CARACTÈRES ANATOMIQUES

opinion n'a pu même être soutenue par un homme de ce mérite que parce que, plus habituellement occupé de l'étude des -maladies chirurgicales que de celles des lésions internes, il n'a pas eu sans doute beaucoup d'occasions d'observer les anévrysmes de l'aorte. Mais en bornant la proposition de l'illustre chirurgien de Pavieaux anévrysmes faux consécutifs, elle devient incomparablement plus facile à soutenir quel'opinion également exclusive qui dominait,il y a quelques années, dans l'école de Paris, et qui est celle que nous avons exposée ci-dessus (p. 4i 8). L'observation suivante prouvera d'une manière incontestable la possibilité de la formation d'un anévrysme par la rupture des membranes interne et fibrineuse de l'artère. Elle présentera d'ailleurs un exemple unique jusqu'ici de la dissection presque complète de la tunique celluleuse de l'aorte, et dans la plus grande partie de l'étendue de cette artère, par le sang infiltré entre elle et la tunique fibrineuse (i).

Obs. LIV. a néçrysme disséquant de l'aorte, chez un sujet attaqué d hypertrophie simple du ventricule droit. — Jean Millet, mercier, âgé de soixante-sept ans, d'une assez haute taille, d'un teint pâle et un peu blafard, entra à l'hôpital Necker le 22 avril 181 7. Il avait, disait-il, beaucoup maigri depuis peu de temps;

(i) Je donne cette observation telle qu'elle a été présentée à la Société de la Faculté de Médecine parmon cousin, M. Ambroise Laennec, actuellement médecin de l'Hôtel-Dieu et proesseur à l'Ecole secondaire de Médecine de Nantea, qui l'avait recueillie. (I^ote de fauteur.)

DES ANKVnySMFS DE l'aORTE. 4^1

il éprouvait une céphalalgie frontale assez intense ; il avait la langue chargée, et présentait, en général, les symptômes d'une affection bilieuse sans fièvre. Il parlait très peu, et l'expression de ses traits annonçait une sorte de stupidité et d'insouciance qui paraissaient tenir à sa maladie.

D'après ces symptômes , on porta le diagnostic suivant: Embarras gastrique, chez un homme menacé dapoplcaie. Le pouls était dans l'état naturel, la respiration parfaitement libre , et rien ne faisait soupçonner que cet homme eût une maladie du cœur.

Au bout de quelques jours, et après l'emploi des évacuans, les symptômes d'embarras gastrique disparurent entièrement , l'appétit revint , et Millet ne présentait plus d'autres signes d'altération dans sa santé que l'expression de stupidité des traits de la face, et une sorte de lenteur et de paresse assez marquée dans les mouvemens. Il ne se plaignait jamais, et pendant son séjour à l'hôpital rien n'a pu faire soupçonner qu'il éprouvât des palpitations, de la dyspnée, des rétentions d'urine ou des douleurs de la vessie, symptômes qui ont cependant dû exister, au moins par momens, d'après ce que l'on verra dans l'autopsie. Cet homme, enfin, était plutôt considéré comme infirme que comme malade, et il était sur le point de sortir de l'hôpital, lorsque, le 10 mai, à la visite, on le trouva dans un état assez difficUe à décrire, et plutôt spasmodique que comateux.

Il était immobile dans son lit; mais il pouvait cependant remuer à volonté tous les membres: l'action musculaire avait seulement moins d'énergie

42 CARACTKRES ANATOjMfQlJF.S

que les jours précédens. Lorsqu'on levait un bras, le malade semblait l'oublier quelques instans dans cette position, et le retirait ensuite, ou même le laissait retomber. Il se plaignait de vertiges plus intenses que les jours précédens. La face , auparavant pâle, était devenue assez rouge ; les lèvres, jusqu'alors décolorées, étaient bleuâtres ; le pouls était naturel, la respiration grande et un peu lente; les fonctions intellectuelles n'étaient pas plus altérées que les jours précédens : seulement le malade mettait plus de temps à répondre aux questions qui lui étaient adressées. ( Saignée d'une palette et demie ^ vésicatoire à la nuque; le lendemain, un vomitif).

