DE LA

KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

ESSAI SUR L'ANATOMIE, LA PHYSIOLOGIE, l'ANATOMIE PATHOLOGIQUE, LA PATHOGÉNIE DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME AU POINT DE VUE DU TRAITEMENT KINÉSIQUE.

Découvrez la cavité abdominale d'une femme jeune en rabattant peau , muscles et aponévroses sur les cuisses comme un couvercle. Vous avez sous les yeux le paquet viscéral, intestin, estomac, tablier épiploïque. C'est sur lui et surtout sur les anses grêles quele massage agitd'abord, à travers la peau, le pannicule et les muscles. Ne perdez pas cela de vue. Avant d'être utérin, ovarien, salpingien, ou en même temps, le massage gynécologique, est péritonéo-viscéral. Ce sont les vaisseaux mésentériques qui subissent les premiers son influence. Vous verrez à quelles considérations et constatations les expériences physiologiques m'ont conduit sur ce sujet. Relevez les anses grêles. La cavité pelvienne apparaît. L'utérus est au centre, tantôt vertical, tantôt incliné dans un sens ou dans un autre. Si la femme est nullipare et très jeune, l'utérus est comme noyé dans les tissus ; le fond seul émerge à la façon d'un baril plongé dans l'eau et dont on ne voit qu'une petite portion convexe. Chez les multipares on l'isole au contraire facilement du plancher.

Cavité abdomino pelvienne.

Situation cadavérique de l'utérus. — Fosse postérieure. Ligaments de Douglas.

L'utérus étant mis en situation verticale, et un peu soulevé pour tendre les ligaments larges, le pelvis offre sa division classique en deuxfosses ou loges, l'une antérieure pour la vessie, l'autre postérieure pour le rectum. La fosse postérieure a deux étages. L'étage inférieur ou basse-fosse, ou fosse de Douglas, ou cul-de-sac péritonéal postérieur, est séparé de l'étage supérieur par un diapbragme membraneux à large ouverture dont le grand diamètre est transversal.

Ce diapbragme membraneux est constitué par les replis de Douglas, dits ligaments postérieurs ou utéro-sacrés dont il importe d'avoir une notion très exacte pour la pratique du traitement de Brandt, et une bonne exploration gynécologique.

Ils ont deux faces, l'une supérieure, l'autre inférieure et un bord mince, trancbant, curviligne. Supposez deux faucilles, horizontalement placées, à plat, se touchant par l'emmanchure, les pointes distantes l'une de l'autre, et vous aurez une image assez exacte des replis de Douglas. Les emmanchures s'entrecroisent sur l'isthme utérin. Les pointes s'effilent sur la paroi postérieure du pelvis. Le trancbant est formé par l'adossementde deux feuillets péritonéaux qui s'écartent l'un de l'autre, le supérieur pour se continuer avec le ligament large correspondant et le péritoine pariétal, l'inférieur pour tapisser la fosse de Douglas et former le cul-de-sac péritonéal postérieur.

Ainsi constitués les ligaments utéro-sacrés ont une disposition et une direction peu favorables au rôle qui leur a été attribué d'antéverseurs du fond utérin par la traction qu'ils exerceraient sur l'isthme et le col en arrière. Lorsqu'on les saisit avec une pince près du col utérin, on attire celui-ci vers la droite ou la gauche de l'excavation. Si la pince est placée et la traction exercée au milieu de la courbe faucillaire, le col reste immobile ou à peu près. En tous cas je ne l'ai jamais vu, la disposition de ces ligaments étant normale, se porter en arrière et le fond de l'utérus s'anléverser.

L'étage supérieur de la loge ou fosse postérieure est constitué par la face postérieure du corps de l'utérus, la face postérieure des ligaments larges, la paroi postérieure du pelvis et la face supérieure des ligaments utéro-sacrés qui en forment le plancher percé d'un large orifice conduisant à l'étage inférieur ou fosse de Douglas. Il se dessine nettement à

Ligaments de Douglas. 5 Plan incliné de leur feuillet supérieur. — Fosse antérieure. Opération de Brandt, dite élévation.

condition de tirer en haut le fond de l'utérus de manière à tendre le ligament large. Plus on tend et mieux on voit que le feuillet postérieur du ligament large se continue sans ligne de démarcation avec le feuillet supérieur des ligaments de Douglas. Tous deux forment un talus en pente terminé par le précipice abrupt de la fosse de même nom. C'est sur ce plan incliné à sa partie supérieure que reposent,quand ils sont normaux, l'ovaire, la trompe avec leurs ligaments ou mésos. Le ligament rond et non pas la trompe est sur la crête du talus.

Fig. 4.

La fosse antérieure est constituée par une loge unique, profonde cuvette tapissée par le péritoine, limitée par la face antérieure de l'utérus, le feuillet antérieur des ligaments larges, la ceinture osseuse pelvienne antérieure et la vessie si bien aplatie, quand elle est vide, contre la paroi vaginale antérieure et le plancher rnusculo-aponévrotique du petit bassin, qu'elle devient invisible. C'est cette profonde cuvette qui rend praticable et inoffensive la manœuvre de Brandt dite élévation de l'utérus (fig. 1). Il suffit de la voir sur le cadavre pour comprendre que cette opération ne présente pas d'autre difficulté, l'utérus étant sai-

Fosse antérieure.

Autre opération de Brandt, dite pression redressante.

sissable et élevable, que la résistance de la paroi abdominale, contractée ou trop grasse.

C'est encore dans cette cuvette qu'on pratique la manœuvre appelée par Brandt pression redressante (fig. 2). Elle consiste à déprimer la paroi abdominale en avant de l'utérus, derrière le pubis avec quatre

Fig. 2.

doigts de la main droite en pronatïon et obliquement dirigés d'arrière en avant jusqu'à ce que les pulpes digitales soient en contact médiat avec l'index gauche placé sur la face antérieure du col. Alors si l'utérus n'est incliné ni à droite ni à gauche, s'il n'est ni rétrofléchi ni rétroversé, ou tout au moins si le fond est libre et situé au-dessus de

Fosse antérieure.

Explication de la pression redressante.

la fosse de Douglas, il s'antéverse immédiatement (fig. 3). Quand on retire brusquement la main, la face antérieure de l'utérus est tirée en avant avec la force d'un ressort. J'ai constaté de plus maintes fois sur le vivant que pendant la pression l'utérus s'élève de tin à deux centimètres. J'ai expliqué dans mon Rapport au ministre l'antéversion que

Fig. 3.

produit la manœuvre par l'excitation du revêtement péri tonéal antérieur qui, brusquement tendu, se contracterait. Voilà pourquoi, dans mon Rapport à l'Académie, j'avais appelé pression péritonéale antérieure cette manœuvre. L'expérimentation cadavérique a complété celte ma-

Expérience cadavérique.

La paroi vaginale antérieure est un ligament antéverseur. Ailerons. — Trompes. — Ovaires. — Leurs mésos.

nière de voir. On pourrait dire aussi tension ou pression vaginale antérieure. Voici ce que j'ai observé sur deux cadavres qui avaient l'un et l'autre l'utérus en situation verticale : en déprimant, avec la main placée comme j'ai dit, le fond de lalogc pelvienne antérieure, directement sur la vessie vide, l'utérus s'élevait puis s'antéversait dès que la paroi vaginale antérieure se tendait. Ainsi la paroi vaginale antérieure, grâce à cette tension, se comportait comme un ligament antéverseur. Le phénomène cadavérique de l'antéversion s'explique par la seule mécanique, mais sur le vivant, puisque l'utérus bascule avec énergie au moment où la pression cesse, il faut peut-être admettre un raccourcissement brusque des fibres vaginales ou péritonéales excitées. Quanta l'ascension utérine qui accompagne la pression, je n'ai pu jusqu'à présent en découvrir la raison.

Les ligaments larges forment avec l'utérus la cloison médiane qui divise le pelvis en deux loges. Suivant la description classique leur bord supérieur se soulève en trois ailerons, occupés l'antérieur parle ligament rond, le médian et supérieur par la trompe, dont le pavillon émerge dans la cavité péritonéale, le postérieur par l'ovaire et son ligament utérin seul inclus, l'ovaire émergeant comme le pavillon tubaire.

Cette disposition exacte au point de vue de l'anatomie descriptive ne l'est pas au point de vue clinique.

Le ligament rond est en réalité plus élevé que la trompe et l'ovaire, parce que l'appareil suspenseur annexiel est plus ou moins lâche, et ne résiste pas au poids de l'ovaire et de la trompe.

