Dans le premier cas , il a quelque chose de doux et

6o de l’adscultàtion de la respiration.

soyeux; et l’oreille reconnaît que l’air pénètre dans une multitude de cellules qui se dilatent pour le recevoir: c’est le bruit respiratoire pulmonaire, qu’on peut aussi désigner sous le nom de respiration vésiculaire.

Dans le second cas, le bruit est plus sec, et dépourvu de l’espèce de crépitation qui accompagne le développement des cellules aériennes; l’on sent que l’air traverse des tubes plus ou moins vastes : c’est le bruit respiratoire bronchique , ou plus simplement la respiration bronchique.

4- Dans l’état de santé, la respiration vésiculaire s’entend à peu près également dans tous les points de la poitrine; cependant on l’entend d’ordinaire un peu mieux dans le creux de l’aisselle, dans l’espace compris entre le muscle trapèze et la clavicule, dans celui qui se trouve entre ce même os et le sein, c’est-à-dire là où les poumons sont plus voisins de la surface de la peau.

5. La respiration vésiculaire est d’autant plus sonore qu’elle s’exécute avec plus de rapidité : une inspiration lente et profonde peut quelquefois être à peine perçue; une inspiration brève l’est toujours, même lorsqu’elle est incomplète.

6. La i-espiration vésiculaire est plus énergique et plus bruyante chez les enfans que chez les adultes, et surtout que chez les vieillards. Son énergie est d’autant plus marquée que l’enfant est en plus bas âge; elle persiste ordinairement jusqu’à la puberté ou un peu au-delà.

7. La respiration vésiculaire varie beaucoup chez les adultes. Il en est chez lesquels on a peine à l’entendre s’ils ne font une grande inspiration ; il en est d’autres chez lesquels on l’entend très-facilernent, lors même qu’ils respirent avec une force médiocre; il en est enfin chez lesquels elle conserve pendant toute la vie l’énergie de la respiration des enfans : on dit alors que la respiration est puérile.

8. Cette dernière variété du bruit respiratoire ne s’observe guère que chez les femmes, ou chez des hommes d’une constitution trèsnerveuse ; et à ces exceptions près , la respiration ne devient puérile chez l’adulte que lorsqu’une portion notable des poumons est , par une cause quelconque, devenue imperméable à l’air.

9. Lorsqu’on entend la respiration vésiculaire avec une égale force dans tous les points de la poitrine, on en peut conclure que les poumons sont sains; lorsqu’au contraire le bruit respiratoire est diminué ou annihilé dans une étendue quelconque de la surface thoracique , on peut affirmer que la partie correspondante du

p k l’auscultation nti LA INSPIRATION. Gï

poumon est devenue plus ou moins complètement imperméable à l’air.

10. La respiration bronchique ne s’entend, dans l’état de santé, que sur les parties antérieure et latérales du col. Ou l’entend encore, chez quelques individus très-maigres, vers le haut du sternum et daus l’espace inter-scapulaire. Partout ailleurs, le bruit qui résulte de la pénétration de l’air dans les petits rameaux bronchiques se confond avec la respiration vésiculaire.

11. Lorsque, par une cause quelconque, le tissu pulmonaire est endurci ou condensé, la respiration bronchique remplace la respiration vésiculaire, et devient ainsi un des premiers signes de l’hépatisation du poumon, de l’accumulation des tubercules dans cet organe, d’un épanchement pleurétique, etc.

12. La respiration bronchique a d’autant plus de valeur comme signe, qu’on l’entend plus loin de l’espace inter-scapulaire ; et il est eu conséquence important de s’exercer à la distinguer de la respiration vésiculaire.

i5. Lorsque, par une cause quelconque, il s'est formé une excavation dans le poumon, la pénétration de i’air dans celte excavation détermine un bruit semblable à la respiration bronchique écoutée à la partie antérieure du col : c’est la respiration caverneuse.

14. La respiration caverneuse et la respiration bronchique sont quelquefois modifiées de telle sorte que dans l'inspiration l’air semble être attiré de l'oreille de l’observateur, et y être repoussé dans l’expiration : c’est la respiration soufflante , phénomène complètement morbide, et qui dénote que l’excavation ou la bronche dans laquelle il se passe avoisine la surface du poumon.

15. La respiration soufflante est quelquefois telle qu’il semble que l’air agite un voile mobile, interposé entre i’orcille de l’observateur et une excavation pulmonaire. Ce soujjle voilé paraît se rattacher à une densité inégale des parois de l’excavation dans laquelle il se passe.

16. L'étude du bruit respiratoire et de ses modifications demande qu’on fasse usage du stéthoscope dégarni de son obturateur. (M. L.)

Ga

ARTICLE II

De ï Auscultation de la J oix.

Dès les premiers jours où je commençai mes recherches sur l’auscultation médiate, je songeai à déterminer les différences que pouvait présenter !a résonnance de la voix dans la poitrine. En examinant à cet effet comparativement plusieurs sujets sains ou malades, je lus frappé par un phénomène tout-à-fait singulier. Le sujet qui le présentait était une femme d’environ vingt-huit ans, attaquée d’une légère fièvre bilieuse, et dune toux récente qui n’avait d’autres caractères que ceux d’un catarrhe pulmonaire. Lorsque, tenant le stéthoscope appliqué au-dessous ue la partie moyenne uc la clavicule droite, je faisais parler la malade, sa voix semblait sortir directement de la poitrine, et passer tout entière par le canal central du stéthoscope. Celte transmission de la voix n’avait lieu que dans une éten-

due d’environ un pouce carré : dans aucun autre point de la poitrine, on ne trouvait rien de semblable. ÎNe sachant à quoi attribuer cet efiet , j examinai sous le meme rapport la plupart des malades existant à l'hôpital, et je le retrouvai chez une vingtaine de sujets. Presque tous étaient des phthisiques arrivés à un degré avancé de la maladie j chez d’autres, l’existence des tubercules était encore douteuse , quoiqu’il y eût des raisons de la craindre 5 enfin deux ou trois, comme la femme qui m’avait offert pour la première fois ce phénomène, ne présentaient aucun symptôme de cette maladie, et leur embonpoint, ainsi que 1 état ue leuis forces, semblaient même devoir éloigner toute crainte à cet égard.

Je commençai cependant des-lors à soupçonner que

de l’auscultation de la voix. 63

la transmission de la voix à travers le stéthoscope pouvait être due à ces cavités anfractueuses produites parle ramollissement des tubercules , et connues sous le nom d 'ulcères du poumon. L’existence du même phénomène chez des sujets qui ne présentaient aucun signe de phthisie pulmonaire ne me paraissait pas détruire cctle conjecture, parce qu’il arrive fréquemment de rencontrer des tubercules, et même des tubercules excavés ou ulcérés du poumon, chez des sujets morts de maladies aiguës, et chez lesquels la phthisie a toujours été latente.