Les jours suivans, même état. (^Applications réitérées de sinapismes ; infusions d'arnica émétisée.)

Le 21 mai, les symptômes étaient toujours les mêmes , sans augmentation ni diminution. La face était toujours rouge, la peau moite, le pouls tout-àfait naturel, soit sous le rapport de la fréquence, soit sous ceux du développement et du rbythme; l'inspiration était profonde et accompagnée d'un grand développement des parois thoraciques; le malade restait toujours couché sur le côté droit, et revenait à cette position lorsqu'on le retournait dans son lit. ( Potion anti-spasmodique avec quinze gouttes d huile de gérofle saturée de phosphore. )

Le 23 mai, il y avait un léger trismus. M. Laennec peiisa que l'on ne trouverait à l'ouverture du cadavre ni épanchement sanguin, ni ramollissement de la substance cérébrale , mais plutôt une exhalation séreuse générale à la surface du cerveau et dans les cavités tapissées par l'arachnoïde.

DES ANéVRYSMKS DE l'aÔRTE. /[I^

Le 24 mai , même état. Les pupilles n'étaient pas notablement dilatées. Les deux bras étaient devenus inserisibles depuis la veille , mais ^Douvaient se mouvoir encore.

Le malade expira dans la nuit (i).

Ouverture faite trente-six heures après la mort» — Pâleur et amaigrissement général.

Le tissu cellulaire de la pie-mère était infiltré d'une sérosité gélatiniforme, mais très-liquide , parfaitement transparente , qui remplissait partout les intervalles des circonvolutions cérébrales. Les ventricules latéraux contenaient chacun une demi-once d'une sérosité très-légèrement trouble, ou qùi aii moins n'était pas d'une limpidité parfaite. Les troisième et quatrième ventricules en étaient également pleins. La substance cérébrale, extraordinairement ferme , laissait suinter à l'incision un assez grand nombre de gouttelettes de sang. Les circonvolutions cérébrales , à la face inférieure des lobeis postériéurs du cerVeau, offraient beaucoup plus d'aplatissement que dans l'état naturel ; partout ailleurs elles étaient médiocrement déprimées plutôt qu'aplaties. La substance du cervelet était beaucoup moins ferme que celle du cerveau, qui faisait plifer la lame d'une lancette quand on cherchait à en soulever des couches d'une ligne d'épaisseur, li

(1) Ce malade n'ayant présenté aucun signe de lésion des organes de la respiration cl de la ci rculalion , sa poitrine n'avait point été explorée. Ce fait et quelques autres analogues m'on fait prendre l'habitude d'examiner Ja respiration ec les battemens du cœur chez tous les malades. {T^otc de, l'auteur.)

42/4 CARACTÈRES ANATOMIQUKS

y avait en tout environ une demi-once de sérosité dans la cavité de l'arachnoïde extérieure et à la base du crâne ; l'arachnoïde rachidienne paraissait en contenir proportionnellement davantage, car il en coula au moins autant du canal rachidien , quoique, d'après la position du sujet, elle ne pût venir que de la portion cervicale du canal.

Le cœur surpassait en volume les deux poings du sujet. Le ventricule droit était petit, avait des parois assez minces, et avait l'air d'être pratiqué dans l'épaisseur des parois du gauche : sa cavité était remplie de concrétions polypiformes d'une consistance très-ferme, et intriquées dans ses colonnes charnues. Le ventricule gauche présentait une cavité capable tout au plus de loger une amande revêtue de son péricarpe ; ses parois avaient un pouce et demi dans leur plus grande épaisseur, et un pouce dans les endroits plus minces , excepté vers la pointe du cœur , où elles avaient tout au plus une épaisseur de deux lignes. L'une des sigmoïdes aortiques présentait trois ou quatre petites excroissances analogues aux poireaux vénériens, de consistance charnue, et trèsadhérentes à la valvule.

