CHAPITRE III

DE L’EMPHYSÈME DU POUMON

On peut distinguer deux sortes d’emphysèmes du poumon, l’emphysème vésiculaire ou pulmonaire proprement dit, et Y emphysème interlobulaire du poumon. La première est, après l’hypertrophie, la plus simple des altérations organiques du tissu pulmonaire, puisqu’elle consiste dans la simple dilatation des vésicules ou cellules dont il se compose. Par cela même elle est restée long-temps inconnue, et n’a été jusqu’ici exactement décrite par aucun auteur. Je l’ai cru long-temps très-rare, parce que je ne l’avais rencontrée ou remarquée qu’un petit nombre de fois. L’usage du cylindre m’ayant conduit à en soupçonner l’existence chez plusieurs malades, et l’autopsie ayant vérifié ce diagnostic, je me suis convaincu qu’elle est assez commune ; que beaucoup d’aslhines regardés comme nerveux dépendent de cette cause, et quelle n’a échappé presque entièrement aux recherches des anatomistes que parce qu’elle n’est en quelque sorte qu’une exagération de l’état naturel du poumon.

Caractères anatomiques de l'emphysème. Dans l’emphysème du poumon, la grandeur de ses vésicules devient beaucoup plus considérable et moins uniforme; celle du plus grand nombre égale ou surpasse un peu le volume d’un grain de millet ; quelquesunes atteignent celui d’un grain de chenevis, d’un noyau de cerise ou même d’une fève de haricot. Ces dernières sont probablement dues à la réunion de plusieurs cellules aériennes par suite de la rupture de leurs cloisons intermédiaires ; quelquefois cependant elles semblent évidemment formées par la dilatation d’une cellule unique.

Les vésicules les plus dilatées ne dépassent souvent nullement la surface du poumon; d’autres fois elles y forment une légère saillie. Dans ce dernier cas, elles donnent au tissu pulmonaire une ressemblance frappante avec les poumons vésiculeux des animaux de la famille des batraciens.

Quelquefois, quoique plus rarement, on voit des vésicules aériennes distendues jusqu’à la grosseur d’un noyau de cerise et

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même au-delà, tout-à-fait saillantes à la surface du poumon, assez exactement globuleuses, et comme pédiculées. Si on les incise, on reconnaît qu’elles n’ont point de pédicules réels, mais seulement un simple étranglement au point où elles commencent à s’élever au-dessus de la surface du poumon. Leur cavité, d’ailleurs, s’étend au-dessous de ce point ; elles forment en cet endroit un creux dont les parois ne s’affaissent point par l’incision, comme la partie saillante; et au fond de ce creux on aperçoit de petites ouvertures par lesquelles la cellule aérienne ainsi dilatée communique avec celles qui l’avoisinent et avec les bronches. On reconnaît que les vésicules ainsi saillantes sont dues à la dilatation d’une cellule aérienne, et non point à X extravasation de l’air sous la plèvre, non-seulement à la prolongation de leur cavité dans la substance du poumon, mais encore à ce que l’on ne peut les déplacer et les faire voyager sous cette membrane en les poussant avec le doigt.

Tant que la maladie se borne là, l’air est encore renfermé dans ses vaisseaux propres, et la maladie consiste uniquement en une distension permanente, excessive et contre nature des cellules aériennes ; mais lorsque cette distension devient trop considérable ou se fait d’une manière trop rapide, les cellules aériennes se rompent dans quelques points, et il se fait dans le tissu cellulaire ambiant du poumon une véritable infiltration d’air toutà-fait semblable à celle qui a lieu dans l’emphysème sous-cutané.

On trouve alors, à la surface du poumon, des vésicules de forme irrégulière, et qu’on peut facilement déplacer en les poussant avec le doigt. Leur volume varie depuis celui d’un grain de chenevis jusqu’à celui d’une noix ou même d’un œuf. Ces vésicules, de même que les cellules aériennes dilatées, ne contiennent absolument que de l’air, qui s’en échappe lorsqu’on les perce avec la pointe d’une aiguille.

Quelquefois l’air, quoique réellement extravasé sous la plèvre, ne peut être déplacé avec le doigt, ainsi que nous l’avons dit plus haut. Cela arrive quand X extravasation a lieu au point de réunion des cloisons qui séparent les diverses masses de cellules aériennes, et dessinent à la surface du poumon des espèces de losanges. L’air sorti des cellules aériennes rompues se creuse alors en cet endroit une petite cavité ; l’ampoule qui en résulte affecte une forme triangulaire, et ne fait pas de saillie notable à la surface du poumon.

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Il est très-rare que, dans l’espèce d’emphysème dont il s’agit, l’infiltration de l’air pénètre plus loin dans l’épaisseur de ces cloisons interlobulaires, ou qu’elle s’étende dans le tissu cellulaire qui accompagne les gros troncs sanguins et bronchiques ; mais j’ai vu des ruptures intérieures du tissu pulmonaire occasionées par l’excès de distension des cellules bronchiques. Cette lésion présente les caractères suivans : dans le point du poumon correspondant à la rupture, on voit une bosselure irrégulière et de grandeur variable, sur laquelle les cellules aériennes présentent d’ailleurs le même état de dilatation que dans les autres points de la surface du poumon. En incisant en cet endroit, on trouve, ci une profondeur variable, une cavité proportionnée à la grandeur de la bosselure, et d’où il s’échappe de l’air. Cette cavité contient quelquefois, en outre, un peu de sang, tantôt caillé, tantôt comme décomposé, mais toujours en petite quantité, comparativement au volume de la cavité et à ce que l’on trouve dans les cas d 'apoplexie 'pulmonaire dont il sera parlé par la suite. Les cellules aériennes qui forment immédiatement les parois de l’excavation sont affaissées, et ne présentent plus, ni à l’œil nu ni à la loupe, la forme globuleuse qui leur est naturelle. A une trèspetite distance, au contraire, on trouve toutes les cellules aériennes distendues par l’air.

Les rameaux bronchiques, et particulièrement ceux d’un petit calibre, sont quelquefois dilatés d’une manière évidente dans les parties du poumon où l’emphysème existe. On conçoit sans peine cette disposition, et il est même difficile de comprendre qu’elle ne soit pas plus commune, puisque la cause qui dilate les cellules aériennes doit également agir sur les bronches. Néanmoins elle est assez rare.

Pour bien voir les caractères de l’emphysème pulmonaire, il faut insuffler le poumon et le faire sécherensuite : lorsqu’il est sec on le coupe par tranches à l’aide d’un rasoir bien affilé. On reconnaît facilement, par l’inspection de ces coupes , que les cellules aériennes sont presque toujours plus dilatées qu’elles ne le paraissent extérieurement; que celles, par exemple, qui forment à la surface du poumon une saillie de la grosseur d’un grain de chenevis sont souvent capables de loger un noyau de cerise. On reconnaît également que quelques-unes sont simplement dilatées, et que leurs cloisons sont intactes, tandis que les cloisons deplusieurs

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autres sont détruites ou qu’il n’en reste que de simples filamens.

Quand on insuffle un poumon emphysémateux, les cellules aériennes, dilatées et saillantes, semblent rentrer dans le niveau de la surface du poumon, et s’aplatir en se distendant. Cette détention est très-notable ; mais il est évident que les cellules aériennes saines sont susceptibles d’une dilatation proportionnellement plus grande, quoique très-difficile à reconnaître en raison de leur petitesse naturelle, puisqu'elles atteignent le niveau des cellules dilatées; et qu’elles ont plus d’élasticité, puisqu'elles ne le gardent pas. Cette différence peut aussi venir en partie de la sortie plus difficile de l’air des cellules dilatées, surtout quand le catarrhe sec est la cause première delà maladie.

L’emphysème peut attaquer les deux poumons à la fois, un seul, ou une partie seulement de l’un d’eux ou de chacun d’eux. Dans ce dernier cas, et même dans tous ceux où la lésion n’est pas très-considérable, et où il n’existe pas de vésicules d’un certain volume saillantes à la surface du poumon, il est très-facile de méconnaître la maladie à l’ouverture des cadavres, et je regarde comme certain que les médecins qui se sont le plus livrés à l’étude de l’anatomie pathologique ont rencontré souvent des poumons dans cet état sans y faire attention. J’ai la certitude presque entière que pareille inadvertance m’est arrivée à moimême plusieurs fois.

Je ne doute même nullement que, si l’on examinait avec beaucoup d’attention les poumons des sujets qui ont éprouvé, par quelque cause que ce soit, une grande et longue gêne de la respiration, on trouverait chez presque tous, çà etlà, quelques vésicules aériennes dilatées. J'en ai quelquefois aperçu deux ou trois seulement dilatées au point d’égaler la grosseur d’un grain de chenevis, dans des poumons remplis de tubercules, et qui ne présentaient d’ailleurs aucune trace d’emphysème.

Mais lorsque la maladie existe à un haut degré et occupe un poumon entier ou les deux poumons, ces organes, de même que lorsqu’ils sont affectés d’hypertrophie simple, semblent gênés dans la capacité de la poitrine ; et au moment où l’on ouvre cette cavité, au lieu de s’affaisser, comme dans l’état naturel, sous la pression de l’air extérieur, ils s’échappent de la poitrine à mesure que le scalpel leur en donne la liberté, et viennent faire saillie à l'extérieur. Si, dans cet état, et sans déplacer les poumons,

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on les presse entre les doigts, leur tissu paraît plus ferme que dans l’état naturel, et il est plus difficile de les aplatir et de les rendre flasques par la pression. La crépitation qu'ils produisent sous les doigts ou lorsqu’on les incise est moindre et d’une nature un peu différente; elle se rapproche davantage du bruit que produit l’air qui s’échappe lentement d’un soufflet; et en somme, le déplacement de l’air parait se faire beaucoup plus difficilement que dans l’état naturel. Si l’on détache le poumon, la crépitation devient moins sensible encore, et la sensation que l’on éprouve en le pressant entre les doigts ressemble beaucoup à celle que l’on éprouverait en maniant un oreiller de duvet.

Ces phénomènes semblent indiquer, ou une communication, plus difficile que dans l’état naturel, de l’air contenu dans les vésicules bronchiques avec celui qui remplit les bronches, ou une flexibilité moindre des lamelles qui forment les parois des vésicules aériennes. Les deux causes réunies concourent probablement ici à produire le même effet. La première est évidente dans un grand nombre de cas, puisque le catarrhe sec et l’obstruction des petits rameaux bronchiques qui l’accompagne sont la cause la plus ordinaire de l’emphysème. La seconde cause est également très-probable, car l’épaississement d’une membrane est une suite très-fréquente de sa distension habituelle, et l’emphysème paraît, dans le cas indiqué, amener un certain degré d’hypertrophie.

Si l’on met un poumon emphysémateux dans un vase plein d’eau, il s’y enfonce beaucoup moins qu’un poumon sain, et souvent même il reste à la surface du liquide sans y plonger sensiblement.

Le tissu pulmonaire est moins humide dans un poumon emphysémateux que dans un poumon sain, et on n’y trouve souvent, même vers la racine, aucune trace de l’engorgement cadavérique séreux ou sanguin. Je ne parle que de ce qui est le plus ordinaire ; car, dans quelques cas rares, une infiltration séreuse, sanguine ou sanguinolente, très-étendue, peut coïncider avec l’emphysème pulmonaire le plus intense : on en verra un exemple dans les observations particulières qui suivent cet article. On trouve dans le Recueil 'périodique de la Société de Médecine de Paris, t. xi, pag. 375, une observation de M. Taranget , qui me paraît, autant qu’on en peut juger d’après le peu de détails descriptifs qu'elle renferme, devoir aussi être rapportée à cette

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complication. Au reste, il est probable que, dans ces cas, comme dans la plupart de ceux où l’on trouve une infiltration séreuse ou sanguinolente considérable du tissu pulmonaire, cet accident n’a précédé la mort que de peu d’instans. Quoi qu'il en soit, cette infiltration cadavérique, l’œdème et la péri-pneumonie, rendent quelquefois l’emphysème pulmonaire difficile à reconnaître sur le cadavre, quand il est peu étendu.