La plupart des malades qui présentaient ce phénomène étant morts à l’hôpital , je pus reconnaître par l’autopsie que j’avais rencontré juste. Chez tous je trouvai des cavités plus ou moins vastes, dues au ramollissement de la matière tuberculeuse, et communiquant avec des rameaux bronchiques d’un diamètre variable.

Je trouvai que la pectoriloquie (c’est ainsi que j’ai cru devoir nommer ce phénomène) était d’autant plus prononcée que la cavité ulcéreuse était plus voisine de la surface du poumon, et que ses parois étaient plus denses. J’observai que la transmission de la voix n’était jamais plus frappante que lorsque, le poumon adhérant intimement à la plèvre costale, les parois de la poitrine formaient presque immédiatement une portion de celle de l’ulcère, ce qui, comme on le sait, arrive assez fréquemment.

Cette circonstance conduisait naturellement à penser que la pectoriloquie est due à la résonnance plus forte et plus sensible de la voix dans des points qui la réper-

cutent par une surface plus solide, et plus étendue que les cellules aériennes elles petits rameaux bronchiques. Je présumai en conséquence qu’un phénomène analogue devait avoir lieu en appliquant le stéthoscope sur le larynx et la trachée-artère d’un homme sain. Ma

6/f de l’auscultation de la voix.

conjecture se trouva juste. Il y a une identité presque parfaite entre la pectoriloquie et la voix sortant à travers le stéthoscope 5 et cette expérience est un bon moyen de se laire une idee exacte de la pectoriloquie, lorsque l’on n’a pas de malades à sa disposition.

i° La résonnance de la voix dans les diverses parties des organes respiratoires, et dans l’état d’intégrité ou d’altération de ces organes, présente d ailleurs des variétés nombreuses et importantes , que nous allons examiner.

2 o La résonnance de la voix dans le tissu pulmonaire sain est très-peu marquée, et ne fait sentir à l’oreille nue ou armée du stéthoscope qu’une sorte de léger frémissement, analogue à celui que l'on perçoit en appliquant la main sur la poitrine d'un homme qui parle.

Nous avons exposé ci-dessus le phénomène que présente la voix dans le larynx et la portion cervicale de la trachée. La voix résonne fortement, traverse le tube du stéthoscope, et ne permet pas à l’oreille restée libre d’entendre celle qui sort de la bouche. La même chose a lieu dans presque toute l’étendue des surfaces latérales du cou, et même vers la nuque chez quelques individus. Il faut, par celte raison, apporter la même précaution à l’exploration de la voix dans la région acromienne, que celle que nous avons indiquée pour l’examen de la respiration dans ic meme heu, cai pour peu que l’on dirige l’extrémité du stéthoscope vers la base du cou , on entendra cette résonnance trachéale ou laryngée naturelle, et l’on pourrait la prendre pour un phénomène qui se passerait dans le sommet du poumon, et qui indiquerait la presence dune excavation.

3° La résonnance de la voix dans le fond de la bouche et les fosses nasales se lait entendre aussi plus ou moins sur toute la surlace uc la teie.

DE LA BRbNCIÏOPItONIE. 65

Dans la portion sous-sternale de la trachée, la voix résonne fortement; niais elle ne traverse point le stéthoscope. U faut, par celte raison, se défier de la pectoriloquie douteuse, quand elle n existe qu’auprès de la partie supérieure du sternum.

Bronchophonie . La résonnance de la voix est ordinairement plus obscure encore dans les gros troncs bronchiques situés à la racine du poumon, et que l’on explore en plaçant le stéthoscope dans la région interscapulaire. Cependant la voix résonne toujours un peu plus fortement dans ce point que dans les autres parties de la poitrine, surtout vers l’angle supérieur-interne de l’omoplate ; il est assez rare que chez un sujet tout-àfait sain la voix y traverse évidemment le stéthoscope : seulement elle résonne assez fortement à son extrémité pour être entendue plus facilement que celle qui sort en même temps de la bouche du sujet, et qui est perçue par l’oreille restée libre. Mais chez les sujets dont les parois thoraciques sont minces et couvertes de muscles grêles, chez les enfans maigres surtout, il y a souvent dans cette région une bronchophonie semblable, à l’intensité près, à la laryngophonie.

La résonnance de la voix dans les divisions bronchiques répandues dans le tissu pulmonaire est à peu près nulle dans l’état naturel, et l'on conçoit facilement que cela doit être. En effet, le tissu rare et mêlé d'air du poumon est un mauvais conducteur du son, et la mollesse des parois des bronches au-delà du point où cessent leurs cartilages les rend peu propres à produire du son. D’un autre côté, le diamètre des ramifications bronchiques étant très-petit, le son qui s’y forme doit être naturellement plus aigu et plus laible que celui qui retentit dans les gros troncs.

Si 1 une de ces conditions vient à cesser, et surtout

56 de l’auscultation de la voix.

si plusieurs cessent à la fois, la résonnance de la voix peut devenir sensible dans les petits rameaux bronchiques. Ainsi la péripneumonie, un engorgement hémoptoïque étendu, l’accumulation d’un grand nombre de tubercules dans un point du poumon, en endurcissant le tissu pulmonaire, produisent une résonnance analogue à la pectoriloquie. Ce phénomène, que je désigne sous le nom de bronchophonie accidentelle, est encore plus marqué quand l’endurcissement du tissu pulmonaire a lieu vers la racine du poumon •, et Ion sent que cela doit être, puisque, comme nous l’avons dit, cette résonnance y existe déjà plus ou moins naturellement. Ce signe est un de ceux qui servent le plus à mesurer les progrès d’une peripneumonie recente.

La dilatation des bronches produit le meme etïet, et d’autant plus facilement que souvent le tissu pulmonaire, comprime par les rameaux dilates, est, dans leurs intervalles, flasque, privé d’air, et plus compacte que dans 1 état naturel. Quelquefois la reunion i îles deux causes concourt a produire ce phénomène. J Ainsi quand, par l'effet de tubercules accumulés ou il d’excavations cicatrisées, le sommet du poumon est devenu imperméable à l’air, on entend sous la clavicule, .| l’aisselle , et la fosse sous-épineuse, une bronchopho- ■( nie plus ou moins obscure , due non-sou. emeni a la densité augmentée du tissu pulmonaire, mais encore j à ce que les rameaux bronchiques, naturellement plus if nombreux et plus vastes en ce point qu en tout aulic , ont été dilatés par la toux et l’expectoration.