La crosse de l'aorte, dilatée de manière à pouvoir contenir une pomme de moyen volume, était incrustée de quelques plaques osseuses. L'aorte descendante, à environ deux pouces de son origine, présentait intérieurement une fente tiansversale, occupant les deux tiers de son contour cylindrique, et intéressant seulement ses membranes interne et fibrineuse. Les bords de cette division étaient amincis, inégaux et comme déchirés par endroits. La

DES ANÉVRYSMES DE l'aORTE. /pS»

membrane celluleuse était saine et décollée de la fibrineuse depuis cette fente jusqu'à l'origine des iliaques primitives, de manière qu'au premier coup dœil on aurait pu croire que la cavité de l'aorte était divisée par une cloison médiane. Le décollement n'était pas complet, et n'occupait que les deux tiers ou la moitié de la surface du cylindre artériel , et tournait par endroits autour de ce cylindre; il occupait cependant principalement sa partie postérieure ; il s'étendait de quelques lignes sur le tronc coeliaque et les iliaques primitives , et y était complet; en haut, il remontait jusqu'à la courbure de la crosse de l'aorte. Ce décollement formait une sorte de sac oblong, dont les parois offraient une teinte d'un rouge violet et très-intense, qui ne s'enlevait pas avec le scalpel. Par endroits, cette teinte n'existait pas ou était moins foncée ; et dans quelques points , des plaques d'un tissu analogue à celui des fibro-cartilages (^rudimens d'incrustations osseuses), enfoncées dans la tunique fibrineuse, contrastaient par leur blancheur avec la rougeur foncée des parois du sac auquel elles adhéraient.

Ce sac était traversé dans plusieurs endroits par les artères intercostales et médiastines ; il était rempli de caillots de sang et de concrétions fibrineuses polypiformes , qui presque toutes avaient une couleur grise violacée, peu de demi-transparence, et une consistance très-ferme. A l'une des extrémités de la fente résultant de la déchirure des membranes interne et fibrineuse, on remarquait que l'une des lèvres de la division, plus déprimée que la lèvre opposée, avait contracté une nouvelle adhérence,

4^6 CARACTERES Al^ATOMIQUES

dans l'étendue de quelques lignes, avec la tunique celluleuse, par des lames et desfilamens rougeâtres, courts, et d'une consistance très-ferme; ils étaient évidemment formés par des concrétions fibrineuses. Cette disposition présentait tout-à-fait l'aspect d'un commencement de cicatrisation.

La tunique celluleuse était parfaitement saine , au décollement près, dans toute l'étendue de l'aorle, et particulièrement vis-à-vis de la fente transversale décrite ci-dessus. Ses petits vaisseaux ( vasa vasorum), injectés jusque dans leurs dernières ramifications, lui donnaient une couleur d'un gris violacé.

Les poumons étaient amples, crépitans, et contenaient un grand nombre de taches formées par la matière noire pulmonaire. Le droit était plus gorgé de sang que le gauche.

Les intestins étaient légèrement distendus par des gaz j la membrane muqueuse de l'estomac présentait une couleur rosée. Vers le pylore , on voyait quelques taches semblables à des ecchymoses, situées au milieu d'une partie de la muqueuse dont Ja teinte était grise.

L'intestin grêle était par endroits d'une couleur grise violette, tantextérieurementqu'intérieurement. Cette couleur était surtout marquée vers la terminaison de l'iléon , lieu où se trouvait un ascaride lombricoïde; mais elle n'existait pas dans d'autres endroits où se trouvaient d'autres vers de même espèce. Elle était due à l'injection des petits vaisseaux sous-muqueux et sous-péritonéaux. Tl n'existait ni gonflement, ni aucune autre altération, dans les membranes intestinales.

DF.S ANÉVRYSMES DE l'aORTE.