Les trompes sont appendues à un véritable méso signalé par Delbet dans son traité des suppurations pelviennes. C'est l'aileron médian et supérieur des auteurs. Sur l'un des cadavres que j'ai pris comme types normaux, ce méso avait la forme d'un triangle dont le sommet correspondait à l'insertion tubaire sur la corne utérine, et la base à l'évasement du pavillon. Cette base mesurait dix à quinze millièmes sans distension. Les franges du pavillon étaient reliées à la paroi pelvienne et à l'ovaire par deux ligaments.

Le méso-salpinx a une disposition variable et des dimensions parfois fort considérables, suivant les sujets. 11 en résulte que ce voile membraneux permet à la trompe de glisser sur le feuillet postérieur du ligament

Trompes. — Ovaires. 9 Leur glissement sur le plan incliné des ligaments larges. Fréquence et nature des petites lésions utéro-annexielles.

large. Voilà pourquoi je considère, d'iniquement, le ligament rond comme placé sur la crête du talus formé par le feuillet postérieur du ligament large et le ligament de Douglas. La trompe en réalité plus élevée que lui, puisqu'elle part du culmen de la corne utérine, peut glisser en arrière, grâce à son méso, et occupe ainsi un plan inférieur ; fait dont la connaissance importe pour la recherche de cet organe par le toucher et le palper. Au chapitre du diagnostic sont représentés les degrés divers de glissement par élongation du méso.

La trompe morte, normale, a la consistance et la grosseur d'un hrin de laine à broder. Ce ne sont pas toujours celles de la trompe vivante, même normale, car son volume varie suivant l'afflux sanguin et sa consistance suivant la contraction et le relâchement.

L'ovaire normal, mort ou vivant, donne la sensation d'une fève ou d'un haricotbouiIli.il est pourvu, comme la trompe, d'un méso (aileron postérieur des auteurs) qui enveloppe le ligament utéro-ovarien, longe le bord inférieur de l'ovaire et se prolonge jusqu'à la paroi, selon toute apparence au moins, puisque l'ovaire est fixé par une attache péritonéale au bassin, en même temps qu'il est relié aux franges du pavillon. Cette disposition a, d'ailleurs, comme celle du méso-salpinx, de nombreusesvariétés et ce qu'il importe encore de retenir c'est que l'ovaire comme la trompe, suivant la laxité des membranes qui les fixent, glisse plus ou moins bas sur le plan incliné des ligaments larges et de Douglas.

A l'état normal, lorsque l'utérus estverticalou légèrement antécourbé, les annexes (ovaires et trompes) ont une direction à peu près transversale ; quelquefois rectilignes, elles décrivent souvent la courbe d'un hamac; mais si l'inclinaison de l'utérus est très marquée et cet organe un peu haut situé, elles se dirigent obliquement de dedans en dehors et d'avant en arrière, se rapprochant ainsi plus ou moins des flancs de l'utérus penché en avant.

Sur dix cadavres de femmes, âgées de 2o à 50 ans, on n'en trouve guère que deux dont les organes génitaux aient l'apparence normale, proportion qui peut sembler exagérée, mais qui ne l'est point, si je m'en rapporte à ce que j'ai vu et à ce que m'ont dit quelques prosecteurs dont l'opinion, sur la matière, a une importance indiscutable à cause

Altérations vasculaires.

Lésions des tissus conjonctifs. — Rétractions. Relâchement. — Procidence annexielle.

du grand nombre de sujets qui passent sous leurs yeux. II ne s'agit pas bien entendu de grosses lésions ; et cela est tout à fait d'accord avec l'observation clinique, puisque la majorité des femmes malades n'a pas de grosses lésions. J'entends par grosses lésions, les tumeurs, de volume notable, et les dégénérescences malignes. Les petites, bien plus fréquentes, source de misères parfois plus grandes, consistent en déformations, déplacements et déviations, adhérences, indurations, sclérose, altérations vasculaires On les observe sur l'utérus, sur les annexes et sur les ligaments.

L'utérus, d'un volume plus ou moins accru, peut être coriace, diffusément fibromateux, déformé par dégénérescence du parenchyme, dévié. Combien variable le volume, la forme, la situation des ovaires et l'aspect de leur trame ! On en peut dire autant des trompes en ajoutant les variations de perméabilité. Combien fréquents les tissus violacés et variqueux, indices de stases sanguines les vaisseaux béants, sans élasticité, et les adhérences depuis la toile d'araignée jusqu'aux solides fixations que l'ongle et le couteau seuls entament en déchirant ou en coupant! J'insiste, en particulier, sur les altérations vasculaires et sur celles du tissu conjonctif. Je leur fais jouer , en pathologie utérine, un rôle important et, en partie, méconnu. 11 y a des rétractions et des indurations ligamentaires qui entraînent la déviation et la fixation relative ou absolue autant que les soudures péritonéales. On les retrouve sur le cadavre. Le ligament large d'un côté est parfois notablement plus court que celui du côté opposé. Leur base épaissie, peut être transformée en cordes roides. Les relâchements ne sont pas moins fréquents que les rétractions et indurations. Le méso-salpinx considérablement élargi laisse glisser jusqu'au bas du plan incliné formé par le feuillet postérieur du ligament large et le ligament de Douglas, la trompe, qui se précipite dans la fosse si l'utérus se rétroverse, ou, si l'ovaire congestionné, gros et lourd, insuffisamment assujetti lui-môme l'entraîne avec lui. Les ligaments de l'ovaire ofirent aussi de notables variétés. Celui qui unit l'organe aux parois est parfois très court, ou très long, ou quasi supprimé. L'utéroovarien peut ôtre très allongé, ou comme résorbé tellement il est ténu et flasque. On n'a pas la sensation de cordelette en palpant le repli

Exagérations de l'étiologie infectieuse des affections 11 utéro-annexielles.

péritonéal. D'autres fois l'extrémité interne de l'ovaire touche presque l'utérus vers lequel il s'allonge et aux flancs duquel il est pendu comme s'il avait avalé son ligament.

Toutes ces petites lésions, que nous retrouverons, souvent accompagnées de vives douleurs, sur le vivant, sont-elles dues à l'infection, comme le veut la théorie régnante? Je crois qu'il est sage de faire à ce sujet de fortes réserves.

Actuellement on regarde l'infection comme la source originelle des maladies de la femme. C'est assez naturel à l'ère où nous vivons qui est l'ère des microbes. La théorie du microbisme latent donnerait la clef delà chronicité.p répondérante dans les affections gynécologiques. A mon avis tantôt lesdites affections sont (blennhorragies, suites de couches pathologiques) primitivement infectieuses, tantôt l'infection est secondaire ou n'existe pas. A l'état physiologique, les organes génitaux sont défendus contre elle par une circulation et des sécrétions normales. Que cette circulation devienne défectueuse, les sécrétions anormales, et la chronicité se prépare, puis s'installe. L'infection n'est pas indispensable. C'est un épiphénomène se manifestant dans un terrain préparé. Par conséquent, je chercherai, à l'exemple des anciens, dans la structure des organes génitaux et dans leurs fonctions, sans oublier la constitution médicale de la malade, héréditaire ou créée par son genre de vie, la principale source des affections gynécologiques et de leur chronicité.

C'est entre 25 et 40 ans que les affections utéro-annexielles sont le plus fréquentes, dans la pleine activité génitale par conséquent. Je crois que dans nombre de cas, une simple déviation des organes ou des fonctions, une erreur d'hygiène, une prédisposition constitutionnelle, l'accouchement ou une fausse couche athermiques en sont le point de départ, car souvent l'origine infectieuse ou bien n'est admissible que par hypothèse, ou bien est nettement contredite par les faits. Veut-on des preuves?

En 1892, à l'hôpital, le matin d'un jour d'opérations, une femme était sur l'un des lits d'attente, préparée, rasée. Elle soutirait depuis plusieurs années, avait de continuelles hémorrhagies, s'était soumise à divers traitements, en particulier entre les mains du Dr N... qui avait diagnostiqué une oophoro-salpingite. Lasse de souffrir et de

Exagérations de l'étiologie infectieuse des affections utéro-annexielles.

perdre, celte femme réclamait une opération radicale. Nous l'examinâmes, le Pr X..., le DrZ... et moi. Utérus assez gros, mobile, ovaire droit et trompe correspondante un peu volumineux. Diagnostic classique : métro-oophoro-salpingite, mot bien gros pour de petites lésions, mais, je le répète, classique, pour le moment. Le Dr Z... proposait de remettre à plus tard l'hystérectomie et d'essayer d'abord le tamponnement de la cavité utérine avec une bande de gaze iodoforméc II pensait, je le suppose, à une origine infectieuse possible ou même probable, hypothèse que les théories en cours rendent toute naturelle. Sur dix médecins neuf l'auraient faite. Le Pr X..., qui désirait mettre à l'épreuve le traitement suédois, et qui, par instinct d'accoucheur, se défiait des corps étrangers misa demeure plus ou moins longtemps dans la cavité utérine, préféra la confier à la méthode de Brandt. La femme regimba, car la perspective de recommencer un long traitement, dont je ne garantissais pas le succès, ne lui souriait guère; mais enfin elle se soumit, d'abord contrainte par la nécessité de rester à l'hôpital et ensuite de son plein gré dès qu'elle éprouva les bienfaits ordinaires de la kinésithérapie. Quelques mois plus tard elle était bien réglée, ne souffrait plus, soignait son mari et ses enfants malades. La guérison se maintient depuis quatre ans à condition d'entretenir la régularité de la menstruation, au moyen de la gymnastique.