La bronchophonie, au reste, présente rarement une analogie assez parfaite avec la pectoriloquie pour pouvoir tromper une oreille meme médiocrement exercee.

La voix traverse rarement le stéthoscope 3 son timbre a quelque chose d’analogue à celui d’un porte-voix 3 sa |

DE I,A l’ECTOMLOOUIE. • Gy

résonnance est plus diffuse, et on la sent évidemment s’étendre au loin. La toux, ainsi que l’inspiration sonore qui la précède cl la suit, fixent d’ailleurs l’incertitude que Ion pourrait conserver à cet égard : elles nont point le caractère caverneux ; on sent que ces phénomènes se passent dans des tubes étendus, et non pas dans un espace circonscrit.

Pectoriloquie. Cephénomène peut avoir lieu par des causes fort différentes : i°par suite du ramollissement des tubercules pulmonaires (cette cause est de beaucoup la plus fréquente); 2U par la fonte et la destruction d’une escharre gangréneuse; 3" par suite d’un abcès péripneumonique; 4" par des kystes pulmonaires ouverts dans les bronches; 5" probablement enfin par la communication fistuleuse d’un abcès du médiaslin avec les bronches.

La pectoriloquie présente de grandes variétés sons le rapport de l’intensité et de la perfection du phénomène : elle est parfaite , imparfaite ou douteuse.

La pectoriloquie est parfaite quand, par la transmission évidente de la voix à travers le stéthoscope, par l'exacte circonscription du phénomène, et de ceux que la toux, le râle et la respiration donnent en même temps, on ne peut, en aucune manière, la confondre avec la bronchophonie. Elle est imparfaite quand quelqu'un de ccs caractères manque , et surtout quand la transmission de la voix n’est pas évidente. Elle est douteuse quand la résonnance est très-faible, et ne peut être distinguée de la bronchophonie qu’à l’aide des signes tirés de l’endroit où elle a lieu, des symptômes généraux et de la marche de la maladie. Ces dernières données servent dans tous les cas, et suffisent presque toujours pour faire distinguer la nature de l’excavation.

Les circonstances qui concourent à rendre la pccto-

rilocjuie parfaite sont : la vacuité complète de l’excavation, la densité augmentée du tissu pulmonaire qui forme ses parois, sa communication facile avec un ou plusieurs rameaux bronchiques un peu considérables, et son rapprochement des parois de la poitrine. Cependant, à quelque profondeur que soit placée une excavation, si d’ailleurs elle est dans les conditions que je viens d indiquer, la pcctoriloquie sera toujours évidente et parfaite, à moins que l’excavation ne soit séparée de la surface du poumon par une épaisseur considérable de tissu pulmonaire sain, et par conséquent peu propre, à raison de sa rareté , à transmettre le son.

L’étendue de l’excavation contribue aussi h la perfection du phénomène : il est plus évident dans une excavation un peu vaste ; mais cependant il l’est souvent beaucoup dans de très-petites. Il l’est quelquefois, au contraire , fort peu dans des excavations énormes , dans celles surtout dont la capacité surpasse le volume du poing, particulièrement si elles ne communiquent avec les bronches que par des rameaux d’un petit diamètre. On peut trouver, par la comparaison de ce qui a lieu dans certains instrumens à vent, la raison de ces différences : on sait que plus le diapason dune flûte est «rave, et moins on en peut tirer de son, et que les basses de flûte traversière que l’on a essayé de faire à l’octave de cet instrument ne donnent qu’un murmure sourd, et à peine plus sonore que celui du vent passant dans un tuyau de poêle. La colonne d’air que les lèvres et f haleine du musicien peuvent pousser par l’embouclnire étroite de l’instrument est trop faible pour faire résonner une capacité aussi vaste. On conçoit pareillement (pie la voix éteinte d’un phthisique ne puisse souvent faire vibrer les parois en partie molles, ou au moins peu formes, (Vune très-vaste excavation, dans

1>E L1 ÉGOPHONIE. • (><)

laquelle l’air ne pénètre que par une ou deux ouvertures d’une ligne de diamètre.

Il m’a paru plusieurs fois évident que, lorsque le nombre des ouvertures fistuleuses par lesquelles une vaste excavation communique avec les bronches vient à augmenter, la pectoriloquie devient moins évidente, ou cesse d'avoir lieu. F, lie cesse presque constamment de se faire entendre dans deux autres cas : r quand une excavation vient à s’ouvrir dans la plèvre, et surtout lorsque la communication est large et que le trajet est court ; 2" lorsque la matière contenue dans une excavation se fait jour au travers des parois thoraciques, et vient se répandre dans le tissu cellulaire extérieur.

La pectoriloquie peut quelquefois être suspendue pendant des heures entières, et même presque habituellement pendant plusieurs jours de suite, par des crachats ou de la matière tuberculeuse ramollie, qui obstruent momentanément la communication de l’excavation avec les bronches. Nous indiquerons ailleurs la manière d’obtenir, dans ces cas, la pectoriloquie ou d’autres signes équivalens.

Lgophonie. Le phénomène que je désigne sous ce nom est, de tous ceux que fait connaître l’auscultation, celui dont les causes me paraissent les plus composées. Il peut être facilement confondu , surtout par une oreille peu exercée, avec la pectoriloquie, et plus aisément encore avec la bronchophonie, à raison du lieu où il se fait entendre d’ordinaire : je l’ai confondu moimeme long-temps avec le premier de ces phénomènes, et plus long- temps encore avec le second ; et quoique la distinction en soit facile à faire quand les phénomènes sont bien tranchés, il est quelques cas dans lesquels on peut rester dans le doute. Mon incertitude sur a 'aleur de 1 égophonie a été d’autant plus longue que

de l’auscultation de la voix.

Ions les pleurétiques ne sont pas égophones; que la bronchophonie manque encore plus souvent chez les péripneumoniques; que les deux maladies, et par conséquent les deux phénomènes , se trouvent souvent réunis , et que le nombre des sujets qui succombent à l’une et l’autre affections, et surtout a la pleurésie aiguë, est peu considérable (i) , et ne fournit pas de fréquentes occasions de vérifier par l’autopsie le rapport exact des phénomènes donnés par l’auscultation avec les lésions intérieures. J’indiquerai plus bas les caractères auxquels on peut distinguer l’im de l’autre ces trois

signes.

