OBSERVATION LXXVI

Maladie de Basedow fruste. — Accès d’Angine de Poitrine.

M. B.... vingt et un ans, doreur sur bois (n’emploie jamais de mercure) décembre 1882.

Son père est mort à soixante-neuf ans, atteint très probablement de paralysie agitante (à. la suite d’une peur pendant la Commune il tremblait constamment, était comme soudé, ne pouvait tourner la tête, avait généralement une sensation de chaleur excessive, ne pouvait rester en place).

Une tante de sa mère est morte folle ; une cousine germaine est épileptique; un cousin germain, le frère de cette cousine, est mort dans l’adolescence, épileptique.

Pas d’alcoolisme, pas d’excès vénériens.

Etant enfant il a toujours été très chétif.

Fièvre typhoïde il y a treize ans ; au moment de la convalescence, il croit se souvenir qu’il eut pendant quelques jours un peu de tremblement.

Il y a trois ans, il a eu une forte bronchite au cours de laquelle il a rejeté quelques crachats un peu teintés de sang depuis, il n’a jamais rien observé de semblable. Depuis cette époque, il a souvent ressenti des étouffements, des palpitations, surtout quand il marchait vite ou se livrait à un effort un peu prolongé. Il n’y a qu’un an qu’il s’est aperçu qu’il tremblait, et c’est pour cette raison qu’il a dû cesser son métier de doreur, car il ne pouvait plus poser la feuille d’or à la place voulue ; ce tremblement était d’ailleurs moins fort au début qu’il ne l’est devenu dans la suite.

Etat actuel. — Le malade est un peu maigre, mais semble cependant assez bien constitué ; les membres sont plutôt grêles et les masses musculaires peu développées.

Il n’y a ni goitre, ni exophtalmie.

Les battements du cœur sont réguliers, assez violents et la main placée sur le thorax sent vivement l’impulsion cardiaque ; le premier bruit à la pointe a

(1) Marie. — Contribution à l’étude et au diagnostic des formes frustes de la maladie de Basedow. Th. doctorat, Paris 188.3, n" 144, p. 29, 30 et 31.

ÉTIOLOGIE

un timbre un peu métallique, ce qui est dû sans doute à la force même de cette impulsion. On entend dans le quatrième espace intercostal, à un centimètre au-dessus du mamelon et à trois centimètres en dedans de celui-ci, un souffle doux systolique ayant plutôt les caractères d’un souffle anémique que d’un souffle organique. Le pouls est d’amplitude moyenne ; sa fréquence est de cent à cent vingt; il est régulier. Le tremblement est tout à fait évident aux quatre membres ; de plus, on constate, après avoir fait déshabiller le malade, une trémulation des sterno-mastoidiens, des grands pectoraux, des muscles du bras (triceps), des fessiers, des adducteurs de la cuisse, etc...

En plaçant les mains sur les épaules du malade, on sent nettement qu’il est agité d’une trémulation générale. Nous avons déjà vu que le tremblement des bras est assez fort pour avoir obligé ce jeune homme à abandonner son métier.

Les réflexes tendineux sont un peu exagérés au genou et au poignet ; assez fréquemment, diarrhées sans coliques survenant brusquement et durant, soit un jour (deux ou trois selles), soit deux ou trois jours et s’arrêtant brusquement ; il affirme qu’alors les matières rendues sont très jaunes.

Il a beaucoup de peine à s’endormir et son sommeil est constamment agité de cauchemars.

Sueurs continuelles le jour et la nuit ; la paume des mains est toujours humide.

Quelquefois le malade éprouve un besoin pressant de manger, de véritables fringales, sans que cela soit poussé à une véritable boulimie.

Un certain nombre de fois déjà, il a été pris d’accès d’Angine de Poitrine.

Ces accès débutent par une augmentation des palpitations, un serrement du cœur comme si on le lui arrachait ; il lui semble qu’il va mourir, en même temps, il sent une douleur dans l’épaule gauche ; quelquefois il perd connaissance sans avoir d’ailleurs aucune convulsion ; toujours, quand son accès se termine, il est pris d’un impérieux besoin d’uriner.

Quelquefois aussi, accès de toux quinteuse, sèche, sans expectoration.

L’auscultation et la percussion ne nous ont révélé dans les poumons l’existence d’aucune lésion, vingt-trois respirations par minute.