Je me borne ici à montrer que l'infection est souvent une hypothèse. La kinésithérapie — traitement mécanique — aurait-elle débarrassé cette femme de ses infirmités, si son utérus ou ses trompes avaient renfermé un principe infectieux ? Je suppose que non, à moins qu'on ne lui accorde le 'pouvoir de favoriser la phagocytose. Ce n'est pas illogique et des maintenant je suis disposé à l'admettre de par quelques faits, mais j'attends qu'ils se soient midtijjliés pour affirmer.

Depuis que l'antisepsie a permis d'employer la curette de Récamier sans danger de mort, et de s'en servir couramment pour arrêter les hémorrhagies, plusieurs traités ou manuels attribuent à une forme de métrite tous les accidents de ce genre. Le mot métrite hémorrhagique sert à les caractériser et l'infection a été considérée comme sa cause habituelle parce qu'il n'est pas rare de l'observer après l'accouchement ou l'avortement.

Or, j'ai vu ces prétendues métrites infectieuses survenir après des

Exagérations de l'étiologie infectieuse des affections 13 utéro-annexielles.

accouchements ou des fausses couches dont les suites ont été absolument athermiques. Il est môme ordinairement impossible de démontrer l'existence réelle d'une inflammation de la muqueuse, justifiant le terme métrite. Le mot me semble avoir été imaginé pour les besoins de l'étiologie infectieuse et par une interprétation erronée des effets du curettage qui supprimerait l'hémorrhagie en guérissant la métrite. Une femme qui perd du sang en dehors de ses règles n'a pas pour cette raison une métrite et encore moins une métrite d'origine infectieuse. Elle a des congestions hémorrhagipares, comme disait Aran. Ce terme a l'avantage de ne rien préjuger. Voici an exemple d'une de ces prétendues métrites, d'origine prétendue infectiëuse, guérie par la kinésithérapie sans massage, c'est-à-dire par la gymnastique seule.

X... perd continuellement du sang, depuis trois ou quatre mois. Elle aurait fait une fausse couche et m'est adressée avec cette mention : — métrite hémorrhagique, utérus petit, origine puerpérale, légère infection probable au début. — Je commence par soumettre cette malade au traitement complet, massage et gymnastique, mais elle continue à perdre et l'hémorrhagie augmente plutôt qu'elle ne diminue, ce que j'attribue à l'impossibilité de pratiquer convenablement le massage, le ventre étant continuellement tendu. Je suspends donc le massage et je fais exécuter la gymnastique seule. Guénson rapide.

Est-il admissible que j'aie fait disparaître une métrite et des microbes infectieux par la gymnastique seule? N'ai-je pas simplement supprimé une perpétuelle congestion qui engendrait de perpétuelles hémorrhagies ?

Donc, l'infection puerpérale ou blennhorragique n'est pas, à mes yeux, la cause la plus fréquente des affections génitales. A défaut des faits nombreux et précis que je pourrais citer à l'appui de cette manière de voir, la logique et le bon sens suffiraient à en prouver la justesse, car il y a bon nombre de femmes malades qui n'ont été exposées ni à l'infection puerpérale ni à la blennhorragique. La statistique n'a pas démontré, que je sache, la diminution des affections gynécologiques depuis la pratique rigoureuse de l'antisepsie chez les accouchées. Enfin un dernier coup est porté aux exagérations de l'étiologie infectieuse par le fait que les maladies du bas ventre peuvent dater de la virginité.

Nécessité de revenir, en la rajeunissant, vieille théorie étiologique de la congestion, dont le massage démontre le bien fondé. — Vascularisation du pelvis.

Interrogez les femmes qui souffrent et plus d'une vous apprendra que ses douleurs ou ses irrégularités remontent à la puberté!

Il y a par conséquent beaucoup de vrai dans la vieille théorie étiologique de la congestion et, comme nous le verrons, de l'arthritisme. Il convient d'y revenir en la rajeunissant, en la complétant, sans l'isoler des autres causes.

Regardez, sur les planches coloriées de nos atlas d'anatomie, la circulation abdomino-pelvienne et surtout pelvienne. D'un coup d'œil vous saisirez la surcharge de ce système dont le réseau et en particulier le réseau veineux enlace chaque organecomme un filet à mailles tellement serrées qu'il le dérobe aux yeux, système utéro-annexiel, vaginal, vésical, ano-rectal, pariétal ; plexus inextricables, larges anastomoses ; vous accorderez alors à mon exemple une influence pathogénique prépondérante aux vaso-dilatations. Du même coup vous comprendrez l'efficacité du massage qui prévient, diminue ou supprime les stases, en vidant les plexus les uns dans les autres au moyen des anastomoses, comme on vide les divers bassins d'un canal les uns dans les autres par l'ouverture successive des écluses.

Les organes pelviens de la femme sont donc, par la richesse même de leur vascularisation et surtout par l'abondance des veines, prédisposés aux stases; ils le sont de plus par ce fait que le sang ne circule guère dans les dites veines que par la vis a tergo et la faible contractilité des parois. Elles n'émergent pas, comme les veines profondes des membres, de muscles dont la contraction accélère le cours du sang ; enfin et avant tout la prédisposition aux stases est accrue par une ou plusieurs congestions, qui envahissent chaque mois le système vasculaire pelvien. A l'état absolument physiologique, il n'y en a qu'une, passagère, insignifiante, qu'emporte un raptus sanguin proportionné à la congestion et modéré comme elle. Ce raptus, cette saignée, dont l'utilité ne se borne pas à la déplétion locale, c'est la menstruation.

Toutce que je vais écrire maintenant, comme d'ailleurs la presque totalité des idées neuves de ce livre est fondé sur la constatation de phénomènes que nul ne peut contrôler s'il ne pratique la méthode de Brandt, car cette constatation et ce contrôle exigent la pratique quotidienne du toucher sur une mémo femme au moins pendant vingt-huit

Phénomènes que la pratique du traitement permet 15 seule de constater. — Etat physiologique. Marche de la menstruation normale.

jours, à partir du premier jour des règlesjusqu a l'apparition des menstrues suivantes. Ces phénomènes sont les suivants :

1° Les retards, les suppressions, les avances de règles, leur insuffisance ou défaut d'équilibre entre la congestion et l'écoulement, représentent un état sub-pathologique qui prédispose aux affections génitales, les crée ou les aggrave en installant la chronicité.

2° L'état pathologique ou subpathologique entraîne V apparition d'un second molimen, chaque mois. Toute femme génitalement atteinte ou menacée a deux molimens.

3» Les molimens sont caractérisés, probablement par une vaso-dilatationlocale, certainement par des œdèmes mous, pâteux ou durs des tissus conjonctifs, et par des troubles vaso-moteurs généraux erratiques.

4° Le premier molimen commence vers le huitième jour après le premier jour des règles. Il est fruste ou hémorrhagipare. Quand il est fruste, les œdèmes persistent. Ils disparaissent quand il est hémorrhagipare.

5° Le second molimen commence vers le vingtième jour. Il aboutit aux règles. La parésie vasculaire paraît cesser et les œdèmes cessent dans un temps qui varie de trois ou quatre jours à quelques heures avant l'apparition du sang.

6° Il résidte de ces alternatives de parésie et d'accélération du courant sanguin (phénomènes probables), d'apparition ou d'augmentation, de diminution ou de disparition d! œdèmes chroniques du tissu conjonctif (phénomènes certains) que les sensations procurées au toucher et au palper par le volume et la consistance des organes se modifient suivant l'époque du mois.

Une fille ou femme dont les organes génitaux sont indemnes, et les fonctions régulières estmenstruée tous les vingt-huit jours, en commençant à compter du premier jour de l'écoulement, qui se produil sans douleurs, est fluide, rouge d'emblée, toujours modéré, mais augmente rapidement et graduellement, pour diminuer de môme et disparaître, le tout dans L'espace de cinq à sept jours au maximum. C'est là ce qu'on pourrait appeler règles idéales. Il y a des nuances; mais ne les considérez qu'à bon escient comme des écarts physiologiques.