L’égophonie simple consiste dans une résonnance particulière de la voix qui accompagne ou suit l’articulation des mots : il semble qu’une voix plus aigue, plus aigre que celle du malade , et en quelque sorte argentine, frémisse à la surface du poumon-, elle parait être un écho de la voix du malade plutôt que cette voix elle-même 5 rarement elle s’introduit dans le tube du stéthoscope, et presque jamais elle ne le traverse complètement. Elle a d’ailleurs un caractère constant , d ou j’ai cru devoir tirer le nom du phénomène : elle est ti embl ôtante et saccadée comme celle dune chèvre, et son timbre, d’après la description que nous venons d’en donner, se rapproche également de la voix du même animal. j ovsque l’égophonie a lieu dans un point voisin d’un „ros tronc bronchique , et surtout vers la racine du poumon , elle se joint souvent à une bronchophonie

'1 Celle assertion pourra sembler étrange aux praticiens qui n emploient que la saignée et les vésicatoires clans le traitement des affections aiguës de la poitrine; mais je ne crois pas quelle soit démentie par les jeunes médecins et les élèves qui ont suivi ma Clinique depuis que j’emploie le tartre stibic a haute dose dans lo traitement de ces affections. (Note de l'auteur.)

DE T, ’ÉGOPIIONIE. 7 I

plus ou moins marquée. La réunion des deux phénomènes présente des variétés nombreuses, et dont on peut se faire une idée exacte en se rappelant les effets (pic produisent : 1" la transmission de la voix à travers un porte-voix métallique ou un roseau fêlé; e° l’effet d’un jeton placé entre les dents et les lèvres d’un homme qui parle; 3° le bredouillement nasal des bateleurs qui font parler le fameux personnage de tréteaux connu sous le nom de Polichinelle. Cette dernière comparaison est souvent de la plus parfaite exactitude, surtout chez les hommes à voix un peu grave. Assez ordinairement, chez le même sujet qui présente, à la racine des poumons, cette réunion des deux phénomènes, on trouve l’égophonie simple vers la partie inférieure du bord externe de l’omoplate.

Le chevrotement qui constitue l’égophonie semble le plus souvent tenir h l’articulation même des mots, quoique la voix qui sort de la bouche du malade n’offre rien de semblable. Mais quelquefois il en est tout-àfait distinct, et l’on entend séparément, quoique dans le même instant, la voix résonnante et le résonnement chevrotant et argentin; de manière que ce dernier semble se faire dans un point un peu plus éloigné ou plus rapproché de l’oreille de l’observateur que la résonnance de la voix. Quelquefois même, lorsque le malade parle lentement et par mots entrecoupés, le chevrotement se fait entendre immédiatement après la voix, et non pas avec elle, et ne porte, comme un écho imparfait, que sur la finale des mots. Ces deux dernières nuances du phénomène ne m’ont paru avoir lieu que dans les cas où 1 épanchement est peu considérable.

Pour bien entendre le chevrotement, il faut appliquer fortement le stéthoscope sur la poitrine du malade, et poser légèrement l’oreille sur l’instrument. St

de l’auscultation de la voix.

l’on appuie fortement celte dernière, le chevrotement diminue de moitié, et l’égophonie sc rapproche d autant de la bronchophonie (i).

En comparant les premières observations cjue j ai faites sur l’égophonie avec les plus récentes, il me paraît certain qu’elle existe seulement i° chez des sujets attaqués de pleurésie aiguë ou chronique, avec un épanchement médiocrement abondant dans la plèvre; 2 chez ceux qui sont attaqués d hydrothorax, ou de quelque autre épanchement liquide dans les plevres.

Tous les sujets chez lesquels j’ai rencontre 1 egophonie, depuis que j’ai appris à la distinguer de la pectoriloquie et de la bronchophonie , offraient en meme temps des signes certains d’un épanchement pleurétique. Dans les pleurésies que j'ai pu suivre depuis le commencement de la maladie jusqu à sa terminaison, je l’ai vue ordinairement se manifester dès les premières heures; mais elle ne devient forte et bruyante que le second, troisième ou quatrième jour, et presque jamais avant que la respiration ne soit devenue presque insensible ou tout-à-fait nulle, et le son de la poitrine mat dans le côté atlecté.

Je l ai trouvée chez tous les pleuretiques que j ai observés depuis cinq ans, excepté chez ceux que je

(1) Ce conseil est également applicable k l’étude de la pectoriloquie. Quand on appuie trop fortement l’oreille sur le stéthoscope, a voix semble s’arrêter k l’extrémité thoracique de l’instrument, elle phénomène est dès-lors beaucoup moins parfait. Quand , au contraire, on appuie légèrement, la voix traverse l'instrument, et vient se faire entendre k son extrémité auriculaire, il m’est arrive quelquefois d’entendre la pectoriloquie « distance, c’est-k-dire en approchant seulement mon oreille du stéthoscope sans 1 y poser, et J e ne saurais dire k quel point le phénomène était parlait dans ce

cas. (M. L )

de l’égophonie. 7 3

n’ai vus que tard , et à l’époque ,où leur maladie , devenue chronique, commençait à tendre vers la guérison, ainsi que dans quelques cas de pleurésie trèslégère dans lesquels 1 epanchemcnt était peu de chose} car la respiration n’était pas très-alTaiblie, et le son ne manquait pas absolument. Je l’ai meme rencontrée dans des cas où il n'y avait pas plus de trois à quatre onces de sérosité dans la plèvre.

Il est constant que l’égophonie devient moins évidente et cesse graduellement à mesure que l’absorption dissipe l’épanchement. Dans les pleurésies trèsaigues , elle ne dure souvent que deux ou trois jours, et disparaît ensuite tout-à-fait. Dans les pleurésies chroniques avec épanchement médiocre , je l’ai vue quelquefois persister pendant plusieurs mois , avec des alternatives d’évidence plus ou moins grande, qui tenaient à des variations dans l’exhalation et l’absorption du liquide épanché.

Lorsque l’épanchement pleurétique devient trèsabondant, et surtout lorsqu’il le devient assez pour que la poitrine soit évidemment dilatée , l’égophonie cesse entièrement. Je ne l’ai jamais trouvée dans les empyèmes anciens, et dans lesquels le poumon était refoulé contre le médiastin. J’en ai rencontré seulement des restes assez manifestes dans quelques cas où la plèvre contenait de deux à trois pintes de pus ; mais, chez ces sujets, des adhérences anciennes avaient empêché le refoulement complet du poumon. D’un autre côté, les malades qui, au moment où on les voit pour la première fois, présentent tou» les signes d’un épanchement abondant dans la plèvre et ne sont point egopliones , le deviennent à l’époque où la dilatation du côté affecté diminue , et où les autres signes annoncent! absorption d’une partie du liquide épanché. Dans

deux opérations de l’empyème que j’ai fait faire en 1821 et 1822, l’égophonie est devenue beaucoup plus manifeste après l’écoulement d’une partie du liquide

épanché.

