OBSERVATION CLVIII

(D‘‘ Liégeois) (3)

Dilatation aortique simple de cause inconnue. — Accès d’Angine de Poitrine. — Amélioration pendant six mois, obtenue par l’iodure de potassium. — Nouveaux accès liés à l’aggravation de la lésion. — Administration de l’iodure de sodium suivie de succès.

Le 12 juin 1882, je suis consulté pour la première fois par M. A... C’est un jeune homme de vingt-neuf ans, chétif, au faciès pâle, anémique. Il nous raconte que depuis trois ans, il est traité pour de « l’asthme humide. » De temps en temps, en effet, il est pris entre dix heures du soir et trois heures du matin, d’accès d’oppression qui ont la plus grande analogie avec les accès d’aslhme, mais qui ne sont soulagés ni par les inhalations d'iodure d’Ethyle, ni par les fumigations de datura.

En interrogeant avec attention ce jeune homme, je reconnais qu’il a eu de temps en temps des accès d’oppression nocturne, mais qu’il s’est agi aussi, dans plus d’une circonstance, non point d’une oppression, mais bien d’Angine de Poitrine. C’est ainsi que plus d’une fois, au moment d’une digestion pénible, ou après un vomissement spontané des plus faciles, il s’est vu obligé de s’asseoir brusquement sur son lit, étreint par une douleur déchirante, tantôt sous-sternale, tantôt rétro-sternale, atrocement violente, s’irradiant jusqu’à l’épaule gauche et dans le cou. Cet état paroxystique était remplacé par des douleurs sourdes, plus ou moins continues, toujours rétro-sternales, qui l’inquiètent du reste depuis longtemps et contre lesquelles on lui a déjà prescrit des badigeonnages avec la teinture d’iode.

(1) Fr. Hoffmann. — Consultation et Responsion. Francfurti ad Moenum 1734 t. I, p. 422. De asthmate spasmodico cum tumore testis sinistri.

(2) H. Léger. — Loc. cit., p. 72-73.

(3) D'' Liégeois. — Mémoire cité, p. 78 et suivantes.

DE l’angine de poitrine

Pour nous, cet homme devait être un aortique ; ses accès d’oppression, ses vomissements spontanés, ses douleurs rétro-sternales, son faciès nous faisaient penser à l’existence d’une lésion de l’aorte. De par les commémoratifs toutefois, nous ne pouvions pas l’établir. M. A... n’a jamais eu de rhumatisme articulaire aigu ; ce n’est pas un syphilitique, il est sobre, ne fume pas ; son père et sa mère sont bien portants ; son frère a été réformé parce qu’il est atteint d’une phthisie pulmonaire que je soigne depuis un an. Quelque incertitudé que j’aie sur la cause même de la lésion aortique, je ne puis me refuser à en admettre l’existence en face des symptômes suivants :

Hypertrophie considérable du ventricule gauche ; à la hauteur du deuxième espace intercostal, au niveau de l’aorte, la percussion donne une matité de six centimètres, donc Vaorie est dilatée. A l’auscultation, les bruits du cœur sont vigoureusement frappés, les bruits mitraux sont normaux, il n’y a pas de bruits de souffle aux foyers aortiques où les claquements valvulaires ont tout simplement une résonnance tympanique, clangoreuse.

On éveille quelques douleurs par la pression sur le trajet du nerf phrénique gauche.

Il y avait donc une dilatation de l’aorte, sans lésions des valvules sigmoïdes, justiciable des paroxysmes angoreux aussi bien que des autres symptômes. Je soumis cet homme à l’usage de l’iodure de potassium en solution à la dose de un gramme d’abord, puis de un gramme cinquante par jour. Quelqu’un de son entourage, fort intelligent, se chargea de pratiquer une injection de morphine chaque fois qu’il serait pris ou d’un accès violent d’Angor ou d'un accès pénible d'oppression. L’iodure de potassium ne diminua pas sensiblement à la percussion et à l’auscultation l’état anatomique de l’aorte, mais il eut six mois consécutifs d’accalmie; sans doute il était essoufflé en montant une côte, mais les accès de dypsnée et d’Angor ne reparaissaient plus.