Prodromes de la menstruation normale. Etat sub-pathologique et pathologique.

Pendant la période intercalaire, jusqu'au vingtième jour environ, aucun malaise ni général ni local ne se manifeste. A ce moment paraissent quelques troubles vaso-moteurs légers, localisés, abdomino-pelviens, et généraux, erratiques.

Réduits au minimum, ces troubles consistent en une modification de volume des seins et du ventre, en fugaces hyperesthésies, bouffées de chaleur, variations psychiques. A l'exploration bi-manuelle, la peau, l'intestin, le paramètre sont un peu empalés. Les organes génitaux sont moins nettement perçus et semblent moins mobiles. Puis les selles deviennent molles, plus abondantes, fétides, parfois fluides et tout rentre dans l'ordre. Disparition des troubles vaso-moteurs erratiques; disparition des sensations locales, subjectives et objectives. Le ventre et le paramètre sont souples, la mobilité des organes est accrue. Alors l'écoulement paraît.

Les règles de quinzaine, les règles avancées, prolongées, subintrantes, profuses, retardées, supprimées sans gravidité, le défaut d'équilibre enlre le molimen et l'écoulement, ou menstrues insuffisantes, le double molimen, sont l'indice de l'état génital subpathologique ou pathologique.

Je n'ai pas encore vu de filles ou de femmes normalement réglées tous les quinze jours. J'ai môme rarement vu de légères avances s' accordant avec l'intégrité de l'état local ou général. Simple écart physiologique au début, elles préparent la pathologie.

Les flux sanguins, d'abord trop fréquents, peuvent se transformer en pertes tantôt continues, abondantes, profuses même à l'issue et au milieu de la période intercalaire, tantôt intermittentes, atténuées, insignifiantes même dans les intervalles. La santé générale ne tarde pas à en souffrir. Elle s'épuise et cet épuisement facilite et contribue à entretenir rhémorihagie. Quand l'exploration bi-manuelle permet de constater des œdèmes, ils sont en général non douloureux, contrairement à ce qu'on observe dans les retards et les suppressions, pas toujours cependant. Ces œdèmes se développent à la périphérie des organes, qui, grossis et mous, étirant par leur poids les ligaments amollis, se déplacent, se. disloquent.

Les règles avancées s'observent aussi bien chez les vierges que chez les femmes, et les désordres dont je parle se préparent souvent, s'ins-

Congestion hémorrhagipare.

Congestion fruste.

tallent môme dès la virginité. Les rapports conjugaux les accentuent et ils prédisposent aux fausses couches qui les augmentent à leur tour ou les font naître par la. perpétuelle congestion que crée la négligence ou l'insuffisance thérapeutique. J'appelle, avec Aran, cette congestion : hémorrhagipare.

Certaines femmes ont des périodes intermenstruelles qui se prolongent au delà du terme normal (28 jours), d'une façon constante, régulière sans inconvénient, et sans anomalie des organes génitaux ; mais en pareil cas le molimen lui-même est reculé et non pas l'écoulement seul. 11 importe de ne pas confondre ce fait avec les retards de l'écoulement seul. Tantôt en effet, lorsque la menstruation est habituellement retardée, le molimen congestif parait à la date réglementaire et l'écoulement se fait attendre, tantôt le molimen lui-même est reculé, fait rare et qui n'a pas d'inconvénient, si la santé générale pas plus que la santé locale n'en souffrent. Autrement on voitéclore tous les réflexes de la congestion utéro-annexielle qui n'aboutit pas, troubles locaux et généraux.

Ainsi, par exemple, une jeune fille chez laquelle le molimen paraît à date régulière, est prise non pas de ce léger flux intestinal qui facilite les garde-robes et que j'ai représenté comme un phénomène physiologique ; mais d'une diarrhée abondante. Alors les règles reculées sont précédées et accompagnées au début de réflexes plus ou moins violents. Au moyen d'une gymnastique appropriée ou simplement par des exercices assidus et variés en plein air ou par l'hydrothérapie, rétablissez la concordance du molimen et de l'écoulement ; bref, transformez ces congestions frustes en congestions hémorrhagipares et les réflexes feront défaut.

Ce que j'appelle congestion fruste est aussi bien la conséquence des suppressions que celle des retards. Ne sont même pas toujours exceptées les suppressions causées par l'arrêt de développement des organes génitaux, par l'obésité, le moindre en apparence des inconvénients de l'aménorrhée, et par les suppressions dites physiologiques que déterminent la grossesse, l'allaitement, la ménopause, car il est rare, dans tous ces cas, que la circulation abdomino-pelvienne se fasse avec une constante régularité, que ses élans soient rythmés comme le mouvement d'un pendule, d'un bout à l'autre du mois.

Congestion fruste.

Les congestions frustes traînent à leur suite quantité de troubles réflexes, vaso-dilatations erratiques, chlorose, accidents nerveux, syncopes, œdèmes douloureux génitaux, sensations de pesanteur, de corps étranger qui veut sortir, de béance, de prurit vulvaires; ballonnement ou résistance abdominale avec augmentation de volume sans météorisme, causés sans doute par l'hyperémie intestinale, épaississement et induration de la paroi abdominale, accidents de la locomotion depuis la simple fatigue jusqu'à l'impotence, confondus avec, la sciatique, la coxalgie et même la paralysie. La puberté retardée et la ménopause prématurée ou brusque, sont parfois le point de départ de ces manifestations, origine fréquente de diagnostics erronés. La menstruation régulière les supprime. Dans ce cas les congestions locales, les vasodilatations abdominales sont fugaces et insuffisantes pour forcer l'écoulement. Les troubles vaso-moteurs généraux prennent le pas, dominent la scène et peuvent ruiner l'organisme, si la thérapeutique n'intervient pas. J'ai vu une femme en ménopause qualifiée d'hystéro-épileptique et traitée par le bromure à haute dose.

J'ai soigné par la gymnastique congestionnante pelvienne une fillette, de 14 ans, infirme, alitée et traitée depuis deux ans par X..., chirurgien des hôpitaux, par Z..., membre de l'Académie, et par N..., professeur à la Faculté, pour des accidents du membre inférieur, attribués à une coxalgie menaçante, puis à une lésion osseuse fémoro-tibiale et enfin à de l'hystérie par les médecins à bout de latin. Divers symptômes me persuadèrent qu'il s'agissait de troubles réflexes que la menstruation ferait disparaître. Dès la sixième ou septième semaine du traitement, l'enfant était réglée, ne souffrait plus et marchait. La guérison remonte â trois ans (1).

Les avances, les retards, les suppressions ne constituent pas les seuls écarts des fonctions menstruelles; il en est un autre moins connu, très rebelle à la thérapeutique qui consiste dans l'insuffisance de l'écoulement du sang, ou plus exactement dans la persistance de l'état congestif, après un écoulement sanguin trop court ou brusquement arrêté. Quel est le médecin qui n'a observé ces brusques arrêts et leurs elTels variés, dont le moindre est un malaise local et général qui ne cesse d'ordinaire qu'à l'époque suivante.

(I) Observation publiée in th. de Rornano.

Congestion fruste. — Le double molimen.

Voici un fait qu'on peut observer même sur de jeunes vierges, ce qui lui donne un intérêt spécial, au point de vue de cette pathogénie indépendante de toute infection sur laquelle j'ai insisté. Une femme ou une jeune fille se plaignent de souffrir périodiquement dès que les règles sont arrêtées, pendant quelques jours, dans le côté droit ou gauche, dans l'aine et dans la cuisse correspondante de la hanche au genou. Si les règles sont insuffisantes ou brusquement suspendues les douleurs sont plus vives et se prolongent parfois jusqu'à l'époque suivante. Par le toucher vaginal ou plutôt rectal on trouve, quand il est accessible, l'ovaire du côté douloureux tuméfié, près de l'utérus, contre ses flancs, attaché à sa corne comme une excroissance. On distingue difficilement le tissu ovarien du tissu utérin. D'autres fois la situation de l'ovaire est inverse ; il se trouve près de la paroi pelvienne fixé par la bride périlonéale qui l'y rattache, rétractée. Quoi qu'il en soit de ces positions variables qui s'accompagnent ou non de déplacement utérin, mais souvent de tuméfaction salpingienne, l'ovaire est gros et douloureux, et si cette tuméfaction, si ces congestions, si cette cellulite s'installent, on voit se dérouler une chaîne de malaises généraux périodiques, et d'altérations locales, variant d'une simple induration du tissu conjonctif à des tumeurs dont le caractère protéique échappe à qui ne connaît pas le double molimen. Le chirurgien, à bout de ressources ou induit en erreur sur la nature des lésions, propose la castration partielle ou totale. La malade, en proie à la périodique exaspération de continuelles douleurs, accepte. On opère et trop souvent on extirpe des annexes dont les lésions sont insignifiantes, ou du moins ne justifient pas l'intervention.

