ET ERRATUM

Page ix. — Complément à la préface de l'auteur — Voici quelle a été l'origine de mes recherches sur le système de Brandt. — La première pensée qui me soit venue de m'enquérir d'un traitement différent des méthodes en cours est née de l'infériorité relative de ces méthodes, do l'avènement et des excès de l'empirisme chirurgical et de la lecture, dans la Revue des Deux-Mondes, d'un article de M. Lagrange, qui depuis, s'est distingué par de nombreuses publications scientifiques sur la physiologie des mouvements et la haute utilité de la gymnastique médicale générale. Dans cet article M. Lagrange, qui revenait de Suède où il avait été comme moi envoyé en mission, mentionnait en passant le traitement de Brandt. Je suis parti en 1893, ayant pour bagage littéraire un livre bien fait pour piquer la curiosité, celui de MM. Jentzer et Bourcart.

On m'avait dit : n'allez pas chez Brandt. C'est une sorte de rebouteux. Allez chez un médecin pratiquant sa méthode. Je me mis donc à l'obligeante école du Dr Helleday pendant un mois. J'en emportai une idée de la pratique du massage, mais non de la méthode de Brandt et la notion d'un fait qui, plus tard, prit une importance capitale à mes yeux : le Dr Helleday avait une habileté et une facilité d'exploration gynécologiques, supérieures non seulement à la mienne malgré dix années d'études spéciales, mais à celle des maîtres les plus justement réputés. J'appris de plus que la méthode de Brandt n'avait causé aucun accident grave entre ses mains et celles de ses élèves suédois et norwégiens. Enfin je constatai que toutes les malades du D1' Helleday se louaient du traitement.

De retour à Paris j'essayai le massage sur deux ou trois malades qui éprouvaient des malaises abdominaux depuis leur accouchement datant de trois ou quatre mois, sans que les suites immédiates eussent, été pathologiques, et sarts que l'utérus fût altéré. Il n'y avait même pas de subinvolution apparente. Le ventre diminua et les femmes se sentirent légères et très bien portantes. Je ne comprenais pas grand'chose à ce que j'avais fait, et me bornai à constater que les résultats dans ces cas simples avaient été bons. Je ne m'occupai point de la gymnastique dans laquelle je voyais, à l'exemple du D'' Helleday, un auxiliaire fortifiant, un tonique de l'état général, et rien d'autre.

Je retournai en Suède en 1892. Cette fois je vis Brandt. Pendant un mois, je passai la majeure partie de mes journées chez lui à regarder sa main droite travailler, grâce à la complaisance de ses malades, à lui poser des questions auxquelles il faisait, par interprète, des réponses toujours instructives, mais d'ordinaire sans rapport avec mes questions, et à constater de loin en loin son adresse à réduire l'utérus.

Notes complémentaires et erratum.

Dans la salle voisine je voyais une assistante expédier avec la plus vertigineuse prestesse des exercices gymnastiques qui me semblaient une inutile gesticulation, mais Brandt affirmait l'excellence de leur principe et sa probité scientifique donnait de la valeur à cette affirmation. L'inestimable gage de cette sincérité m'encourageait à poursuivre avec opiniâtreté une enquête hérissée de difficultés non seulement par mon ignorance de la langue suédoise, mais par le défaut d'esprit de suite dans les conversations de Brandt. Le soir, un Suisse, M. 0... d'une extrême obligeance, possédant le suédois comme le français, s'évertuait à me traduire, de vive voix, l'ouvrage original de Brandt, que j'avais préféré à l'ouvrage allemand (retouché) et dont je connaissais déjà certaines parties, par la traduction française de Stas (d'Anvers) faite d'après la traduction allemande do Bcsch. En écoutant cette lecture mes impressions étaient à peu près celles d'un minéralogiste qui verrait luire des parcelles de pierre précieuse flans une gangue en apparence grossière.

Bevenu à Paris, j'expérimentai cliniquement et sur indications nettes, les mouvements gymnastiques décongestionnants dont l'importance me semblait primordiale. Quant au massage je le repris: mais au hasard de la fourchette car nulle part, pas même auprès de Brandt ou dans son livre, je n'avais trouvé, à ce sujet, d'indications offrant quelque précision scientifique. J'eus la bonne fortune de rencontrer, dès le début, des cas fort démonstratifs au point de vue dès résultats. L'étude critique des documents publiés donna une nouvelle solidité à ces notions personnelles exclusivement relatives à la valeur curaiive et palliative du système. La cause de succès inégaux mais toujours de même sorte malgré la variété des cas, était encore pour moi et devait rester un certain temps lettre morte. Cependant ma conception do la méthode prenait corps. J'avais cherché et trouvé dans Littré le mot, — kinésithérapie — pour en exprimer la géniale synthèse. La science gynécologique me paraissait révisable à la lumière des découvertes de Brandt, plus importantes, à mon sens, qu'il ne les supposait lui-même. Je laissai entrevoir, dans mon Rapport, la possibilité de cette révision. Restait à faire les études dont cet ouvrage contient la relation et d'autres encore qui viendront en leur temps.

Page ix, lione 21. — « Faits sinon semblables du moins analogues... » Je

soigne dans ce moment une malade de même catégorie. Hystérectomisée par le Dr X.... chirurgien des hôpitaux, un des promoteurs de l'opération, cette femme continue à souffrir périodiquement. On sent, à droite et à gauche, deux masses dures, de consistance et de volume variables suivant l'époque du mois (molimens). L'une, la gauche, est en un point limité atrocement douloureuse.

L'étude de ce cas contribuera à faire dans mon esprit la lumière sur les deux questions suivantes déjà presque tranchées :

1° Le chirurgien ne peut-il créer des infirmités qui n'existaient pas, ou en laisser subsister que la kinésithérapie guérit en même temps qu'elle empêche ou du

Notes complémentaires et erratum.

moins retarde la déchéance physique et morale, conséquence logique de la mutilation radicale des femmes jeunes ;

2° Les tissus cicatriciels n'opposent-ils pas, connue les scléroses et les dégénérescences, un obstacle insurmontable au massage ?

Page xv, ligne 16. — Au lieu de : complémentaires, lisez : complémentaires.

— 9, — 21. — Au lieu de : qui les fixent, lisez : qui le fixent.

— 14, en tête. — Au lieu de : dont le massage démontre, lisez : dont la

kinésithérapie démontre.

— 18, ligne 2. — Au lieu de : vaso-dilalations erratiques, lisez : vasodila-

tations ou vaso-constrictions erratiques.

— 18, — 28. — Voici l'observation :

N..., âgée de 13 ans, infirme depuis deux ans, non réglée. Antécédents — Dans la première enfance rien de particulier. Un frère coxalgique.

Alafindel891, cette enfant, voulant embrasser son frère, se dresse sur la pointe du pied droit, pousse un cri de douleur et s'évanouit. Quand elle revient à elle, sa jambe droite est fléchie, dans l'articulation fémoro-tibiale. La fillette ne peut ni l'étendre ni poser le talon par terre sans se plaindre.

X..., membre de l'Académie, ne découvre aucune lésion appréciable mais est d'avis, à cause des antécédents, d'appeler N..., chirurgien des hôpitaux. Celui-ci, à cause des mômes antécédents, conseille de tenir la fillette étendue ; puis comme la flexion de la jambe s'accentue, on pratique l'extension continue au moyen d'un poids léger fixé au pied.

L'enfant continue à souffrir, tenant toujours sa jambe plus ou moins fléchie quand on la met debout et ne posant que les orteils sur le sol.

A l'approche de l'été de 1892 les phénomènes s'accentuent et disparaissent dès que les chaleurs s'établissent.

L'enfant passe la saison au bord de la mer, marchant, courant, jouant, comme ses camarades bien portantes.

A l'entrée de l'hiver de 1892-93 la douleur reparait et la jambe se fléchit. Les phénomènes s'accentuent avec le froid. Nouvelle consultation.

N... ordonne lareprise du traitement, et on couche l'enfant durant plusieurs mois, avec un poids attaché au pied.

A l'approche de l'été de 1893, les phénomènes s'amendent et disparaissent dès que les chaleurs s'établissent.

L'enfant passe la saison au bord de la mer, marchant, jouant, courant comme ses camarades bien portantes.

A l'entrée de l'hiver de 1893-94, la douleur réparait et la jambe se fléchit. Les phénomènes s'accentuent avec le froid. Nouvelle consultation.

N... déclare que les os sont décidément indemnes et qu'il faut essayer des traitements généraux qui s'éterniseront. Le sien avait duré deux ans sans autre résultat que d'affaiblir la malade.

V..., professeur à la Faculté, invité àdonnerson avis, conseille de séparer l'on-

Notes complémentaires et erratum.

fant do sa mère et de la placer dans un établissement hydrotb.érapique spécial.

C'est alors que je me rencontre avec X... qui considère la fillette comme une hystérique latente.

Ce diagnostic ne me semble pas moins hypothétique que celui do coxalgie qui l'avait précédé.

Examen. — état local. — L'enfant est couchée ; le membre inférieur fléchi moyennement, cuisse sur le bassin, jambe sur la cuisse. Au niveau du genou existent trois points douloureux, disposés en triangle. On ne peut y toucher, môme légèrement, sans que l'enfant se plaigne. De ces points partent de temps à autre des crises de souffrances que N... qualifie d'aura.

La jambe est toujours froiile.