Sur la moitié droite du cou et sur les régions, pectorale, acromio-ciaviculaire et scapulaire à droite, on voit un certain nombre de taches pigmentaires d’une étendue variant de celle d’une lentille à celle d’une pièce de deux francs ; les contours de ces taches sont assez irréguliers ; leur coloration peu intense est assez analogue à celle du masque de grossesse chez les femmes. Leur limitation à la moitié droite du corps est parfaitement nette.

OBSERVATION LXXVII (Dr Daubresse) (1)

Goitre exophtalmique chez un homme de vingt-six ans.

G... Ernest, comptable, âgé de vingt-six ans, né à Caen, entre le 26 avril 1883 à l’hôpital Lariboisière, salle Saint-Louis, numéro 30, dans le service de M. le

(1) G.-D. Daubresse. — Du Goitre exopthalmique chez l’homme (étude clinique). Thèse de Paris 1883, n* 245, p. 9-13.

DE l’angine de poitrine

D'' Benjamin Anger. N’a pas été malade dans son enfance ; a été au collège h neuf ans. Au moment d’une épidémie qui régnait à Caen en 1872, a eu une variole assez confluente, il avait été vacciné. A été militaire pendant cinq ans, a passé quatre ans en Algérie, a eu en 1877, à la suite de fatigues, une pneumonie à droite qui l’a tenu pendant six semaines à l’hôpital militaire.

Pas d’antécédents héréditaires; cependant mère nerveuse, très impressionnable. Le malade a toujours été un peu nerveux ; tout jeune, il avait le caractère très vif. En 1880 son regai'd présentait déjà quelques modifications, ce qui lui a attiré plusieurs punitions, les ofliciers l’accusant de les regarder d’un air insolent. Le médecin dut môme intervenir et reconnut une exophtalmie légère, l’existence d’un souille au cœur et une certaine irritabilité nerveuse. En décembre 1881, de retour à Caen, le malade a de fortes palpitations que déterminent surtout l'exercice et une marche un [)eu longue ; ces palpitations existaient déjà pendant les derniers mois do service militaire, elles étaient alors occasionnées par les exercices d’équitation ; et c’est mémo celte infirmité qui avait obligé notre malade à abandonner le métier des armes. M. Denis Dumont, chirurgien de l’hôpital do Caen, est alors appelé par la famille : il constate une exophlalmie assez marquée, des palpitations, un soufüe assez fort à la hase et ordonne l’usage de la digitale, d’une solution de bromure do potassium et des applications répétées pendant vingt minutes d’une vessie pleine de glace sur la région précordiale.

En février 1882, le malade se marie et fait quelques excès vénériens. Il passe l’été à 'rrouvillo, où il prend des bains de mer ; ces derniers déterminent une certaine amélioration ; mais il raconte qu’il lui était impossible de nager longtemps. Au bout do quelques minutes la respiration devenait difficile, le malade était obligé do regagner rapidement la plage, ce qui ne lui était jamais arrivé auparavant. Il remarque à ce moment que ses vêtements et en particulier le col de sa chemise lui serrent fortement le cou ; il ne s’en préoccupe pas et attribue cette augmentation, du cou à l’embonpoint. Deux médecins l’examinent durant son séjour au bord de la mer et reconnaissent l’existence de la triade symptomatique du goitre exophtalmique. A cette époque, l'état cérébral de sa femme se modifie singulièrement, et elle présente les premières manifestations d’une folie héréditaire (mélancolie). Notre malade est obligé de la faire enfermer dans une maison do santé et éprouve à cette occasion de violentes émotions. Il vient habiter Paris et remplit pendant (juclques mois les fonctions de secrétaire dans la rédaction d’un journal. Cependant, la maladie l'empêchant de travailler, il entre bientôt à l’Hôtel-Dieu, dans le service de JL Ilérard ; ce dernier reconnaît, outre l’existence du goitre exophtalmique, la présence au cœur d’un souffle très fort à la base et au premier temps. Le malade est soumis à l’usage de la digitale et prend deux douches froides par jour. Pendant son séjour à ITIôtel-Dieu, il se plaint de cauchemars, la nuit surtout; assez souvent il est réveillé en sursaut par des battements précipités avec bruit incommode dans les oreilles, il éprouve une oppression violente et a une sensation douloureuse dans l’épaule et le membre supérieur gauche. L’angoisse précordiale est alors très grande ; l’irradiation dans le bras gauche s’étend, tantôt jusqu’au bout des doigts, tantôt seulement jusqu’au coude. A plusieurs reprises, ces crises ont disparu après une injection de morphine. Il remarque qu’elles revien-

ETIOLOGIE

nent surtout lorsqu’il a éprouvé dos émotions plus ou moins vives dans la journée. Après un traitement d’un mois, il éprouve une grande amélioration. Il sort et reprend ses occupations. Depuis, il éprouve des alternatives d’aggravation et de mieux être.