Au lieu d'un molimen par mois, les femmes génitalement atteintes en ont deux. Kn est-il de même pour celles dont les organes sont indemnes? C'est possible, et ce serait la justification de la théorie des pontes intercalaires; autrement — et je le crois, — cette théorie serait fondée sur la généralisation du phénomène des règles de quinzaine, lequel est à mon avis exceptionnel, pathologique, ou subpathologique. En tous cas je n'ai pas trouvé trace du premier molimen en interrogeant les vierges bien réglées, et, s'il existe, il passe inaperçu.

Le premier molimen se montre au milieu du mois ; le second sept à huit jours avant les règles. L'un commence le huitième jour environ après l'apparition des menstrues et se termine à l'approche du quin-

Le double molimen.

zième; l'autre se manifeste du vingtième au vingt-quatrième ou vingtcinquième jour.

Tous deux sont caractérisés par divers Lroubles généraux et locaux beaucoup plus marqués en général pendant le molimen intercalaire que pendant celui des règles; il aboutit quelquefois à une perte rouge, assez souvent à une perte blanche.

Il est donc, tantôt fruste, tantôt hémorrhagipare, tantôt leucorrhéipare.

Les troubles généraux et locaux sont trèb variables, depuis une simple sensation de poids et des modifications psychiques, — plus ou moins marquées — jusqu'aux crises abdominales intenses, parfois fébriles, mais que n'accompagne jamais — en règle — l'inflammation de la séreuse, avec laquelle on les confond très souvent sous le nom de pelvi-péritonite.

Pour l'état général, les états intermédiaires sont représentés par les divers réflexes utérins quej'aidéjà signalés, troubles sympathiques des anciens que j'englobe sous le nom de vaso-dilatations et vasoconstrictions erratiques.

Pour l'état local, les états intermédiaires sont représentés par les pesanteurs, la douleur, l'induration des ligaments, la tuméfaction du ventre, celle des trompes et des ovaires, signes d'une vaso-dilatation locale qui, — chose curieuse — disparaît durant les trois ou quatre jours qui précèdent les règles, ou la veille du milieu delà période intercalaire lorsque le premier molimen est ou menace d'être hémorrhagipare. Alors les pesanteurs et douleurs s'évanouissent, les ligaments deviennent souples, le ventre s'amollit, les trompes et les ovaires diminuent.

Le molimen intercalaire est très fréquent puisqu'il existe chez toutes les femmes dont la circulation abdomino-pelvienne n'est pas régulière. Les bonnes observatrices le connaissent et l'appellent: crise, ou période noire. Elles savent que l'espace d'un mois ne leur apportera guère que huit bons jours, en deux fois, d'abord vers le quatorzième ou quinzième jour, puis immédiatement avant les règles et à leur début, si l'écoulement est franc d'emblée. Elles disent : « je suis dans la mauvaise », ou « je suis dans la bonne période. »

Le molimen intercalaire joue un rôle capital dans la vie des femmes et représente avec le molimen menstruel une double crise périodique.

C'est le moment — et cela intéresse spécialement le médecin — où

Le double molimen.

l'on observe ce que les vieux maîtres appelaient congestions passives, phénomènes vaso-dilatateurs réflexes, éloignés de la sphère génitale. A l'apparition des molimens correspond peut-être l'aggravation de certaines atîections ; à leur disparition, la détente, et si cela est vrai, ils justifient, pour la femme, la vieille théorie des jours critiques.

C'est le moment — et cela intéresse spécialement l'accoucheur — où les malaises généraux redoublent chez certaines femmes enceintes, où les menaces locales d'avortement et d'accouchement prématuré deviennent inquiétantes (et qui sait si au point de vue de l'accouchement artificiel, si difficile parfois à provoquer, on ne tirera pas un jour parti de ces indications applicables aux femmes dont la circulation abdominopelvienne n'est pas rythmée). C'est le moment où pendant les suites de couches le sang reparaît ou augmente dans les lochies (dixième au douzième, dix-huitième au vingt et unième jour), et où peut-être pendant les suites infectieuses, les symptômes s'aggravent. On voit quel rôle immenseje fais jouer aux molimens, aux vaso-dilatationset constrictions et à la circulation abdominale en particulier, mais je ne veux pas m'égarer dans les hypothèses et je reviens aux faits cliniques dûment constatés par moi.

C'est le moment — et cela intéresse spécialement le gynécologue — où les rétroversions douloureuses subissent une exacerbation, où les utérus fixés paraissent plus solidement attachés, même si le massage les adéjà mobilisés.Les trompes et les ovaires s'œdématient, les ligaments s'infiltrent et se contractent douloureusement. Les kystes tubaires — fait extrêmement curieux — se remplissent, deviennent rénitents, puis évacuent leur contenu. Les efflorescences cutanées s'exagèrent ; les poussées furonculaires prospèrent; les tumeurs grossissent et dans les états aigus ou subaigus, la température pointe. C'est le moment où les erreurs de diagnostic et de pronostic ont beau jeu. J'ai vu l'hystérectomie déclarée urgente par le chirurgien X... à un pareil moment. Il s'agissait d'une femme au sujet de laquelle on avait porté le diagnostic pelvi-périlonite, sans qu'il en existât le moindre signe. Tumeur a;démateuse péri-salpingienne. Une forte poussée thermométrique el la crainte du pus déterminaient ledocteurX... à intervenir sur-le-champ. On s'y refusa et quelques jours plus tard ce chirurgien reconnaissait, sans se rendre compte de ce qui s'était passé, qu'il aurait fait une opération inutile.

22 Le double molimen.

Les troubles circulatoires sont les générateurs et les accumulateurs des maux de la femme.

A l'interrogatoire des malades, l'existence du molimen intercalaire me suggère toujours l'idée d'une altération utéro-annexielle petite ou grosse. C'est le signe de la chronicité débutante ou installée, et pour le moins de troubles circulatoires qu'il importe de traiter. Le fait d'avoir chaque mois deux molimens, c'est-à-dire une double congestion dont la première est tantôt hémorrhagipare, tantôt leucorrhéipare, tantôt fruste et doloripare avec réflexes généraux et poussées locales de cellulite aiguë ou subaiguë, explique la continuité et l'exacerbation de ce que j'appelais, dans mon rapport au ministre : la misère gynécologique. Sur vingt-huit jours ces malheureuses en ont à peine huit sans malaises. Elles perdent ou souffrent ou perdent et souffrent pendant les vingt autres puisque les molimens se succèdent à petit intervalle; ou même sont subintranls. Et le principe de celte misère qui à la longue engendre des accidents plus ou moins graves, qui est l'occasion de diagnostics fantaisistes et d'opérations néfastes peut avoir été, originellement, un simple trouble circulatoire, facile à guérira l'époque de son apparition.

Par tout ce qui précède je crois avoir démontré quelle erreur on commet en faisant de l'infection la cause unique des maladies de la femme, comme on l'a fait jadis du rhumatisme.