Lorsqu’un poumon seul est affecté, il est beaucoup plus vo.umineux que l’autre ; quelquefois même il l’est au point de déjeter de côté le cœur et le médiastin. La cage osseuse de la poitrine est en outre évidemment dilatée du côté affecté.

De ce qui précède, il résulte que l’emphysème du poumon consiste essentiellement dans la dilatation des cellules aériennes, et que l’extravasation de l’air qui forme les vésicules volumineuses et saillantes à la surface du poumon n’est qu’un accident consécutif, indépendamment duquel la maladie peut exister ; il est d’ailleurs fort peu grave comparativement à la dilatation des cellules bronchiques ; car, comme nous le verrons en parlant de l’emphysème interlobulaire, l’air extravasé dans le tissu cellulaire ambiant du poumon ou de toute autre partie, peut être facilement éliminé par l’absorption. La facilité avec laquelle disparaissent les emphysèmes du tissu cellulaire sous- cutané suffit pour le prouver, tandis que l’on ne voit pas trop par quels moyens et jusqu’à quel point la nature et l’art peuvent remédier à la dilatation des cellules pulmonaires. Je ne crois pas cependant qu’on doive regarder cette affection comme tout-à-fait incurable ; j’ai cru plusieurs fois trouver des traces de la cicatrisation de crevasses pulmonaires semblables à celles que j’ai décrites ci-dessus. J’ai vu plusieurs sujets qui, dans des attaques d’asthme, ont présenté sous le stéthoscope le râle crépitant à grosses bulles, et ont senti eux-mêmes, dans le point affecté, une sorte de craquement analogue, et qui, après la cessation de l’accès, n’ont plus rien éprouvé ni présenté de semblable ; et enfin l’on conçoit que si l’on peut parvenir à diminuer l’intensité d’action de la cause qui maintient les cellules pulmonaires dans un état de distension habituelle, on peut espérer que leurs parois se resserreront à la longue sur ellesmêmes.

L’emphysème des poumons, tel que je viens de le décrire, me paraît être, ainsi que je l’ai déjà dit, une maladie jusqu’ici incon-

nue. Il n’en existe aucune description générale : on trouve, il est vrai, dans divers observateurs, quelques faits qui se rapportent à cette maladie, mais dont aucun n’est assez bien décrit pour qu’on puisse voir en quoi elle consiste. Bonet (1) et Morgagni (2 donnent quelques exemples de poumons -très-volumineux et distendus par de l’air. Van-Swiéten (3) et Stork (4) rapportent quelques cas dans lesquels il y avait en outre des vésicules pleines d’air sous la plèvre. Floyer (S) a vu la même chose chez une jument poussive. L’auteur de l’article Emphijsème du Dictionnaire des Sciences médicales rapporte une observation tout-à-fait semblable à ces dernières, qui lui a été communiquée par M. Magendie ; mais les auteurs d’aucune de ces observations ne paraissent avoir aperçu ce qui constitue réellement la lésion anatomique primitive dans ces cas, c’est-à-dire la dilatation des cellules bronchiques : tous paraissent avoir cru, comme l’auteur de la dernière, qui exprime son opinion à cet égard d’une manière positive, que la lésion dont il s’agit consiste uniquement dans une infiltration de. l'air dans le tissu cellulaire intersticiel du poumon, et s’ils ont bien vu, leurs observations se rapporteraient par conséquent à Y emphysème interlobulaire dont nous parlerons plus bas.

Ruisch et Valsalva sont les seuls auteurs, à ma connaissance qui aient aperçu dans des cas particuliers la dilatation des cellules bronchiques. L’observation du dernier, fort incomplète d’ailleurs, présente un exemple d’emphysème partiel des poumons joint à un empyème. Elle a été employée par Morgagni, qui ne l’a envisagée que sous le rapport de l’empvme, et ne paraît pas avoir bien compris la nature de la première lésion : il semble porté à croire qu’elle était la source du pus épanché dans la plèvre. La description de cette altération est, au reste, assez exacte pour ne laisser aucun doute sur sa nature. « Sinistri pulmonis

lobus superior quâ claviculam spectabat, vesiculas ex quibus

constat mirum in modum auctas habebat ; ut nonnullæ avellanæ magnitudinem æquarent ; cœleræ multb minores erant. Quædam , globidi figurâ, reliquæ oblongâ et ovali : omnes plenæ erant aeris...

(1) Sepulchretum , tom. i, pag. 408.

(2) Epist. iv, § 24, et epist. xviii, § 14.

(3) Comment, in Boerh., aph. 1220.

(4) Ann. med. prim., p. 114; Ann. med. secund., p. 239.

(5) Traité de l’Asthme.

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una insuper minima quædam foraminula per interiorem faciem hiantia os tendit (1) ».

Le cas vu par Ruisch est évidemment aussi un emphysème partiel du poumon : In aliqnâ autem pulmonis parte inveni vesicidarum pellucidarum acervum, ab acre expansarum et ita obstructarnm ut levi compressione eas ab aere evacuare haud potuerim. Impulsum per asperam arteriam flatum nullum commercium cum hisce expansis vesicidis ampliùs habere propter earum obstructionem expertus sum. Post, aere per asperam arteriam vehementer adacto disrumpcbantur nonnullæ ex his vesiculis » (2). Le même auteur a peut-être une seconde observation semblable (obs. 20) , mais elle est trop mal décrite pour qu’on en puisse rien conclure.

Le docteur Baillie, auteur d’un Traité d’ Anatomie pathologique très-succinct, publié il y a quelques années en Angleterre, il abien vu les trois circonstances principales qui constituent l’emphysème du poumon, c’est-à-dire, l’ampleur de L’organe, la dilatation des cellules aériennes et les vésicules formées par l’extravasation de l’air sous la plèvre ; mais il n’a pas connu la dépendance réciproque de ces trois dispositions, et il les a considérées comme trois affections différentes, ainsi qu’on peut s’en convaincre par les passages suivans, qui renferment tout ce qu’il dit à ce sujet.

»Sect. vi. Poumons distendus par de T air. — L’ouverture de la » poitrine laisse souvent apercevoir les poumons dans un état de » dilatation et remplissant exactement la cavité du thorax de cba- » que côté. Lorsqu'on examine ces organes dans cet état, on » trouve leurs cellules pleines d’air, de manière qu’on peut aper- » cevoir à leur surface, immédiatement au-dessous de la plèvre, » un nombre prodigieux de petites vésicules blanches. Les bron- » ches contiennent souvent en même temps beaucoup de liquide » muqueux (3).

» Sect. vii. Cellules aériennes des poumons augmentées. — Les » poumons sont quelquefois partagés en un petit nombre de » grandes^cellules, en sorte qu’ils ressemblent à l’organe pulmo- » naire de quelques animaux amphibies. Quoique j’aie vu trois » exemples de ce phénomène, je le crois cependant très-rare. Cet

(1) De Sed. et Caus. Morb., Iib. n, epist. xxii, n»» 12 et 13.

(2) Ruisch, Obs. anat. centur., obs. xix.

(3) Traité d’ Anatomie pathologique, par Baillie, traduit de l’anglais par Ferrall, D. M. Paris, 1803, p. 72.

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j) élargissement contre nature des cellules ne peut être vraisem- » blablement attribué qu’à quelque empêchement à la sortie de » l’air, d’où suit son augmentation dans les cellules, et proba- » blement la rupture de leurs cloisons, en sorte que plusieurs » cellules contiguës n’en forment plus qu’une seule dans cet état » contre nature.

« Sect. viii. Vésicules aériennes attachées aux bords des pou- » mons. — De pareilles vésicules ont été trouvées quelquefois » complètes en elles-mêmes, et sans faire partie des poumons. » Au premier coup-d’œil, on pourrait croire qu’elles étaient des

cellules aériennes agrandies; mais puisqu’elles ne communi- » quent avec aucune cellule aérienne, cette opinion ne paraît pas » fondée. 11 paraît plus probable qu’elles constituent un état pa- » thologique, et qu’elles se forment de la même manière que les » vésicules aériennes que l’on trouve attachées aux intestins et au » mésentère de quelques quadrupèdes, et que les petits vaisseaux » sanguins qui se ramifient sur ces vésicules ont la faculté de » sécréter de l’air (1). »

Plus loin, l’auteur ajoute : « Quand les cellules des poumons » ont été distendues ou augmentées en capacité, les personnes ont » resté long-temps sujettes à une grande difficulté de respirer ; » mais je ne crois pas qu’on reconnaisse aujourd’hui aucun sym- » ptôme par lequel on puisse distinguer cette maladie de quelques » autres qui attaquent la poitrine (2). »

Causes occasionelles de T emphysème pulmonaire. L’emphysème pulmonaire se développe presque toujours à la suite des catarrhes secs intenses et étendus, et presque tous les sujets asthmatiques par cette cause présentent à l'ouverture une dilatation plus ou moins marquée d’un certain nombre de cellules bronchiques. Cette observation conduit, ce me semble, à concevoir d’une manière toute physique le mécanisme de la dilatation des cellules pulmonaires. Nous avons vu que, dans le catarrhe sec, les petits rameaux bronchiques sont souvent complètement obstrués, soit par les crachats perlés ou nacrés, soit par le gonflement de leur membrane muqueuse. Or, comme les muscles qui servent à l’inspiration sont forts et nombreux; que l’expiration, au contraire, n’est produite que par l’élasticité des parties et la fai-

(1) Op. cit., pag. 74.

(2) Op. cit.} pag. 81.

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ble contraction des muscles intercostaux, il doit souvent arriver que, dans l’expiration, l’air, après avoir forcé la résistance que lui opposait la mucosité ou la tuméfaction de la membrane muqueuse bronchique, ne peut la vaincre dans l’expiration, et se trouve emprisonné par un mécanisme analogue à celui de la crosse du fusil à vent. Les inspirations suivantes, ou au moins les plus fortes d’entre elles, amenant dans le même lieu une nouvelle quantité d’air, produisent nécessairement la dilatation des cellules aériennes auxquelles se rend la bronche oblitérée ; et pour peu que l’accident soit durable, cette dilatation doit devenir un état fixe et permanent. D’un autre côté, l’air est introduit froid dans les vésicules aériennes, et il y acquiert promptement une température de trente à trente-deux degrés ; ce qui ne peut se faire sans qu’il se dilate ou tende fortement à se dilater, et par conséquent il doit continuellement aussi tendre à dilater les cellules (1). 11 suit de ce que nous venons de dire que le catarrhe sec doit produire l’emphysème du poumon aussi naturellement que le catarrhe muqueux chronique conduit à la dilatation des bronches.

Quelques faits que j’ai plutôt entrevus que je ne les ai observés attentivement, me feraient cependant soupçonner que, dans certains cas, la dilatation des cellules aériennes est primitive, et le catarrhe consécutif. J’ai remarqué constamment, ce me semble, que, chez les sujets asphyxiés par le gaz des fosses d’aisances, les poumons sont très-volumineux, et que, quoique parfaitement crépitans, ils ne s’affaissent pas à l’ouverture de la poitrine. J’avais fait peu d’attention à cette circonstance avant l’époque où j’ai commencé à distinguer la dilatation des cellules aériennes, et je n’ai pas eu occasion de revoir depuis des sujets asphyxiés par ces gaz;

(1) J’ai donné cette explication au College royal de France, dans l’année scolaire 1823- 1824. Un des élèves qui suivaient mon cours, assistant quelque temps après, à la clinique de la Faculté, à l’examen d’un cas d’emphysème du poumon, me demanda si on ne pouvait pas concevoir de la même manière, c’est-à-dire par la dilatation nécessaire de l’air inspiré, une partie du phénomène de l'expiration. Cette remarque ingénieuse, et qui me semble très-bien fondée, est due à M. Legallois, fils du physiologiste de ce nom; elle ne contrarie point ce que je dis de l’emprisonnement de l’air produit par le catarrhe sec, car dans des canaux étroits, mous, entourés d’un tissu rare comme les petits rameaux bronchiques, la dilatation de l’air incarcéré, loin de pouvoir toujours lui procurer une libre issue, ne doit souvent aboutir qu’à rendre l’obstruction plus forte en imprimant un mouvement flexueux à la bronche oblitérée. Dans un hiver froid surtout, la dilatation de l’air inspiré peut être portée assez loin, puisqu’elle est de jgg i par degré réaumurien.

