CHAPITRE PREMIER

de l'étendue des battemens du coeur.

L'étendue des battemens du cœur doit être considérée sous deux rapports, celui de la sensation première que fait éprouver à cet égard le stéthoscope appliqué à la région précordiale, et celui des points de la poitrine, autres que cette région , où l'on peut sentir ou entendre les battemens du cœur.

Dans l'état naturel, le cœur, examiné entre les cartilages des cinquième et sixième côtes et au bas du sternum , produit à l'oreille une sensation telle, par ses mouvemens, qu'il paraît évidemment correspondre à une petite étendue des parois de la poitrine, et ne guère dépasser le point sur lequel est appliqué rinstrumer,t , quelquefois même il semble couvert en entier par le stéthoscope, et situé profondément dans la cavité du médiastin, de manière qu'un espace vide se trouverait entre le sternum et lui : ses mouvemens , lors même qu'ils ont une certaine énergie , ne semblent cominuni-

quer aucun ébranlement aux parties voisines. Dans d'autres cas , au contraire , il paraît remplir entièrement le médiastin inférieur, et s'étendre beaucoup plus loin que le lieu où le stéthoscope est appliqué : ses contractions, lors même qu'elles sont lentes et sans bruit , paraissent soulever dans une grande étendue les parois antérieures de la poitrine , ou refouler intérieurement ses viscères. En un mot, cette première sensation semble, à elle seule, indiquer un cœur plus ou moins volumineux; et, en général, cet indice est assez fidèle lorsqu'on examine le cœur dans un moment de calme produit seulement par le repos ; car si ce calme était l'effet d'une saignée , ou de l'immobilité , de la diète , et de l'affaiblissement du à l'état de la maladie, on trouverait dans les battemens du cœur moins d'étendue qu'ils n'en ont dans l'état ordinaire ; et , au contraire , si on faisait cet examen dans un moment d'agitation et de palpitation , ils paraîtraient plus étendus qu'ils ne le sont réellement.

L'examen des divers points de la poitrine où l'on peut sentir les battemens du cœur fournil des données pratiques beaucoup plus nombreuses et plus importantes. Chez un homme sain , d'un embonpoint médiocre, et dont le cœur est dans les meilleures proportions , les battemens de cet organe ne se font entendre que dans les régions précordiales , c'est-à-dire dans l'espace compris entre les cartilages des quatrième et septième côtes sternales gauches et sous la partie inférieure du sternum. Lesmouvemens des cavités gauches se font principalement sentir dans le premier point, et ceux des droites dans le second ; de sorte que, dans les

cas de maladie d'un seul côté du cœur, l'analyse des battemcns de ce viscère donne des résultats tout -à-fait différens dans les deux points.

Lorsque le slernum est court, les battemens du cœur se font en outre entendre dans l'épigastre.

Chez les sujets très gras , et chez lesquels on ne peut nullement sentir les battemens du cœur à la main , l'espace dans lequel on peut les entendre à l'aide du stéthoscope est quelquefois restreint à une surface d'environ un pouce carré.

Chez les sujets maigres, chez ceux dont la poitrine est étroite , et même chez les enfans , les battemens du cœur ont toujours plus d'étendue ; on les entend dans le tiers ou même les trois quarts inférieurs du sternum, quelquefois même sous la totalité de cet os , à la partie antérieure supérieure gauche de la poitrine jusqu'à la clavicule , et souvent , quoique moins sensiblement, sous la clavicule droite (i).

Quand l'étendue des battemens du cœur se borne là chez les sujets qui réunissent les conditions indiquées ,

(i) Je pense qu'il est beaucoup plus commun que ne l'indique ici Laënnec, d'entendre les battemens du cœur dans toute l'étendue du sternum , tout le long des cartilages costaux du côté droit, et jusque sous la clavicule droite. Il n'est pas besoin pour cela que les individus qu'on observe soient des, enfans , qu'ils soient maigres , ou qu'ils aient la poitrine étroite; et il est si ordinaire, même avec toutes les conditions possibles de santé, de percevoir les pulsations du cœur dans le côté droit antérieur de la poitrine, qu'on ne saurait considérer cette circonstance comme indiquant un état pathologique.

Andral.

et que les battemens du cœur sont beaucoup moins sensibles sous les clavicules qu'à la région précordiale , le cœur est dans de bonnes proportions.

Lorsque l'étendue des battemens du cœur devient plus considérable , on les entend successivement dans les lieux suivans : i° le côté gauche de la poitrine, depuis Faisselle jusqu'à la région correspondant à Festomac ; i° le côté droit dans la même étendue; 3° la partie postérieure gauche de la poitrine ; 4° enfin , mais rarement, la partie postérieure droite. L'intensité du son est progressivement moindre dans la succession indiquée : ainsi elle est moindre sous la clavicule droite que sous la gauche , et un peu moindre encore dans le côté gauche; les battemens du cœur sont encore moins sensibles au côté droit, et enfin il faut toujours beaucoup d'attention pour les entendre dans le dos , surtout à droite.