Si dans l'idée que je me fais du cycle des affections gynécologiques, je place au premier rang les troubles circulatoires cela ne veut pas dire que je les considère comme cause originelle. Il faut bien qu'ils aient été engendrés par quelque chose. Ce quelque chose sera tantôt une prédisposition générale telle que l'arthritisme dont l'influence indéniable est depuis longtemps admise, ou l'une des formes de la débilité, anémie, chlorose, neurasthénie ; tantôt une altération locale, consécutive à l'accouchement, aux fausses couches, à la suspension brusque des menstrues, auxefforts, à l'infection, aux dégénérescences, mélrite, salpingite, oopborite, dislocation utéro-annexielle, tumeurs de toute nature; tantôt, une cause mécanique, telle que l'immobilisation habituelle du pelvis dans une altitude congestionnante, ou certains mouvements musculaires toujours les mêmes, répétésàl'exclusion de tout autre exercice. M us je soutiens qu'une fois les troubles circulatoires engendrés, ils se chargent d'entretenir la misère gynécologique. Principes de la chronicité, ils ne sont pas seulement les générateurs mais les accumulateurs des maux

Grosses lésions muettes. — Petites lésions tapageuses. 23

de la femme, parce que de l'intégrité et du bon fonctionnement du territoire vasculaire abdomino-pelvien dépend l'intégrité et le bon fonctionnementde lacirculation entière. Les congestions locales frustesentraînant l'abaissement de la pression générale, avec vaso-dilatation etvaso constriction erratiques, entraveront lesélans sanguins dans tout l'organisme. Le rythme sera altéré. Elles deviendront ainsi une cause de soustraction indirecte des forces, tandis que les congestions hémorrhagipares en serontune de soustraction directe. Voilà l'influence des troubles circulatoires du ventre sur l'état général. Je la démontrerai par l'expérimentation physiologique, mais la clinique suffirait. Tant que la circulation abdominale n'est pas entravée, les plus grosses tumeurs restent muettes et, par contre, dès qu'elle est gênée, les lésions les plus insignifiantes accusent leur présence par des malaises hors de toute proportion. Hier encore, j'examinais à ma consultation une femme qui se plaignait de ténesme vésical passager. Anglaise, amateur de lawn-lenis, agile à tous les sports, cette personne avait fait l'avant-veille cinquante kilomètres à bicyclette. La cavité abdominale renfermait un fibrome plus gros que la tète d'un fœtus à terme. Je connais au moins trois cas semblables ; mais j'ai vu mieux encore, un fibrome du volume d'un utérus gravide de huit à neuf mois, chez une femme de soixante-douze ans qui avait presque toujours fait bon ménage avec lui ; femme active, levée malgré son âge dès cinq heures du matin. De loin en loin seulement le mon°stre traduisait sa présence par de petites pertes ou des malaises généraux.

On pourrait multiplier les exemples des grosses lésions silencieuses et des petites dont le tapage devient insupportable. Que de femmes vouées à la souffrance abdominale n'ont en fait de lésions perceptibles qu'un catarrhe et des œdèmes périodiques, des indurations passagères, une immobilisation très relative du colou du corps utérin, des trompesou des ovaires avec légèredéviation. Pour un explorateur dont le doigt manque de finesse, la douleur est le seul symptôme morbide. On appelait jadis ces malades des rhumatisantes génitales, et on n'avait pas tort, puisque chez certainesd'entreellesonnepeut trouver d'autre cause pathologique que l'arthrifisme ; mais, comme je l'ai dit plus haut, l'arthritisme n'est que l'une des causes des troubles circulatoires.

Il me reste maintenant à décrire les lésions que ces troubles engendrent à leur tour- Cela ne veut pas dire que je vais parcourir tout le

24 Cellulite abdominale.

Panniculite et myo-cellulite de la paroi.

cycle des maladies dont j'ai indiqué le point de départ. C'est l'affaire des traités de gynécologie. Je ne décrirai donc que les altérations chroniques du tissu cellulaire sur lesquelles ces livres sont muets quoiqu'elles accompagnent tout genre d'affection utéro-annexielle à condition que la circulation soit entravée. Elles devraient y figurer au chapitre du syndrome. Je les considère comme le principe de la douleur génitale parce qu'elles sont la cause la plus fréquente de l'immobilisation relative ou absolue des organes, contrairement à l'opinion courante qui attribue la fixation aux seules adhérences et soudures par inflammation delà séreuse.

J'ai désigné les altérations chroniques du tissu cellulaire abdominopelvien sous le nom de cellulite et myo-cellulite, ou œdèmes douloureux, d'abord dans un mémoire que les Annales de gynécologie ont publié (1), puis dans une très sommaire communication au Congrès Romain en 1894.

Je résume ici, je complète, commente et rectifie ma pensée sur ce sujet qui reviendra sans cesse au cours de mon livre, puisque le traitement kinésique convient par excellence à une lésion dont les troubles circulatoires sont la source.

La cellulite est un œdème tantôt dur et douloureux, tantôt mou et indolent du tissu conjonctif qui peut se manifester partout où ce tissu existe, et que le gynécologue observera particulièrement dans la région abdomino-pel vienne.

1° Cellulite sous-cutanée et myo-cellulite de la sangle abdominale. Tous les gynécologues savent que certaines femmes, en apyrexie absolue, souffrent de la paroi abdominale. La moindre pression exercée sur cette paroi est douloureuse et lorsqu'on saisit la peau et le tissu cellulaire sous-cutané en y faisant un pli, la femme souffre si vivement que parfois elle pousse un cri.

Pour nous Français, nous reconnaissons à ce signe les névralgies de Beau et de Valleix qui appelaient l'attention de leurs élèves sur la confusion possible entre ces névralgies et les affections abdominales profondes. Les Suédois ne se sont pas contentés du diagnostic névralgie. Le massage leur a permis une exploration plus délicate, plus complète

(1) Juillet-août 1893.

Panniculite et myo-cellulite de la paroi. Cellulite et myo-cellulite pelvienne.

et ils ont constaté en massant que les douleurs avaient leur point de départ dans des noyaux d'œdèrne, durs ou pâteux, gros comme des grains de riz et siégeant dans le tissu conjonctif. Ils ont constaté de plus que le massage anéantissait douleur et œdème.

L'œdème sous-cutané ou panniculite est tantôt diffus, tantôt localisé. Il forme alors des noyaux de grosseur variable depuis le grain de chènevis jusqu'à la noix.

Ce n'est pas seulement dans le tissu cellulaire de la paroi abdominale qu'on l'observe, mais dans celui des cuisses, des fesses, de la nuque. Suivant les Suédois on peut le rencontrer dans toute l'étendue connective sous-cutanée.

Il occupe également les muscles, où il se révèle par la contraction, et de très vives douleurs spontanément et à la pression. La myo-cellulite des muscles du ventre est, plus aisément encore que la cellulite souscutanée, confondue avec des tumeurs ou lésions utéro-annexielles, gastriques, viscérales, parce que le diagnostic de la panniculite est tranché en faisant un pli à la peau, moyen très simple et très connu pour démontrer que la douleur est cutanée ou sous-cutanée, tandis qu'on ne peut isoler de même les muscles en les saisissant entre le pouce et les quatre doigts.

2° Cellulite et myo-cellulite intra-pelviexne. — Elle occupe le tissu connectif, péri-génito-urinaire et viscéral. Elle se manifeste par la douleur, l'œdème, la contracture, et de plus par la sensation de poids et de descente. L'un ou l'autre de ces signes peut faire défaut, l'œdème excepté.

La douleur est spontanée ou provoquée par l'exploration. Spontanée elle se localise dans les lombes et la région sacrée, dans les fosses iliaques, aux plis de l'aine, autour de l'ombilic, dans le rectum sous forme de crampes avant et pendant les garde-robes, non pas après comme les souffrances de la fissure anale. Elle se répand dans tout le bas-ventre. Beaucoup de malades souffrent pour s'asseoir et se relever. La marche est difficile ou impossible; les besoins d'uriner trop fréquents. Au toucher vaginal quelques malades se plaignent lorsqu'on distend les parois; à droite, à gauche et en arrière, lorsqu'on exerce une pression môme légère sur la face postérieure du pubis, sur les côtés de l'urèlhre, autour du col de la vessie; mais c'est surtout au niveau de l'anneau cellu-

Contracture du plancher.

leux péri-isthmique et de la base des ligaments larges que la douleur se conQne, et s'exagère ou se révèle par les mouvements imprimés au col.

Au toucher rectal, les malades, dans certains cas, poussent un cri à la simple introduction du doigt, à plus forte raison s'il dilate les parois rectales, manœuvre qui d'ordinaire ne cause aucune douleur. La souffrance existe à l'anus, non fissuré, sur les bords du coccyx (coccygodynie), sur le rapbé ano-coccygien, dans les fibres du releveur par conséquent. Elle s'exaspère au voisinage du cul-de-sac de Douglas, près du col utérin. Elle est parfois tellement vive que les malades s'évanouissent (rectum hystérique des Anglais).

L'œdème est dur ou mou, diffus ou localisé. D'ordinaire il se manifeste sous forme d'empâtements dans l'anneau celluleux péri-isthmique, de cordes raides à la base des ligaments larges, d'épaississements autour des ovaires, d'infiltrations molles à la périphérie des trompes, dans les parois vaginales et rectales, et dans la nappe connective du plancher pelvien où le Dr Viderstrom a signalé la présence de grains durs analogues à ceux qu'on trouve dans une des formes de la cellulite sous-cutanée. Comparée aux autres cette variété est rare.

