions passives, phénomènes vaso-dilatateurs, périodiques, coïncidant avec les molimens, s'accompagnant ou non de douleurs, certaines crises hystériques ou hystériformes, certains élats psychiques s'amendent et finissent par s'évanouir.

Il va sans dire que les résultats sont plus ou moins rapides suivant la persévérance de la malade qui doit avoir la sagesse de comprendre qu'amélioration n'est pas guérison, et ne point abuser de la liberté de mouvements qui est un des principes de la kinésithérapie, suivant aussi le mode de traitement qui peut consister dans le massage abdominal seul, ou dans la gymnastique seule, ou dans la gymnastique associée au massage des membres et du ventre sans point d'appui interne, ou dans la gymnastique associée au massage gynécologique proprement dit, suivant enfin que le médecin e9t plus ou moins apte et instruit; mais pour ce qui concerne l'influence du mode opératoire et de l'habileté de l'opérateur, je dois faire immédiatement une restriction importante, car mes observations à ce sujet ont contribué, avec les constatations cliniques, à faire dans mon esprit la lumière sur les effets généraux du traitement et sur l'existence du réflexe dynamogénique.

Voici comment je résumerais ces observations : J'ai vu les effets généraux se produire :

1° Quel que fût le mode kinésitbérapique employé; 2" Quelle que fût l'habileté de l'opérateur.

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Donnons maintenant leur jusle valeur à ces deux propositions d'un absolutisme dangereux, mais exactes et instructives.

Brandt n'a cessé de dire à ses élèves : « ne vous contentez pas du massage; la gymnastique a la même importance que le massage. Si vous voulez obtenir les résultats que j'obtiens, unissez la gymnastique au massage. » Brandt a mille fois raison ; cependant ni les Allemands, ni les Anglais, ni les Américains, ni les Français qui m'ont précédé n'ont cru à la parole du maître, scientifiquement mal étayée.

Ils ont pratiqué le massage seul, et dans tous les cas où la gymnastique n'avait pas l'importance locale si merveilleusement observée par le génie de Brandt, ils ont eu de bons résultats. Or, comme dans les huit dixièmes des cas gynécologiques, il n'y a pas de bons résultats sans amélioration de la santé générale, comme un grand nombre des observations publiées, même de celles qui prêtent le flanc à la critique par un doute sur la qualité du diagnostic, ou sur la réaliLé des améliorations locales mentionnent des faits qui démontrent un progrès de l'état général, je soupçonne depuis longtemps le massage du ventre d'être à lui seul, sans le secours de la gymnastique, un tonique puissant. Mon expérience n'a fait que confirmer ce soupçon. A l'hôpital où pendant des mois et des mois j'ai travaillé chaque matin seul, où j'ai été plus lard bénévolement mais insuffisamment aidé, j'ai été forcé de restreindre la gymnastique aux mouvements qui agissent sur la circulation pelvienne, j'ai traité des cas où l'impotence s'opposait à la gymnastique, et j'ai cependant vu la disparition du faciès gynécologique, des règles décolorées, des essoufflements, des locumotions difficiles, de l'inappétence, des dyspepsies, enfin de tout ce que l'on englobe sous le nom de débilité. Je me bâte d'ajouter queje les ai vu disparaître plus vite et plus constamment par l'emploi intégral de la méthode de Brandt, gymnastique et massage. J'ajoute aussi queje les ai vu disparaître par l'emploi de la gymnastique seule ou associée au massage des membres, mais les résultats étaient meilleurs lorsqu'on y joignait le massage abdominal avec ou sans point d'appui interne.