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mais il me paraît très-probable que la disposition que je viens de décrire est l’effet d’une dilatation générale des cellules aériennes.

Si la cause exposée dans la note ci-dessus contribue réellement au phénomène de l’expiration, comme on n’en peut guère douter, il s’ensuivrait que l’asphyxie par le gaz acide carbonique surtout devrait produire la dilatation dont il s’agit , puisque, étant plus pesant que l’air atmosphérique, il serait plus difficilement expiré.

Quelques autres causes occasionelles peuvent encore déterminer l’emphysème du poumon : ainsi l’on conçoit que chez les joueurs d’instrumens à vent, l’air retenu trop longtemps dans les cellules aériennes par la nécessité de ménager le souffle, puisse à la longue produire la dilatation des bronches. Il en est de même de tous les efforts violens qui obligent à retenir longtemps dans les poumons l’air inspiré, et dont nous parlerons plus en détail en traitant de l’emphysème interlobulaire qu’ils produisent plus communément.

On peut regarder encore comme des causes, rares il est vrai, de l’emphysème du poumon, toutes celles qui peuvent comprimer ou rétrécir fortement les gros troncs bronchiques, et particulièrement les tumeurs développées dans les glandes bronchiques ou dans le médiastin, les anévrysmes de l’aorte et les polypes des bronches. Les tumeurs variées développées dans le poumon lui-même, lorsqu’elles ont un volume un peu considérable, comme les kystes ou les grosses masses tuberculeuses, peuvent encore produire partiellement cet effet. 11 n’est pas rare de trouver quelques cellules dilatées çà et là dans les poumons farcis de tubercules un peu volumineux.

Nous verrons ailleurs qu’un resserrement spasmodique des bronches se joint souvent au catarrhe sec, et contribue à produire l’emphysème du poumon.

Signes et Symptômes de V emphysème pulmonaire . Les symptômes locaux et généraux sont assez équivoques : la dyspnée en faisant le principal caractère, elle est du nombre de celles que l’on confond sous le nom d 'asthme. La gêne de la respiration est habituelle; mais elle augmente par accès qui n’ont rien de régulier pour le retour et la durée; elle s’accroît encore par l’effet de toutes les causes qui influent sur la dyspnée, quelle que soit la lésion à laquelle elle est due, comme le travail de la digestion,

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les vents existant en grande quantité dans l’estomac ou les intestins, la contention d’esprit, l’habitation des lieux élevés, les exercices pénibles, l’action de courir ou de monter, et surtout l’invasion d’un catarrhe pulmonaire aigu. Il n’y a point de fièvre; le pouls est, en général, régulier.

La couleur de la peau et l'habitude du corps ne présentent rien de particulier quand la lésion est peu intense ; mais pour peu qu’elle le soit, la peau offre ordinairement un aspect terne et comme terreux, avec une légère nuance de violet par endroits. Les lèvres sont violettes, grosses, et paraissent gonflées.

Je n’oserais assurer que l’emphysème du poumon ne puisse jamais exister sans toux; mais tous les malades chez lesquels j’ai rencontré cette affection étaient sujets à une toux habituelle, tantôt rare, peu forte et sèche, ou suivie seulement de l’expectoration d'un peu de mucus bronchique grisâtre, très-visqueux et transparent ; tantôt plus forte, revenant par quintes, et amenant des crachats muqueux. J’ai vu quelques malades qui assuraient n’avoir ni toux ni expectoration habituelles ; mais en les observant avec soin, j’ai trouvé que ceux-là même toussaient légèrement une ou deux fois par jour au moins, et qu’ils expectoraient tous les matins un peu de matière visqueuse bronchique.

La maladie commence souvent dans l’enfance, peut durer un très-grand nombre d’années, et n’empêche pas toujours le malade d’arriver à un âge avancé, quoique la complication fâcheuse qu’une respiration habituellement imparfaite établit relativement à toutes les maladies intercurrentes un peu graves, paraisse devoir rendre la probabilité de durée de la vie beaucoup moindre.

Les efforts habituels et souvent très-grands que le malade est obligé de faire pour respirer, déterminent souvent à la longue l’hypertrophie ou la dilatation du cœur.

Lorsque l’emphysème n’occupe qu’un seul côté, ou existe à un degré beaucoup plus considérable dans un côté que dans l’autre, ce côté est évidemment plus volumineux; les espaces intercostaux sont plus larges; le côté affecté ou le plus affecté rend un son plus clair par la percussion, quoique l’autre résonne bien. Si les deux côtés sont affectés également, la poitrine rend partout un son très-clair, et présente une forme presque cylindrique ou comme globuleuse, bombée en avant et en arrière, au lieu de la forme déprimée qui lui est naturelle. Cette conforma-

tion de la poitrine est assez remarquable pour que j’aie pu quelquefois annoncer l’emphysème du poumon d’après cette seule forme.

Les caractères pathognomoniques de l’emphysème du poumon se tirent de la comparaison des signes donnés par la percussion, et de ceux que fournit l’auscultation médiate .

Si l’on applique le cylindre sur la poitrine d’un homme attaqué d’un emphysème du poumon, la respiration ne s’entend pas dans la plus grande partie de cette cavité, quoiqu’elle rende un son très-clair par la percussion ; et le bruit respiratoire est trèsfaible dans les points où il s’entend encore. On entend en outre de temps en temps, par la respiration ou par la toux, comme dans le catarrhe sec, un léger râle sibilant ou le cliquetis de soupape, indice du déplacement des crachats perlés.

Jusqu’ici ces signes ne sont, comme l’on voit, que ceux du catarrhe sec {voy. p. 116), et cela ne doit pas étonner, puisque l’emphysème du poumon est presque toujours du à cette affection. Dans les cas douteux, l’ancienneté seule de la maladie, l’intensité de la dyspnée habituelle et des accès d’asthme qui surviennent de temps en temps peuvent seuls servir d’indices, et suffisent même pour que l’on puisse affirmer avec sûreté que les vésicules aériennes sont dilatées, au moins dans quelques points du poumon. L’extrême faiblesse du bruit respiratoire, sa nullité absolue dans beaucoup de points, ajouteront encore à la valeur de ces signes. On sent, en effet, que les cellules aériennes les plus dilatées compriment celles qui les environnent, empêchent l’air d’y pénétrer et d’en sortir facilement, et doivent par conséquent rendre la respiration beaucoup plus imparfaite que dans le simple catarrhe sec. La forme arrondie de la poitrine et la lividité légèrejde la peau rendront encore le diagnostic plus certain ; si l’emphysèrne occupe principalement un des poumons, une différence notable de sonoréité et de volume dans les deux côtés de la poitrine le rendra tout-à-fait sûr, ou au moins ne permettra plus de le confondre qu’avec le pneumothorax. Nous indiquerons, en parlant de cette dernière maladie, les moyens de la distinguer de l’emphysème pulmonaire.

Enfin, quand l’emphysème pulmonaire est très-prononcé, on peut le reconnaître à un signe tout-à-fait pathognomonique : c’est une sorte de crépitation sèche que j’ai décrite dans la première

partie de cet ouvrage, sous le nom de râle crépitant à grosses bulles (pag. 71) : on entend alors, lorsque le malade inspire ou tousse, un bruit semblable à celui que produirait l’air insufflé dans un tissu cellulaire à demi desséché. Ce bruit, analogue à celui du râle crépitant ordinaire, s’en distingue très-aisément en ce qu’il porte avec lui la sensation du sec, tandis que le premier donne celle de l'humide, et en outre en ce que les bulles du râle crépitant semblent petites et à-peu-près égales entre elles, et que celles du râle crépitant sec paraissent grosses et inégales.

Ce phénomène est assez rare et de courte durée dans l’emphysème pulmonaire ; il ne s’entend ordinairement que quelques instaris, de loin en loin, et dans des points peu étendus. Il est, .comme nous le verrons, beaucoup plus commun et plus durable dans l’emphysème interlobulaire. J’ai vu quelques malades qui éprouvaient la sensation d’un craquement dans le point et dans le moment où le râle crépitant sec se faisait entendre; j’ai même quelquefois, mais très-rarement, chez des sujets maigres, senti dans ces cas une crépitation évidente en pressant du doigt la partie correspondante de la poitrine pendant que le malade inspirait ou toussait.

Marche de V emphysème pulmonaire. L’altération organique qui constitue l’emphysème pulmonaire survient ordinairement à l’occasion du catarrhe sec aigu greffé sur un catarrhe chronique de même nature. Le catarrhe sec étant, de toutes les variétés des phlegmasies des bronches, celle qui est accompagnée d’une plus grande tuméfaction de leur membrane interne, on conçoit que l’augmentation de l’obstruction des petits rameaux bronchiques doit favoriser singulièrement la dilatation des cellules aériennes pour les raisons exposées ci-dessus.

Ce sont ces retours de catarrhes secs aigus et souvent latens, c’est-à-dire, presque sans toux et sans coryza, qui occasionnent la plupart des asthmes secs ; mais je suis loin de croire qu’il n’en existe pas d’autre nature, ainsi que je le dirai en parlant des dyspnées nerveuses.

Quoi qu’il en soit, les attaques d’asthme dues à un catarrhe sec aigu venant compliquer un catarrhe sec chronique, sont remarquables par une oppression suffocante, et qui cependant n’oblige pas toujours les malades à se coucher dans la position verticale. Si le catarrhe aigu amène de la fièvre, l’oppression diminue; s’il se

DE L’EMPHYSÈME DU POUMON

termine par un peu d’expectoration pituiteuse ou muqueuse, l’accès d’asthme cesse promptement et la respiration devient même quelquefois plus libre qu’avant le catarrhe ; il semble que le mucus visqueux qui obstrue ordinairement les bronches et qui constitue les crachats perlés, devienne moins tenace, ou soit entraîné par la sécrétion plus liquide et moins adhérente aux bronches qu’occasionne l’affection catarrhale.

Si au contraire le catarrhe récent n’amène aucune amélioration, l’attaque d’asthme se prolonge long-temps, le malade ne revient que peu à peu à son état ordinaire, et reste même souvent plus habituellement oppressé qu’il ne l’était auparavant. Les fortes attaques d’asthme n’ont lieu pendant les premières années qu’à de très-longs intervalles, et la plupart des catarrhes ne produisent qu’une augmentation légère et passagère de la gêne habituelle de la respiration. Mais lorsque la maladie est très-invétérée et lç malade fort âgé, les accès se rapprochent et deviennent plus graves. Chacun d’eux augmente alors l’étendue de l’emphysème pulmonaire; c’est alors qu’arrivent les crevasses du tissu pulmonaire, et l’emphysème interlobulaire vient quelquefois s’v joindre.

De tout ce que nous avons dit jusqu’ici, on peut conclure que l’emphysème du poumon, à un médiocre degré, n’est pas une maladie très-grave ; c’est, sans contredit, de tous les asthmes celui qui peut le plus permettre au malade l’espoir d’une longue vie. La durée de la maladie, la lenteur de ses progrès et la nature de la cause donnent la possibilité de lutter efficacement contre la lésion organique, et de réduire le trouble des fonctions à des incommodités très-supportables .