Il y a quelques jours, il s’est blessé au pied avec dos chaussures neuves, il a voulu continuer à marcher et a eu bientôt une lymphangite légère avec adénite inguinale droite. C'est ce qui détermine le malade à entrer le 25 avril à l’hôpital Lai'iboisière. Ces accidents inflammatoires n’ont qu’une importance secondaire ; le malade garde le repos au lit et on lui applique sur le pied du glycérolé d’amidon.

Exophlalmie. — En s’aiiprochant do lui, ce <{ui frappe tout d’abord, c’est son regard, qui exprime à la fois la colère et le mépris. Los globes oculaires des deux côtés sont saillants ; on voit parfois tout le cercle cornéen. H y a un léger degré de strabisme convergent, les deux pupilles sont légèrement dilatées et égales. L’exophtalmio existe donc ; toutefois le globe oculaire ne dépasse pas le plan passant par la base do l’orbite. H y a de temps en temps un nystagmus passager. Le signe de Craefe n’existe pas, les paupières suivent le globe de l’œil dans les mouvements d’élévation et d’abaissement. L’acuité visuelle est normale ; toutefois à certains moments, les objets no sont pas perçus nettement et les lettres dansent ; le malade se plaint aussi d’avoir un léger brouillard devant les yeux et de légères mouches volantes.

Goitre. — Le cou présente une déformation tout à fait caractéristique ; la circonférence qui mesurait vingt-neuf ceidimètres au moment do notre premier examen mesure (juelques jours après quarante-deux centimètres. La déformation est duo bien manifestement à l’auginontation de volume du corps thyroïde qui est également hypertrophié dos doux côtés, on peut se rendre compte aussi de l’hypertrophie de l’isthme qui réunit les deux lobes. La peau, à la surface de la tumeur, est tendue, on n’y trouve de plis ({u’au niveau de son bord supérieur correspondant à la pomme d’Adam. Elle est sillonnée par un riche lacis veineux l’ormant des traînées bleuâtres <[ui sont plus apparentes lorsque le malade fait un effort ou a une crise douloureuse. Sur les parties latérales on voit des battements dus au soulèvement de la tumeur en ce point par l’artère carotide. Le battement s’étend à la partie inférieure do la joue et do la région parotidienne. En apj)liquant la main à plat sur le cou, on a un frémissement des plus nets ; l’auscultatioir permet de recoimaitre l’existence d’un souffle doux assez intense qui augmente à mesure qu’on se rapproche des vaisseaux carotidiens où se produit un véritable bruit de diable.

Cœur. — Le malade se plaint de [jalpitations fréquentes plus marquées le soir, la nuit, au moment d’un effort, à la suite d’une émotion. Eu examinant la région précordiale on voit qu’elle est soulevée en masse ; la main y perçoit un frémissement plus marqué au niveau de la pointe. La matité cardiaque est augmentée. La pointe bat dans le sixième espace intercostal. A la base et au premier temps, existe un souffle doux ; le choc de la pointe est saccadé ; le premier temps est très soufflant. Parmi les autres troubles de la circulation, nous signalerons la présence de battements épigastriques, l’absence de battements hépatiques et de double souffle crural. Le pouls est assez fort. La pression

digitale ne parvient pas à le déprimer ; ses battements sont fréquents ; nous les avons comptés à plusieurs reprises et nous avons trouvé plus de cent pulsations à la minute.