Si toute la kinésithérapie, quel qu'en soit le mode, exerce sa jouissance sur l'ensemble des organes, le massage abdominal a une action élective tonifiante, qu'il soit pratiqué avec point d'appui interne, ce qui constitue le massage gynécologique proprement dit, ou qu'il consiste en frictions circulaires, pétrissages et effleurages exercés sans ce point

Origine de l'hypothèse du réflexe dynamogénique.

d'appui. Le premier est certainement plus actif que l'autre, mais tous deux, je le répèle, possèdent cette action élective. Enfin et surtout j'ai été frappé de voir ces mêmes résultats généraux obtenus par des opérateurs d'une insuffisance notoire, incapables de redresser un utérus, ou même de poser un diagnostic. Je reviendrai sur ce sujet à un autre point de vue quand je traiterai des qualités que doit avoir un bon opérateur.

Les faits qui précèdent m'ont conduit à admettre par induction que la kinésithérapie et tout particulièrement le massage du ventre mettaient en jeu un réflexe puissant, réflexe de la circulation, la logique l'indiquait ; mais quel était ce réflexe? Parti des plexus abdomino-pelviens, pour ce qui concerne le massage du ventre, où aboutissait-il? Au cœur?... au poumon ?... C'était encore logique; seulement il fallait le démontrer par l'expérimentation, reprendre les recherches des auteurs, en instituer de nouvelles, et trouver un phénomène constant qui, expliquant les effets généraux du traitement, donnât la valeur d'une déduction physiologique aux inductions cliniques.

Parmi les quelques travaux cités çà et là à propos de la physiologie du massage, ceux de Goltz, dont je ne connaissais que l'analyse de Reibmayr, piquaient ma curiosité et je croyais y trouver ce que je cherchais ; mais la lecture des monographies du physiologiste allemand mises à ma disposition par le Dr Guillarmou, m'avait fort désappointé.

Goltz n'y prononce pas le nom de massage dont il n'étudie point les effets, par conséquent. Dans une série de recherches faites à l'origine pour démontrer que le pneumogastrique est le nerf sensible du cœur, Goltz a constaté qu'en frappant, même légèrement, le ventre des grenouilles on arrête le cœur en diastole et que les coups redoublés paralysent la circulation abdominale.

Cette paralysie a pour conséquence l'anémie du cœur qui fonctionne péniblement comme une pompe privée d'eau.

Pouvait-on assimiler un pareil procédé et de pareils effets au massage et à ses résultats? Assurément non. Mes conceptions allaient en sens diamétralement opposé. Toutes mes observations cliniques m'enseignaient l'innocuité du massage, et l'amélioration de l'état général comme son résultat constant.

Il fallait donc reprendre les expériences en pratiquant un véritable massage, et comparer tout d'abord les excitations légères aux excitations

Mobilisation des organes pelviens par le massage. 47

fortes. La solution du problème était-elle dans cette différence entre les excitations légères et fortes ? Goltz affirmait qu'il était impossible d'obtenir par voie réflexe autre chose qu'une paralysie du cœur, si léger que fût le tapotement, et à tout prendre un tapotement léger est un mode de massage. Ce n'était guère encourageant ; mais en étudiant de très près les mémoires allemands originaux, j'y trouvai des contradictions et des inconséquences faites pour m'encourager et les erreurs devinrent patentes en reprenant les expériences.

Entreprises avec le Dr Romano, de Bucharest, et l'assistance de M. Comte, elles ont prouvé l'exactitude de mon hypothèse, fondée sur l'observation clinique. Nous avons constaté l'existence d'un réflexe dynamogénique puissant, facile à mettre en jeu, réflexe cardiovasculaire, ayant son point de départ électif dans les plexus abdominaux ou abdomino-pelviens, excité par le massage, léger, court et entrecoupé de pauses.

Nos expériences m'ont, en outre, incidemment conduit à une interprétation nouvelle des états syncopaux et à la description d'une variété inconnue, la variété systolique.

Le lecteur trouvera au chapitre du traitement et au paragraphe de la débilité générale, le résumé de nos expériences, dont le détail se trouve dans la thèse du Dr Romano (1), et les conclusions que j'en tire.

B. — La kinésithérapie gynécologique et surtout le massage est