Traitement. L’emphysème pulmonaire étant presque toujours la conséquence du catarrhe sec, présente pour principale indication d’attaquer cette dernière affection par les moyens que nous avons indiqués. ( Voyez pag. 119.)

Les frictions huileuses sont souvent fort utiles pour diminuer la susceptibilité à contracter de nouvelles affections catarrhales. Chez les sujets pâles et cachectiques, le safran de mars apéritif (sous- carbonate de fer) m’a paru quelquefois produire le même effet, et contribuer en outre à résoudre l’engorgement de la muqueuse bronchique ét à diminuer le spasme des bronches.

Dans les fortes attaques d’asthme, il est souvent nécessaire de combattre par la saignée la congestion sanguine qui se fait sur

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les poumons, et il l’est toujours d’insister sur les narcotiques pour diminuer le besoin de respirer.

Les observations suivantes fourniront des exemples de la plupart des faits exposés dans cet article.

Obs. Y. Emphysème pulmonaire partiel. — Une femme âgée de cinquante ans, d'une taille moyenne, d’une bonne constitution, d’un tempérament bilioso-sanguin, entra à l’hôpital Necker le 21 décembre 1818, après la visite, et mourut avant la suivante. M. Rault, élève interne de l’hôpital qui l’avait examinée à son arrivée, recueillit les renseignements suivans.

Depuis trois semaines, et surtout depuis huit jours, elle éprouvait une grande dyspnée, et les pieds s’enflaient. La malade assurait n’avoir jamais éprouvé dé palpitations. Elle présentait d’ailleurs les symptômes suivans : embonpoint médiocre, peau d’une couleur brune foncée, ongles violets, décubitus en supination, vaisseaux capillaires veineux des conjonctives injectés, lèvres violettes, respiration courte, accélérée, quintes de toux médiocrement fortes. La poitrine résonnait très-bien partout, même à la région du cœur ; la langue était humide et d’un rouge violet ; la soif et l’appétit nuis ; le ventre un peu ballonné, mais non douloureux à la pression ; les selles dans l’état naturel : la chaleur de la peau était plutôt diminuée qu’augmentée. Les battemens du cœur se faisaient facilement sentir à la main, dans la région précordiale et sous les clavicules ; le pouls était mou et très-faible. La poitrine ne fut point examinée avec le cylindre. Quoique les accidens ne parussent pas devoir se terminer d’une manière aussi promptement fâcheuse, l’intensité de la dyspnée détermina M. Rault à appliquer six sangsues à l’épigastre. La malade mourut pendant la nuit.

Ouverture du cadavre faite trente-six heures après la mort. — Embonpoint médiocre, face violette et très-gonflée, ce qui dépendait en partie de la position déclive dans laquelle se trouvait la tête depuis plusieurs heures.

Beaucoup de sang s’écoula à l’incision des téguments du crâne. Les vaisseaux de la pie-mère étaient gorgés de sang. Les circonvolutions cérébrales du côté gauche étaient un peu aplaties. Une plaque rouge, produite par du sang infiltré dans la pie-mère, se remarquait à la partie antérieure et supérieure de l’hémisphère

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droit du cerveau. Quelques plaques semblables existaient à la base du cerveau, principalement vers la commissure des nerfs optiques. La substance cérébrale était assez ferme, et laissait suinter une grande quantité de gouttelettes de sang. Environ six gros de sérosité étaient contenus dans les ventricules latéraux. 11 s’en trouvait une quantité à-peu-près égale à la base du crâne (1).

Le cœur surpassait le volume des deux poings réunis du sujet. Cette augmentation de volume dépendait en grande partie de la distension de l’oreillette droite, exactement remplie de sang noir coagulé. Les parois de cette cavité étaient très-minces ; les autres cavités étaient bien proportionnées entre elles, mais un peu grandes relativement à la taille du sujet.

Les poumons étaient libres dans la cavité du thorax ; leur volume était assez considérable ; leur pesanteur spécifique paraissait moindre que dans l’état naturel; une grande partie du poumon droit et presque tout le lobe inférieur du gauche offraient une surface lisse et brillante quoiqu’un peu inégale. Ces parties s’affaissèrent très-peu après que les poumons furent détachés, et formaient par là un contraste sensible avec le reste de l’organe.

On distinguait, au premier coup-d’œil, sur ces surfaces brillantes, un grand nombre de petites vésicules transparentes, de la grosseur d’un grain de millet ou de chenevis, ou même d’un noyau de cerise. Ces dernières étaient un peu saillantes; les autres ne dépassaient pas le niveau de la surface du poumon ; et, en les examinant avec attention, il était facile de les reconnaître pour des cellules aériennes dilatées par l’air qu’elles contenaient. Les cellules qui les environnaient, ou plutôt toutes les cellules aériennes, dans toutes les parties non affaissées du poumon, étaient plus faciles à distinguer que dans l’état naturel : cette disposition donnait à ces parties du poumon un aspect analogue à celui des poumons vésiculeux des animaux à sang .froid.

On remarquait en outre, en deux ou trois endroits, sous la plèvre pulmonaire, des bulles d’air de la grosseur d’une petite aveline, et faciles à distinguer des cellules aériennes dilatées, en ce qu’on pouvait facilement les déplacer avec le doigt.

(1) Ces signes de congestions dépendaient évidemment en très-grande partie de la position déclive de la tête, et pouvaient en dépendre en entier, quoiqu’il soit probable que l’agonie avait été accompagnée de congestion cérébrale.

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En pressant les parties du poumon où existait cette dilatation des cellules aériennes, elles présentaient une résistance molle, différente de la crépitation naturelle du poumon, et l’on sentait fuir sous les doigts un fluide élastique qui se dégageait en produisant un petit sifflement. En y pratiquant des ponctions, on voyait le tissu pulmonaire s’affaisser et perdre l’aspect que nous venons de décrire. En l'incisant, la résistance et le bruit qu’il produisait sous le scalpel différaient aussi un peu de ce qui s’observe sur un poumon sain. Du reste, le parenchyme pulmonaire n’offrait aucune autre altération.

Les ramifications bronchiques, et particulièrement les plus petites, présentaient une dilatation très-marquée dans les parties ainsi affectées. Elles étaient remplies par une mucosité très-visqueuse, presque incolore, ou légèrement jaunâtre ou blanchâtre : leur membrane interne était uniformément teinte d’un rouge très-foncé.

Tous les organes contenus dans la cavité abdominale étaient sains.

Obs. YI. Emphysème total des poumons. — J.-B. Cocard, cultivateur à Courbevoie, âgé de trente-sept ans, entra à l’hôpital Necker le 25 mai 1818, pour s’y faire traiter d’une infiltration aux extrémités inférieures qui durait seulement depuis quelques jours.

Cet homme, d’une constitution assez robuste, d’un tempérament bilioso-sanguin, était affecté depuis l’âge de trois ans d’une toux habituelle avec expectoration muqueuse. Cette affection, qu’il attribuait à ce que sa nourrice l’avait fait coucher pendant un an dans une cave froide et humide, l’incommodait fort peu dans sa première jeunesse. Il avait seulement la respiration courte et gênée; mais cela ne l’empêchait pas de continuer de se livrer aux travaux de la campagne.

Jusqu’à l’âge de seize ans, il fut en outre sujet à des éruptions cutanées que l’on qualifiait de gourmes. Pendant l’hiver, la toux augmentait, et il était toujours obligé de garder le lit pendant quelques jours.

A l’âge de trente-trois ans, à la suite de quintes de toux plus fortes qu’à l’ordinaire, il fut pris d’une hémoptysie ou d’un vomissement de sang qui n’eut pas de suites.

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A trente-six ans, dans un moment où la toux l’incommodait également plus que de coutume, il s’aperçut que son ventre était un peu enflé. Cet accident le détermina à interrompre ses travaux; mais, malgré le repos, le volume du ventre augmenta, et il se manifesta un peu d’infiltration au prépuce. Le malade se décida à entrer à l’hôpital, où, examiné le jour de son entrée, il présenta les symptômes suivans :

Peau d’une couleur terreuse et brunâtre, avec mélange d’une nuance de violet à la figure et aux mains. Face portant l’empreinte de la stupidité, quoique la conversation du malade prouvât un développement ordinaire des facultés intellectuelles; lèvres bleuâtres; respiration courte et très-gênée; toux assez fréquente, sonore et assez forte, suivie de l’expectoration d’un liquide filant, incolore, spumeux et peu abondant ; voix très-sonore et un peu rauque, naturellement grave, mais passant quelquefois comme involontairement à l’aigre; peau d’une chaleur naturelle; pouls fréquent, régulier; infiltration des téguments du ventre, des parties génitales et des extrémités inférieures.

La poitrine résonnait très-bien dans toute son étendue; mais le cylindre faisait à peine entendre la respiration au-dessous des clavicules, quoique le malade inspirât avec de grands efforts et avec un soulèvement très-grand des parois thoraciques. On ne l’entendait pas dans tout le reste de la poitrine : seulement on pouvait par momens la soupçonner en quelque sorte plutôt que l’entendre, et alors elle était accompagnée d’un léger râle sibilant, ou semblable au cliquetis de quelques petites soupapes qui auraient été placées dans les bronches.

Le sternum, bombé dans toute sa longueur, donnait antérieurement à la poitrine une forme cylindrique; postérieurement elle était en outre voûtée et régulièrement arrondie, de manière que l’angle inférieur de l’omoplate, immédiatement appliqué aux côtes, était plus saillant, c’est-à-dire plus en arrière que l’épine transverse de cet os.

Le cœur donnait peu d’impulsion et de bruit. ( Tisane apéritive .)

Du 27 au 29 mai, même état.

Le 30, soulagement marqué ; le ventre et les cuisses étaient moins infiltrés, l’appétit avait reparu, la soif était presque nulle.

Le 31, céphalalgie. L’état de la poitrine était toujours le

même ; elle résonnait très-bien dans tous les points ; la respiration ne s’entendait qu’auprès de la région du cœur ; l’oppression était assez forte; les lèvres et la face conservaient leur couleur bleuâtre.

J’étais fort incertain sur le diagnostic de cette maladie : la lividité d’une partie de la peau pouvait faire soupçonner la non oblitération du trou de Botal; mais le 'peu de trouble de la circulation m'empêchait de m’arrêter à cette idée.

Le 8 juin, le malade se trouvait très-bien; l’infiltration des extrémités et des parties génitales était dissipée ; la toux était rare, l’appétit bon ; la respiration était toujours très-courte ; mais l’oppression était beaucoup plus sensible pour les assistans que pour le malade, qui considérait cette disposition comme une chose qui lui était naturelle. Il demanda sa sortie le 9 juin 1818.

Le 1er juillet suivant, il rentra à l’hôpital, et nous apprit qu’après s’être assez bien porté pendant environ quinze jours, il avait été pris d’un rhume avec augmentation de gêne dans la respiration, ce qu’il attribuait à ce qu’il avait un jour dormi quelques heures en plein air. L’infiltration des extrémités et des parties génitales avait reparu. L’exploration de la poitrine donnait les mêmes signes.

( Quatre sangsues à l'épigastre , tisane apéritive, looch avec deux gros de terre foliée de tartre .)

Le 2 juillet, toux fréquente, expectoration abondante, orthopnée, sommeil court; même état delà peau, de la respiration et de la circulation que lors de la première entrée. La persistance de l’état de ces fonctions et la comparaison de quelques cas analogues que j’avais vus depuis peu ou antérieurement, ainsi que les signes exclusifs de toute autre affection de poitrine, me portèrent alors à penser que le malade était attaqué d 'emphysème total des deux poumons , et, en conséquence, je fis porter ce diagnostic sur la feuille d’observation.

Du 3 au 6 juillet, même état.

Le 7, toux très- fréquente, suivie d’une légère hémorrhagie nasale, urines peu abondantes, diminution de l’infiltration des tégumens du ventre et des extrémités, œdème plus considérable au scrotum.