L’égophonie s’entend toujours dans une certaine étendue, et non pas dans un seul point, comme la pectoriloquie. Le plus souvent l’égophonie s entend à la fois dans tout l’espace compris entre le bord interne de l’omoplate et la colonne vertébrale, dans tout le contour de l’angle inférieur de cet os, et dans une zone d’un à trois doigts de largeur , qui se dirige , en suivant la direction des côtes, du milieu de l’omoplate au mamelon. La plupart des malades chez lesquels l’égophonie existe la présentent, dune manière plus ou moins évidente , dans toute l’étendue de cette bande irrégulière qui correspond évidemment aux points de la poitrine où le liquide épanché forme , à la surface du poumon, une couche de peu d’épaisseur; car on sait que, dans un épanchement médiocre sous’le rapport de la quantité, le liquide se rassemble principalement dans la partie inférieure de la poitrine , lorsque le malade est assis ou couche sur le dos; que lors même que, dans cette position, la totalité de la surface du poumon est enveloppée par l’épanchement, l’épaisseur de la couche de liquide qui l’environne va en diminuant de bas en haut, et que jamais elle n’est aussi considérable en avant quen ariiere.

Dans un très-petit nombre de cas, j’ai trouvé, au début d’une pleurésie, l’égophonie dans toute l’étendue du côté affecté. Deux fois j’ai vérifié par l’autopsie que ce phénomène dépendait de ce que le poumon , adhérant çh et là à la plèvre costale par quelques brides médiocrement nombreuses, n avait pu être refoule vois le médiastin, et était par conséquent entouré dans toute

DR l’ègopttonie. 7 ^

son étendue par une couche de sérosité peu épaisse. L’égophonie persiste dans ces cas pendant toute la durée de la maladie.

Je pense que l’égophonie est due principalement à la résonnance naturelle de la voix dans les rameaux bronchiques, transmise par l’intermède d’une couche mince et tremblotante de liquide épanché, et devenue plus sensible à raison de la compression du tissu pulmonaire, qui le rend plus dense que dans l'état naturel, et par conséquent plus propre à transmettre les sons.

Beaucoup de faits et de raisons viennent à l’appui de cette opinion. Les points dans lesquels sobseivc constamment l’égophonie sont, comme nous venons de le voir, ceux qui indiquent la partie supérieure de lépanchement et les endroits où il a le moins d épaisseur, le malade étant assis ou couché sur le dos. Si, au contraire , on le fait coucher sur le ventre, 1 égophonie n’a plus lieu dans tout 1 espace compris entre l’omoplate et la colonne vertébrale, ou au moins on ne l’y entend plus que très-faiblement, tandis cju elle persiste dans le côté (i). Si l’on fait coucher le malade sui le côté opposé au siège de l’épanchement, 1 égophonie devient aussi moins sensible, ou disparaît entièrement

(i) ÏI. Reynaud, jeune médecin distingue, et l’un des disciples de Laennec qui s'occupent avec zèle de conserver et fl étend i c la pi -nique de l'auscultation médiate, a constaté que si l’on lait coucliei sur le ventre un malade égoplione, ou si on l’oblige a se pencher en avant assez fortement pour que le clos soit presque horizontal , non-seulement l’égoplionie cesse de sc faire entendre dans 1 espace inter-scapulaire , niais encore y est remplacée par une bronchophonie plus ou moins forte, suivant que le poumon est sain ou enflammé. Dans ce dernier cas, eu même temps que l’égophonie cesse, le râle crépitant ou la respiration bronchique reparaissent. M. Reynaud eu conclut que l’égophonie n’est que de la bronchophonie lointaine, c’est-à-dire entendue à travers une couche de liqui c

dans la partie latérale devenue supérieure. Il m’a paru que l’effet du changement de position sur l’égophonie était beaucoup moins marqué dans les cas où la quantité du liquide épanché était un peu au-dessus ou audessous du médiocre, que dans ce dernier cas. On peut encore remarquer que les points où l’égophonie est le plus distincte, c’ést-à-dire les environs de l’angle inférieur de l’omoplate, et l’espace compris entre bord interne de cet os et la colonne vertébrale, correspondent aux parties du poumon où se trouvent les rameaux bronchiques les plus volumineux et les plus rapprochés. Enfin la cessation du phénomène quand l’épanchement devient très-abondant, et son retour quand cette abondance diminue, sont encore propres à confirmer l’opinion émise ci-dessus sur la cause de l’égophonie ; car lorsque l’épanchement devient très-considérable, les bronches elles-mêmes se trouvent comprimées comme le tissu pulmonaire; et quand il diminue, elles doivent nécessairement reprendre leur volume avant ce dernier, à raison de leur plus grande élasticité.

Il m’est arrivé aussi quelquefois d’observer , dans le lieu eL l’étendue de l’égophonie, une variation bien remarquable, et dont on peut tirer la même induction. Chez des sujets qui avaient présenté l’égophonie

plus ou moins épaisse. (F. Journal hebdomadaire de Médecine, n» 65. Décembre 1829. )

Peu importe ce qu’est au vrai l’égophonie, pourvu qu’il soit certain que ce phénomène se rattache à une circonstance anatomique différente de celle qui donne lieu à la bronchophonie proprement dite. Or l’observation de M. Reynaud met le fait hors de doute, et fournit en outre un bon moyen de distinguer dans tous les cas l’égophonie de la simple bronchophonie, et par conséquent la pleurésie ou la pleuropneumonie de la pneumonie simple. (M. L.)

dk l’égophonie. <in

d’une manière très-prononcée, et exactement dans l’étendue de la zone décrite ci-dessus, et qui offraient en même temps , par la percussion , l’exploration de la respiration et les symptômes généraux , des signes certains d’un épanchement pleurétique, à l’époque où les mêmes signes annonçaient une diminution notable dans la quantité de l’épanchement, j’ai trouvé, du jour au lendemain, le changement suivant sous le rapport de l’égophonie : elle était moins bruyante partout ; son siège avait perdu trois pouces d’étendue de haut eu bas entre l’omoplate et l’épine, un pouce dans le côté, et il n’y avait plus du tout d’égophonie en avant ■ mais en revanche elle était devenue très-distincte, quoique peu bruyante , dans toute la partie-inférieure latérale et inférieure-postérieure de la poitrine, où, la veille, elle n’avait nullement lieu. Je pense que ce changement indiquait que l’épanchement avait abandonné les parties supérieures de la poitrine , et avait beaucoup diminué dans sa partie inférieure.