Etat généiîal. — Aspect un peu cliétif. Pas de menstruation; mais l'enfant présente de temps en temps quelques-uns des troubles réflexes communs à l'époque de la puberté. Je suis frappé de la vaso-constriction permanente du membre malade et de l'influence indéniable du froid sur l'afl'eetion (Voyez plus haut). Je le suis également du défaut de menstruation et de la manifestation intermittente de congestions qui au lieu de se concentrer sur l'abdomen, pour aboutirau raptus sanguin physiologique, ne font qu'une fugace apparition, et sont déviées vers tel ou tel point de l'organisme. A cette époque je n'avais pas fait mes expériences, ma théorie des troubles vaso-moteurs erratiques n'existait point, et je ne songeais pointa rechercher les faits démonstratifs, c'est-à-dire l'exacerbation delà douleur et de la flexion du membre inférieur, au moment de molimens abdominaux éphémères et presque nuls ; mais la logique me fit admettre une relation possible entre l'absence de menstruation et l'indéfinissable état pathologique au sujet duquel j'étais consulté.

En conséquence je déclarai à la famille que si cette relation existait je guérirais l'enfant en la réglant. Si au contraire l'hystérie était le point de départ des accidents, j'échouerais ou tout au moins n'obtiendrais pas de guérison durable.

Le traitement consistant en gymnastique congestionnante du pelvis et en un massage court et très léger des quatre membres, sans jamais toucher aux points douloureux du genou, est institué à la fin de décembre 1893.

On porte l'enfant chez moi, jusqu'au jour où elle peut poser le pied par terre. Dès le premier mois un molimen abdominal très net fait apparition Huit jours plus lard le sang coule.

Au mois de mars l'enfant cesse le traitement. Elle marche et cette guérison se maintient comme la menstruation.

La dernière fois que je l'ai vue, elle était au bal [Novembre 1896].

Ce cas présente une analogie d'origine non douteuse avec un autre, également soigné par moi et dans lequel le point de départ fut encore une douleur localisée au membre inférieur, survenue encore à la suite de ce qu'on appelle faux mouvement; mais la maladie installée et prise pour affection hystérique progressa lentement et sûrement défiant toute thérapeutique. A l'impotence succéda l'atrophie. Le massage du ventre sans gymnastique — car celle-ci était impossible — fil alors son œuvre dynamogénique. Après cinq mois de traitement la malade asseyait, ci' qu'elle n'avait pu faire depuis neuf nus, et à la fin de la même saison- elle marchait sur des béquilles. Ce succès, qui date del893, ne se dément poinl : au contraire, sous l'influence d'un traitement annuel de trois mois suivi

Notes complémentaires et erratum.

de cure d'air dans la montagne, les progrès s'accusent, confirmant mon hypothèse de la rééducation des centres moteurs par la kinésithérapie et spécialement par le massage léger du ventre.

Pages 24, 96, 244. — Cellulite sous-cutanée ou panniculite. J'extrais du

travail du Dr Josephson sur le traitement manuel des affections gynécologiques — (om den manuela behandlingen af gyniikologiska lidanden, Stockholm, 4 891), — l'excellente description qui suit. J'en ai eu connaissance au début de mes recherches sur la cellulite, et je l'ai citée mais non publiée, faute de place, dans mon premier travail sur le sujet (Annales de Gyn. et d'Obst., 1893). Je la fais suivre du petit mémoire du Dr K. Viderstrôm sur la cellulite du fond du bassin, c'est-à-dire du bassin mou. Je rappelle que pour moi ce n'est pas l'unique siège de la cellulite pelvienne et que je réunis en une seule famille les œdèmes abdomino-pelviens en leur donnant pour cause les troubles de l'innervation vaso-motrice.

CELLULITE DE LA PAROI ABDOMINALE PAR LE Dr JOSEPHSON.

« Avant d'achever ce mémoire (Etude sur la méthode de Brandt, citée page 160), je veux appeler l'attention sur une affection très fréquente chez la femme, très douloureuse et qu'on ne peut guérir que par le massage ; je parle de la cellulite de la paroi abdominale. Le nom « cellulite » exige une explication. Dans la langue ordinaire médicale, cellulite signifie une inflammation du tissu cellulaire, un phlegmon. Les Anglais usent particulièrement de cette expression, et dans la nomenclature anglaise, la cellulite du bassin devient l'analogue de la paramétrée — inflammation des tissus du bassin. Quand on entend pour la première fois l'expression <; de cellulite de la paroi abdominale » on croit qu'il s'agit d'un phelgmon de la cavité prévésicale de Retzius. Mais c'est tout autre chose. Tous les masseurs savent qu'il peut y avoir, en toute partie du corps, des noyaux (litt. gonflements) probablement de nature œdémateuse dans les tissus sous-cutanés. Cette affection est très fréquente, au moins en Suède, chez les femmes et chez les hommes. Le siège le plus ordinaire de ces modifications est: 1° le cuir chevelu; 2o les bras; 3° les surfaces antérieures et latérales de la poitrine; 4° la paroi abdominale ; 5° la région fessière et la face interne des cuisses. Elle se manifeste par des symptômes différents suivant le lieu où elle se montre. La cellulite du cuir chevelu détermine une forte sensation de poids sur le sommet de la tétc et de la céphalée. La cellulite des extrémités a les mêmes signes que la myositc rhumatismale et quand elle est localisée dans la région fessière, on peut la confondre avec une sciatique. A la poitrine elle fait croire à une pleurésie sèche, et surtout à une affection cardiaque. Beaucoup de malades atteintes de cellulite

Notes complémentaires et erratum.

croient avoir une maladie du cœur. Elles éprouvent une inquiétude particulière, des palpitations et souvent de la difficulté à respirer, et elles se plaignent de la région du cœur et du cœur môme. La sensation que produit la cellulite localisée en ce point plonge souvent la malade dans la mélancolie. La cellulite épigastrique est maintes fois confondue avec les affections gastriques et la cellulite de la partie inférieure du ventre avec les oophorites.

L'anatomie pathologique de cette affection est encore moins connue que celle de la myosite rhumatismale. Les explorations postmortem manquent pour des raisons faciles à expliquer. On peut supposer par les symptômes cliniques que la maladie a pour origine un œdème du tissu cellulaire, tantôt diffus et tantôt localisé en noyaux, séparés les uns des autres. Les dimensions de ces noyaux varient de très petits grains de gruau à de grosses noisettes. L'œdème peut s'étendre à un grand nombre de lobes adipeux ou se limitera des lobes isolés. Cet œdème est probablement d'origine vaso-motrice.

Je laisse de côté les autres cellulites pour m'occuper de la cellulite de la paroi abdominale. Les gynécologues l'observent souvent. Les malades se plaignent ordinairement d'une douleur de ventre, de la partie inférieure ordinairement, et surtout des aines. La douleur s'accroît en marchant et en général pendant les efforts. Mais quelquefois elle s'apaise quand la malade se donne du mouvement, et s'exaspère pendant la nuit.

Cette douleur ressemble parfois à une crampe, et simule une colique intestinale ou génitale. La sensibilité est souvent très vive, tellement quelquefois que la seule pression des vêtements la fait naître ; le ventre en maintes occasions est si douloureux que la malade crie quand on la touche. Naturellement le degré de cellulite varie : c'est tantôt une affection sans importance, tantôt une pénible infirmité. Quand une femme accuse de tels symptômes, on est disposé à croire comme elle qu'il s'agit d'une maladie du bas-ventre et on pratique l'exploration bimanuelle. On trouve alors que les pressions provoquent la souffrance. En règle on peut assez facilement palper l'utérus, mais quand on veut explorer les annexes la patiente se contracte et éprouve de telles douleurs que la palpation devient impossible. Quand on ne connaît pas la véritable nature de cette affection on suppose que les annexes sont atteintes. Le plus souvent on pose à la légère le diagnostic d'oophorite et la malade est traitée sans succès. Pour arriver au diagnostic, il faut user de procédés spéciaux. Faites un pli à la paroi abdominale de façon à saisir les couches de cette paroi sus-jacentes aux muscles, c'est-à-dire la peau et le tissu adipeux sous-cutané.

S'il y a cellulite, le pli de la peau est mou, pâteux, sans élasticité comme cédant à la pression des doigts, mais quelquefois aussi très dur et en tous cas sans élasticité normale. Dans d'autres cas on trouve de petits grains de gruau, très douloureux ou des masses plus ou moins grosses, composées d'une agglomération de ces petits gruaux. La malade éprouve une douleur violente et par la comparaison avec une partie insensible de la peau, on peut y faire des plis plus minces et sans consistance pâteuse. Alors le diagnostic est clair, il s'agit d'une cellulite, c'est-à-dire, selon toute vraisemblance, d'un oedème du lissu cellulaire (e1 peut-être des couches les plus profondes de la peau). La malade persiste à croire qu'il s'agit d'une maladie du bas-ventre et parfois n'est convaincue qu'après disparition progressive de la cellulite. Dans certains cas les modifications

Notes complémentaires et erratum.

de tissus sont si légères qu'on fait le diagnostic seulement par la sensibilité, et par l'efficacité il u traitement. J'ai dit plus haut que la cellulite pouvait être observée clans toutes les parties du corps ; cependant elle a des lieux de prédilection. La cellulite de la paroi abdominale siège au-dessus du nombril ; unilatérale ou bilatérale, elle s'étend en bas et en dehors vers les aines, quelquefois jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérietir'e et de là au-dessous de la crête iliaque et audessus de la région fessière. La cellulite occupe aussi la région pubienne, les symptômes simulent alors une maladie de vessie, mais l'exploration montre facilement à quoi on a à l'aire. Les pressions légères exercées sur les parties molles contre les os sous-jacents sont très douloureuses en pareil cas. La cellulite peut être limitée à la région ombilicale, la malade éprouve alors des douleurs de ventre. La cellulite siège souvent à l'épigastre mais ses lieux de prédilection sont les régions gastrique, iliaque et inguinale. Telle est la symplomaiologie.