Le 8, le malade reprend de la gaîté et demande des alimens.

( Infusion de baies de genièvre avec dix grains de sel de nitre , looch avec deux gros de terre foliée de tartre .)

DE L’EMPHYSÈME DU POUMON

Le H, mieux sensible depuis quelques jours; l’infiltration des extrémités et de l’abdomen est tout-à-fait dissipée ; la toux est encore fréquente, l’expectoration peu abondante ; le pouls est petit, mais régulier ; la chaleur de la peau naturelle.

Le 14 juillet, le malade se trouve très-bien.

Le 19, il sort de l’hôpital, conservant seulement la dyspnée et la petite toux auxquelles il était sujet depuis l’enfance.

Pendant tout le temps de son séjour à l’hôpital, le cylindre ne fit jamais entendre la respiration que dans quelques points variables, et encore très-faiblement. L’espace compris entre les clavicules et la troisième côte était celui où on la distinguait le plus souvent et le mieux.

Vers la fin de septembre 1818, Cocard rentra à l’hôpital Necker pour la troisième fois. J’étais absent à cette époque, et mon confrère M. Cayol me remplaçait dans le service de cet hôpital. Le reste de l’observation et les résultats de l’ouverture ont été recueillis sous ses yeux par M. Rault, élève interne. Le malade présentait absolument les mêmes symptômes sous le rapport de la respiration et de la circulation; il était, en outre, affecté d’une diarrhée assez forte, qu’il attribuait à l’usage du vin nouveau.

(. Eau de riz édidcorée avec deux onces de sirop des cinq racines apéritives, looch gommeux.)

Au bout de quelques jours, la diarrhée cessa [l'eau de riz fut remplacée par les diurétiques déjà indiqués) ; l’infiltration diminua, la respiration devint plus libre, l’appétit se fit sentir. Le malade se considérait déjà comme convalescent, lorsque, le 8 octobre, il fut pris de fièvre avec céphalalgie, perte d’appétit et de sommeil, nausées et vomissemens : les yeux devinrent larmoyans, la diarrhée reparut.

Le 12, apparition de boutons rougeâtres au front et sur les membres. Le malade n’avait point eu la petite-vérole et n’avait point été vacciné.

Le 15, il n’y avait plus de doute sur l’existence de la variole ; les boutons étaient petits et aplatis.

Les 16 et 17, les boutons étaient blancs, la fièvre modérée ; la respiration, très-gênée, ne s’ entendait nullement au moyen du cylindre; la peau paraissait plus rembrunie.

Le 18, assoupissement, parole lente et difficile, pouls petit et très-faible.

DE L’EMPHYSÈME DU POUMON

[Infusion de serpentaire de Virginie , sinapismes aux cuisses.)

Le 19, affaissement des boutons, respiration très-difficile ; la poitrine résonne bien partout ; le passage de l’air n’est point entendu au moyen du cylindre; mort pendant la nuit.

M. Cayol fut curieux de vérifier le diagnostic établi précédemment sur ce malade, d’autant que, ne connaissant pas les inductions qui m’avaient déterminé à le porter, il devait lui paraître au moins hasardé. Il assista en conséquence à l’ouverture, qui fut faite vingt-quatre heures après la mort et présenta les faits suivans :

Couleur brune de toute la surface du corps; thorax présentant la conformation indiquée ci-dessus ; embonpoint médiocre, muscles assez développés.

Le cerveau et les méninges étaient un peu injectés ; il n’y avait point d’épanchement dans les ventricules.

Le cœur avait le double de son volume naturel; le ventricule gauche avait une grande capacité et des parois d’une bonne épaisseur, d’un tissu rouge et ferme ; le ventricule droit, très-vaste, était rempli de sang noir coagulé; ses parois étaient beaucoup plus épaisses que dans l’état naturel ; le trou de Botal était oblitéré (1). Les deux poumons étaient sans aucune adhérence; ils remplissaient exactement la cavité du thorax, et y semblaient en quelque sorte gênés; ils ne s’affaissèrent nullement par l’introduction de l’air extérieur. Leur surface était lisse, brillante, plus sèche que dans l’état naturel, et en quelque sorte onctueuse. Ils offraient, vers leur bord antérieur et leur sommet, des vésicules transparentes, évidemment formées par la plèvre soulevée et distendue par un fluide aériforme ; leur grosseur variait depuis celle d’une aveline jusqu’à celle d’une amande ou même d’une noix.

La pesanteur spécifique des poumons était moindre de moitié

(1) Ce sujet offre un exemple d’une hypertrophie avec dilatation du cœur, qui n’a donné aucun signe de son existence, ni par le cylindre, ni par la percussion, ni par les symptômes généraux. L’œdème des pieds et la coloration de la peau faisaient cependant soupçonner une maladie organique du cœur ; mais tous les autres signes, excepté la dyspnée, étant négatifs, ceux-ci sont trop équivoques pour qu’on en pût rien conclure. Nous verrons, en traitant des maladies du cœur, à quoi tient cette absence de leurs signeschez quelques sujets : absence, au reste, qui n’est pas continuelle. Je pense qu’aujourd’hui l’hypertrophie du cœur ne m’eût pas échappé ; mais je n’avais alors ni les mêmes données, ni autant d’habitude de l’exploration. Il est évident que, dans le cas dont il s’agit, la maladie du cœur n’était que consécutive, puisque le malade ne s’était jamais plaint que de dyspnée et de toux.

DE L’EMPHYSÈME DU POUMON

au moins que dans l’état naturel : placés dans un vase rempli d’eau, ils se tenaient à la surface du liquide, sans s’y enfoncer même de quelques lignes ; en les comprimant avec les doigts, on sentait le déplacement d’un fluide élastique, plutôt que la crépitation naturelle au tissu pulmonaire. Les poumons restaient flasques en cet endroit. Incisés, ils faisaient entendre un sifflement léger produit par le fluide élastique mis en liberté. Le tissu pulmonaire était plus sec que dans l’état naturel : seulement, en quelques points moins emphysémateux, et situés dans le centre ou vers la racine des poumons, il suintait de la surface des incisions un peu de sérosité très-spumeuse et légèrement sanguinolente. Du reste, le tissu pulmonaire n’offrait aucune altération (1).

Le foie était d’un bon volume et assez gorgé de sang; l’estomac et les intestinsoffraient intérieurement une rougeur assez foncée; la membrane muqueuse de l’estomac s’enlevait facilement dans plusieurs points. Tous les autres organes étaient dans l’état naturel.

Obs. VIL Emphysème des poumons à un médiocre degré ; catarrhe suffocant et péripneumonie légère. — C***, charretier, âgé de trente ans, d’une petite taille, ayant la colonne vertébrale déviée à gauche, les membres assez grêles, quoique les muscles fussent bien développés, avait été valétudinaire pendant son enfance ; mais depuis l’âge de puberté sa santé s’était fortifiée et n’avait été troublée que par des incommodités légères et de peu de durée : seulement, depuis l’âge de vingt-huit ans, il était devenu sujet à une petite toux avec gêne habituelle de la respiration,

Vers le commencement de décembre 1818, il fut pris d’un catarrhe pulmonaire qu’il négligea d’abord et ne l’empêcha pas de vaquer à ses travaux. Mais au bout de quinze jours, la gêne de la respiration et l’augmentation de la toux le forcèrent à garder le repos. Quelques jours après, la dyspnée ayant considérablement augmenté, C*** entra à l’hôpital Necker, et présenta, le 4 janvier 1819, les symptômes suivans : amaigrissement médiocre, tho-

(1) L’état des cellules aériennes n’est pas décrit dans cette observation. L’auteur de cette description voyait pour la première fois cette altération, et n’a pu la voir et surtout la décrire dans tous ses détails. Au reste, en lui faisant examiner, quelque temps après, les poumons du sujet de l’observation V, il a reconnu qu’ils étaient absolument dans le même état, à l’étendue de la lésion près, que ceux dont on vient de lire la description.

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rax bombé et presque cylindrique antérieurement, voûté postérieurement; muscles de l’abdomen rétractés et rendant par là les fausses côtes saillantes, décubitus horizontal difficile. Le malade se tenait presque assis dans son lit, le tronc un peu fléchi en avant. La chaleur de la peau était modérée ; la respiration était haute, et entre-coupée par des quintes de toux suivies de l’expectoration d’un mucus filant, demi-transparent et un peu spumeux ; les pommettes, les lèvres et les ongles étaient d’une couleur violette.

Le thorax donnait un son très-clair dans toute son étendue, excepté postérieurement et inférieurement à droite, où il était presque nul. La respiration, explorée parle cylindre, était à peine sensible et mêlée d’un peu de râle, tantôt muqueux, tantôt sibilant, dans toute l’étendue du côté gauche de la poitrine. La partie supérieure du côté droit présentait les mêmes phénomènes; mais, dans la partie inférieure de ce côté, on ri entendait qu'un léger râle crépitant, sans mélange du bruit naturel de la respiration. Les battemens du cœur étaient faibles et s’entendaient a peine. Le pouls, peu fréquent et faible, présentait quelques intermittences. Les jugulaires externes étaient gonflées, mais elles n’offraient point de pulsations. Le ventre n’était nullement douloureux à la pression. La soif et l’appétit étaient nuis ; les facultés intellectuelles intègres.

Diagnostic : Emphysème du poumon , avec catarrhe suffocant et légère péripneumonie de la partie inférieure du poumon droit.

[Infusion béchique avec une once d’oxymel scillitique , looch gommeux incisif , sinapismes aux cuisses .)

Le 5, couleur violacée de la face plus marquée, orthopnée ; mêmes observations par le cylindre ; pouls très-faible, yeux entr’ouverts, parole difficile.

[Vésicatoires aux jambes.)

Le soir, le malade tomba dans une espèce de coma; la peau était froide, le pouls à peine sensible. On entendait, à l’oreille nue, un râle très-fort dans la trachée-artère. Mort pendant la nuit.

Ouverture du corps faite trente-six heures après la mort. — Cadavre d’un homme de trente ans, présentant les apparences indiquées ci-dessus.

Il coula peu de sang à l’incision des tégumens du crâne. L’hé-

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misphère gauche du cerveau avait un peu plus d’étendue d’avant en arrière que le droit. Cette disposition était évidemment originelle. Une assez grande quantité de sérosité était infiltrée sous la pie-mère. Les ventricules latéraux en contenaient à-peu-près un gros chacun. Les veines des méninges étaient gorgées de sang.

A l’ouverture de la poitrine, le poumon gauche vint faire saillie au-devant du médiastin ; sa surface était unie, lisse, un peu luisante et comme onctueuse ; il remplissait exactement la cavité de la plèvre, et adhérait en deux points à cette membrane par une bride celluleuse transparente et bien organisée ; il donnait au tact une sensation en quelque sorte moyenne entre celle d’une vessie humide à demi pleine d’air que l’on presse entre les doigts et la crépitation naturelle au tissu pulmonaire sain. L’air semblait se déplacer sous la pression plus facilement que dans l’état naturel, et en plus grande quantité à la fois.

Les vésicules aériennes, évidemment dilatées, présentaient à l’œil nu, dans presque toute la surface du poumon, la grandeur qu’elles offrent ordinairement à la loupe, c'est-à-dire, celle d’un pépin de raisin pour les plus grosses, et celle d’un grain de millet pour les plus petites. Leur figure était globuleuse ou ovoïde.