Assez souvent, surtout lorsque la journée a été mauvaise, et qu’il a eu des contrariétés. G... éprouve subitement pendant la nuit une douleur vive dans la région précordiale consistant surtout en une espèce de constriction avec irradiation dans l’épaule et dans le membre supérieur gaucbcs ; cette crise est très douloureuse, s’accompagnant d’une dyspnée intense. Le malade avait déjà eu a plusieurs reprises ces accès d’Anginc de Poitrine à l’IIôtel-Dieu. 11 en a eu deux depuis son entrée à l’hôpital Lariboisière. Les injections sous-cutanées de morphine le soulagent presque instantanément ; le P'' mai, il a été calmé après une injection d’éther, La respiration présente des modifications dans son rhythme ; nous avons compté le nombre des respirations qui s’élevaient à trente par minute, alors que le malade était au lit depuis quelques jours. Les fonctions digestives sont régulières ; le malade a eu à plusieurs reprises de la diarrhée ; en ce moment, il a des accès de fringale et sa boulimie est telle qu’il mange parfois dix morceaux de pain. Les selles sont régulières. La miction est plus facile, elle est plus fréquente. La quantité d’urine rendue dans les vingt-quatre heures est de trois litres.

Nous avons à plusieurs reprises examiné les urines de notre malade ; même pendant la période de digestion, nous n’avons trouvé ni sucre, ni albumine. Il existe cependant une polyurie notable, le malade urinant près de trois litres par jour.

G. est continuellement agité, il s’irrite à tout propos et cherche volontiers querelle à ses voisins. Il remue continuellement dans son lit, il a lui tremblement continu des mains qui est plus marqué lorsqu’on les lui fait étendre, les doigts étant écartés les uns des autres. On note aussi un tremblement fibrillaire continu des masses musculaires. Lorsque le malade est debout et qu’on le prie de se tenir sur la pointe des pieds, le tremblement apparaît dans les membres inférieurs d’abord, s’étend aux muscles du tronc, à ceux des membres supérieurs, devient général et il lui est impossible de garder l’équilibre pendant quelques secondes.

Parmi les troubles de la sensibilité, nous signalerons des sensations de chaleur et des fourmillements, surtout le soir, et une aneslhésie qui occupe la face dorsale du tiers inférieur des deux avant-bras ; rinsensibilité existe encore au niveau de la face dorsale du gros orteil.

Le sommeil est troublé par des cauchemars ; il est troublé aussi, assez souvent par les accès d’Angine de Poitrine que nous avons signalés plus haut.

L’érythème du pied pour lequel le malade est entré dans le service de chirurgie a été assez long à guérir et il nous a semblé que sa durée a été plus grande que s’il était apparu chez un sujet bien jrortant. Le 5 mai, le malade passe dans le service de médecine de M. le D*’ Duguet.

Nous terminerons par une observation récemment recueillie ; on le voit, cette sorte d’Angor est assez rare, mais il n’est pas douteux, à présent que l’attention des praticiens est fixée sur ce point, que le nombre en augmentera sous peu.

ÉTIOLOGIE

OBSERVATION LXXVIII (D'' Liégeois. — Mém. cité, p. 235.)

Angine de poitrine au début de ia maladie de Basedow.

Julie C.., nous est amenée par sa mère le 18 février 1885. Ses règles, d’habitude abondantes et régulières, ne reviennent pas depuis deux mois ; la jeune fille a des dégoûts, aussilôt qu’elle a mangé elle vomit, elle a maigri de plus de 25 livres en deux mois et tous les organes scrupuleusement interrogés ne révèlent aucune lésion.

M'io C..., est-elle enceinte? Gros point d’interrogation... La mère en a peur, je le vois bien..., je renonce à apprendre à la jeune fille ce qu’elle ne sait peutêtre pas et je redoute d’être mal accueilli en ayant même l’air d’y songer. Je prescris des amers et de l'arséniate de fer, le laudanum ou la glace contre les vomissements.

Je me creusais l’esfirit pour savoir ce qu’avait cette fillette; j’étais bien convaincu que ce n’élait point là de l’aneinic pure et simple. Je me demandai aussi si elle était diabétique (il n’y avait point de sucre dans les urines) car son jeune frère, particularité des plus curieuses, est mort diabétique, soigné par moi, à l’âge de 15 ans, après avoir porté son affection deux ans. LTn autre frère et une sœur ainsi que la mère sont bien portants ; le père qui était asthmatique, est mort en 1881. Enfin, notre malade M'*® C. ,, est affectée de punaisie.