Le cœciim offrait quelques légères rôbgébrs vers la valvule iléo-cœcale; ces rougeurs ne s'étendaient pas au-delà de la membrane muqueuse.

La rate, ayant trois pouces de long sur deux de large, laissait suinter un suc trouble lorsqu'on la raclait avec le scalpel.

Le rein gauche avait des calices très-dilatés et un bassinet très-vaste; sa substance était pâle, et n'avait pas plus de trois à quatre lignes d'épaisseur. L'uretère avait le volume du doigt annulaire du sujet.

Le rein droit offrait une dispositron analogue à celle du rein gauche; ses calices étaient seulement un peu moins dilatés. L'uretère avait acquis la grosseur du pouce du sujet.

La vessie contenait environ une chopine d'urine ; malgré sa distension, sa membrane musculaire avait au moins une épaisseur de deux lignes. On trouva dans la vessie un calcul de la grosseur d'une noix, lisse et blanchâtre à sa surface. Ce calcul était situé au-dessous d'une éminence formée par la prostate, qui était très-volumineuse et faisait une saillie assez marquée dans l'intérieur de la vessie. En incisant la prostate, on distinguait dans son tissu de petites tumeurs d'un blanc jaunâtre, de grosseur variable, et divisées en lobules; elles avaient l'aspect graisseux, sans néanmoins graisser nullement le scalpel : une de ces tumeurs offrait au centre un point d'un jaune verdâtre, qui laissait suinter, par la pression et sous forme de vermisseaux, une matière dense, de consistance de pus très-épais et d'un jaune vert. Le tissu de ces tumeurs fournissait d'ailleurs par la

4^8 CARACTiîRrS ANATOMIQUES

pression une assez grande quantité d'un fluide lactescent.

Le fait que l'on vient de lire suffirait pour prouver que l'anévrysme faux consécutif de l'aorte peut se former par la rupture des tuniques interne et moyenne de l'artère : je pense que ce cas est de beaucoup le plus fréquent. On pourrait encore tirer du même fait cette induction, que l'aspect lisse des bords de l'ouverture ne suffit pas pour prouver que Tanévrysme a commencé par la hernie de la membrane interne; car on voit évidemment ici un commencement de cicatrisation sans réunion , qui eût rendu plus tard les lèvres de la rupture lisses et polies.

D'après l'examen attentif de tous les anévrysmes que j'ai eu occasion de voir, il me paraît constant que les causes les plus communes de l'anévrysme faux consécutif sont, i° les incrustations osseuses des artères et l'espèce de soulèvement de ces incrustations décrit ci-dessus (p. lioS); 2° les gerçures et les petites ulcérations de la membrane interne (ibicl.) ; 3° enfin des tubercules ou de petits abcès développés dans l'épaisseur de la membrane fibrineuse, et qui se font jour dans l'intérieur de l'aorte: cette dernière cause est la plus rare; mais j'en ai vu des exemples. Cette opinion meparaît d'autantmieux fondée que mes observations à cet égard se rencontrent tout'à-fait avec celles de Scarpa. Les dégénérations stéaiomateuses , ulcéreuses^ fongueuses et squameuses de la tunique interne des artères sont, suivant lui, la cause la plus commune de la rupture

DES ANÉVRYSMES DE l'aORTE. 4^9

de la tunique propre de l'aorte, et par conséquent de l'anévrysme (i); et il appuie son opinion d'un grand nombre de faits empruntés à plusieurs observateurs.

Peut-être n'est-il pas impossible que l'anévrysme dit jaux consécutif SQ développe quelquefois par suite d'une dilatation locale et très-bornée de toutes les tuniqwes artérielles. Au mois de décembre ï8o6, j'ai trouvé, chez un homme mort presque subitement à la suite de vives douleurs dans la poitrine, unanévrysme vrai de l'aorte ascendante , du volume de la tête d'un fœtus à terme, et un second du volume d'une grosse noix ou d'un petit œuf, situé à la partie antérieure de l'aorte descendante, immédiatement au-dessus de l'origine du tronc cœliaque. Ce dernier présentait tous les caractères de l'anévrysme faux consécutif j il formait une tumeur distincte de l'artère, et ne communiquait avec elle que par une ^ ouverture de la grandeur d'une amande ; le calibre 1 de l'artère n'était d'ailleurs nullement dilaté dans ce point. En disséquant avec soin le sac anévrysmal, qui était plein de caillots fibrineux , je retrouvai partout dans ses parois les trois tuniques artérielles.