En outre, aux points de réunion des intersections qui séparent les diverses masses des cellules aériennes et dessinent à la surface du poumon des espèces de losanges, on voyait çà et là des ampoules trois ou quatre fois plus grandes et de forme à-peu-près triangulaire, mais également sans saillies, quoiqu’elles fussent produites par l’air placé entre la plèvre et le tissu pulmonaire. En les ouvrant avec la pointe d’un scalpel, on trouvait une cavité capable de loger un grain de chenevis ou même un noyau de cerise, formée par l’écartement de trois ou quatre masses ou lobules de cellules aériennes qui se réunissaient au même point. Les parois de cette cavité, excepté celle qui était formée par la plèvre, ne s’affaissaient pas par la piqûre, et laissaient voir à la loupe, et même à l’œil nu, qu’elles étaient formées par les cellules aériennes dont les bosselures étaient plus saillantes qu’à la surface du poumon; d’ailleurs, l’air extravasé ne paraissait pas pénétrer plus loin dans le tissu des intersections dont il s’agit, car elles étaient aussi minces et aussi denses que dans l’état naturel.

Le tissu pulmonaire, incisé, crépitait moins sous le scalpel que

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dans l’état naturel; il ne laissait suinter ni sang ni sérosité, et était moins humide que le poumon le plus sain, partout ailleurs que vers la racine. Les bronches étaient très-rouges, et remplies d’un mucus blanc et filant. Les tuyaux bronchiques paraissaient plus dilatés que dans l’état naturel.

Le poumon droit présentait, dans ses lobes supérieur et moyen, le même état que le gauche; inférieurement il offrait une dureté plus grande dans son tissu, et, à la partie postérieure-inférieure surtout, il avait une fermeté égale à celle du foie. Dans cet endroit, son tissu était d’un rouge violet, mêlé de teintes jaunâtres, et offrait à l’incision une surface grenue. Un peu plus haut et plus en avant, il était encore un peu crépitant quoique très-gorgé de sang et de sérosité sanieuse, qui suintait en grande quantité des incisions faites dans toute la partie durcie.

Le cœur, d’un volume naturel, avait des cavités bien proportionnées; son tissu était rouge et ferme. Le péricarde contenait une petite quantité de sérosité.

L’estomac et les intestins étaient un peu dilatés par des gaz; ils n’offraient d’ailleurs aucune altération dans leurs membranes.

Les organes urinaires et reproducteurs étaient sains.

Obs. VIII. Emphysème du poumon , avec crevasses du tissu pulmonaire, chez une femme guérie depuis long-temps de la phthisie pulmonaire. — Jeanne Jolivet, veuve Cherouge, femme-de-chambre, âgée de cinquante-deux ans, d’une taille ordinaire, d’un tempérament lymphatico-sanguin, entra à l’hôpital Necker le 7 janvier 1819. Depuis l’âge de trente-quatre ans, elle avait la respiration courte et une toux habituelle sans beaucoup d’expectoration, qui était souvent assez fréquente pour la priver du sommeil. Elle éprouvait aussi de temps en temps des palpitations. Ces incommodités l’obligeaient pour la première fois d’interrompre son travail.

Examinée le 8 janvier, elle présentait l’état suivant : amaigrissement médiocre, teint de la face et du tronc un peu brunâtre, lèvres légèrement violettes, position horizontale impossible, figure morose, fonctions intellectuelles lentes quoique intègres, respiration courte et difficile, toux assez fréquente, forte et en quelque sorte convulsive, se rapprochant de celle qui a lieu dans la coqueluche, c’est-à-dire qu’une inspiration sonore et prolongée était

DE L’EMPHYSÈME DU POUMON

suivie de plusieurs expirations ; expectoration d’une matière filante et transparente, assez liquide, dans laquelle nageaient quelques crachats jaunes et opaques; chaleur de la peau à-peu-près naturelle ; pouls faible, un peu fréquent.

La poitrine résonnait bien ; la respiration était nulle sous les clavicules et sur les côtés ; elle s’entendait très-peu postérieurement à gauche et à droite.

La pectoriloquie était parfaite dans l’espace compris entre la clavicule droite et le bord supérieur du trapèze, douteuse à la racine de chaque poumon.

Les ventricules du cœur donnaient une impulsion médiocre, presque sans son, et la contraction des oreillettes était également peu sonore. Les jugulaires externes étaient très-gonflées, mais elles n’offraient point de pulsations (1).

D’après ces ‘signes, je fis porter sur la feuille de diagnostic : Excavation au sommet du poumon droit, dilatation des bronches, et particulièrement des gros troncs bronchiques . J’attribuai à cette dernière cause la pectoriloquie douteuse que l’on trouvait vers la racine des poumons. L’état de la respiration, la comparaison des signes donnés par la percussion et par le cylindre et l’ensemble des symptômes indiquaient aussi l’emphysème du ‘poumon ; mais, étonné en quelque sorte du nombre de malades chez lesquels je trouvais les signes de cette maladie depuis que j’y portais une attention particulière, je suspendis mon jugement à cet égard jusqu’à un examen ultérieur, présumant, d’ailleurs, que la dilatation des bronches soupçonnée d’après la pectoriloquie douteuse qui existait à la racine des poumons pouvait, si elle était générale et un peu intense, comprimer assez le tissu pulmonaire pour rendre le bruit de la respiration très-peu sensible.

( Infusion béchique , looch gommeux , quatre sangsues à l'épigastre.)

Le 10 janvier, la respiration paraissait plus embarrassée, sans pourtant que la malade exprimât aucune plainte à cet égard. La peau était froide, le pouls petit et faible. Mêmes caractères de la

(1) Il y avait encore chez cette femme, comme on le verra par l’ouverture, une légère hypertrophie avec dilatation du ventricule droit, et une dilatation médiocre du gauche. L’examen des battemens du cœur n’indiquait pas non plus ces lésions dans le moment où je l’ai fait. On verra, comme je l’ai déjà dit, dans la dernière partie de cet ouvrage, la cause de cette intermission des' signes des maladies du cœur. Au reste, ici encore, il est évident que la maladie du Gœur était consécutive à celle du poumon.

DE L’EMPHYSÈME DU POUMON

toux, même observation par le cylindre. Le soir, la malade tomba dans une espèce de coma; un râle assez fort s’entendait dans la trachée; la respiration était courte et rare.

Le 11, couleur brune plus foncée de la face, lèvres plus violettes, sorte d’anéantissement successif des facultés intellectuelles, pouls à peine sensible. Mort dans la journée, sans plaintes et sans agonie.

Ouverture faite trente-six heures après la mort. — Cadavre d’environ cinq pieds, dont la maigreur paraissait tenir à la constitution du sujet plutôt qu’à un amaigrissement morbide. Poitrine un peu arrondie en avant et presque égale dans ses deux diamètres transverse et antéro-postérieur.

La substance du cerveau était très-ferme et laissait suinter beaucoup de gouttelettes de sang. Les circonvolutions cérébrales étaient légèrement aplaties. La substance du cervelet et celle de la protubérance médullaire étaient plus molles que celle du cerveau.

Au côté droit et un peu au-dessus de la glande pituitaire, existait un petit corps rond, delà grosseur d’une noisette, d’une couleur grise-rose, de forme absolument sphérique, et qui était comme enchatonné par une portion de sa surface dans un petit enfoncement de la glande pituitaire. Cette tumeur était composée d’un grand nombre de petits grains de couleur rosée, humides et friables, gros comme des têtes d'épingles, et réunis entre eux par une substance molle, comme filamenteuse, et évidemment vasculaire.

Les deux poumons adhéraient avec force à la face interne des côtes au moyen de lames membraneuses fort courtes et assez épaisses ; on eut beaucoup de peine à les détacher.

Le poumon gauche offrait à sa surface, dans les points qui ne correspondaient pas aux adhérences, un aspect lisse et luisant. Une intersection naturelle séparait le lobe supérieur en deux parties, dont la plus petite formait du sommet du poumon comme un troisième lobe de la grosseur et à-peu-près de la forme de la moitié d’une pomme d’api. Ce lobule surnuméraire était replié sur lui-même en dedans et en arrière, et maintenu dans cette position par trois ou quatre petites brides membraneuses très-fermes, qui, partant de sa face interne, à un demi-pouce au-dessus de l’intersection qui le séparait du reste du lobe supérieur, allaient

220 DE L’EMPHYSÈME DU POUMON

se rendre au bord supérieur de ce dernier. Il présentait, de cette manière, une face interne concave et repliée sur elle-même, et une face externe et supérieure bombée. Cette dernière, sans adhérence avec la plèvre costale, offrait une surface lisse et toute couverte de vésicules demi-transparentes, légèrement saillantes, et dont la grosseur variait depuis celle d’un grain de chenevis jusqu’à celle d’un gros noyau de cerise.

Ces vésicules, pleines seulement d’air, et qu’il était facile de reconnaître pour les cellules aériennes elles-mêmes plus ou moins dilatées, étaient tellement nombreuses qu'elles couvraient plus des deux tiers de la surface du lobule indiqué, et lui donnaient un aspect fort analogue à celui des poumons d’une grenouille. Les cellules intermédiaires à celles qui étaient ainsi distendues étaient aussi dans un état de dilatation notable, quoique moindre, les plus petites ayant le volume d’un grain de millet.

On voyait, en outre, dans la scissure qui séparait le lobule décrit ci-dessus du reste du lobe supérieur, deux vésicules de la forme et de la grosseur d’un pois, tout-à-fait saillantes à la surface du poumon et un peu étranglées au point où elles en sortaient. En les incisant, on voyait que leur cavité se prolongeait à environ une ligne de profondeur dans la substance pulmonaire, et on apercevait au fond, de même que dans celui des autres vésicules moins saillantes et dilatées au même degré, de petites ouvertures par lesquelles elles communiquaient sans doute avec les vésicules voisines ou avec les bronches. On ne pouvait déplacer avec le doigt et faire courir sous la plèvre les vésicules saillantes dont il s’agit, comme on le fait des bulles d'air extravasées qui se trouvent quelquefois sous cette membrane dans l’emphysème du poumon.

L’ouverture de deux ou trois vésicules n’avait pas affaissé sensiblement le lobule décrit ; mais une incision d’un demi-pouce l’aplatit tout-à-coup presqu’entièrement.

Dans presque tout le reste de la surface du poumon, cette dilatation des cellules aériennes était encore très-notable, quoique portée moins loin que dans l’endroit dont nous venons de parler. Elles offraient encore assez de capacité pour pouvoir loger presque toutes au moins un grain de millet, et quelques-unes çà et là offraient le volume d’un grain de chenevis ou d’un petit pois ; mais ces dernières étaient beaucoup plus clair-semées que dans

DE L’EMPHYSÈME DU POUMON

le lobule supérieur. Les faces externe et postérieure du même poumon étaient celles où la dilatation était portée le moins loin.

On apercevait çà et là, et particulièrement à la partie latérale moyenne du poumon, quatre ou cinq bosselures de la grosseur d’une amande et de forme irrégulièrement ovale : leur surface était couverte de vésicules aériennes dilatées, de la grosseur d’un grain de chenevis. Ces bosselures correspondaient à des excavations situées à deux ou trois lignes de profondeur dans le tissu pulmonaire, et qui étaient évidemment le produit de ruptures qui s’y étaient faites.

Ces excavations, dont la plus grande aurait pu contenir une noix de moyenne grosseur, et les plus petites une aveline, étaient pleines d’air, et s’affaissèrent dès qu’elles furent ouvertes. La surface interne de deux d’entre elles était, en outre, teinte de sang, ce qui lui donnait un aspect assez analogue à celui des corps caverneux. Une de ces dernières contenait même un petit caillot de sang qui occupait à-peu-près le quart de sa cavité. Les parois des autres excavations n’olfraient pas plus de rougeur que le reste du tissu pulmonaire, et présentaient des cellules aériennes évidemment rompues et affaissées jusqu’à une profondeur d’environ une demi-ligne. Plus loin, ces cellules étaient encore dilatées, tant du côté de la surface du poumon que du côté de son intérieur ; ce qu’on reconnaissait en ce que son tissu présentait, au moment où on l’incisait, une foule de petites ouvertures béantes dont les plus grandes auraient pu loger un grain de chenevis, et étaient séparées par des cellules plus petites et rougeâtres.