Cependant, le 7 mars 1884, il fut repris, en aidant son père à soulever un morceau de bois, d’un accès très douloureux d’Angine de Poitrine, et depuis ce jour-là les paroxysmes se présentèrent à la moindre occasion, notamment après les repas.

Je pus constater que la dilatation aortique était devenue un peu plus considérable (sept centimètres), les claquements valvulaires plus dangereux. Le nerf phrénique traduisait en outre sa participation à l’irritation par quelques secousses de hoquet.

Je fis apposer des vésicatoires au niveau de la fourchette sternale et mis le malade à l’usage journalier de l’iodure de sodium (1| à la dose de un gramme cinquante, comme il avait pris autrefois l’iodure de potassium. Il en prit pendant trois mois; en septembre 1884, il eut un très léger accès d’Angor de peu de durée ; dej)uis lors, les accès ne sont pas revenus, ce qui ne veut pas dire qu’il ne reviendront pas.

D. — Anévrysme de la Crosse aortique.

Le plus souvent la dilatation de l’aorte se fait d’une manière

(1) Au Congrès de Nancy (18 août 1886) M. Liégeois a invoqué ce fait en faveur des bons résultats des iodûrcs dans l'Angine de Poitrine vraie de M. II. Huobard.

uniforme et dans tous ses diamètres ; mais quand cette dilatation s’est exercée dans une certaine étendue, il arrive qu’en des points plus faibles, il se forme des ampoules ou des culs-de-sac qui sont le commencement d’un anévrysme.

A mesure que celui-ci acquiert de l’extension, il n’est pas rare de voir se développer de la douleur du côté de la colonne vertébrale ; on observe en outre des douleurs sternales qui, à un certain degré, ou lorscfu’elles acquièrent une grande violence, constituent de véritables accès (ï Angor. Trousseau en cite plusieurs observations et M. Jaccoud, lui-même, admet l’Angine de Poitrine parmi les signes présomptifs de l’anévrysme aortique.

OBSERVATION CLIX (Trousseau. — Loc. cit., p. 527, 4® édition.)

Anévrysme de l'aorte. — ■ Angine de Poitrine. — Mort dans un accès.

Une femme, qui a succombé il y a quelque temps, dans notre salle Saint- Bernard, à un anévrysme de l’aorte, nous en a offert un remarquable exemple. Ses accès, d’abord assez éloignés, se sont rapprochés les uns des autres dans les derniers jours ; il est peu d’entre vous qui n’ait été témoin d'une de ces horribles crises. Tout-à-coup, sans cause déterminante et appréciable, aussi bien quand elle restait assise immobile sur son lit, seule position qu’elle pùt garder, que lorsqu’elle faisait un mouvement, cette femme était prise d’une poignante douleur ; partant de la région précordiale, elle irradiait à la base de la poitrine où elle produisait un sentiment de constriction que la malade comparait à celle qu’aurait exercée une ceinture de fer violemment serrée cette douleur descendait dans les lombes, remontait dans la région cervicale, gagnait le bras gauche et s’étendait jus({u’à l’extrémité des doigts; nous voyions alors la peau de la main et de l’avant-bras devenir d’une extrême pâleur à laquelle succédait presque immédiatement une coloration violacée, bleuâtre très prononcée. La douleur passée, le bras et la main restaient encore engourdis pendant (juelques instants. Cette douleur était telle qu’elle arrachait des cris à la malheureuse patiente, qui, les traits du visage contractés, se dressait sur son séant, et semblait craindre la suffocation, bien que sa respiration se fit d’ailleurs assez librement. La crise durait quelques secondes, pour se répéter, ainsi que je vous le disais, à des intervalles d’autant plus rapprochés que la maladie à laquelle cette femme devait succomber approchait elle-même de la terminaison fatale.