L'étiologie n'est pas claire. J'ai admis plusieurs causes, tant générales que locales, générales dans les cas où la cellulite estdistribuée sur toute la superficie du corps J'ai vu des cas où les mains et les pieds seuls étaient indemnes. La consistance pâteuse et la douleur existaient partout. Attribuer cette affection au refroidissement, c'est se tirer aisément d'affaire. Une cause banale ne saurait avoir qu'une importance secondaire. Supposer une anomalie du système vasomoteur dans les cas de cellulite générale, est plus scientifique.

Dans la cellulite locale, le refroidissement parait jouer un certain rôle. La cellulite abdominale est favorisée : 1° par la pression du corset ou des rubans de jupes. Dans les régions comprimées contre le squelette, la circulation de la peau est entravée L'œdème se produit d'autant plus facilement que la circulation est moins libre; 2' par l'Insuffisance des vêtements de dessous; 3° par la grossesse. L'extension du ventre, l'effort pendant l'accouchement paraissent prédisposer la paroi abdominale à la cellulite. Je l'ai vue se produire quelque temps après et même pendant l'accouchement chez des femmes qui n'avaient pas eu de cellulite auparavant ou du moins chez lesquelles elle était latente. Voilà qui explique pourquoi cette affection est plus commune chez les femmes que chez les hommes; mais quel que soit le lieu où elle se manifeste, elle est plus généralement observée chez les femmes.

Outre les trois conditions favorables que je viens de signaler, il en est d'autres sans doule puisqu'on peut la rencontrer chez des femmes qui nese sont jamais serrées, qui ont toujours porté des vêlements de dessous en laine et qui n'ont pas eu d'enfant. Enlin, il faut encore exDliquer pourquoi elle ne se produit pas chez des femmes qui se serrent, ne se couvrent pas suffisamment et qui ont eu des enfants.

Il est incontestable que la surcharge adipeuse du tissu cellulaire en facilite le développement. On trouve, très rarement, au moins, la cellulite abdominale chez ries femmes maigres.

Gela s'explique parune entrave légère à la circulation en pareille circonstance.

Je ferai remarquer que la cellulite peut se présenter sous l'aspect d'une granulation, mais qu'il no faut pas la confondre avec les granulations du tissu cellulaire adipeux que détermine l'atrophie de celui-ci après plusieursaccouchemenls. Ordinairement d'ailleurs la cellulite de la paroi abdominale a une certaine étendue. Souvent c'est après avoir massé pendant quelque temps que les granulations

Notes complémentaires et erratum.

paraissent; souvent aussi persistent de petits grains qui ne disparaissent pas et ne deviennent pas indolores. Le diagnostic est facile du jour où les doigts ont acquis la notion du mal par la sensation de consistance pâteuse. La cellulite ne peut échapper à un examen attentif. La malade éprouve une douleur caractéristique quand on saisit comme il faut un pli de la peau. On ne peut guère confondre la cellulite avec un œdème d'autre origine ; tel que l'anasarque, d'une part, l'absence de troubles circulatoires et d'état hydrémique, d'autre part la répartition irréguliere de l'œdème et la consistance pâteuse, et la sensibilité, préviennent toute confusion.

On pourrait prendre la myosite pour la cellulite en explorant superficiellement, mais cela n'arrive pas si l'examen est méthodique 11 ne faut pas refouler la région malade contre la couche musculaire sous-jacente, niais faire un pli à la peau qu'on étire Un grand nombre de cas de prétendues myosites sont sans doute îles cellulites. 11 faut savoir que la myosite et la cellulite peuvent exister concurremment et que leur étiologie et pathologie sont peut-être semblables. Au point de vue gynécologique il est important de ne pas confondre la cellulite avec les affections des organes abdomino-pelviens.

C'est en effet, surtout au point de vue gynécologique, que celte maladie olfre de l'intérêt, car faute de connaître ce genre d'affection on court risque d'attribuer à un état pathologique génital les douleurs et les infirmités qui dépendent de la cellulite. Une cellulite étendue peut être prise pour une péritonite chronique ; la sensibilité pendant l'exploration être interprétée danslesens de métrite, d'oophoritc ou de névralgie ovarienne.

La cellulite abdominale rend plus difficile ou même empêche l'exploration bi-manuelle. La malade se contracte à cause de la douleur et chaque pression exercée par la main extérieure augmente douleur et contraction. C'est surtout au massage gynécologique que la cellulite crée un obstacle qu'il faut d'abord faire disparaître.

Le pronostic de cette maladie est favorable parce qu'elle est sans danger et parce qu'on en triomphe par un traitement convenable. Mais il est difficile, souvent impossible, de faire disparaître la cellulite complètement et la récidive survient au bout de quelques années. Rechute parfois complète, mais elle n'a pas de durée si l'on agita temps. Le traitement est simple mais pénible et douloureux. Le massage est la seule méthode de valeur Je parle ici de la cellulite abdominale, car la cellulite générale pourrait être traitée également par des bains. Le pétrissage, en étirant la peau et le tissu cellulaire, constitue le meilleur mode «le massage. Commencer très doucement à cause de la sensibilité souvent très grande et qui augmente les premiers jours, même quand on procède avec prudence. Vous augmenterez ensuite la force Si la sensibilité s'exagère, il est avantageux de suspendre le traitement pendant un jour, surlout au début. On constate souvent que l'arrêt ordinaire du dimanche est utile, car la sensibilité est souvent moindre le lundi. On triomphe des cellulites légères par un traitement de quelques semaines, mais les cas invétérés exigent le traitement quotidien pendant des mois. La sensibilité persiste souvent aussi longtemps que le massage est continué La douleur disparue et la consistance de la paroi abdominale devenue normale, on doit cesser le traitement pendant quelques jours quand même il y ;i nneoro sensibilité au massage: si elle disparait alors, on abandonne le massage.

Notes complémentaires et erratum. 611

Celle sorle d'affection, celle cellulite abdominale, si importante au point de vue du diagnostic différentiel, parait encore peu connue même des gynécologues. Hors de Suède, si je ne m'abuse, elle est parfaitement ignorée. Chez nous c'est le professeur Salin qui a appelé l'attention sur l'importance de cette affection en gyné. cologie. Il y a déjà plus de dix ans qu'il a découvert la vraie nalure et le traitement de cette maladie, il en démontrait alors l'existence clinique à ses élèves. Je veux citer ici ses deux premières observations qu'il a mises à ma disposition.

Observation I — La malade, âgée de 36 ans, me consulta pour la première fois le 26 octobre 1830. Elle éprouvait depuis quatre ans de violentes douleurs du ventre. Très fréquentes, les crises douloureuses duraient d'un à quinze jours. Prises polir une inil unm ition péritonîale, elles furent traitées par l'immobilité et la morpliine Les mouvements augmentaientladouleur.ee qui rendait la malade quasiment invalide, très nerveuse et altérait la nutrition. En l'explorant on ne trouvait rien d'anomal sinon une paroi abdominale dure et très sensible. On pratiqui le massage d'abord douloureux. On le continua pendant deux mois, et la malade se rétablit complètement. Plus tard elle eut une récidive légère dont le massage triompha aisément.

Observation II. — La malade, âgée de 30 ans, mariée, consulta le Pr Salin le 11 novembre 1880. Après son premier accouchement normal, elle avait éprouvé des douleurs surtout à gauche du ventre. On la traita pour une oophorite, mais rien, pas môme le massage gynécologique, ne l'améliorait. Par l'exploration on trouvait les organes génitaux normaux, excepté une légère augmentation de volume et un catarrhe de l'utérus sans importance. Mais le tissu adipeux du basventre était considérablement épaissi et d'une extrême sensibilité. Après un traitement de quelque durée par le massage les douleurs disparurent. Depuis elles sont revenues mais rarement et alors le massage en venait' facilement à bout. Ces deux cas sont sous tous les rapports, typiques, y compris les diagnostics inexacts et les traitements non justifiés.

Voici maintenant un cas simulant une colique hépatique.

Observation III. — La femme d'une vingtaine d'années, mariée, est accouchée il va vingt mois. Elle est malade depuis six semaines; vomissements et douleurs de ventre. Le médecin qui l'a traitée a diagnostiqué une colique hépatique La malade n'avait pas d'ictère et on n'a jamais trouvé île calculs biliaires. Elle a eu de légères crises simulant des coliques hépatiques et de continuelles douleurs avec sensibilité à la moindre pression du ventre, et sensation constante de fatigue. Par l'examen je trouvai à gauche et au-dessous du nombril une cellulite qui s'étendait sur la surface «l'une main et à droite une autre moins étendue. L'utérus était en rétroversion et l'exploration très difficile à cause de l'épaisseur et de la sensibilité des parois abdominales. J'ai fait le massage pendant trois semaines: passé ce temps les douleurs, spontanées et à la pression, et la sensation de fatigue ont disparu. Dans ce cas la cellulite était probablement aiguë.

Observation IV. — La malade, âgée de 26 ans, mariée, avait eu une endométrite que j'avais soignée depuis le commencement de 1890, jusqu'au treize mai, époque du rétablissement. A cette époque pas trace de cellulite Le 8 septembre elle revenait se plaignant de souffrir du ventre à droite. Cette douleur, apparue trois mois auparavant à la suite de refroidissement, persistait depuis cette époque.

612 Notes complémentaires et erratum.

Je constatai une cellulite légère à droite du ventre. Après l'avoir massée, je la priai de venir à ma clinique quelques jours plus tard, flans l'intention de la montrer àun gynécologue allemand. Elle vint niais la cellulite n'exislait plus, et comme je recherchais la cause de celte disparition, la malade raconta qu'elle s'était massée elle-même deux fois par jour parce que mon unique massage l'avait soulagée. Aucune douleur ni spontanée ni à la pression Ce n'est pas la première l'ois que je vois la cellulite de date récente disparaître après quelques séances de massage: mais les cas invétérés exigent un très long traitement. Voici un de ces cas, assez intéressant.