Cette marche successive m'a paru constante, et peut servir de terme de comparaison pour mesurer l'étendue des battemens du cœur. Ainsi , lorsqu'en appliquant le stéthoscope sur le côté droit , on entend les battemens du cœur, on peut assurer qu'on les entendra également dans toute la longueur du sternum , sous les deux clavicules , et dans le côté gauche de la poitrine , mais on ne peut savoir s'ils seront sensibles dans le dos. Si on les entend du côté droit dans cette dernière partie ^ on peut être certain qu'ils sont sensibles et beaucoup plus forts dans tout le reste de l'étendue de la poitrine.

Plusieurs circonstances étrangères à l'état du cœur peuvent cependant apporter quelque changement apparent à cet ordre , ou augmenter l'étendue des batte-

mens du cœur. Nous avons déjà parlé de la maigreur et de l'étroitessè de la poitrine. Chez les enfans en bas âge , et chez tous ceux qui ont les os grêles et la poitrine étroite et décharnée , le cœur s'entend dans toute l'étendue des parois de cette cavité ; mais il faut remarquer que, dans l'enfance, le cœur a, proportion gardée, plus de volume que dans l'âge adulte, et que ses cavités sont plus amples , eu égard à l'épaisseur de leurs parois. Un poumon hépatisé, ou fortement comprimé par un épanchement séreux ou séro-purulent, transmet les battemens du cœur avec plus de force que celui qui est sain et perméable à l'air. Ce fait semble rentrer dans l'analogie générale, puisque l'on admet communément que les corps plus denses sont ceux qui transmettent le mieux les sons. Mais les cavités anfractueuses dues au ramollissement des tubercules m'ont paru aussi produire constamment le même effet ; ce qui devient plus difficile à expliquer ^ à moins que l'on ne suppose que, dans ce cas , le son est transmis, non à travers les excavations , mais par l'intermédiaire de leurs parois engorgées et plus denses qu'un poumon sain. Quoi qu'il en soit, ces divers accidens rendent quelquefois irrégulière la propagation du son produit par les battemens du cœur : ainsi, s'il y a des excavations tuberculeuses dans le sommet du poumon droit, les battemens du

cœur s'entendront mieux sous la clavicule et l' aisselle

droites que du côté gauche, et quelquefois même qu'à la région du cœur (i).

(i) 11 m'a paru, en général, que les excavations tuberculeuses du poumon et le pneumo-thorax transmettent plutôt

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Lorsque le bruit de la respiration ou celui du râle sont très forts , il arrive quelquefois que les battemens du cœur sont sensibles sur les parties latérales de la poitrine et même dans le dos , quoiqu'ils ne le soient pas sous les clavicules , où ils sont tout-à-fait couverts par un bruit étranger.

On demandera peut-être si , dans cet examen de rétendue des battemens du cœur , il ne serait pas possible de confondre les battemens de l'aorte et des artères sousclavières avec ceux du cœur. Cette méprise est impossible, comme rîous le montrerons en parlant du rhythme des battemens de cet organe. Dans tous les états possibles , le cœur donne toujours à l'oreille deux battemens distincts pour un du pouls. Je remarquerai d'ailleurs que , sur des milliers de sujets sains ou malades que j'ai examinés , je n'en ai trouvé que trois ou quatre chez chez lesquels on entendît les sous-clavières ( hors le cas de bruit de soufflet ) , sans doute à raison d'une variété dans la position de ces artères. On ne distingue également à leurs pulsations simples l'aorte -et l'artère innommée , que dans les cas d'anévrysme , de bruit de soufflet, ou dans celui à! impulsion augmentée, dont il sera parlé plus bas.

Lorsque l'étendue des battemens du cœur passe les limites indiquées ci-dessus ( pag. 9) , il est rare que le sujet jouisse d'une santé parfaite; dans ce cas même, en

le bruit que l'impulsion du cœur, et que l'endurcissement du poumon par la péripneumonie ou sa compression par un épanchement liquide favorise plutôt la propagation de l'impulsion que la transmission du bruit. Note de V auteur.

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l'examinant attentivement , on trouvera chez lui ides indices de la cachexie propre à quelques maladies du cœur ; on verra que, sil n'est pas sujet à une dyspnée qu'on puisse appeler morbide , il a au moins la respiration plus courte que la plupart des hommes, qu'il s'essouffle plus facilement , qu'il éprouve des palpitations pour des causes beaucoup plus légères. Cet état cependant , qui est celui d'un grand nombre à' asthmatiques, peut durer très longtemps sans occasioner d'accident d'une nature sérieuse ; il peut rester au même point pendant un grand nombre d'années, et il n'empêche pas toujours d'arriver à une vieillesse avancée.