La contracture existe dans les muscles végétatifs el striés où le toucher commence par l'exaspérer. Les sphincters semblent alors un anneau de fer; le périnée n'a aucune souplesse. Dans le paramètre (appareil musculo-ligamentaire utéro-ovarien) les sensations varient du simple défaut d'élasticité à la roideur d'une corde à violon; mais cellelà n'est guère perceptible que sur les faucilles de Douglas, que le doigt peut accrocher et dont il senties fibrilles durcir puis s'assouplir, coin me on perçoit le resserrement et le relâchement de l'orifice utérin pendant l'accouchement. Ailleurs les modifications du tissu lamineux se révèlent par une induration peut-être analogue à celle qui envahit rapidement après la mort les muscles, et les ligaments des animaux surmenés, et en tous cas assez semblable à celle que produit la demi-congélation. Le massage agit comme le filet d'eau chaude dont on se sert à l'amphithéâtre pour ramener la souplesse.

L'altération du tissu ligamentaire se révèle par l'immobilisation de l'utérus ou des annexes.

Un premier degré produit la tension des attaches, avec immobilisation relative. Une traction même peu marquée, exercée sur elles,

Cellulite et myo-cellulite pelvienne.

Altération des ligaments.

provoque la souffrance. Elles ont perdu la mobilité et l'élasticité qui caractérisent l'état physiologique.

A un second degré la tension est telle que le raccourcissement est évident et l'immobilisation quasi absolue. L'utérus est dévié dans un sens ou dans l'autre, parfois recroquevillé, en antéflexion énergique, le fond paraissant toucher le col qui se dresse en avant comme dans les rétroversions. Le massage tranche la question d'adhérence par soudure ou par cellulite. S'il s'agit de cellulite avec contraction, en un nombre variable de séances, quelquefois en une seule on redresse un utérus qui semblait fixé, on élève une trompe prolabée, on mobilise un ovaire.

A un troisième degré, non seulement il y a rétraction, mais par suite déformation ligamentaire. C'est l'analogue, — au point de vue des effets, — de la fixation par adhérence ou soudure consécutive aux inflammations de la séreuse,

La sensation de poids ou de descente est continue ou intermittente. Elle s'exaspère deux fois par mois, fait croire à une menace de prolapsus et expose les malades à d'inutiles pessaires.

En résumé, troubles vaso-moteurs, altération du tissu lamineux, fixation des organes relative ou absolue, passagère ou définitive, forment, comme je l'ai dit au congrès de Rome, une trilogie qui se retrouve dans la plupart des affections génitales.

La cellulite est vraisemblablement une hypo-sclérose.

J'ai écrit dans les Annales de Gynécologie que l'analomie pathologique de la cellulite ne serait peut-être jamais faite, parce que les lésions qu'elle eutraîne, surtout les lésions originelles, disparaissaient sans doute après la mort. Je n'en suis pas convaincu. En attendant des recherches cadavériques, j'ai recours à Aran, observateur sincère, et de premier ordre. Il signale à la page 659 de son livre le fait suivant que je livre aux méditations de ceux qui dédaigneraient mes idées, parce qu'aujourd'hui encore elles sont presque exclusivement fondées sur la clinique : <t on trouve fort souvent, dans l'anneau celluleux qui embrasse le col de l'utérus, plus rarement dans les ligaments larges, des épaississements et indurations, qui peuvent, après la mort, perdre de leur consistance au point qu'il est difficile de les découvrir. Ce sont des infiltrations de lymphe plastique, ou de sérosité, déposée dans les mailles, ou de simples indurations avec noyauxlibro-plastiques. »

Fixations par soudures (pelvi- péritonite). Fixations par altération des ligaments (cellulite).

Cinq années d'observations m'ont donné la preuve péremptoire de l'influence des altérations du tissu conjonctif sur les déplacements et les fixations et de la fréquence de cette variété comparée aux relâchements et aux soudures.

J'ai traité trente-cinq utérus rétroversés fixés. Trois Tétaient — je suppose — par soudure consécutive à l'inflammation de la séreuse. Dans un cas seulement, cette soudure ne laissait aucun doute, le rectum adhérent étant entraîné dans les manœuvres de réduction. Dans les deux autres cas, je me fonde sur les accidents pelvi-péritonitiques antérieurs nettement décrits par la malade pour y croire. Les trente-deux utérus qui restent étaient, à mon sens, déviés et fixés par cellulite chronique, latéro et rétro-déviation, fixation par l'une des cornes ou par l'isthme, c'est-à-dire par la base ou par le sommet de l'un des ligaments larges raccourci ; mais on peut objecter que j'affirme, sans preuve, l'existence de la cellulite chronique dans ces cas, malgré ce mode de fixation tout spécial qui prouve l'action ligamentaire. Soit. Sur ces trente-deux utérus, j'en rejette huit que je n'ai pu libérer. Étaientils fixés par adhérence, ou, comme je le crois, par rétraction du tissu lamineux? Peu importe. Je les laisse de côté. J'en abandonne encore trois que j'ai antéversés séance tenante, bien qu'ils parussent irréductibles, et que l'un d'entre eux ait été déclaré adhérent par un chirurgien des hôpitaux; car on peut encore soutenir que ces utérus étaient, en réalité, libres et que mon habileté, ou plutôt le procédé de Brandt, a simplement triomphé de résistances pariétales ou viscérales.

Maintenant, voici, réunis en une seule description, divers phénomènes constatés dans le temps que j'ai mis à réduire les autres utérus et qui me semblent démontrer, d'une manière irréfutable, l'absence de soudures et l'existence des altérations du tissu conjonctif.

Ces utérus ont été mobilisés, puis réduits dans un temps variable, rarement moindre que trois mois, sans violence, presque sans effort. Desimpies frictions circulaires exercées sur le paquet viscéral et sur les flancs de l'organe permettaient à l'index explorateur d'imprimer des mouvements au fond et au col, par le vagin ou par le rectum. Il se soulevait pour ainsi dire de lui-même au-dessus de la concavité sacrée, pour y retomber et s'immobiliser de nouveau surtout au moment des molimens. Dans la plupart des cas, après un traitement plus ou moins

Fixation par altération des ligaments (cellulite). 29

long, l'ovaire et la trompe du côlé fixé, jadis confusément sentis ou même devinés dans une masse molle et pâteuse se dessinaient, s'isolaient. Alors la réduction pouvait être opérée. Dès qu'elle était faite, l'utérus diminuait d'un tiers, et j'ai souvent constaté que les ligaments antérieurs, loin d'être relâchés, avaient conservé leur élasticité et leur souplesse, car ils la retrouvaient de suite, sauf autour des annexes du côté où la fixation avait existé. Là, ils restaient durs et épais. Le lendemain du jour de la première réduction, on retrouvait l'utérus rétroversé. Le travail était à recommencer et ainsi de suite, tous les jours, mais déplus en plus facilement, avec des retards et même des reculs, lors des molimens..Dans la minorité des cas, on est arrivé au maintien de l'antéposition, d'un jour à l'autre, et c'est constamment à la veille des règles, quelquefois au milieu de la période intercalaire, c'est-à-dire au moment de l'assouplissement physiologique que ce progrès s'est ré- Télé. Il était lié à la disparition de la cellulite péri-annexielle du côté originellement fixé, cette disparition se manifestant par le moindre volume de l'ovaire et de la trompe et le retour à la souplesse du ligament correspondant.

De pareils faits ont suffi pour me persuader que je n'avais pas eu à faire à des adhérences par soudure; et qu'il existait une variété commune de Gxation causée par les altérations du tissu lamineux sans inflammation de la séreuse et entretenues par les vaso-dilatations périodiques ; mais une heureuse rencontre m'en a fourni la très belle et très convaincante démonstration que voici :

J'ai soigné, en 1893- I89i, une femme qui souffrait depuis neuf ans d'une rétroversion douloureuse. On avait proposé de lui ouvrir le culde-sac postérieur pour détruire les adhérences. Utérus couché et fixé dans le diamètre oblique, fond à droite, col à gauche. Ovaire correspondant tuméfié, immobile, atrocement douloureux. La malade marchait à petits pas, courbée en deux au début du traitement qui a duré quatorze mois. Durant ce temps, je suis arrivé à diminuer l'utérus, à le mobiliser relativement et par exception une fois, la veille d'une époque, à le réduire. La malade conservait la facilité de marche que je lui avais assez promptemenl rendue et que j'entretenais ; les crises périodiques douloureuses étaient très atténuées. De guerre lasse, je l'abandonnai.

En 1895, elle est revenue me voir ; son utérus était rétroversé, irré-

Nouvelle synthèse gynécologique

duclible ; elle vaquait à ses occupations dans l'intervalle des crises dont l'atténuation persistait.

En 1896, elle est venue me consulter, pleine d'inquiétude, à propos de troubles généraux qui me parurent a priori d'origine vaso-motrice et imputables à la ménopause, car cette femme approchait de cinquante ans, n'avait pas eu ses règles depuis six mois, et ne souffrait plus du ventre. Je l'examinai par curiosité et voici ce que je trouvai à ma grande satisfaction et stupéfaction : utérus antéversé, fond en contact avec la symphyse, paramètre souple et élastique.