OBSERVATION CLX (Trousseau. — Loc. cit., p. 528.)

Anévrysme de l’aorte. — ■ Angine de Poitrine.

Il s’agit d’un intendant militaire, âgé de cinquante-cinq ans ; ses crises, dont il faisait remonter le début à sept ans, étaient surtout caractérisées par une sensation d’engourdissement accompagnée de fourmillements siégeant dans la peau de l’aisselle gauche et s’étendant graduellement à tout le côté correspondant

DE l’angine de poitrine

de la poitrine. Souvent il éprouvait des élancements douloureux comparables à ceux des névralgies, mais ces élancements étaient calmés lorsqu’il pressait son dos contre un point d’appui résistant, contre un mur par exemple.

Depuis six ou huit mois, il lui était survenu un peu d’oppression habituelle. Une marche un peu rapide, un exercice un peu violent, provoquaient le retour des accidents, et il suffisait même qu’il eût donné beaucoup de signatures dans son cabinet, ce à quoi l’obligeaient ses fonctions, pour que les douleurs reparussent.

En examinant les organes thoraciques, nous constations tous les signes d’un anévrysme de l’aorte. Les battements du cœur étaient violents, sans bruits anormaux ; plus haut, en avant, nous entendions un bruit de souffle double, éloigné, que nous retrouvions dans toute l’étendue du côté gauche de la poitrine en arrière, prédominant le long de la colonne vertébrale, au niveau de la crête de l’omoplate. Là aussi, le plessimètre nous donnait une matité que l’on percevait en percutant profondément. Le murmure vésiculaire était, d’ailleurs, parfaitement pur dans toute l’étendue de l’appareil pulmonaire.

OBSERVATION CLXI (Trousseau — Loc, cit., p. 531.)

Angine de Poitrine dans le cours d'un anévr3'sme de l’aorte latent pendant plusieurs années.

Mort par rupture subite de l’anévrysme de la trachée-artère.

Un ancien agent de change près la Bourse de Paris, autrefois sujet à des coliques hépatiques fort graves et qui avaient disparu depuis quelques années, commença à se plaindre de suffocations subites qui le saisissaient quand il faisait un exercice un peu plus violent que d’habitude. La suffocation était accompagnée d’une douleur vive derrière le sternum qui irradiait dans l’épaule et dans le bras gauches. Il n’y avait pas d’oppression habituelle, et rien ne faisait supposer que V Angor pectoris fût symptomatique d’une lésion organique. Mais, plus tard, l’auscultation permît de reconnaître l’existence d’un anévrysme de la crosse de l’aorte qui prit un accroissement rapide, et alors, outre l’orthopnée habituelle, il y avait des attaques d’Angine de Poitrine qui se renouvelaient à l’occasion du plus petit mouvement. Un jour que Marx venait de passer quelques moments avec lui, l’encourageant et le consolant, il descendit, et le malade l’avait reconduit jusqu’à la porte de sa chambre. Il était à peine au bas de l’escalier que le domestique l’appela en toute hâte. Il remonta précipitamment et ne trouva qu’un cadavre. La tumeur s’était subitement ouverte dans la trachée-artère, causant une hémoptysie mortelle.

OBSERVATION CLXII (Trousseau. — Loc. cit., p. 532.)

Anévrysme de l’aorte latent pendant plusieurs années. — Accès d’Angine de Poitrine. Mort par rupture anévrysmale au dehors.

Dans les premiers temps de ma carrière de praticien j’eus à traiter pendant plusieurs années un individu dont je méconnus longtemps l’affection, et qui me laisi^a une leçon que je n’ai jamais oubliée. C’était un homme de soixante ans, jouissant d’une excellente santé. Deux de ses frères avaient succombé

ÉTIOLOGIE

d’une manière subite, et chez l’un d’eux on avait pu constater une rupture anévrysmale.