Corvisart a émis sur le mode de développement de l'anévrysme faux consécutif une opinion remarquable, en ce qu'elle s'éloigne totalement des précédentes. Elle est fondée sur deux faits qui se sont pré- 1 sentés à lui.

(l) OUV, cité) § 20 , 21 , 22

43o CARACTèllES ANATOMIQUES

Dans celui de ces cas qu'il a examiné avec le plus de soin , il trouva une tumeur de la grosseur d'une noix à la partie antérieure de la courbure de l'aorte. Cette tumeur était formée par un kyste fibreux dont les parois avaient environ deux lignes d'épaisseur, et qui « renfermait une substance moins « consistante que du suif, et d'une couleur rouge « foncée assez semblable aux caillots de sang ancien- (f nement formés, qui adhèrent à l'intérieur des pa-*

« rois des poches anévrysmales Les couches ex-

(( ternes de l'aorte, à l'endroit correspondant à la « cavité du kyste, étaient détruites; et l'épaisseur (c des 'parois des vaisseaux était, dans ce lieu seulece ment, infiniment moins considérable que sur tout (( autre point. » La couleur de la matière contenue dans le kyste fit penser à Corvisart qu'il communiquait avec la cavité de l'aorte : mais il ne put apercevoir aucune ouverture de communication ; il vit seulement une (c tache grisâtre, livide, qui répondait « à la base même du kyste.» Une tumeur tout-à-fait semblable, mais un peu moins volumineuse, adhérait à l'aorte au-dessus du tronc cœliaque (i). Dans le second cas, simplement indiqué par Corvisart, on voyait sur l'aorte ventrak deux ou trois tumeurs tout-à-fait semblables aux précédentes ; les artères iliaques primitives en présentaient aussi chacune une ou deux (2).

D'après ces faits, Corvisart pense que, si le malade

(1) OUV. citC.t ohs. XLY.

(2) lifid., p. 327.

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eut vécu plus long-temps, les tumeurs aurait toqt-àfait usé les parois de l'artère, et qu'alors « le sang « aurait pu passer plus librement dans la cavité de « ce kyste subitement transformé en tumeur sanw guine, qui serait devenue plus volumineuse à me- « sure que le sang aurait opéré la dilatation de la « poche fibreuse (i). »

Corvisart paraît disposé à croire queles anévrysmes faux consécutifs se forment de cette manière. Cette opinion est évidemment inadmissible pour le plus grand nombre de ces affections, d'après les faits qui ont été exposés ci-dessus (page Il ne serait

peut-être pas impossible que, dans quelques cas particuliers, un anévrysme se formât de cette manière: mais, pour pouvoir tirer une pareille conclusion des faits sur lesquels s'appuie Corvisart, il faudrait quelques détails qui ne se trouvent ni dans l'une ni dans l'autre de ses observations. En effet, si les enveloppes des tumeurs étaient de véritables kystes, c'est-àdire des sacs sans ouverture , il faudrait , pour que le sang pût y pénétrer , non-seulement que l'aorte fût usée par ces tumeurs, mais encore que le kyste lui-même s'usât aussi dans le point correspondant ; car , sans cela, le sang s'épancherait autour du kyste et non pas dans son intérieur ; et il semble bien difficile qu'un kyste fibreux puisse s'user, surtout contre Taorte.

Hodgson a donné une explication de ces faits beaucoup plus naturelle et qui me paraît très-bien

(i) Ouv. ciU, p. 328.