Observation V. — La malade, âgée do 28 ans, célibataire, souffre constamment du ventre depuis cinq à six ans. Règles douloureuses et irrégulières. La malade secroit atteinte d'une affection du bas-ventre. Dernières règles à la fin du mois de juin. Examen le H août. L'exploration ne permet pas un diagnostic précis, à cause delà sensibilité et delatension du ventre mais je ne pense pas à la cellulite.

18 août. L'exploration renouvelée, je trouve autour et au-dessous du nombril une cellulite qui s'étend vers les aines. L'utérus est gros et je soupçonne la grossesse. Le 6 septembre je la constate. Massage de la cellulite qui, le 20 novembre, avait disparu, sauf en un endroit où persistait obstinément une granulation douloureuse. La malade accoucha plus tard : elle se porte bien.

Il n'y a naturellement aucune contr'indication au massage de la cellulite pendant la grossesse. Celle-ci prédispose à la cellulite et par conséquent aggrave une cellulite existante. Il ne faut pas que l'affection s'enracine et on ne peut pas exciler la contraction de l'utérus par le massage et l'étiremcnt d'un pli de la peau.

Après l'accouchement il n'est pas rare que la cellulite survienne ou s'exaspère si elle préexistait, source d'erreurs de diagnostic, comme le prouve le cas suivant.

Observation VI. — Malade âgée de 24 ans, soignée en mars 1 889, pour un avorteraient. A cette époque, aucune trace de cellulite. Accouchement le 12 avril 1891. Pas de fièvre puerpérale. Quinze jours après son accouchement elle se plaint de douleur au côté droit sans que je puisse sentir aucun exsudât. Repos absolu pendant une semaine encore. En l'explorant de nouveau je trouve que la paramétrée soupçonnée était une cellulite légère de la moitié droite de la paroi abdominale. Je pourrais citer plusieurs cas d'erreurs de diagnostic. Mais ce serait me répéter. La règle est que, dans l'exploration, il ne faut pas oublier la cellulite. Surtout pour le gynécologue, il est nécessaire d'explorer la paroi abdominale à chaque examen, incomplet sans cela. Cette négligence facilite des erreurs.

La cellulite existe également dans le bassin unie à lamyosite. Le docteur Viderstrôm a signalé des faits île sa pratique qui le prouvent, et a indiqué son traitement en pareil cas. Je n'en ai vu et traité qu'un seul.

Observation VII. — Malade âgée de 37 ans. Deux enfants, le dernier il y a neuf ans. Lors du dernier accouchement terminé par les instruments, le périnée a été déchiré ot probablement aussi l'anus. Dès lors douleurs pendant les évacuations. Il y a deux ans avortement suivi d'une inflammation très tenace du basventre. Santé assez bonne jusqu'à l'été de 1890 ; elle souffre alors d'une cystite ave ■ uréthritc, et d'une fissure avec contraction de l'anus. En outre elle avait un reste d'exsudat qui fixait l'utérus en rélroflcxion. Elle n'avait pas alors de douleurs au fond du bassin en s'asseyant.

Après un séjour au lit pendant deux mois l'affection vésicule et intestinale dis-

Notes complémentaires et erratum.

parut. Jo n'avais pas traité le reste d'exsudat. C'est alors que la malade commença à souffrir pendant la station assise prolongée. Douleurs très violentes Elle me fit chercher le 31 janvier 1891. Je constatai de la myosite au niveau de l'attache des muscles à l'os sacrum et je la ma«sai pendant quoique temps sans aucun résultat, quand la malade, pratique comme toute sa nation (anglaise), me dit que l'affection devait avoir son origine au fond du bassin. J'avais justement lu le mémoire de Dr Viderstrom etjo me mis à explorer bi-manuelleinent avec deux doigts introduits dans le vagin et la main extérieure appliquée sur la face inférieure du fond du bassin Les pressions ainsi exercées faisaient vivement sou ffrirla malade.

Après un traitement de quelques semaines, elle put s'asseoir sans douleurs. Je ne doute pas que je n'ai observé là un cas de cellulite du fond du bassin Ni les attaches des muscles au coccyx ni l'os lui-même n'étaient douloureux. Je ne pouvais pas sentir une différence de consistance, mais sans aucune expérience de ce genre de palpation, je ne puis prétendre qu'elle n'existât point. La sensibilité et le résultat du traitement prouvent suffisamment l'existence de la cellulite. On traite de tels cas de la manière suivante : Deux doigts dans le vagin ou un doigt dans le rectum servent d'appui, et le massage est fait sur la face inférieure du fond du bassin avec la main extérieure. La position de Sims est la plus commode.

DE LA MYOSITE ET DE F. A CELLULITE DU FOND DU BASSIN (1), PAR LE Dr K. VIDERSTROM

Om myiter och celluliter i biickenbotten. Hygiea, 1891 , sid. 106.

Les modifications pathologiques des muscles et du tissu adipeux auxquelles on a donné le nom de myosite et de cellulite s'observent, comme on le sait, dans un endroit quelconque du corps. L'auteur a eu l'occasion de constater plusieurs fois que l'une et l'autre peuvent occuper le fond du bassin.

L'origine de la première ^observation de ce genre a été l'introduction d'un spoculum do Sims causant des douleurs trop violentes pour provenir d'une hyperémie du vestibule, colle-ci surtout ayant diminué par le traitement, et la sensibilité persistant tféaomoius. J'explorai donc avec soin soit par le vagin, soit par le rectum le fond du bassin et jo trouvai dans toute son étendue des parties plus ou moins douloureuses qui se révélaient au loucher comme une pâte, un gonflement ou un épiississement du tissu ou comme de petits grains circonscrits. Plus tard j'ai assez souvent observé semblables phénomènes Ils se produisent soit dans le tissu adipeux du creux ischio-rectal, soit dans les muscles et surtout dans les attaches ou tout près des attaches à l'os coccyx du muscle releveur de l'anus. Dans quelques cas, lamyosito et la cellulite ont été observées sans complication d'altération ginilalc simultanée ou antérieure ; mais dans la plupart il y avait aussi une endom ;triteou de l'hyperémie vaginale. Les malades étaient des femmes

(1) Bassin mon.

Notes complémentaires et erratum.

mariées ou non mariées, quelques-unes en état, de grossesse. Les symptômes ont été variables, dépendant du degré et du siège de l'affection* Les malades éprouvent une sensation de poids et de pression ou de douleur et de cuisson, tantôt et surtout dans la région vulvaire, tantôt dan? la région île l'anus. La malade souffre fréquemment en s'asscyant et ces douleurs sont ordinairement plus violentes au moment où elle se relève Les évacuations sont douloureuses ou, ce qui est encore plus commun, la malade éprouve une certaine difficulté à pousser, et une sensation de relâchement ressemblant à celle qu'accusent les personnes atteintes de myosite ou de cellulite de la paroi abdominale. Ces symptômes sont, cpmme on voit, à peu près ceux que les ailleurs décrivent sous le nom de « coccygodynie » mais on n'indique comme la cause de telles douleurs que les modifications pathologiques du coccyx ou du ses articulations. Dans quelques cas j'ai trouvé les articulations rie cet os sensibles, mais le plus souvent l'os luimême n'était pas le principe de la souffrance. Dans trois de mes cas ces modifications pathologiques ont causé du vaginisme pas très marqué à la vérité. Il faut rechercher le rôle que la myosite et la cellulite du fond du bassin jouent dans les cas où elles ne sont qu'un symptôme. Quant à l'étiologie je ne l'ai pas beaucoup étudiée. Les refroidissements causés par des vêlements insuffisants ne protégeant pas la région atteinte sont ordinairement regardés comme la principale cause des myosites en général. 11 faut probablement aussi lui attribuer la cellulite du fond du bassin. Le traitement que j'ai employé a été le massage bimanuel L'index gauche ou droit est placé dans le rectum et masse ou sert de point d'appui à la main extérieure qui, appliquée sur la face inférieure du plancher pelvien, sert elle-même de point d'appui ou niasse. La malade est dans la position de Sims.

Pages 25 cl 27, lignes 12 et 8. — Au lieu de : contraction, lisez : contracture.

— 30, ligne 22. — Au lieu de : communes, lisez : commune.

— 31, — 23. — Au lieu de : restera, lisez : reste.

— 32, — 7. — Au lieu de: gynécoolgie, lisez : gynécologie.

— 32, — 14. — Aràn est sans contredit un des premiers gynécologues

français. Je dirais volontiers, le premier. Son livre en remontre au plus fraichement imprimé de nos traités actuels. C'est le propre des cliniciens de race, des grands observateurs, de rester maîtres quand ils datent.

— 3b, — 4. — Au début de ma pratique : ajoutez : hospitalière (1892).

— o4, — 33. — Au lieu do : grosseur, lisez : grossesse.

— 37, — 31. — Au li eu de : chez d'autres les phénomènes vaso-dilatateurs

dominent, lise/, : chez d'autres la vaso-co'nstriction se manifeste ailleurs, ou au contraire les phénomènes vasodilatateurs dominent.

— 0o, — 32. — Au lieu do : démontré, lisez : démontrée.

— 7fi, — !). — Au lieu de : comme je l'ai dit, lisez : après ce que j'ai dit.

Notes complémentaires et erratum.

Page 77, ligne 15". — Au lieu de : j'ai avec un succès relatif soigne, lisez : j'ai

soigné avec un succès relatif.