ÎMon malade, depuis un certain nombre d’années, avait une douleur violente qu’il rapportait à la base de la poitrine, et qui suivait le trajet des derniers nerfs intercostaux ; le summum de la douleur se trouvait vers la partie antérieure, et il y avait en même temps un peu d’engourdissement de la peau, dans les parties où la souffrance était le plus intense. Quelquefois la douleur abandonnait la poitrine pour se porter sur les côtés du cou et à la tète, où elle simulait une névralgie.

Les accidents n’étaient pas continus, ils se reproduisaient à des intervalles indéterminés; tous les médecins consultés et moi-même, avions cru à une névralgie rhumatismale. Après quelques années, les douleurs furent à peu près constantes bien que très supportables ; mais lorsque le malade voulait marcher, elles s’exaspéraient si terriblement qu’il était forcé de rester presque immobile. Ordinairement le repos faisait tout cesser, comme il arrive dans l’Angiue de Poitrine ; mais souvent il ne pouvait arriver à se soulager qu’en se couchant à plat ventre sur un canapé. Je ne saurais dire à combien de médications il fut soumis, tant sa grande fortune lui permettant de demander des conseils aux praticiens les plus éminents, de passer chaque année deux ou trois mois à diverses eaux minérales. Enfin, un jour, il se plaignit à moi de battements étranges qu’il éprouvait dans le dos, au niveau des septième et huitième côtes gauches. En appliquant la main, je sentis une impulsion isochrone aux battements du cœur ; la percussion, l’auscultation ne me laissèrent désormais aucun doute sur l’existence d’un anévrysme de l’aorte. Le mal fit de rapides progrès, bientôt quatre côtes s’usèrent et l’on vit sous la peau une tumeur de la grosseur de la tête d’un enfant. Je n’ai pas besoin de dire que la maladie se termina comme se terminent toujours des affections de ce genre : l’anévrysme usa la peau, et s’ouvrit tout-à-coup au dehors.

OBSERVATION CLXIII (Trousseau. — Loc. cit., p. 532.)

Anévrysme de l’aorte thoracique latent pendant plusieurs années. — Accès d’Angor pectoris.

Mort par rupture de l’anévrysme dans la cavité de la plèvre.

Il y a quelques années, mon collègue M. Richet et moi voyions ensemble un négociant qui était exactement dans les mêmes conditions. Il avait également à la base de la poitrine des douleurs qui revenaient avec paroxysme, et si, au lieu de suivre le trajet des nerfs intercostaux, elles avaient occupé les nerfs qui sont ordinairement affectés dans l’angor pectoris. elles auraient été confondues dans la même appellation. Longtemps on crut à une maladie rhumatismale, et les médications les plus diverses et les plus actives furent inutilement mises en œuvre : enfin, après plusieurs années, l'examen stéthoscopique, qui jusqu’ici n’avait rien révélé, nous permit de constater l’existence d’un anévrysme de l’aorte thoracique. Nous prévîmes aisément l’issue de la maladie ; en effet, à quelques mois de là, la mort eut lieu subitement pendant la nuit. Cet événement arriva à Saint-Germain-en-Laye, et M. Lepiez, qui lit l'autopsie, constata l’existence de la lésion que nous avions reconnue. L’anévrysme s’était ouvert dans la cavité de la plèvre.

DE l’angine de poitrine

Nous relaterons plus loin une observation de M. Péter où un anévrysme de l’aorte se complique à la fois d’Angine de Poitrine et de névrite cardiaque, car, nous le répétons encore une fois, il est rare qu’une de ces lésions reste isolée et circonscrite, le plus souvent elle s’accompagne de désordres multiples et étendus et de désorganisation du plexus cardiaque. — Gairdner (1) en a cité un exemple et M. Bazy (2) en a rapporté un autre où à l’examen histologique on trouva des renflements moniliformes assez volumineux dans les divers filets de ce plexus.