Il est à remarquer que cette disposition n’existait nulle part plus loin qu’à un pouce de la surface du poumon, et que, plus profondément, on n’apercevait plus de traces bien distinctes de la dilatation des cellules pulmonaires. 11 était également évident que les cellules dilatées n’étaient ni plus grosses ni en plus grand nombre dans les environs des ruptures ; que rien n’indiquait en ces endroits que l’air se fût infiltré dans le tissu inter-alvéolaire, ou plutôt que l’aspect des parties indiquait positivement le contraire.

Outre cette dilatation des cellules aériennes, le tissu du poumon était encore teint et un peu humecté d’une sérosité fortement sanguinolente ; nulle part cependant il n’était durci ; mais il crépitait moins sous le doigt que dans l’état naturel.

Le poumon droit adhérait à la plèvre costale, latéralement par quelques lames cellulaires, supérieurement d'une manière intime et si forte qn’on fut obligé de le détacher avec le scalpel. Dans le reste de son étendue, il offrait à sa surface, de même que le gauche, un aspect lisse et brillant, et une sorte de demi-transparence. On apercevait également sous la plèvre pulmonaire des cellules aériennes dilatées à divers degrés et séparées par des cloisons blanches et opaques. Cependant la dilatation des cellules pulmonaires était moins forte que dans le poumon gauche, et on ne voyait point ici de ces bosselures répondant à des excavations formées par la rupture du tissu pulmonaire, ni de ces petites tumeurs immobiles sous la plèvre soulevée.

A la partie postérieure-supérieure de ce poumon, on remarquait une excavation ovale, longue d’environ deux pouces et large de quinze lignes au moins dans son milieu, ayant à-peu-près deux lignes de profondeur, dont la surface interne, lisse et comme polie, quoiqu’un peu inégale, était blanche, avec des taches rougeâtres par endroits, formées par le rapprochement d’un grand nombre de petits vaisseaux. On y voyait, de plus, quelques petits fragmens d’une matière opaque, très-sèche, à demi friable, et d’un jaune d’ochre pâle, adhérens et comme implantés dans ses parois. Dans le fond de cette excavation venaient aboutir trois rameauxbronchiques gros comme des plumes d’oie, et dont l’ouverture était béante, lisse, arrondie, et unie par continuité de substance avec les parois du kyste : la communication de ces rameaux avec leurs troncs était parfaitement libre.

Ce kyste, dont la partie supérieure-postérieure, présentant une excavation d’une égale capacité, était restée adhérente aux côtes lorsqu’on avait détaché le poumon, avait une épaisseur fort inégale. Dans la partie restée adhérente aux côtes, elle était d’environ deux lignes; dans celle qui était enfoncée dans le tissu pulmonaire, elle variait de trois à sept ou huit lignes. La substance de ce kyste offrait une couleur blanche et brillante, une légère demi-transparence, une texture tout-à-fait semblable à celle des cartilages inter-vertébraux, avec une fermeté peut-être plus grande. Sa cavité était tout-à-fait vide, car il ne s’en était rien écoulé lorsqu’on la coupa en deux en détachant le poumon.

De la partie inférieure-moyenne du kyste, point où ses parois

DE L’EMPHYSÈME DU POUMON

étaient le plus épaisses, il partait quatre ou cinq lames d’épaisseur irrégulière, formées par la même substance cartilagineuse, qui pénétraient dans le tissu pulmonaire à une profondeur d’environ un pouce, en divergeant irrégulièrement. Le tissu pulmonaire placé entre ces lames, qui lui adhéraient intimement ainsi que le kyste, était flasque, grisâtre, comprimé, mais d’ailleurs lout-à-fait sain.

Le reste du tissu pulmonaire, beaucoup moins infiltré de sérosité sanguinolente que le poumon gauche, excepté vers la base de l’organe, offrait çà et là, mais en petit nombre, quelques petits kystes parfaitement arrondis et gros comme des grains de chenevis ou des noyaux de cerise, lis contenaient une matière d’un jaune d’ochre pâle, à peine humide, évidemment crétacée, mais plus grasse que de la craie pure, et qui paraissait composée d’un mélange de matière crétacée et de matière tuberculeuse colorée par une très-petite quantité de sang. On la faisait facilement sortir, par la pression, des kystes qui la renfermaient. Ces kystes avaient une épaisseur assez égale, d’une ligne ou d’une demi-ligne, une couleur grisâtre, une demi-transparence bien marquée, et une texture évidemment demi- cartilagineuse.

Le cœur, d’un volume un peu plus considérable que celui du poing du sujet, offrait sur sa face externe plusieurs plaques blanchâtres de la grandeur d’une pièce de six francs. Son ventricule gauche avait des parois assez minces et une cavité assez vaste; il était distendu, ainsi que l’oreillette du même côté, par un sang noir et demi-caillé. Le ventricule droit offrait aussi une cavité assez vaste, mais jointe à des parois presqu’aussi épaisses que celles du ventricule gauche. Les colonnes charnues y étaient peut-être aussi plus fortes, proportion gardée, que celles de ce dernier. L’oreillette droite n’offrait rien de remarquable.

Les autres viscères étaient sains.

Les observations que l’on vient de lire montrent l’emphysème du poumon dans ses divers degrés. La dernière fournit, en outre, un exemple de la possibilité de la guérison de ce qu’on appelle ordinairement un ulcère du poumon, et une preuve à ajouter à ce que nous dirons à cet égard en traitant de la phthisie. Cette observation est d’autant plus remarquable qu’elle offre à la fois l’exemple des deux modes de guérison que nous décrirons, la ci-

DE L’EMPHYSÈME INTERLOBULAIRE.

catrisation et la fistule ; car l’épaisseur considérable du kyste fistuleux à sa partie inférieure, et les lames cartilagineuses qui en partaient, ne peuvent être regardées que comme l’effet de la production surabondante de matière cartilagineuse qui a quelquefois lieu dans ces cas.

Emphysème interlobulaire du poumon. — L’emphysème pulmonaire est/ comme nous l’avons vu, une affection essentiellement chronique ; celui que nous allons décrire, au contraire, est, dans la plupart des cas, une véritable lésion traumatique qui se développe presque instantanément; c’est l’emphysème du poumon tel à-peu-près que le conçoivent les chirurgiens, mais qui, quoique universellement admis, est encore fort peu connu sous le rapport anatomique. Je n’en connais même aucune description exacte et faite d’après nature.

Caractères anatomiques. L’emphysème interlobulaire est caractérisé par une infiltration d’air dans les lobules du poumon. La texture des cloisons celluleuses qui forment ses intersections est tellement serrée que je doutais, il y a quelques années, de la possibilité d’une infiltration aérienne dans leur tissu; mais j’ai eu occasion depuis d’en voir plusieurs exemples. Les cloisons infiltrées, au lieu de l’épaisseur presque inappréciable, de la blancheur et de l’opacité qui leur sont naturelles, présentent une largeur d’une ligne à cinq ou six, et quelquefois même de près d’un pouce. Elles forment à la surface du poumon, et principalement vers ses bords, des bandes transparentes et très-exactement circonscrites, qui le traversent d’une face à l’autre ou pénètrent au moins profondément dans sa substance, et qui contrastent par leur transparence avec l’opacité du tissu pulmonaire. Le tissu cellulaire infiltré, formé de lames très-minces et à demi desséchées, est devenu diaphane et incolore. Ces bandes, ordinairement plus larges vers le bord du poumon, se dirigent en s’amincissant vers le centre de l’organe, et on pourrait les comparer sous ce rapport àdessegmens d’orange qui contiendraient de l’air dans leurs cellules, au lieu du suc visqueux et sucré qu’elles renferment naturellement. Quelquefois plusieurs bandes semblables marchent parallèlement l’une à l’autre, séparées par des îlots de tissu pulmonaire tout-à-fait sain. Plus rarement l’infiltration aérienne, en se propageant dans une intersection transversale, et par conséquent parallèle au bord du poumon, réunit entre elles

DE L’EMPHYSÈME INTERLOBULAIRE.

deux bandes longitudinales, et isole ainsi un ou plusieurs lobules pulmonaires. Assez souvent on remarque le long des vaisseaux qui parcourent le poumon, et surtout de ceux qui rampent à sa surface, des bulles d’air infiltrées dans le tissu ambiant, et qui figurent assez bien les grains d’un chapelet. On trouve en outre sous la plèvre des bulles d’air en beaucoup plus grand nombre et plus communément que dans l'emphysème pulmonaire proprement dit. Quand l’emphysème interlobulaire est voisin de la racine du poumon, il gagne promptement le médiastin, et de là le col et le tissu cellulaire intermusculaire et sous-cutané de toutes les parties du corps.

L'emphysème interlobulaire ne se conçoit que par suite d’un effort violent, et qu’autant qu’un certain nombre de vésicules aériennes se sont rompues, et ont fait passer l’air dans le tissu cellulaire qui sépare les lobules du poumon.

Cependant on ne peut reconnaître le point où s’est fait cette rupture, et même on n’aperçoit presque jamais aucune vésicule aérienne dilatée; les lobules pulmonaires même qui sont entièrement isolés des autres par l'infiltration sont, sous ce rapport, tout-à-fait dans l’état naturel.

Pour étudier les caractères anatomiques de l’emphysème interlobulaire, il faut, après avoir insufflé le poumon, faire une ligature au-dessus de la partie emphysémateuse, et faire ensuite sécher la pièce à l’air libre. Dans cet état de dessiccation, si l’on coupe la pièce par tranches avec un bistouri ou un rasoir, le tissu celluleux interlobulaire, disséqué en quelque sorte et distendu par l’air, présente des lames très-minces, parfaitement transparentes, irrégulièrement entre-croisées de manière à laisser entre elles des espèces de cellules informes, inégales, qui communiquent toutes entre elles. Les lobules compris entre ces infiltrations aériennes, au contraire, sont dans un état d’intégrité parfaite; les vésicules aériennes n’y sont nullement dilatées, et, chose remarquable, s’il y a dans cette partie du poumon une infiltration sanguine cadavérique, elle est bornée aux lobules et ne pénètre point dans les cloisons infiltrées.

Je ne voudrais cependant point affirmer absolument que l’infiltration aérienne des cloisons ne puisse quelquefois envahir les lobules eux-mêmes. Dans les cas graves, on serait tenté de le croire au premier abord. On voit, en effet, de semblables infiltrats

226 DE L’EMPHYSÈME INTERLOBULAIRE,

tions qui ont deux ou trois doigts de largeur vers le bord du poumon, et il semble naturel de croire qu’une cloison celluleuse aussi mince ne puisse être distendue à ce point, et que les lobules pulmonaires existant entre deux cloisons infiltrées ont disparu dans l’infiltration; mais si cela est, je n’ai rien aperçu qui pût l’indiquer; je n’ai jamais vu un lobule en partie infiltré d’air, ni aucune cellule évidemment dilatée, et si des lobules ont réellement disparu dans ces grandes infiltrations aériennes, il faudrait supposer que l’air a pénétré dans les interstices des vésicules pulmonaires mêmes, et les a résolues en tissu cellulaire ; car une coupe faite comme je l’ai indiqué ne m’a jamais présenté rien qui ressemblât à des restes de tissu pulmonaire.

Causes occasionelles. La cause occasionelle la plus commune de l’emphysème interlobulaire est la rétention forte et prolongée de l’air inspiré qui a lieu dans les efforts violens et long-temps soutenus, tels que ceux de l’accouchement, ceux que nécessite quelquefois une constipation très-opiniâtre, et surtout ceux que l’on fait pour soulever un lourd fardeau. Les enfans sont plus sujets à cette affection que les adultes; elle a lieu fréquemment chez eux lorsqu'ils sont attaqués du croup, ou d’un catarrhe aigu très-intense dans lequel l’obstruction bronchique est très-grande. On ne peut attribuer cet accident à leurs cris, puisque le cri se fait principalement dans l’expiration ; mais les inspirations violentes qu’ils font immédiatement avant de crier ou dans les accès de colère, si communs chez les enfans en bas âge lorsqu’ils souffrent, et les efforts qu’ils font pour se débattre, sont sans doute la principale cause de l’accident dont il s’agit. On le voit aussi, mais beaucoup plus rarement, survenir dans les mêmes maladies chez l’adulte. Le catarrhe suffocant aigu en est, chez ce dernier, la cause la plus fréquente lorsqu’il dure plusieurs jours, et surtout lorsqu’il est joint à une légère pneumonie.