— 83, — 16. — Au lieu de : détendre la paroi, faciliter. ., lisez : dé-

tendre la paroi et faciliter.

Brandt recommande celte position. Je préconise aussi (ligne 17) le decubitus dnrso-latéral gauche. L'une et l'autre attitudes rendent service, la sienne par le relâchement de la paroi abdominale à droite, la mienne par le même relâchement et le déplacement de l'intestin grêle vers la gauche.

— Si, — il. — Ajoutez: Plu? lei pie/li sont rapprochés du siège moins

la paroi abdominale offre de résistance.

— 80, — -2">. — Voici comment Aran s'exprime dans ses leçons cliniques

(p. 45) : CONTRAIREMENT AU PRÉCEPTE DONNÉ l'A H QUELQUES AUTEURS, IL NE FAUT PAS TENIR LE POUCE, LE MÉDIUS ET LES AUTRES DOIGTS FLÉCHIS DANS LA PAl ME DE LA MAIN, CE QUI FAIT PERDRE A L'iNI>EX PLUS DE DEUX CENTIMÈTRES DE SA LON- GUEUR (LlSFRANCj ; MAIS, BIEN AU CONTRAIRE, LES TENIR FORTEMENT ÉTENI'US ET ÉCARTÉS LES UNS DIS AUTRES, LE POUCE DIRIGÉ VERS LE SOMMET DE LA VULVK, EN DHHOIIS DU CLITORIS, LE MEDIUS ET LES AUTRES D'UGTS PORTÉS EN ARRIÉRE, LE MÉniUS EMBRASSANT LE PÉRINÉE ET l'aN'US QU'lL REFOULE

devant lui. A peu de chose près Aran décrit exactement la position de Brandt.

— 87, — 9. — Au lieu de: fig. 4, lisez : fig. 10.

— 90, fig. 13. — Les lettres A B n'ont pas de signification.

— 101, ligne 1 3, 1 4, 15. — Au lieu de : la partie droite du gros intestin (cœcum

et colon) se ressent parfois des altérations, génitales ou du moins coïncide avec elles, mais ces altérations sont ordinairement liées à la ptôse du rein, lisez : la partie droite du gros intestin (cœcum et colon) se ressent parfois des altérations génitales, et s'hyperémie lors des congestions périodiques ; tuméfaction liée également à, l'œdème et à la ptôse du rein.

— 101, — lf>. — Ajoutez: le decubitus dorso-latéral gauche avec flexion

des cuisses sur le bassin est très utile pour l'explora lion du cœcum.

— lOo, — 12. — Au lieu de : dans ce cas le fond même, dans le decubitus

dorsal, lisez : dans ce cas le fond, même dans le decubitus dorsal.

— 10a, — 23. — Ajoutez : Direction et situation normales de l'utérus

gravide. — L'utérus gravide est en règle fortement antéversé dés le 2e ou 3c mois de la grossesse Le col est maintes fois si éloigné de l'orifice vaginal qu'on

Notes complémentaires et erratum.

ne peut le cerner avec le doigt surtout si la femme esl examinée dans la station sur pieds. Brandt a signalé le fait dans son livre suédois. Cette remarque et sa des criplion de la consistance spéciale de l'utérus (Erratum p. 123) ont ouvert mes yeux sur ses qualités d'observateur. Qu'il sentit ce que les accoucheurs spécialistes seuls, quand leurs sensations sont affinées, connaissent, cela prouvait la précision de son toucher. Brandt a également, comme je le dis plus loin, mentionné l'aplalissement du col isigne de Ilegar).

Page 107, ligne 5. — Consultez au sujet de l'anté-rétro-position l'erratum de

la page 2?>0.

— 117, fig. 43. — Cette figure n'est pas exacte. Consultez à son sujet l'erra-

tum de la page 281.

— 119, ligne 5. — Au lieu de : protêtiquë, lisez : protéique.

— 121, — 4. — Je n'en ai pas trouvé, ajoutez: ou du moins je ne puis

affirmer la constance de ceux que j'ai observés.

— 121, — li. — Pour bien percevoir le signe de Ilegar qui en somme est

excellent, on doit palper en massant. Le cas que je cite est exceptionnel selon toutes prohabilités. La malade avait une induration de la base du ligament large droit. La grossesse survint au cours du traitement. En admettant une exception, je me l'onde non seulemenl sur cette particularité; mais sur d'autres faits, confirmant l'exactitude du signe de Hegar, et constatés depuis l'impression de la page 121. De plus, en parcourant les notes prises à Stockholm pendant qu'on me traduisait le livre suédois de Brandt, j'y trouve la remarque suivante : « au 3e mois de la grossesse le col est aplati d'avant en arrière et la voûte du vagin est élargie. » Brandi avait donc constaté cette modification de la région cervicale, avant 1884.

— 121. — 30. — Dans le rectum, ajoutez: ou entre l'index et la main

libre qui masse.

— 123, — la. — Brandt comparait cette « consistance spéciale, à celle

d'une terre soulevée parla charrue. »

— 129, — 21. — Au lieu de: examen médiat, lisez : examen médiat.

— 130, — 33. — Au lieu île : border, lisez : broder.

— 133, — . — Ajoutez : Lorsque les œièmes péri-oophoro tubaires com-

mencent à se dissiper elles annexes à se dessiner, pour les distinguer des anses intestinales contenant de petites boules fécales, pratiquez l'ef/leurage par le rectum : roules toute la masse.

Notes complémentaires et erratum.

Pages 139, 140, 141, 142, 143. — Cellulite ligamentaire. Contracture. Rectum douloureux. — Ces phénomènes m'ont semblé particulièrement tenaces lorsque l'origine des all'ections génitales était suspecte, ils l'ont été très nettement dans un cas d'oophoro-salpingite où la blennorrhagie ne faisait point de doute (uréthrite de/ la malade, mari atteint de gonorrhée) . 11 conviendrait peut-être de faire un rapprochement entre les altérations ligamentaires, la contracture ligamentaire, la contracture du périnée, et les crampes douloureuses signalées par Cliarcot dans les masses musculaires voisines des articulations envahies par l'infection blcnnorrhagique ; mais je répèle que de tels phénomènes ne sont pas nécessairement liés à ce virus puisque je les ai observés sur des malades non suspectes.

— 157, ligne 16. — Au lieu de : c'est ce qu'on appelle mouvement acti , isez

c'est ce que j'appelle mouvement actif. En effet Brandt distingue le mouvement actif du mouvement à résis tance, la première désignation étant réservée par lui aux exercices que la malade exécute seule. 11 m'a semblé inutile de multiplier les catégories.

— 157, — 15 et 16. — Résistent cl font effon 'tour à tour .Expression impropre. La résistance implique l'effort. 11 faut dire: opposent réciproquement leurs forces. Voyez à ce sujet, l'observation de la page 211, à propos des malades qui de mauvaises deviennent bonnes exécutantes sur un simple changement de formule, et en erratum la note complémentaire. Faites autant que possible raisonner LES EXERCICES comme vous les raisonnez vous-même.

Mettez les barbes de la flèche à la place du dard, et le dard à la place des barbes. Le mouvement s'exécute de dedans en dehors.

Au lieu de: Sanders. lisez: Zander.

Texte, exact de Josephson : « La gymnastique générale a une gratule valeur pour activer la nutrition et faciliter les évacuations. Elle a de plus une efficacité psychique ; mais, /e ne crois pas qu'on puisse arrêter une hémorrhâgie génitale en employant comme moyen décongestionnant «les mouvements de bras » (Josephson).

Voici l'article en question. Extrait du «Médecin-praticien», n°29, 1894. Auteur: Freudenberg, gynécologue à Dresde.

— 158, fig. 54. —

— 160, ligne 14. —

Notes complémentaires et erratum.

PRATIQUONS-NOUS, OUI OU NON, EN ALLEMAGNE LE MASSAGE DE RRANDT ? - PAR LE Dr EREUDENRERG

« Dernièrement parurent à l'étranger deux publications importantes qui traitent do la méthode de Th. Brandtà des points de vue essentiellement différents. Cette différence s'exprime même par leurs titres respectifs.

Ces publications sont: la « Kinésithérapie gynécologique » du Dr Stapfer (Paris), parue dans les numéros d'août, septembre et octobre des u Annales de gynécol. et d'obst. » 1892, et « Deux ans d'expérience du massage pelvien dans les casgynécologiques avec relation de ces cas », par Vinoberg (New-York), dans le numéro de lévrier 1893 du « Journal Américain d'Obstétr. », etc.

Stapfer était le délégué du gouvernement français chez Brandt, à Stockholm. Après avoir étudié la méthode de Brandt à fond, il présenta au gouvernement et à l'Académie de médecine un rapport avec description exacte de la méthode dont il recommande vivement l'introduction en France à tous les médecins français. Vineberg lui aussi a étudié la méthode de Brandt, chez Brandt môme, à Stockholm (son travail sera reproduit dans le prochain numéro de « Frauenarzt ». 11 consacra deux années au « pelvi-massage », et vient de publier les résultats obtenus qui sont très favorables.

« Kinésithérapie », c'est le titre que Stapfer donne à son travail pour indiquer, comme il le dit expressément d'ailleurs, que par le mot « massage » on no caractérise nullement la méthode de Brandt, attendu qu'une moitié seule de ce système mérite pareille désignation. (De môme l'auteur de ce travail a choisi dans son livre les « Gebarmuttcr-Geschwulste » l'expression de « traitement mécanique » pour indiquer le vrai sens du traitement).

Vineberg, au contraire, de ses études chez Brandt ne retient que le massage seul du bassin et appelle par conséquent son traitement, non pas méthode de Brandt, mais « pelvi-massage » tout simplement. Nous trouvons donc dans les titres de ces publications deux différents programmes qu'il vaut la peine d'étudier de plus près.

