Livre de Brandt

Cent fois j'ai observé, pendant des tentatives de réduction, le fait suivant: l'utérus peut être poussé de droite à gauche et de gauche à droite sur la face du sacrum, mais il est très difficile de l'en détacher. On dirait un morceau de verre appliqué sur une vitre mouillée.

Un autre genre de difficulté est créé par le relâchement excessif de la partie supérieure de l'isthme. Sans doute, un massage léger et l'élévation atténuent ou font disparaître cet inconvénient, mais avant qu'on ait obtenu ce résultat, l'utérus tombe sans cesse en arrière pendant les essais de réduction, à moins qu'on n'applique le doigt intérieur juste sur l'angle de flexion ou môme au-dessus.

Il arrive souvent aux débutants, quand ils veulent pénétrer derrière le fond pour achever le redressement, que l'utérus glisse à droite ou à gauche. Je recommande alors de mettre l'index et le petit doigt de chaque côté du fond et de pénétrer avec les deux doigts du milieu.

Les débutants constateront encore qu'après des tentatives de réduction infructueuses, l'utérus est plus fortement tiré en arrière et en haut. Il faut donc toujours chercher à l'amener en avant et en bas. Les tentatives de réduction produisent un autre effet que le simple changement de place de l'utérus. Voici, du moins, un fait maintes fois observé par moi, qui le prouve : après avoir traité, moi-même, des malades pendant un temps suffisant pour que le redressement fût vite obtenu et sans difficulté, je faisais exécuter la réduction par un élève. S'il échouait, je n'obtenais le redressement qu'avec peine et perte de temps, si même je l'obtenais, comme si l'utérus s'était fixé dans sa position défectueuse. Le lendemain la réduction était aussi facile que les jours précédents.

Dans bien des cas, les ligaments se tendent jusqu'à ce que l'utérus ramené en avant ait parcouru la moitié de sa course. Si on le lâche, il tombe en arrière, mais si l'on dépasse le point où cette tension est au maximum, il s'antéverse tout seul. Décider si les ligaments sont seuls en cause ou si le passage du paquet intestinal d'avant en arrière détermine cette antéversion rapide, n'est pas chose facile.

On a beau tenir l'ongle de l'indicateur court et lisse, il cause parfois de petites blessures de la muqueuse. En réalité elles n'ont aucune importance. Cependant une ulcération peut en résulter. Cela doit dépendre d'une disposition spéciale. Le traitement les guérità la longue.

Je me borne à signaler ici les succès presque constants que j'ai eu en

détachant par les extensions les utérus fixés. Je les ai remis en place par l'une des méthodes décrites dans ce chapitre. Cependant j'ai échoué dans quelques cas où l'adhérence semblait absolue. J'ai vu un cas où l'utérus rétrofléchi conservait l'angle de flexion même après redressement.

Vf. — ÉLÉVATIONS

Par l'élévation, on saisit les viscères en dessous, à travers la- paroi abdominale et on les tire en haut, de façon à tendre leurs attaches inférieures. L'utérus et l'intestin peuvent seuls être saisis de cette façon. Cependant la manœuvre fait sentir son influence dans une zone assez étendue. Ce n'est pas dans des considérations préliminaires, qu'il convient d'analyser celte influence.

Evidemment l'attitude demi-couchée convient seule à l'élévation. Les vêtements delà malade sont dénoués. La chemise couvre le ventre. La vessie est vide, le rectum également, si possible; la malade est à jeun ou n'a pris qu'un repas léger deux heures au moins avant l'opération. La manœuvre est réglée d'après la sensibilité delà malade, l'élasticité des parois abdominales, etc., c'est-à-dire qu'on opère avec plus ou moins de force ; dans les premières séances, toujours doucement (même sans saisir l'utérus). Comme il faut pénétrer profondément, il est presque indispensable de ne pas provoquer de souffrance, sinon la malade se défend en contractant sa paroi abdominale.

A. — Élévation de l'utérus.

La manœuvre consiste essentiellement dans un soulèvement de l'utérus, saisi à travers la paroi du ventre; mais l'exécution varie suivant les cas.

Pour la clarté de la description, il convient de classer les élévations d'après les modes les plus usités, de les dépeindre, et plus tard d'indiquer les variantes.