Relativement aux rapports qui existent entre l'état du cœur lui-même et l'étendue de ses battemens , je crois pouvoir regarder comme constant que l'étendue des battemens du cœur est en raison directe de la faiblesse et du peu d'épaisseur de ses parois, et par conséquent en raison inverse de leur force et de leur épaisseur. On doit ajouter que le volume de l'organe est encore une condition favorable à l'étendue de ses battemens , mais seulement quand cette augmentation de volume ne dépend pas uniquement de l'épaississement des parois des ventricules.

Ces résultats sont ceux que m'ont donnés toutes les ouvertures que j'ai faites depuis dix ans ; et , dans le même espace de temps , je n'ai rencontré aucun fait propre à les faire regarder comme douteux.

Ainsi, lorsque les battemens du cœur se font entendre dans presque tous les points indiqués ci-dessus , on peut déjà présumer , d'après ce seul signe que le cœur est plus volumineux que dans l'état naturel , que cette

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augmentation de volume est due à la dilatation de l'un des ventricules ou des deux ventricules à la fois. Cette présomption sera plus forte encore si les battemensdu cœur s'entendent avec auta:;t ou plus de force sous les clavicules ou sous les aisselles qu'à la région précordiale. La réunion des autres signes qui seront indiqués plus bas rendra ce diagnostic plus certain , et montrera d'une manière plus précise le lieu, l'étendue et la nature de l'altération : car je suis loin de prétendre que l'on doive juger d'après un seul signe; j'estime seulement la valeur de chacun d'eux ; il n'est pas nécessaire de dire qu'ils en ont beaucoup plus quand ils sont réunis , et que la plupart d'entre eux sont perçus à la fois. L'exposition des signes propres à chacune des maladies du cœur rectifiera d'ailleurs ce qui pourrait être exprimé d'une manière trop absolue dans cette analyse.

Si les battemens du cœur ne s'entendent ni dans le dos ni au côté droit , mais seulement dans les autres points indiqués, et si cependant ils s'entendent avec une force à peu près égale sous les clavicules, sous le sternum , à la région précordiale , au côté gauche , on conclura, d'après l'ensemble des autres signes, que les ventricules sont médiocrement dilatés, ou que le cœur a naturellement des parois minces.

Quand, au contraire., les battemens du cœur, très forts dans la région précordiale, sont nuls ou peu sensibles sous les clavicules , et par conséquent dans le reste de l'étendue de la poitrine ^ si le sujet éprouve d'ailleurs des signes généraux de maladie du cœur, on peut assurer que cette maladie estime hypertrophie des ventricules : les signes particuliers indiquent quel est le ven-

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tricule affecté. Si le sujet n'a jamais éprouvé de trouble marqué dans les fonctions des organes circulatoires , on peut être certain que les parois du ventricule gauche ont une épaisseur et une fermeté très prononcées , quoiqu'elles ne le soient pas assez pour constater un état de maladie.

On peut donc conclure , en général, que l'étendue des battemens du cœur est un des signes qui indiquent que ses parois , et particulièrement celles des ventricules , ont peu d'épaisseur ; et qu'au contraire , le peu d'étendue des battemens du cœur coïncide avec une épaisseur plus ou moins prononcée de ses parois.

Quelques causes accidentelles peuvent augmenter momentanément rétendue des battemens du cœur. Ces causes sont surtout l'agitation nerveuse , la fièvre portée à un certain degré d'intensité , les palpitations , l'hémoptysie, et en général tout ce qui augmente la fréquence du pouls.

Cette manière d'apprécier l'étendue des battemens du cœur par le nombre et la situation des points où l'on peut les entendre me paraît sûre et d'une utilité pratique : la gradation que j'ai indiquée est constante, hors les cas d'exception dont j'ai parlé (/^.ci-dessus, pag. 1 2). Une ou deux fois seulement j'ai entendu les battemens du cœur plus distinctement dans la partie gauche du dos que dans le côté droit de la poitrine , sans pouvoir me rendre raison de cette anomalie par l'existence probable d'excavations anfractueuses dans les poumons. La rareté de ce fait doit , ce me semble , le faire regarder comme une exception due à quelques circonstances analogues, et peut-être à une variété de capacité ou de position des

gros tuyaux bronchiques. Dans les cas où les battemens des oreillettes s'entendent peu dans les régions précordiales , ils s'entendent ordinairement mieux en posant le stéthoscope un peu plus haut ou même sous les clavicules , et quelquefois dans le dos.

Sous le rapport de l'examen de l'étendue des battemens du cœur^ l'auscultation à l'aide du stéthoscope a un avantage marqué sur l'oreille nue, qu'on ne pourrait appliquer sous l'aisselle, ni même au-dessous des clavicules^ ou entre les omoplates chez les sujets très maigres.