Le système de Brandt est bien fixé et universellement connu. Comme gymnaste il ne voit dans le massage du bassin chez la femme, inventé par lui, qu'une partie de la méthode gymnastique qu'il emploie dans la généralité des maladies des femmes. C'est la manière de voir aussi du Dr Stapfer. Vineberg accuse à tort Stapfer de chercher querelle aux Allemands en traitant de « bâtarde » leur méthode dans la pratique du traitement : non, c'est la conviction pleine et entière de Stapfer exprimée en toute franchise, et elle est conforme au point de vue de Brandt. Si Stapfei se trompe en prétendanl que la. méthode de Brandt n'est appliquée nulle part en Allemagne d'une manière tout à fait correcte, il a cependanl raison, d'uni' façon générale, comme nous le verrons tout à l'heure Déjà les premières publications qui parurent, après le séjour «le Brandt à léna, démontrenl que, tout en acceptant le principe de la méthode de Brandt, on tend à la modifier. Soilfart y adjoint dès 1888 les pessaires, pour les déviations. Prochownick (1890) et d'autres considèrent l'assistant comme une superlluité gênante. En se privanl d'aides, presque partout en Allemagne les médecins ont rendu impossibles les

Notes complémentaires et erratum.

mouvements généraux gymnastiques. La gymnastique mécanique de Zander n'était applicable que dans les grandes villes. L'élévation de l'utérus elle-même, si préconisée par Brandt, devenait également impraticable au moins suivant les procédés de Brandt.

Dans ces dernières années, une brèche nouvelle fut faite au système par le Professeur von Preuschen, démontrant que l'écart seul des genoux (gymnastique de Brandt) pouvait guérir le prolapsus. Brandt répondit que la totalité des cas ne guérissait pas ainsi et le professeur reconnut dans la suite que les assertions de Brandt étaient exactes. Dûhrssen et d'autres montrèrent pratiquement que l'élévation de l'utérus pouvait être faite bi-manuellement par le médecin. Les procédés de Dûhrssen réclamaient une telle longueur de doigts que peu d'hommes pourraient en fournir de pareils.

De tout cela il résulte, et je pourrais corroborer mon affirmation par d'autres exemples — mais rémunération n'en finirait pas - que des manœuvres considérées par Brandt comme essentielles peuvent être remplacées, et que le médecin peut se passer d'aide.

Partout en Allemagne nous voyons « la méthode, dite de Brandt », ainsi pratiquée, tronquée, modifiée, réduite au massage du pelvis. On y ajoute,' suivant les cas, des curettages, des cautérisations, on introduit la sonde (pour redresser l'utérus), on fait l'amputation du col, et on croit se conformer aux préceptes de Brandt.

Tout le monde est censé travailler « d'après Brandt ». Une minorité demédecins seulement sont peut-être les élèves de Brandt.

Les autres ont leur petit système à eux, « d'après Brandt ,. Nous ne pouvons nier qu'ainsi en Allemagne on abuse beaucoup, et d'une manière grossière du nom de Brandt. Stapfer a qualifié la méthode allemande de bâtarde. Il aurait pu stigmatiser plus énergiquement de tels abus, mais Stapfer ne s'élève pas contre les abus. Il démontre seulement qu'en Allemagne la méthode de Brandt est souvent remplacée par d'autres procédés qui peuvent avoir leur justification scientifique mais qu'il ne saurait être question de « méthode de Brandt » par la seule raison qu'on y ajoute le massage.

Brandt lui-même est beaucoup trop modeste, pour ne pas regarder son système comme susceptible d'être perfectionné ; il tient seulement à sauvegarder son système gymnastique. Brandt ne doute pas que des résultats analogues aux siens ne puissent être obtenus par d'autres moyens que les siens. Mais cette voie n'est pas la sienne et il ne peut pas y voir sa méthode. Du reste l'expression même de . Massage de Brandt », habituelle en Allemagne, n'a été inventée ni par lui, ni par ses premiers traducteurs.

Dans une discussion à la société des médecins norvégiens, en 1874, les médecins parurent disposés à conserver la partie du système Brandt qui n'exigeait pas d'aide et rejetèrent la gymnastique de Brandt, n'acceptant que le traitement local de sa méthode.

« Ma conscience, dit Brandi, ne me permet pas de me priver de la gymnastique générale pour le traitement des malades. »

On se trouve donc en présence de deux systèmes différents souvent opposés Dune part le traitement gymnastique de Brandi, cl d'autre part Je traitement médical avec massarje du bassin seul.

Notes complémentaires et erratum.

La critique, ouvrant l'œil sur cette scission, doit veiller à ne pas confondre les deux catégories. Comment peut-on discuter la « méthode de Brandi » quand chacun la pratique à sa fantaisie ? Celui-là seul qui applique rigoureusement l'ensemble du système de Brandt peut dire de quoi il est capable et do quoi il est incapable.

Les observations de Vineberg sont intéressantes quoiqu'il ait employé le pelvimassage au liou de la méthode de Brandt; mais il serait à désirer que la science allemande, comme la science américaine, fissent une séparation rigoureuse, aussi bien des noms que des choses.

Page 169, fig. 58. — Même correction que pour la figure 54, p. 158.

176. — Exercices respiratoires ou comburants. Savoir respirer est

chose rare. Presque toutes les malades, surtout les nerveuses, ont besoin d'une éducation spéciale à ce sujet. Le Dr Saquet (de Nantes) m'a recommande un excellent procédé pour l'ascension des escaliers : 1" Inspiration au bas des marches ; 2° Ascension de quelques marches pendant l'expiration ; 3° Arrêt pour inspirer. Et ainsi de suite.

Pour les mouvements respiratoires qui terminent les séances je préfère le mode d'exécution figuré page 176, parce que le médecin, dans l'attitude représentée, respire lui-môme, dilate et efface sa poitrine, ce qui le repose; mais les variantes sont fort nombreuses. Ainsi, le médecin peut se tenir debout sur le tabouret derrière la malade, à laquelle sa jambe gauche ou droite sert de dossier comme dans la figure 67. 11 saisit les aisselles par devant. Tel est le mode décrit par Brandt, excellent poulies malades qui n'arrivent pas à rester passives et tournent les bras comme des ailes de moulin, quoi qu'on dise. Terminez par une légère vibration exécutée sur les épaules de la malade qu'embrassent les paumes de vos mains. En même temps effacez lesdit.es épaules. Forcez ainsi très doucement la malade à poitriner et aidez-la par la pression de votre jambe dans l'espace inter- scapulaire. La malade peut encore se tenir debout entre les chambranles d'une porte assez rapprochés et assez éloignés pour que les avant-bras s'y appuient dans toute la longueur, les bras étant horizontaux. Elle se dresse sur la pointe du pied, poitrine à ce moment et l'ait une large et profonde respiration Le médecin, à ses côtés, applique une main sur le ventre, l'autre entre les omoplates et facilite, par une légère pression, l'expansion thoracique au moment où la malade se dresse sur les orteils et inspire. Autre mode décrit par Brandt.

Quand on possède les principes fondamentaux de la gymnastique, on peut varier presque à l'infini les modes

Notes complémentaires et erratum.

d'exécution. Cola est même préférable, telle malade exécutant mieux tel ou tel mode que tel autre.

Page 200, ligne 9. — Ajoutez : on surveinera l'effet des exercices de chant.

Les exercices de chant ont une influence marquée sur la circulation abdoinino-pelvienne quand les chanteuses, surtout débutantes, ont la respiration diaphragmatique pour méthode et font travailler les muscles du ventre. On peut ainsi avancer la menstruation, l'augmenter, la dérégler. D'autre part les modifications de la circulation abdoinino-pelvienne retentissent sur le larynx. La qualité des sons et de leur émission varie. Le premier effet est mécanique, le second, d'ordre réflexe, relève des phénomènes vaso-moteurs que ce livre signale. — 204, — 2. — Ajoutez : après le massage on doit, en règle, mettre les

malades sur leur séant et ne pas tolérer qu'elles s'y mettent seules. Le médecin applique une main sur l'espace inter-scapulaire, saisit de l'autre le tiers supérieur du bras ou mieux les deux mains et assied la femme qui roidit le dos. Celte méthode, dont le but est d'éviter la contraction des muscles abdominaux, est utile en cas de métrorrhagies, d'utérus dévié ou réduit, et de prolapsus. J'en ai fait mie règle, à l'exemple de Brandt. On enseignera de plus à ces malades, comment, privées d'aide, elles doivent se lever : en se tournant sur le côté, jambes et cuisses fléchies, pour se mettre ensuite à genoux; ou bien en s' aidant des mains posées à plat, en arrière du siège et en faisant effort des bras seulspour s'asseoir. Ces procédés sont ceux que Brandt conseille.

421, — 18. — Essayez aussi, quand l'un des membres fonctionne irrégulièrement pendant l'exercice, de faire incliner légèrement le corps du côté de ce membre, à peu près comme le représente la fig. 8, mais sans flexion latérale du tronc.

2**> — 25. — Ajoutez : le succès de ce simple changement de formule lient à ce que beaucoup de malades ne comprennent pas qu'elles font agir les jiiïmus groupes musculaires pendant les deux temps de l'exercice. Elles croient que l'effort à faille est différent dans le premier et dans le second. Cette méthode pédagogique est applicable à tous les mouvements gymnastiques actifs dans lesquels le médecin et la malade opposent réciproquement leurs forces.

230, lig. 117. — Rétablissez la flèche ; mais donnez-lui la direction indiquée en erratum pour la même fig. (54, p. 158 ; 58, p. 169.)