B. — Rétrécissement ou oblitération des artères coronaires seules.

Les altérations des artères coronaires ont été fréquemment observées à l’autopsie des sujets morts des atteintes de cette maladie; elles présentent tous les degrés possibles, depuis la simple dilatation jusqu’au resserrement, l’ossification et l’obstruction complètes. Cette ossification existe fréquemment à leur origine, tantôt sous forme de plaques, tantôt sous celle d’un anneau ou d’un véritable canal osseux avec un calibre rétréci ou imperméable. Enfin, elles peuvent être le siège d’une embolie ou d’une thrombose. — Mais ces altérations coïncidant avec l’A npor étaient regardées par quelques auteurs plutôt comme feffet que comme la cause de la maladie, tandis que pour d’autres il ne pouvait y avoir d’Angine de Poitrine si la lithiasis des artères coronaires n’existait pas. Parmi les derniers partisans on compte Heberden (3), Jenner (4), C. H. Parry (5), Wall (G), Percival (7), Sluis (8), Ring (9), Black (10), Allan Burns (11),

(1) Gairder. — Angin. Pect. and allied States. — System of medecine edited by Russell Reynolds vol. VI. 1887.

(2) Bazy. ^ Bulletin de la Société clin, de Paris 1878.

(3) Heberden. — Some acount of a disorder of the Breast. — Med. trans . 1768. — T. II. P. 59. — K letter to D'' Heberden concerning the Ang. Pect. and account of its dissectionis of one, 1875. — T. H, p. 1.

(4) Cité in C. H. Parry. — Loc. cit.

(5) C. H. Parry,. — Loc. cit.

(6) Wall. — Loc. cit.

(7) Percival. — Case of Ang. Pect., med. comment. Londres 1775, t. III, p. 180.

(8) Sluis. — Diss. de ste.rnodynia syncoptica et palpitante, Groningue 1802.

(9) Ring. — Med. and phys. Journal of Edimburg, 1807.

(10) Black. — Loc cit., ait. 30.

(11) Allan Burns. — Obs. in some of the most frequent and important diseases of the heart — Edenburgh 1809. — Traduct. alL, éditée en 1813 par Masse.

ÉTIOLOGIE

Kreysig (1), J. Frank (2), Dance (3), qui ont tous présenté des observations où les lésions des artères coronaires justifiaient bien l’apparition de la sternalgie.

Ces praticiens ont cité, pour corroborer le rôle important qu’ils attribuent aux lésions des coronaires comme causes prédisposant à ce mal, des autopsies'pratiquées par de nombreux médecins qui, avant la découverte de cette alïèction et avant qu’elle ne fût baptisée par ses parrains Rougnon et lieberden, avaient trouvé chez des sujets ayant succombé à ce mal, innommé jusque là, l’ossification des artères coronaires.

Ces observateurs sont : Drelincourt (4), Thébésius (5i, Bianchi (6), Morgagni (7), Crell(8), Reinhold (9), Deidier-Sénac(lO), Lieutaud(ll).

Voyons les arguments présentés par les adversaires de' cette théorie. — Nous les énumérons brièvement tous sans les discuter car nous y reviendrons plus loin. — ■ Les artères coronaires oblitérées ou ossifiées ne sont pas une cause suffisante d’Angor; il faut que des lésions du même genre existent en même temps à l’aorte, et si les autopsie.s avaient été faites avec plus de soin, il n’est pas douteux qu’on en aurait découvert. A cela les premiers répondent : on peut, à la rigueur, admettre quelque négligence dans un certain nombre de cas recueillis par d’anciens observateurs quoic[u’il soit bien difdcile de croire que dans trois cas cités par Parry (où l'ouverture des artères coronaires était rétrécie au point de ne pas laisser entrer la sonde la plus petite) et dans un autre de Sénac (où les artères formaient des rameaux semblables à des branches de corail), d’éminents praticiens n’aient pas recherché en même temps et mentionné si elles avaient existé, des lésions de l’aorte, mais depuis quelques années les autopsies sont faites avec un soin minutieux et beaucoup

(1) Kreysig. — Loc. cit., p. 452.