Appelé à la voir la seconde fois le 9 mars, je fus frappé en entrant dans la chambre de voir ses membres inférieurs et supérieurs, à l’exception de la tête, pris d’une trémulation incessante qu’elle ne pouvait réprimer et qui paraissait s’exagérer quand j’apjjelai sur ce phénomène l'attention de la jeune fille. Pendant tout le temps que durait ce tremblement, elle était obligée, de crainte de tomber, de se tenir assise.

Cette fois, je fis un diagnostic; sachant que bon nombre d’auteurs ont décrit le tremblement au début de la maladie de Basedow, au point qu’on a pu dire (Pierre Marie) qu’il est à peu près constant dans cette maladie, sachant en outre, que dans cette affection, il y a fréquemment de l’aménorrhée, je déclarai à M“« C..., que sa fille avait la cachexie exophtalmique et que un jour où l’autre probablement, son cou grossirait, ses yeux deviendraient saillants et qu’elle aurait des battements de cœur. Avant de quitter la malade, je pus m’assurer (jue la triade symptomatique en question n’existait pas, le cœur battait seulement à 90 avec un souffle anémique à la base — la voix avait les caractères dits de la voix de poulet. Je prescrivis des lotions fraîches tous les matins et fis continuer la préparation arsenicale.

Le 25, épistaxis très abondantes d’un sang aqueux suivies d’un grand affaiblissement.

Rappelé le 29 mars, j’appris que M"<= C..., avait eu le 26, le 27 et le 28, à 4 heures de l’après-midi sans cause occasionnelle bien spécifiée, des douleurs constrictives et angoissantes au-dessus du sternum s’irradiant dans le cou et dans l’épaule gauche. — Ce paroxysme angoreux avait duré au moins 20 minutes chaque fois et la jeune fille avait cru qu’elle allait mourir.

Je fis continuer les lotions fraîches et remplaçai l’arseniate par le tartrate errico-potassique.

J’ai seulement revu M"e G... le 21 juillet, elle a pris des bains de rivière pendant tout le mois de juin ; elle a regagné 25 livres de son poids, elle a beaucoup d’appétit, son tremblement a disparu, elle n’a pas eu de nouveaux accès d’angine do poitrine, mais les yeux sont très saillants et très fixes (yeux du hibou), le lobe droit et le lobe moyen de la thyroide sont augmentés de volume et en pressant fortement avec l'extrémité du doigt sur le lobe moyen on a la sensation d'un thrill, enfin le cœur bat plus vite qu’aulrefois (120) et a une impulsion énergique.

J’ai recommandé de nouveau l'hydrothérapie et je soumets M"® C..., à l’usage quotidien de la teinture de veratrum viride.

M. Liégeois nous a dit avoir appris que M. Landouzy a donné en 1884, à l’hôpital Tenon, ses soins à un goitreux exophtalmique, atteint de eamjitodactylie, qui avait éprouvé dans plusieurs hôpitaux de la Province et de Paris, et éprouva des crises d’Angine de Poitrine. Enfin, M. Liégeois doit à l’obligeance de M. IL llucharddeux observations de maladie de Basedow, avec accès nocturnes de pseudo-angor, pour employer l’expression du médecin de l’hôpital Bichat.

8o Angine de Poitrine causée par des affections

mentales.

Voilà un chapitre nouveau signalé par M. Liégeois à l’attention des praticiens et une page où viendront sans aucun doute s’inscrire de nombreuses ob.scrvations encore à glaner aujourd’ui. Certaines affections mentales, celles surtout où l’agitation est constante, où la tension du système nerveux hypéresthésié est énorme et incessante, doivent vraisemblablement favoriser l’entrée en scène de l’Angine. Les maniaques, les fous, cjuoique vivant en dehors de notre monde et insensibles souvent aux excitations extérieures, n’en ont pas moins souvent des conceptions, des sensations, des exaltations conscientes et, à force de surmener intérieurement le système nerveux, doivent ce nous semble, tout aussi bien que les neurasthénique, être exposés à l’Angine de Poitrine.

Déjà J. Frank (1) avait, mais sans en relater aucun cas, admis les maladies du cerveau comme prédispoant à l’Angine de Poitrine.

Citons l’observation suivante due à M. Liégeois.

(1) Frank. — Loc. cit., t. IV., p. 458.

ETIOLOGIE