Peut-être doit-on ranger parmi les causes qui peuvent donner lieu à l’emphysème interlobulaire une exhalation spontanée de gaz dans le tissu cellulaire qui constitue les cloisons des lobules. On sait que des exhalations semblables peuvent avoir lieu dans toutes les autres parties du tissu cellulaire, et que les efforts violens d’un membre, certaines contusions ou distensions en déterminent quelquefois localement dans le voisinage de la partie lésée.

DE l’emphysème interlobulaire.

11 peut sembler étonnant que l’emphysème interlobulaire ne survienne pas presque constamment à la suite de l’emphysème pulmonaire, surtout après les attaques d’asthme dues au retour d’un catarrhe sec aigu: cependant, quoique j’aie vu plusieurs emphysèmes pulmonaires depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, et que les élèves qui suivent ma clinique m’aient apporté fréquemment des pièces analomiques remarquables de ce genre, recueillies dans les autres hôpitaux de Paris, je n’ai vu, dans les cas même où l’emphysème était le plus intense, d’autre infiltration aérienne que quelques bulles d’air dans le tissu cellulaire qui sépare la plèvre du poumon, et jamais la réunion des deux emphysèmes. Cela tient sans doute à ce que l’emphysème pulmonaire, étant une affection chronique, doit amener à la longue un peu d’épaississement par hypertrophie des parois des vésicules aériennes : et d’un autre côté, comme l’a observé M. Reisseissen, le tissu cellulaire qui sépare les lobules des poumons est très-dense, et ne peut être infiltré d’air, par l’insufflation, qu’avec beaucoup de peine.

Signes de V emphysème interlobidaire. L’emphysème interlobulaire se reconnaît à un signe tout-à-fait pathognomonique : c’est le râle crépitant sec à grosses balles très-manifeste et continuel ou à-peu-près. Je ne crois pas que ce signe manque jamais dans ce cas, et il est toujours plus prononcé que dans l’emphysème pulmonaire. On éprouve ordinairement en même temps la sensation d’un ou plusieurs corps qui montent et descendent en frottant le long des côtes pendant l’inspiration et l’expiration.

Ces phénomènes présentent des variétés assez notables : ils sont ordinairement réunis, ou bien l’un d’eux existe seul, ou ils ont lieu alternativement. Le frottement ascendant a lieu dans l’inspiration, et c’est dans ce moment aussi que se fait ordinairement entendre le râle crépitant sec à grosses bulles qui le masque souvent complètement. Le frottement descendant , qui accompagne l’expiration, s’entend par cela même beaucoup plus communément : il se fait quelquefois en un seul temps, d’autres fois en deux ou trois temps ou saccades successives ; assez souvent il ne se fait entendre qu’immédiatement après l’expiration ou lorsqu’elle est achevée; il semble qu’alors quelque chose descende pour se remettre à sa place. Le plus ordinairement le frottement paraît se faire contre la plèvre costale. D’autres fois ,au contraire, il semble

DE L’EMPHYSÈME INTERLOBULAIRE.

se faire profondément contre le diaphragme, contre le médiastin ou entre les lobes pulmonaires.

Ces phénomènes, fournis par l’auscultation, sont quelquefois accompagnés d’une crépitation sensible à la main. Ce dernier signe manque souvent et disparaît ordinairement avant ceux que donne l’auscultation. Quelquefois cependant, quoique rarement, il est plus facile à saisir que ces derniers, au moins par momens.

La crépitation sèche à grosses bulles et le frottement ascendant et descendant sont moins sujets que la plupart des autres phénomènes stéthoscopiques à des interruptions momentanées dues à l’engorgement ou à l’obturation des rameaux bronchiques qui se distribuent à la partie affectée quand l’emphysème est étendu ; mais cependant cela arrive aussi quelquefois, et quand la lésion est bornée à un point peu étendu, cette interruption peut même durer plusieurs jours.

Dans quelques cas, on peut déterminer la crépitation en pressant du doigt les espaces intercostaux correspondans au lieu affecté.

La poitrine résonne bien dans le même point, à moins qu’il n’existe en même temps une pneumonie ou une autre cause d’engorgement pulmonaire.

S’il existe en même temps un emphysème extérieur et qui s’est manifesté d’abord au cou, il ne peut qu’ajouter à la sûreté du diagnostic.

Quant aux symptômes généraux et locaux, une dyspnée plus ou moins grande survenant tout-à-coup après un effort violent, ou la persistance d’une oppression notable dans la convalescence d’un croup, d’un catarrhe suffocant ou de toute autre maladie dans laquelle les bronches ont pu être momentanément obstruées, est le seul trouble de fonction d’après lequel on puisse soupçonner l’emphysème interlobulaire. Quelquefois cependant les malades se plaignent d’éprouver une sorte de craquement dans le lieu affecté.

Traitement. — L’emphysème interlobulaire est ordinairement moins grave qu’on ne serait tenté de le penser. Quand l’infiltration de l’air s’est propagée dans le tissu cellulaire extérieur, quelques mouchetures faites avec une lancette au bas du cou et dans les autres points où l’emphysème est le plus considérable, suffisent ordinairement pour le dissiper. Quand l’emphysème est borné au

DE L’EMPHYSÈME INTERLOBULAIRE.

poumon, il paraît que, danstous les cas, l’air est absorbé, et que les cloisons interlobulaires reviennent peu à peu à leur état naturel. Je n’ai vu mourir personne de cette affection seule; et j’ai vu guérir plus ou moins rapidement plusieurs sujets qui en présentaient les signes de la manière la plus évidente et dans une grande étendue. J’en citerai seulement deux exemples.

Une jeune Anglaise que je trouvai convalescente d’un catarrhe aigu et intense, dans les salles de clinique de la Faculté, au commencement de Tannée scolaire 1823-1824, présentait de la manière la plus évidente tous les signes de l’emphysème interlobulaire, à la partie latérale du poumon droit et dans une étendue qu’on ne pouvait couvrir avec la main. Le râle crépitant sec à grosses bulles, le frottement ascendant dans Tinspiration, descendant dans l’expiration, s’entendaient fortement et distinctement; on sentait même la crépitation dans les inspirations un peu fortes, en appliquant la main sur le côté ; mais certains jours, Ce dernier phénomène disparaissait, et d’autres fois, au contraire, on pouvait déterminer la crépitation en pressant du doigt les intervalles des côtes. Une oppression assez marquée, qui existait lorsque je vis pour la première fois la malade, diminua graduellemënt, et en même temps les phénomènes devenaient moins marqués. Au bout d’environ deux mois, la malade quitta l'hôpital et alla à la campagne. Au printemps suivant j’eus occasion de la revoir: elle se portait parfaitement, et ne présentait plus aucun signe d’emphysème.

Un compagnon arquebusier, âgé de vingt ans, entra dans les salles de clinique le 9 mai 1825. 11 était fortement enrhumé depuis trois semaines, et depuis quelques jours le catarrhe, auquel s’était jointe une fièvre continue, avait pris un caractère trèsgrave. Au moment de son entrée, le malade présentait tous les caractères du catarrhe suffocant aigu : dyspnée extrême, râle trachéal, fièvre aiguë. L’exploration de la poitrine donna les résultats suivans : résonnance pectorale assez bonne partout, peut-être un peu moindre dans le dos à gauche ; bruit respiratoire faible ou médiocre presque partout, avec rhonchus muqueux, sonore-grave, sibilant, isolés ou réunis dans divers points, et râle crépitant léger à la racine du poumon gauche, où l’on entendait en outre une respiration bronchique. Le râle muqueux pouvait être senti à la main dans divers points, et particulièrement sur les côtés (1). La racine

(1) Sans doute à l’aide du râle crépitant sec, que je n’avais pas encore distingué ce jour -

de l’emphysème interlobulaire.

du poumon droit présentait aussi un peu de râle sous-crépitant. Ces derniers signes indiquant le commencement d’une double pneumonie, quoique l’expectoration fût à-peu-près nulle, je fis tirer huit onces de sang du bras, et donner le tartre stibié à la dose de six grains, suivant la méthode qui sera exposée plus bas. ( Voy . le chapitre de la Péripneumonie .)

Le tartre stibié fut médiocrement supporté, et procura des évacuations alvines assez nombreuses sans vomissemens. Cependant l’état général du malade s’améliora un peu depuis le 10 mai qu’il commença ce traitement jusqu’au 13. 11 parut le 12 quelques crachats assez visqueux et teints de sang, et l’apparition d’une douleur assez forte au côté droit y fit appliquer une ventouse scarifiée. Mais le râle trachéal et la dyspnée diminuaient un peu, et les signes stéthoscopiques indiquaient que la pneumonie restait à l’état d’engouement dans les points où l’on avait trouvé le râle crépitant, et y revenait dans celui qui avait donné d’abord la respiration bronchique. Ce signe d’hépatisation avait disparu et était remplacé par un râle crépitant plus marqué.

Le 14, il y avait plus d’amélioration dans l’état général, et surtout moins de râle trachéal et de prostration des forces. Je fis ajouter une once de sirop diacode à la potion stibiée, et donner trois soupes au malade, qui demandait des alimens. (Il en avait pris chaque jour une, et en outre trois bouillons.) De ce jour, la diarrhée, la fièvre, la dyspnée cessèrent ; la respiration commença à s’entendre assez bien dans tous les points, avec des rhonchus variés, mais parmi lesquels on ne distinguait plus le râle crépitant.

Le 17, le malade était en pleine convalescence et mangeait des alimens solides, quoiqu’il continuât- l’usage du tartre stibié, les signes stéthoscopiques étant à-peu-près les mêmes que le 14 : seulement le bruit respiratoire prenait chaque jour plus de force.

Le 20, en explorant attentivement ce convalescent, je trouvai le frottement ascendant dans l’inspiration et descendant dans l’expiration, dans les deux côtés et surtout à gauche. La cessation presque complète du rhonchus muqueux permit de distinguer

là, parce que, dans une première exploration, où il s’agissait surtout d'établir le diagnostic de manière à diriger le traitement, il y avait beaucoup de choses à examiner, et que je n'avais pu donner assez de temps à chacune d’elles pour distinguer que le râle muqueux était uni par moment à un râle crépitant sec à grosses bulles, ce qui d’ailleurs est quelquefois difficile.

DE L’ŒDÈME DU POUMON, évidemment un rhonchus crépitant sec à grosses bulles fort étendu surtout à droite. La main, appliquée sur les côtés, percevait de temps en temps une crépitation analogue.

Je fis ajouter en conséquence, à la feuille du diagnostic : emphysema interlobulare partium inferiorum utriusque pulmonis.

Le malade continuait à aller de mieux en mieux. Je réduisis la dose du tartre stibié à quatre grains, et le 27 je le supprimai toutà-fait, le malade mangeant depuis plusieurs jours la portion.

Le malade sortit de l’hôpital le 29, et il m’avait été difficile de l’empêcher de le faire plus tôt. Cependant les signes de l’emphysème, quoiqu’ils devinssent chaque jour un peu moins marqués, étaient très-manifestes. On entendait également encore un peu de rhonchus muqueux, sonore-grave ou sibilant, dans d’autres points de la poitrine.

Au bout de trois semaines, ce jeune homme vint me retrouver, comme je le lui avais recommandé. Il se portait très-bien et ne présentait plus aucun dés signes indiqués ci-dessus.