(2) Franck. — Loc. cit., p. 452.

(3) Dance. — Cité par G. Sée, loc. cit., p. 241.

(4) Drelincourt. — In Boneti sepulchr. anat , 1. g 12. — Obs. 8.

(5) Thébésius. — Disput. de circulo sanguinis in corde.

(6) Bianchi. — Epist. de monstris.

(7) Morgagni. — Loc. cit. Epist. XXIV. 17.

(8) Crell. — Resp.

(9) Reinhold. — De arteria coronaria instar ossis indurata. — Vif em 1740.

(10) Deidier-Sénac. — Traité de la structure du cœur. — Paris 1749.

(11) Lieutaud. — Historia anatomico medica. Paris 1767, 1. II, sect. II. obs. 561, t, II p. 174.

DE l’angine de poitrine

de ces autopsies viennent prouver la coexistence de l’^ngor Pectoris avec des lésions de l’Artère coronaire' seule et sans trace aucune de lésions aortiques.

Nous citerons quelques exemples qui mettent cette influence hors de cause :

OBSERVATION CLXIV (Antonio Gallardi. — Annali d’Osmodéi 1840.)

Prevosti, cordonnier, 40 ans, adonné à la boisson. — Accès d’Angine de Poitrine en revenant de chez lui par un vent froid, syncope. — Mort brusque dix jours après son entrée à l’hôpital.

A l autopsie. — Rupture de l’artère coronaire droite dans l’étendue de deux lignes, avec renversement des bords, épanchement de sang dans le péricarde, cœur triplé de volume.

OBSERVATION CLXV (Lartigue. — ■ Mémoire cité.)

Dans la première observation de cet auteur, les artères coronaires présentaient une ossification très circonscrite à quelques lignes de leur origine.

Lartigue attachait à cette lésion une grande importance, car il n’avait pas pu s’empêcher d’être frappé par ce fait, qu’elle s’était présentée à l’autopsie de dix-huit sujets sur trente-trois ; nous admettons cependant que dîins ces dix-huit relations, on n'a peut-être pas suffisamment examiné l’aorte.

OBSERVATION CLXVI (Loupias. — in-thèse, Paris 1865, p. 38.)

Jeune fille de 25 ans. — L'aorte présente un renflement de ses tuniques au niveau des deux orifices des artères coronaires, lesquels sont rétrécis et permettent à peine l’introduction d’un stylet.

OBSERVATION CLXVII (Colin. — Gazette hebdomadaire 1867, p. 453.)

Quarante-sept ans. A l’autopsie, on ne trouve rien au cœur ni à l’aorte, mais seulement une altération profonde des deux artères coronaires converties en tubes résistants, demi-calcaires et diminuant considérablement le calibre des vaisseaux.

OBSERVATION CLXVIII (Waldham. — Lancet 1867, p. 539.)

Soixante-quatre ans. Hypertrophie du cœur et dégénérescence graisseuse du myocarde. Les deux artères avaient leurs orifices considérablement rétrécis.

ÉTIOLOGIE

OBSERVATION CLXIX (Chalmers. — in Gairdner, London 1877.)

Angine de Poitrine, mort par syncope à 68 ans. A l’autopsie, cœur dans un état avancé do dégénérescence granulo graisseuse ; les artères coronaires étaient oblitérées par des dépôts calcaires, leur calibre était très rétréci et dans un point, elles étaient absolument imperméables.

OBSERVATION CLXX (PoTAiN. — Gazette des Hôpitaux 1880.)

Trois autopsies de sujets atteints d’Angine de Poitrine avec rétrécissement athéromateux et oblitération des coronaires. Dans un de ces cas la seule lésion consistait en deux plaques athéromateuses très petites rétrécissant l'ouverture des artères coronaires au point de permettre à peine l'introduction d'une soie de sanglier.