Il me semble , en cllet, tout-a-fait certain que , pour que 1 egophonie ait lieu, il faut que le poumon ne soit enveloppé que d'une couche assez mince de liquide, et quelle ne s’est manifestée inférieurement, dans les cas dont il s’agit, que parce que la quantité de l’épanchement avait diminué. Cela me paraît d’autant plus probable que la respiration s’entend toujours assez bien dans les points où l'égophonie a lieu, qu’elle ne s entend pas ou qu’elle ne s’entend que très-faiblement au-dessous, et que lorsque l’égophonie descend, comme il Cent dêtre dit, la respiration devient plus foi te dans les points qu’elle abandonne , et redevient sensible dans ceux où l’égophonie se fixe. On peut en outre remarquer, ainsi qu’il a déjà été dit, (pie dans es épanchemens très-abondans , dans ceux qui sont

de l’auscultation de la voix.

accompagnés d’une dilatation très-notable de la poitrine, dans les empyèmes anciens , par exemple, il ny a pas ordinairement d’égophonie, ou que si on la ietrouve un peu, c’est seulement aux environs de la racine du poumon, point où, en pareil cas, la sérosité s’accumule toujours moins que partout ailleurs.

Il sera, au reste, assez difficile de déterminer d une manière plus exacte que je viens de le faire quel est le rapport des bronches avec l’épanchement qui produit l’égophonie -, et cela ne pourra être que le résultat d’ observations fréquemment répétées, et laites avec beaucoup de soin et d’attention par des hommes habitués aux recherches d’anatomie pathologique : car il n’est pas aisé de déterminer d’une manière exacte le rapport d un rameau bronchique avec un point donné de la poitrine sur lequel on aura entendu l’égophonie. D un autre côte, très-peu de sujets peuvent servir à cette recherche, puisque la plupart de ceux qui présentent le phénomène dont il s’agit guérissent. Dans le petit nombre de ceux qui meurent, plusieurs ne succombent que parce que l’épanchement est devenu très-abondant 5 et le phénomène ayant disparu chez eux long-temps avant leur mort, on peut être sûr d’avance que l’état et le rapport des parties ne sont plus les mêmes que lorsqu’il existait Ce ne sont plus par conséquent des sujets propres à l’observation, au moins sous ce rapport. Le nombre des sujets par l’ouverture desquels on pourra obtenir des lumières sur la cause de l’égophonie se réduit donc aux malades qui sont enlevés par une affection concomitante dans le temps même où ils présentent encore l’égophonie. Ce nombre doit nécessairement être tros-

petit. , .

j>ai cherché à déterminer par une expérience directe

l’influence que peut avoir l’interposition du liquide

de l’égophonie. 59

dans la production du chevrotement qui fait le caractère propre de l'égophonie. En conséquence, j’ai applique une vessie a demi-pleine demi sur la région mter-scapuiniie d un jeune homme (pu présentait en ce point une bronchophonie naturelle bien marquée : la voix transmise à travers ce liquide me parut, ainsi qu’à plusieurs personnes qui assistaient à l’expérience devenir plus aigue et légèrement tremblotante, quoique d’une manière moins marquée que dans l’égophonie qui coïncide avec un épanchement pleurétique. La meme expérience, faite sur le larynx, m’a donné le même résultat.

Parmi les modifications que l’épanchement pleurétique lait éprouver aux formes du poumon, il en est une qui doit encore contribuer beaucoup à la production de l’égophonie. Le poumon ne peut être refoulé vers la colonne vertébrale par un épanchement pleurétique, sans que les bronches soient comprimées et aplaties à peu près comme une anche de basson ou de hautbois. Or, on sait que ces instrumens doivent leur son chevrotant a la lorme de l’anche, qui, faite d’un roseau aminci et comprimé, cède à la moindre pression des levies, et frémit par le passage du souille. Les gros troncs bronchiques ne présentent une forme analogue que dans les cas d’épanchemens très-abondans qui ont duré long-temps 5 mais, dans tout épanchement pleurétique, les rameaux bronchiques d’un moindre diamètre, et surtout tous ceux qui sont dépourvus de cartilages, sont nécessairement plus ou moins comprimés. L’arbre bionchique devient alors une sorte d’instrument à vent terminé par une multitude cï anches , dans lesquelles a voix frémit en résonnant. La compression du tissu cellulaire, qui le vend plus dense et par conséquent meilleuv conducteur du son, le liquide interposé mal-

0O DE l’auscultation de la voix.

leur conducteur encore, contribuent à faire parvenir

la voix à l’oreille.

Si l’épanchement devient très-abondant , 1 air ne pénétrant plus que très-peu et difficilement dans des bronches presque entièrement aplaties et oblitérées, on conçoit que la résonnance de la voix ne peut plus avoir lieu, d’autant que dans ce cas le poumon, tout-à-fait comprimé et aplati contre le médiastin, ne correspond plus à aucun autre point du dos qu’à la colonne vertébrale. On conçoit également comment, dans une pleurésie aiguë, le retour de l’égophonie annonce la diminution de la quantité du liquide épanché, et l’on sent même pourquoi ce retour est beaucoup plus raie dans la convalescence des pleurésies chroniques ^ cai les bronches et le tissu pulmonaire, long-temps comprimés, ont nécessairement beaucoup perdu de leur ressort \ et se dilatent beaucoup plus lentement et plus incomplètement que dans le premier cas.

Au reste, l’aplatissement des bronches ne peut être considéré comme la seule cause de l’égophonie 5 l’étendue dans laquelle elle a lieu , l’espèce de zone que l'on décrit en la suivant autour de la partie inférieure de l’omoplate , et qui s’étend souvent jusqu’aux environs du mamelon, me paraissent démontrer, ainsi que je l’ai dit ci-dessus, que l’interposition d’une couche de lipide mince, et susceptible d’être agitée par les vibra- • , «• de la voix , si elle n’est pas tout-à-lait nécessaire ronr la production du phénomène, y contribue au moins beaucoup. Outre que cette opinion s’appuie sur tous les cas de pleurésie que j’ai observés depuis plusieurs années , la transmission de la voix à travers un liquide agité me paraît être l’hypothèse la plus propre ; ;.endre raison de l’extension de l'égophonie aux parles latérales et antérieures de la poitrine, et de son ea-

be l’égophonie.

ractère plus frappant aux environs de l’angle inférieur de l’omoplate, que clans les points les plus rapprochés des premiers troncs bronchiques. On peut remarquer, m'outre. que si la simple compression des bronches suffisait pour produire l’égophonie, elle persisterait constamment après le rétrécissement de la poitrine qui suit là guérison de la pleurésie dans les cas d’épanchement très-abondant. Chez des sujets qui présentaient ce rétrécissement de la manière la plus prononcée, je n'ai trouvé aucune trace de l’égophonie, et cependant je me suis assuré plusieurs lois par la dissection que, dans ces cas, les bronches conservent jusqu à la mort leur forme aplatie. Je dois cependant dire que, dans quelques cas de ce genre, j’ai vu la bronchophonie naturelle de la région inter-scapulaire conserver une intensité plus grande qu’avant la maladie, et quelque chose du timbre fêlé de l’égophonie. Plusieurs sujets même m’ont présenté un timbre semblable dans ce point , quoiqu’ils n’eussent ni pleurésie actuelle, m rétrécissement évident de la poitrine : mais les rétrécissemens légers ne sont pas sensibles extérieurement.