Notes complémentaires et erratum.

Page 250, ligne 23. — Anté-rétro-déviation. — Schultze et Fritsch, cités par

Ziegenspeck ont décrit une rétroversion avec antéflexion que Ziegenspeck qualifie de prétendue (die Sogennante Retrovcrsio cum antefiexiono). Je ne sais si la description de Schultze et de Fritsch s'accorde avec la mienne, mais ce que je dis avoir senti, je l'ai senti. L'anté-rétrodéviation ou rétroversion et antéflexion combinées ne peut être mise en doute.

— 259, — 11. — Au lieu do : résistante, lisez : rénilenle.

— 267, — 10. — Au lieu de : et aurez, lisez : vous aurez.

— 267, — 22. — Au lieu de : second degré, lisez : second type.

— 272, fig. 45. — Voyez l'erratum de la page 281.

— 279, ligne 20. — Au lieu de : très fréquente, lisez : très fréquent.

— 280, — 1. — Au lieu de : àisser, lisez: laisser.

— 281, texte et figure. — Ils sont en désaccord. C'est le texte qui est exact.

Le pouce incliné à droite et non à gauche devrait croiser l'index sur le dessin. C'est ainsi, du moins, que j'ai fixé l'utérus — dans une fourche, — et cela est conforme à la description de Brandt.

— 314, ligne 4. — Ajoutez: quand les trompes et les ovaires sont fixés au

voisinage du plancher c'est surtout par l'effleurage rectal qu'on les libère. Dès qu'on sent la forme de ces organes se dessiner, après dissipation des œdèmes, on les roule du bout de la pulpe indexielle.

— 316, — 7. — Brandt conseille, pour faciliter le mouvement, de faire

exécuter d'abord une légère rotation du tronc et d'exercer la résistance sur la face postéro-externe du bras et non sur la face externe seule.

— 332, — 10. — Ajoutez : l'exercice des adducteurs fémoraux n'est dé-

congestionnant que grâce au soulèvement du bassin et à l'action simultanée des muscles dorsaux. Ce soulèvement est un correctif de la congestion produite par la contraction des adducteurs ; voilà pourquoi je conseille, à l'exemple de Brandt, de lui faire succéder l'abduction fémorale, exercice dérivatif par excellence. Brandt dit même que cet effet est plus énergique quand l'adduction fémorale précède l'abduction. Cependant en pratique et en règle il n'unissait pas les deux mouvements.

— 337, — 31. — Prolapsus rectal. Ajoutez : Elévation du rectum.

— 343, — 10. — J'ai entrepris il y a un mois le traitement d'une véri-

table incontinence d'urine. Les accidents sont nocturnes. La malade est adulte. Son infirmité date de six mois.

La méthode des vibrations a été suivie d'un succès presque immédiat. Je ne pouvais affirmer alors qu'elles en fussont la cause parce que l'incontinence était mar-

Notes complémentaires et erratum.

quée surtout pendant les molimens et que nous traversions une période favorable. Aujourd'hui leur influence ne laisse aucun doute.

Page 347, ligne 18. — Arann'apas — comme mes expressions le feraient croire

nié le reflux des liquides; mais il le considérait comme « phénomène tout à fait exceptionnel » (L. clin., p. 629).

— 357, — 10. — Ajoutez : Pour augmenter l'effort de la malade on saisit

le pied par les orteils. On allonge ainsi le bras de levier qu'elle doit mouvoir.

— 364, — 17. — Gravité exceptionnelle mais réelle. Très réelle en effet

dans certains cas. J'ai vu les troubles oculaires se manifester non par de la conjonctivite, comme dans l'observation citée à la page 368, mais par une sclérotite. Malade en pleine ménopause, atteinte de fîbro-myome, goutteuse. Le Dr P... oculiste, avait écrit sur l'ordonnance d'un collyre : sclérotite d'origine utérine. Voilà donc un observateur clans le diagnostic duquel je retrouve ma propre observation, un partisan avant la lettre des idées que ce livre défend, et qui ne datent pas d'hier, puisqu'elles existent dans la vieille doctrine des métastases et sont résumées dans le très ancien aphorisme : propter ulerum mulier est id quod est. J'ai traité cette malade parles exercices décongestionnants céphaliques, représentés sur les figures 203, 204, 205 et 206, par de très légers massages du globe oculaire, dont la résistance anormale a disparu en même temps que les douleurs, sous cette influence et sous celle des molimens abdominaux, que je favorisais.

— 369, — 15. — Au lieu de : dans le tronc, lisez : dans la fosse.

— 377, — 10. — Ajoutez : pour les femmes exposées aux méno- et mètror-

rhagies, défiez-vous de l'abus des laxatifs et purgatifs.

— 385, — 2. — Au lieu de : phénomène constant, dans les diverses espè-

ces, sauf exception d'arrêt en diastole chez quelques batraciens, lisez : phénomènes constants chez les batraciens, sauf exception d'arrêt en diastole pour quelques individus.

— 390, — 2 et 3. — Au lieu do : la persistance des battements du cœur

malgré la section des pneumogastriques, lisez : la persistante accélération des battements du cœur, malgré l'excitation du bout périphérique des pneumogastriques sectionnés. Voici la relation de l'expérience : dimanche 9 juin; xxvc séance. Laboratoire de la Faculté. — Lapin no 2. Injection de morphine 15 milligr. Respiration artificielle. Mise à nu des pneumogastriques. On passe un fil sous eux.

Exploration directe des battements du cœur. On prend d'abord deux tracés : avant, pendant et après massage du paquet viscéral a travers la peau. On n'ob-

Notes complémentaires et erratum.

tient pondant massage qu'un très léger déplacement en haut de toute la courbe. Autrement dit, le tracé est à pou près uniforme dans toute sa longueur.

Pendant un troisième tracé, un peu après le début, on comprime le paquet viscéral et on obtient immédiatement le déplacement du graphique on haut, sans élévation des pointes.

On cesse la compression pendant un instant; puis on reprend les frictions. .Mémo résultat.

On sectionne les pneumogastriques. Massage du ventre, sans modification du tracé au début de l'opération. Au milieu, la courbe se déplace un peu en haut, sans élévation des pointes.

On excite a plusieurs reprises les bouts périphériques des pneumogastriques sans arrêt du coeur. On avait choisi, pour la section, les deux plus gros troncs longeant l'artère. En agissant sur un nerf voisin et parallèle le cœur ne s'arrête pas davantage. On suspend la respiration ; le cœur ne devient pas arythmique. Ce cœur, très petit, bat en apparence avec la môme vitesse qu'au début des expériences et a fonctionné avec une rapidité et régularité singulière (véritable galop) pendant toute la durée des expériences.

On sacrifie l'animal. On s'assure par la dissection que les pneumogastriques ont été coupés.

J'ai supposé (page 390 et dans la thèse de Romano) qu'à la morphine on avait substitué par erreur un alcaloïde d'ordre différent. C'est possible, mais deux renseignements ou constatations manquent à notre relation : 1° La préparation de la ligature des pneumogastriques a-t-elle précédé ou suivi la mise à nu du cœur ? Rien ne l'indique. Nous no savons donc quel était l'état du cœur avant l'opération. 2o On n'a pas examiné les viscères. Or le cœur, pendant toute la durée de l'expérience, avait l'apparence et l'allure de celui des animaux dont la circulation abdominale est paralysée par section radicale des splanchniques, section qui n'existait pas; mais l'excitation du nerf de Cyon a, d'après ce que j'ai lu, dos effets analogues et rien ne prouve qu'on n'avait pas agi sur ce nerf en préparant la ligature des vagues.

Page 390, ligne 11. — Au lieu de « m'avait paru », lisez m'avaient paru.

— 430. En note. — Au lieu de : voyez l'appendice, lisez : voyez les notes

complémentaires.

Page 433. — Traitement des maladies des femmes par Th. Brandt.

Th. Brandt a publié deux traités de sa méthode, le premier (1884) en suédois. Il est intitulé g\mnastiken sasom uotmedel mot qvinliga UNnEiiLiFssjuKDOMAit jemtestiuhida anteckningar i allman sjUKGYMNASTi k . ce qui signifie : De la gymnastique comme traitement des maladies du bas-ventre des femmes avec quelques remarques sur la gymnastique générale,. - Le second traité écrit en allemand a pour titre : Behandlung weiblicher Geschlechtskrankheiten : C'est celui dont cet ouvrage donne la traduction française faite sur la deuxième édition (1893). La première date de 1890.

Resch a traduit en allemand le livre suédois, en 1888. Brandt n'appréciait pas ce travail parce que les exercices musculaires avaient été négligés. C'est cependant en lisant la traduction de Resch ou du moins celle do Slas (d'Anvers) d'après Resch que j'ai eu la première idée de la géniale synthèse de sa méthode.

Notes complémentaires et erratum.

Je n'ai possédé qu'on 1893 l'ouvrage original allemand. Sachant qu'il avait été retouché, j'avais préféré prendre d'abord connaissance do l'ouvrage suédois, plus personnel. — J'ai trouvé, chez Brandt, l'exemplaire que des amis et élèves dévoués ont couvert de notes ou de ratures pour le guider dans la composition du livre allemand. J'ai reproduit dans mon propre exemplaire ces notes et ces ratures, avec l'intention d'examiner un jour si les correcteurs n'avaient pas, dans une intention d'ailleurs louable, supprimé certains passages qui contredisaient trop ouvertement et sans couleur de science les idées médicales courantes à l'époque de la publication. Je ne me suis pas encore occupé de cette recherche et serais bien étonné qu'elle fût stérile mais elle exigera du temps à cause do l'obscurité de l'auteur et de ses continuelles digressions. J'en ai pour preuve la peine que nous avons eue, mon collaborateur E. von Sneidern et moi, à extraire les idées claires des lettres de Brandt. Quantité de ces lettres, notamment un mémoire sur le traitement des prostatites et des affections vésicales, n'ont pas encore été étudiés par nous.