Ainsi, du jour où celte femme n'avait plus été exposée aux congestions périodiques, ses organes disloqués pendant neuf ans s'étaient remis en équilibre, aussi bien suspendus que ceux d'une vierge. Où étaient donc les adhérences? Y a-t-il, je le demande, plus éclatante preuve de l'existence de la cellulite, de son influence sur les déviations et fixations, et de sa dépendance des troubles circulatoires?

En conséquence, de tout ce qui précède et de tout ce qui suivra dans ce livre, je conclus que l'intégrité de la circulation abdominale commande celle des organes génitaux de la femme et de sa santé générale, et qu'il existe une affection, dite cellulite chronique, sans tendance à la suppuration, sans inflammation de la séreuse, s'exacerbant périodiquement au moment des molimens, origine de fixations et de déviations plus communes que les adhérences. Les exacerbations sont maintes fois confondues avec la pelvi-péritonite dont la fréquence a été exagérée depuis Bernutz et Goupil. La cellulite chronique occupe le tissu conneclif de l'anneau péri-isthmique, du vagin, du rectum, du plancher pelvien, du col de la vessie, de l'urèthre, des organes annexiels, du cœcum. Elle expose les femmes à de préjudiciables erreurs de diagnostic, quand les lésions qu'elle entraîne sont grosses (infiltration plastique, exsudât des Allemands) et, accompagnée de fièvre, elle fait croire à la purulence ou à la dégénérescence grave des tissus. Quand les lésions sont petites on la traite de névralgie sinè materiâ. On la gratifie souvent de métrite, redite, cystite, salpingite, oophorite, tiphlite, termes insuffisants ou peu justifiés.

On pourrait à la rigueur — et on le fait — conserver ces expressions précédées de l'adverbe péri; mais en faisant bien en lendre qu'elles n'impliquent pas l'idée d'une inflammation de la séreuse, complication éventuélle nullement indispensable.

Gynécologie chirurgicale. — Ses excès. 31 L'empirisme opératoire.

On pourrait encore — et on le fait aussi — employer l'adverbe para au lieu de péri ; mais je trouve plus clair, plus synthétique, de dire cellulite chronique de l'anneau cervical utérin, du vagin, du rectum, du plancher pelvien, du col de la vessie, des trompes, des ovaires, etc., etc., et plus simplement encore : cellulite chronique, pelvienne ou abdomino-pelvienne, puisqu'il s'agit d'une affection difficile à localiser, caractérisée par l'infiltration des tissus conjonctifs ou leur altération (sclérose', hyposclérose) et que la circulation du bassin tient sous sa dépendance.

Il me semble qu'en adoptant ce terme et mes idées, on verse de l'eau claire dans la bouteille d'encre de la gynécologie.

Jetons maintenant un coup d'œil sur les traitements gynécologiques les plus usités, et voyons si la méthode kinésique mérite comme je le crois d'être placée au premier rang de ces traitements.

Il y a peu d'années, avant Pasteur, le traitement des affections de la femme était avant tout un traitement médical. On distinguait bien la petite et la grande gynécologie ; mais cette dernière était si dangereuse qu'on s'y aventuraitseulement in-extremis. Pasteur venu, cette grande gynécologie ou gynécologie opératoire est devenue bénigne en ce sens qu'on a pu ouvrir le ventre des femmes sans exposer leur vio. L'extirpation radicale des tumeurs abdomino-pelviennes, liquides ou solides, dont l'existence constituait un péril et contre lesquelles toute médication était et restera impuissante, est une des belles conséquences des découvertes pastoriennes. ,

Malheureusement de telles opérations légitimées par le diagnostic, par l'expérience clinique des temps passés, par les résultats immédiats et éloignés, ont engendré une foule d'interventions inutiles ou néfastes qui sont la honte de la chirurgie contemporaine, car la science ne les explique pas, mais l'impunité seule. On se contente de diagnostics superficiels, on fait table rase de théories qui, pour être anciennes, n'en sont pas moins fondées sur une remarquable observation clinique, et même de notions physiologiques élémentaires, on coupe, on abrase, on rogne, on luxe, on fixe les organes génitaux, sans souci de l'intégrité circulatoire, ni de la souplesse et de l'élasticité ligamentaire, ni de la mobilité, indispensable à l'appareil utéro-annexiel, et au mépris du noli me tangere nisi prudenli manu levique ; on dédaigne ou ignore les vaso-

Gynécologie chirurgicale. — Ses excès.

L'empirisme opératoire.

dilatations passives de l'énorme réseau vasculaire pelvien, on voit l'infection partout, on méconnaît des principes gynécologiques qui seront éternellement vrais, on oublie que beaucoup d'affections aujourd'hui vouées au couteau, guérissaient jadis par de simples procédés tlaérapeuthiques, que les fonctions génitales ne sont nullement entravées par certaines altérations, que l'état général joue un rôle capital en gynécoolgie.que la disparition des troubles fonctionnels équivaut souvent à la guérison, que la congeslion, la douleur, l'excès de sécrétion, la déviation des règles, l'hyperplasie, les troubles de statique, et en un mot les troubles circulatoires sont le principe des buit dixièmes des affections utéro-annexielles, qu'on peut les prévenir dans la majorité des cas par l'hygiène et une thérapeutique simple, ou en atténuer les inconvénients quand la chronicité est établie. Avec quelle admiration un maître en gynécologie, un observateur tel qu'Aran, assisterait à certaines laparotomies ou hystérectomies, qui rendent la santé aux femmes atteintes de kystes ovariens ou épuisées par de vastes suppurations, à des cureltages utérins immédiatement suivis de chute thermomélrique ; mais aussi avec quel haussement d'épaules il verrait amputer des cols ulcérés ou simplement érodés, racler une muqueuse utérine lisse pour guérir des affections annexielles considérées sans preuve comme infectieuses, ouvrir le ventre sous prétexte de néoplasme, tomber sur un utérus gravide et se féliciter d'une pareille bévue, en disant que la laparotomie a permis de faire le diagnostic. La stupéfaction des gynécologues avenir en se faisant expliquer ce que Lawson Tait entendait par tube case, expression qu'on pourrait traduire librement par « la trompe prétexte à laparotomie», n'aura d'égale que la mienne quand j'ai vu pour la première fois proposer et exécuter la castration pour un œdème périoophoro-tubaire, et rhystérectomie pour une rétroversion douloureuse. Pourquoi donc nos sociétés savantes, dont l'autorité a quelquefois suffi pour arrêter dans son essor des mélhodes thérapeutiques que leur excellence a plus tard consacrées, ont-elles laissé libre cours à l'empirisme opératoire? Une ferme protestation n'eût pas nui au bon renom de la chirurgie française.

La réaction se fait toute seule aujourd'hui par les excès commis. Le corps médical réclame tout bas au nom du bon sens et de la dignité professionnelle. Il serait préférable, pour celte dignité, que le public

L'empirisme opératoire.

Valeur du traitement kinésique.

ne s'en mêlât point ; ce qui est déjà arrivé ; mais l'essentiel est que le recul se fasse, et je souhaite que, dans un avenir prochain, les défenseurs de la chirurgie à outrance ne demandent qu'à se replier en silence (1).

L'envahissement de la gynécologie chirurgicale n'a guère laissé à la petite gynécologie que les topiques locaux, les injections, les cautérisations, les pessaires, les révulsifs, les courants électriques, le repos absolu ou relatif, les saignées. les cures d'eaux médicinales et l'hydrothérapie.

C'est plus qu'il n'en faut pour guérir et soulager beaucoup de femmes. C'est plus aussi qu'il n'en faut pour leur nuire. Tout dépend de la précision du diagnostic, de la netteté des indications et de l'emploi judicieux qu'on fait de ces divers procédés. Je n'ai pas à les analyser ici. Je ne m'occupe que du traitement kinésique, je développerai successivement les propositions suivantes :

A. — La kinésithérapie gynécologique est a la fois un traitement LOCAL ET GÉNÉRAL. Le MASSAGE DU VENTRE EST LE POINT DE DÉPART ÉLECTIF D'UN RÉFLEXE DYNAMOGÉNIQUE CARDIO-VASCULAIRE DONT LES EFFETS TONIQUES SONT INDISCUTABLES.

B. — La kinésithérapie gynécologique est le seul traitement qui exerce une action directe sur l'appareil suspenseur utéroannexiel.

C. — La kinésithérapie gynécologique et notamment le massage a