Au reste, une bronchophonie aigre, un peu chevrotante ou à timbre file, ne suflit pas pour caractériser lu réunion de l’égophonie à la bronchophonie, puisque, comme nous l’avons dit, l’égophonie n’est vraie et sûre comme signe que quand elle consiste dans une résonnance chevrotante , légère et argent/ ne, il asm face du poumon.

Il me paraît probable que l’existence d un epanc icinenl solide dans la plèvre ne donnerait pas lieu a l égophonie, d aulantplusque dans le grand nombre de pnlhi siques que renferment habituellement nos hôpitaux, i en est beaucoup chez lesquels des tubercules solium neux compriment plus ou moins les principaux noues

8a DE L AUSCULTATION DE LA VOIX.

bronchiques, particulièrement aux environs des excavations ulcéreuses, sans que la pectoriloquie présente chez eux le caractère aigre et chevrotant de l’égophonie -, ce qui devrait cependant avoir lieu quelquefois, si la seule compression des bronches suffisait pour produire ce phénomène.

Je pense que l’égophonie a lieu dans tous les cas de pleurésie, si l’on en excepte trois : i° celui d’un épanchement survenu d’une manière très-rapide, et assez abondant pour refouler tout-à-coup le poumon contre le médiastin, et aplatir complètement les gros rameaux bronchiques, avant que le malade ait été examine; 2° celui d’une pleurésie survenant chez un individu qui, par suite d’une semblable affection plus ancienne, aurait la partie postérieure du poumon assez intimement adhérente à la plèvre costale pour que le liquide épanché ne pût s’insinuer à travers les lames du tissu cellulaire accidentel qui forme cette adhérence ; 3° enfin les cas de pleurésie avec simple formation de fausse membrane, et sans épanchement liquide notable. Mais outre que ce dernier cas est rare et peu grave par luimême, pour peu qu’il y ait de liquide, il y a au moins quelques traces d’égophonie : je l’ai trouvée bien distincte sur des sujets qui n’avaient pas plus de deux à trois onces de liquide séro-purulent dans la plèvre.

On peut conclure de ce qui précède que l’égophonie est un signe favorable dans la pleurésie, puisque tout prouve quelle indique un épanchement d’une médiocre abondance. Sa persistance pendant plusieurs jours, et au-delà de la période aiguë de la maladie, est d’un favorable augure, puisqu’elle montre que l épanchement n’augmente pas. Quand le phénomène dure autant que la fièvre et persiste encore après elle, je crois qu’on peut assurer sans crainte que la convales-

de l’égophonie. 83

cence est proche, et que la maladie ne deviendra point chronique 5 car la pleurésie ne devient chronique que lorsque l’épanchement est extrêmement abondant. J’ai porté fréquemment ce pronostic, et je ne me suis jamais trompé.

Dans tous les cas où j’ai vu passer la pleurésie de l’état aigu à l’état chronique, l’égophonie a cessé ou considérablement diminué avant cpi'il y eût aucune diminution des symptômes fébriles.

L’égophonie peut, comme la pectoriloquie , ctre suspendue pendant quelque temps, et ne reparaître qu'après que le malade a toussé ou craché ; mais cela arrive beaucoup plus rarement que pour la pectoriloquie, et il est surtout très-rare que la suspension soit complète. Celte différence se conçoit d’autant plus aisément, qu’il y a peu de sécrétion bronchique dans la pleurésie , et que par conséquent il est difficile que les rameaux des bronches dans lesquels se fait le frémissement chevrotant soient complètement obstrués par les crachats.

Plusieurs médecins ont cru, dans ces derniers temps, avoir trouvé l’égophonie dans des cas de péripneumonie simple, et sans épanchement pleurétique : il me paraît certain qu’ils ont été trompés par la bronchophonie. Ces signes sont, je l’avoue , assez faciles h confondre, et je crois par conséquent utile de comparer ici, sauf à faire quelques répétitions, les trois principaux phénomènes auxquels peut donner lieu la résonnance de la voix dans la poitrine :

i 'La pectoriloquie, due, dans le plus grand nombre des cas, à des excavations tuberculeuses, se rencontre par conséquent presque toujours dans le sommet des poumons. Dans quelque point de la poitrine qu’elle ait beu, elle sera, d’ailleurs, toujours facile à distinguer

84 DF. l’auscultation de la voix.

par le raie caverneux, et par une toux ou un bruit respiratoire du même caractère. La pectorilocpiie peut cependant, dans un cas assez rare, prendre quelque chose du caractère frémissant de l’égophonie : c’est celui d’une excavation de forme aplatie, et dont les parois ont une certaine fermeté. Mais l’exacte circonscription du phénomène dans un espace étroit, le lieu où il se passe et les circonstances concomitantes qui viennent d’être indiquées, peuvent rarement laisser quelques doutes sur sa nature.

a0 La bronchophonie, due au simple endurcissement du tissu pulmonaire, ne produit guère la transmission évidente de la voix à travers le tube du stéthoscope , que vers la racine des poumons. Le lieu où se passe le phénomène est toujours plus ou moins étendu-, dans aucun point l’oreille n’en peut mesurer les limites. Il en est de même du bruit respiratoire : l’air semble souvent être attiré de l’oreille dans l’inspiration, et y être repoussé par l’expiration; mais on sent qu’il se répand au loin dans les canaux bronchiques, et qu’il n’est pas, comme chez les pectoriloques, bourdonnant dans un espace circonscrit. La toux donne la même sensation; et s’il existe quelques crachats dans les bronches, elle détermine un raie muqueux, mais qu’une oreille un peu exercée distinguera toujours du râle caverneux, , parce qu’il n’est pas borné. La bronchophonie se suspend moins facilement que la pectoriloquie, mais plus souvent que l’égophonie, parce que la sécrétion bronchique est plus abondante dans la pneumonie que dans la pleurésie. Le timbre de porte-voix complète les caractères distinctifs de la bronchophonie.