La première forme est employée pour les prolapsus de l'utérus et du vagin. La deuxième pour les rétroversions. La troisième pour les utérus très volumineux.

En général, deux personnes sont nécessaires, l'une, assise à gauche de la malade, pratique l'examen et dirige le mouvement que l'autre exécute trois fois en se conformant aux ordres qui lui sont donnés.

a. — OPÉRATION

1 . — Première forme. — Élévation dite prolongée ou haute. — La malade demi-couchée, sur un banc long et bas, tient les jambes fortement flécbies, les genoux écartés, les pieds bien joints.

Le médecin, à gauche de la malade, ramène d'abord l'utérus en position normale autant que possible, puis il applique le doigt, haut sur la face antérieure du col, et pousse celui-ci un peu en haut et en arrière, de sorte que le fond mobile s'incline en avant et en bas. La main libre est posée sur le ventre, les doigts dirigés en bas, pour explorer l'utérus et refouler les anses intestinales en haut. La paroi abdominale est refoulée d'assez haut par la main qui pénètre très profondément dans le bassin. C'est dans ce creux que l'aide place ses mains, c'est parla qu'il pénètre dans le bassin.

Dès que l'aide a placé ses mains, le médecin ôte la sienne. Il cherche, pendant l'élévation et la descente qui la suit, à suivre le mouvement avec son doigt et à exercer lui-même une influence sur la position de l'utérus. Je cherche surtout, en refoulant le col en arrière, à coopérerau maintien de l'antéversion.

Avec sa jambe gauche le médecin fournit un appui indispensable à la jambe droite de l'aide, qui avance celte jambe le plus qu'il peut.

Il est en face de la malade, le pied droit par terre du côté gauche de la malade; l'autre jambe est à genou sur le banc, en dehors du pied droit de la malade. Pour pouvoir se pencher en avant pendant la manœuvre sans perdre l'équilibre, l'aide avance le genou gauche comme le pied droit, autant que faire se peut, et repousse en haut les genoux de la malade, avec ses hanches qui leur fournissent un appui. Cepen-

dant il ne faut pas que le bras du médecin soit gêné dans ses mouvements.

Donc le malade et l'aide doivent se placer très correctement avant que l'opération commence. Les pieds de la malade se trouvent entre les genoux de l'aide et ne touchent pas le banc. L'aide met ses mains en supination, côte à côte, les doigts dirigés en bas el les applique sur le bas-ventre à l'endroit indiqué par la main du médecin et contre elle. Puis les doigts et ensuite les paumes pénètrent dans le bassin.

L'aide se penche en avant de plus en plus, poussant de ses hanches les genoux de la malade, étendant les bras, mettant ses mains le plus près possible du pubis, et descendant jusqu'à ce que le médecin sente ses doigts en contact médiat avec son index vaginal. La force nécessaire pour pénétrer dans le bassin est empruntée au seul poids du tronc. Les doigts de l'aide jusquedà étendus se fléchissent maintenant surtout dans leurs deux dernières articulations pour pouvoir saisir l'utérus bien en dessous.

Ainsi saisi, l'utérus est soulevé lentement avec une légère vibration, le long du sacrum, suivant un arc, d'abord en haut puis en avant, autant que le permettent !es attaches, en exerçant la pression autant que possible seulement sur la partie inférieure de l'utérus, de façon à ne pas le renverser en arrière, mais au contraire à l'antéverser le plus possible. Pendant cette manœuvre, l'aide se redresse en fléchissant graduellement les bras, jusque-là étendus, et les appuyant plus ou moins sur ses hanches; ensuite il laisse aller l'organe doucement et par degré, ses mains continuant encore un peu la vibration. L'utérus glisse en bas, ce que l'aide peut généralement sentir si le mouvement est très bien exécuté. On ne doit pas lâcher d'un seul coup l'utérus, car il pourrait retomber en arrière en causant de la douleur. Ce serait aller contre le but.

Avant chaque reprise, le médecin doit examiner la position de l'utérus et au besoin le redresser. Si l'organe se laisse lever tellement haut que le doigt du médecin ne puisse suivre le col, il faut, à la descente de l'utérus, replacer le doigt sur la région cervicale dès qu'on le peut, en appuyant.

Lorsqu'on ne prend pas la précaution de refouler une quantité suffisante de la peau dos parois abdominales, elle se tend au moment