Page 450. — Généralités. — Les deux ou trois premiers feuillets de ce chapitre représentent un admirable exposé du système de Ling appliqué par Brandt aux maladies des femmes. La clinique et l'expérimentation confirment ces déductions de la simple logique (Voyez pages 77, 78 et l'étude des troubles vaso-moteurs, page 349 et passim).

Page .453, ligne 16. — Autrement la seule indication du traitement est la stérilité. Brandt avait remarqué., comme ceux qui ont pratiqué son traitement peuvent l'observer, que bon nombre de malades devenaient enceintes après l'avoir suivi ou même pendant son cours. Je n'ai pas fait de la stérilité une indication spéciale parce que ses causes sont multiples et qu'il serait enfantin de conseiller le traitement kinèsique à toutes les femmes infécondes même en éliminant celles qui le sont par la faute du mari ; mais j'appelle l'attention sur deux faits depuis longtemps connus et trop oubliés : 1° l'intégrité des organes génitaux n'est pas indispensable à la conception ; 2" l'état général exerce sur elle une influence capitale. Or il tombe sous le sens que le traitement kinèsique, qui atteint non seulement les lésions locales, mais la santé de tout l'organisme, et tend à rétablir, par une sorte de rééducation des centimes nerveux, l'équilibre des fonctions, est par excellence le traitement des infécondités.

Page 454, ligne 6. — Un petit nombre do malades seulement trouvent profit à

séjourner à l'hôpital au lieu de s'y rendre chaque matin pour le traitement. Je ne traito à l'hôpital et chez elles que les malades alitées ou incapables de marcher et dès qu'elles peuvent le faire, je les renvoie do l'hôpital ou je cesse do me rendre chez elles. La promenade de dix minutes (minimum) que j'exige avant et après les séances fait partie du traitement. J'ai toujours vu les progrès

Notes complémentaires et erratum.

s'accentuer dès que la malade se donnait du mouvement en allant et venant. On pourrait objecter qu'à l'hôpital tout au moins il est facile d'exiger que la femme se remue et ne reste pas au lit ; mais l'immobilité et l'inactivité ne sont pas les seuls inconvénients. Le prompt dégoût de la nourriture relativement inférieure àcelloque les femmes ont chez elles, car la plupart ne sont pas des indigentes, l'éveil matinal par le libre accès des tout premiers rayons de l'aurore à travers les fenêtres sans rideaux, et le bruit que font les infirmières sans égard pour le sommeil des salles, en circulant, remuant et nettoyant la vaisselle, sont autant de causes de fatigue et de dépression compensées, pour un petit nombre de malades seulement, par le repos relatif qu'elles goûtent.

Page 457, mcne 34. — Par : mouve??ients passifs, entendez : le massage. Le

massage fait partie des mouvements passifs, et Brandt emploie sans cesse ces deux mots comme synonymes de massage.

— 4G3, — 14. — Je considère cette concentration et contention d'esprit

comme indispensables. J'ai insisté sur sa nécessité. A l'hôpital lorsque je parle aux élèves pendant la pratique du massage et les exercices gymnastiques, j'opère toujours moins bien.

— 465, — 7. — Cet alinéa renferme la description embryonnaire de ce

que j'ai décrit sous le nom de palpation bi-manuelle combinée au massage. De môme, le germe du palper bi-manuel simple se trouve dansle Traité des accouchements de Puzos (1759) en ces termes : « pendant que le chirurgien tiendra son doigt comme adapté à l'orifice de la matrice, il appliquera le plat de l'autre main sur le ventre, à l'endroit où doit se trouver la matrice. S'il y sent un corps rond qui s'enfonce et se relève aisément quand il le presse plus ou moins, si ce même corps poussé légèrement par son fond de haut en bas répond au doigt adapté à l'orifice de la matrice, et s'il ballotte et renvoie successivement de l'une à l'autre main la partie qu'il presse par ses deux extrémités opposées, il ne doutera pas que ce soit la matrice et il sera sûr qu'elle renferme en elle quelque chose ; parce quel'onsait que cette partie, hors l'état de grossesse et de maladie, se trouve cachée sous le pubis, sans le déborder, et par conséquent on a beau la chercher dans le ventre on ne peut la rencontrer. »

— 467, — 7. — Cet eflleurage, tel que Brandt le décrit, ressemble à une

passe magnétique à laquelle la suggestion se mêle. En réalité c'est un massage centrifuge, leseul que les ner-

Notes complémentaires et erratum.

veuses supportent. Il ne faut pas oublier qu'à l'origine Brandt considérait sa méthode comme magnétique. Page 467, ligne 20. — Toucher fin, main douce et très petits mouvements... et

les lignes suivantes. — Voilà encoreun de ces passages où le maître observateur se montre et où les principes fondamentaux de la méthode du diagnostic par le palper-massage sont condensés en quelques mots.

— 468, — Avant-dernière phrase : Dans les cas d'utérus gravide.&lc.

J'ai fait de cette anté-position durable un signe de probabilité de la grossesse. Je le dis une fois pour toutes et le lecteur attentif le verra d'ailleurs lui-même : plus d'une idée développée dans mon ouvrage a été exprimée par Brandt, plus d'un fait, étudié par moi, ou par d'autres, a été signalé par lui. Exemple le signe de Hegar.

— 469 et suivantes. — Quoique le chapitre de Brandt renferme d'utiles indi-

cations et la description de procédés nouveaux pour la réduction de l'utérus, quoiqu'il eût pour lui quelque prédilection, je le trouve court, incomplet, et ses catégories ne sont pas claires. Sa longue expérience eût pu le faire tout autre. Ce chapitre rappelle l'enseignement de certains professeurs très expérimentés, rompus au métier, qui ont oublié les difficultés par lesquelles euxmêmes ont passé et qui, supposant connues de leurs élèves quantité de choses qu'ils ignorent, résument des méthodes fort compliquées par la variété des cas. en une sorte de schéma et par cette simplification et cette synthèse toute factice, ôtent à l'enseignement médical la puissance qu'il tire d'une analyse approfondie qu'exige la diversité des faits et la contingence de notre art.

— 473, ligne 14. — Supprimez : au massage.

— 478, — 29. — Au lieu de 1893, lisez : 1883. (?)

— 7*79, — 18 et 19. — Supprimez : du ligament antérieur.

— 489, — 14. — Au lieu de : congestionnent et augmentent, lisez : conges-

tionne et augmente.

— 516, — 6. — Au lieu de : selon les forces, lisez : selon sa force.

— 525, — 18. — Lbs œdèmes. — J'ai traduit, au cours de l'ouvrage, les

expressions gonflement, boursouflure, et quelquefois excroissance par le mot oedèmes. Ne pas oublier que cette traduction est une interprétation.

— 531, — 22 et 23. — Au lieu de : les bras étant fléchis à l'articulation

du coude, et les mains à la hauteur des épaules, lisez : l'articulation du coude étant fléchie de façon que les mains soient à la hauteur des épaules.

Notes complémentaires et erratum.

Page 532, ligne 25. — Consultez, au sujet de cette association, la note complémentaire do la page 332.

— 534, — 3 et 4. — Au lieu de : XVIII pratique sans résistance et debout.

Dans l'autre exercice la malade debout lance ses bras en haut avec une certaine foi-ce, lisez : 1° La malade debout taure ses bras en haut ou les ouvre, avec toute la force dont elle est capable. 2° XVIII pratiqué sans résistance.

— 557. Des pseudo-fixations. — B rancit connaissait fort bien la contracture qui est une pseudo-fixation. Je lui dois donc la première notion de ce que j'ai appelé : « torticolis ligamentaires. « Lorsque je m'étais fait traduire à Stockholm son livre suédois, j'avais été frappé de l'emploi fréquent du mot : Sammandragning, qui signifie contracture. De plus B rancit laisse entendre, page 561, sans trop affirmer, presque entre les lignes, par respect de l'opinion courante des médecins pour lesquels la pseudo-fixation est un phénomène inconnu, que la fixation vraie est moins fréquente. Je suis tellement convaincu de la conformité de nos opinions à ce sujet que j'ai interprété souvent, clans le sens de contracture et rétraction, des mots dont l'acception littérale mais vague aurait été tension.

La contracture est un phénomène de toute évidence, aussi manifeste que la contraction à laquelle j'ai fait jouer un rôle, — après Velpeau et Thevenot, — dans les variations du degiié d'engagkment de la région foetale, pkndant la grossesse ; — série d'articles publiés clans l' Union médicale, il y a dix ans environ. Seulement Thevenot et surtout Veipeau n'accordaient de puissance musculaire qu'aux ligaments ronds, et aux ligaments ronds hypertrophiés par la gravidité. Je répartis cette puissance clans tout l'appareil suspenseur de l'utérus et des annexes.

Ce livre vient maintenant prouver l'existence de la contracture ligamentaire — variable suivant les individus et les conditions — dans les affections gynécologiques et clans la grossesse. Il la montre. Il apprend à la saisir sur le fait.

« Comment un utérus rétro-dévié pourrait-il tenir en place, a écrit Brandt,

SI LES LIGAMENTS NE SE CONTRACTAIENT PAS ? » (page 547).

J'ajoute ceci : comment un utérus dévié, remis en place, bien suspendu, pourrait-il se dévier et se fixer douloureusement à nouveau du jour au lendemain, si les ligaments œdématiés (cellulite) ne se contractuhaient pas ?