3° L’égophonie vraie eL simple a pour caractère particulier le timbre aigre, argentin et frémissant de la voix, qui paraît ordinairement plus aiguë que celle du ma-

DK LkOOPITONIE. 85

1 a cl e , et tout-a-fait superficielle; car elle semble naître a la surface du poumon, y nager en quelque sorte, ainsi que je l'ai dit, plutôt que sortir de sa profondeur comme la pectoriloquie et la bronchophonie. Il semble en outre que ce soit un écho qui répète les mots ou leurs finales avec un timbre aigu, grêle et frémissant plutôt que la voix elle-même.

Ce caractère de l’égophonie est surtout marqué quand elle existe sur les parties antérieure et latérales de la poitrine; car dans la région inter-scapulaire et dans le contour inférieur de l’omoplate, lieux auxquels elle est le plus ordinairement bornée, elle est presque toujours jointe l\ la bronchophonie naturelle, rendue plus loi te par la compression du tissu pulmonaire, qui en lait un milieu plus dense et meilleur conducteur du son. Aussi n’est-ce guère qu’entre le bord interne de l’omoplate et la colonne vertébrale que la voix chevrotante tia\eise quelquefois en entier le tube, et imite parfaitement le bredouillement de Polichinelle.

L’égophonie et la bronchophonie se trouvent d’ailleurs nécessairement réunies dans les cas de pleuro-péripneumonie ; et i un des phénomènes peut être plus marqué que l’autre, ainsi que nous le dirons en parlant de cette maladie.

Pnfin 1 égophonie, la bronchophonie et la pectoriloquie peuvent se trouver réunies lorsqu’il existe une p euro-péripneumonie avec abcès du poumon.

Lois de ia publication de la première édition de cet ouvrage, je n avais pas suffisamment distingué l’égophonie de la bronchophonie, et j’hésitais en consé- (^lentje * n,firmer que l’égophonie ne pouvait exister

penpneumonie simple. Aujourdhui je crois, les misons que je viens d’exposer, et surtout d après les faits nouvea

aux que j’ai recueillis , pouvoir

8(3 pe l’auscultation de la voix.

l'affirmer positivement. 11 serait même fort difficile d’apporter unfaitqui prouvât le contraire d une manière bien certaine : il faudrait d’abord avoir constaté que l’égophonie eût persisté jusqu’à la mort, et qu il n existât aucune trace de fausse membrane sur le poumon hépatisé 3 car on sait avec quelle rapidité un épanchement, même assez considérable, peut être absorbe, et que quelquefois même l’absorption continue à se faire

plusieurs heures après la mort.

Quelque analogie qu’il y ait entre l’égophonie et la bronchophonie, il est facile de les distinguai lors quelles existent séparément, et une oreille exercee distingue même aisément les deux phénomènes reunis dans la pleuro-pneumonie : cependant je dois avouer que dans quelques cas la distinction est plus difficile a faire. Il est un certain nombre de sujets qui présentent à la racine du poumon une bronchophonie naturelle assez aigre et fêlée, sans avoir aucune maladie actuelle des organes respiratoires : on conçoit que chez eux une péripneumonie simple, occupant la partie postérieure des poumons, doit être accompagnée d’une bronchophonie fort analogue à l’égophonie. Je pense que cette variété de l’égophonie est due à un aplatissement plus ou moins marqué des gros troncs bronchiques, effiet du rétrécissement de la poitrine qui a succède a une ancienne pleurésie -, mais je n’ai pas assez souvent véiifié cette conjecture pour la donner comme une chose certaine , d’autant que dans d’autres cas j’ai trouvé , comme je l’ai dit plus haut, les bronches aplaties chez des sujets qui n’avaient présenté rien de semblable à l’égophonie. Au reste, dans ce cas comme dans tous ceux qui présentent quelque incertitude, il faut s’attacher i à ce qui est positif, et, partant de ce point, pénétrer i i avec précaution dans les régions du doute.

DE b'ÉOOHTOXlE. 87

Ainsi il est certain , i° que l'égophonie existe dans la pleurésie simple, et quelle n a jamais un caractère plus tranché que dans ce cas* 2° que la bronchophonie sc manifeste souvent dans les péripneumonics simples, avec des caractères assez saillans pour ne pouvoir être confondue avec le premier phénomène ; 3" que les deux signes existent simultanément dans plusieurs des cas où les deux maladies sont réunies, c’est-à-dire dans ceux où elles ont commencé ensemble, et dans ceux où la péripneumonie s'est développée la première : car lorsque la pleurésie est antérieure à la pneumonie , l’aplatissement des rameaux bronchiques dépourvus de cartilages, qui a lieu sur-le-champ à raison de la compression produite par l’épanchement, empêche que la bronchophonie puisse être bien sensible.

D’après ces bases certaines, si l’on rencontre un cas où les données fournies par la percussion de la poitrine et par l’auscultation de la respiration permettent d’hésiter entre une péripneumonie et une pleurésie, 011 prononcera que la pleurésie est sinon la maladie unique, au moins la maladie principale, si l’égophonie est parfaite, et peu mêlée de bronchophonie; dans le cas, au contraire, où l’on trouverait une bronchophonie forte , grave, et ayant seulement quelque chose du bredouillement ou du timbre fêlé de l’égophonie, on prononcera qu’il y a péripneumonie avec un léger épanehement pleurétique; et même sans épanchement, si le timbre fêlé de la voix n’existe que le long du bord interne de l’omoplate, et ne s’étend pas un peu au-delà sans bronchophonie (1).

O 1 ous ces diagnostics seront beaucoup plus sûrs encore si l’on examine le malade dans dUtérentcs positions, l.e décubitus sur le ventre iournira surtout, ainsi que je l’ai dit précédemment , un très-

83 de i, 'auscultation de la voix.

Au reste, dans le petit nombre de cas où j ai conservé, après l’exploration, quelque incertitude sur la réunion des deux maladies, le même doute subsistait encore après l'ouverture du cadavre, et quelques fausses membranes recouvrant un poumon hépatisé montraient que le caractère légèrement chevrotant qu avait eu la bronchophonie dans les premiers jours de la maladie avait fort bien pu être l’eflet d’un léger épanchement pleurétique qui avait été absorbe avant la moit.

Je me suis étendu un peu longuement sur ces distinctions , parce qu’elles forment, ainsi que je lavais déjà fait sentir dans la première édition de cet ouvrage , le point le plus difficile peut-être de l’auscultation, et surtout parce que de tous les signes stéthoscopiques, légophonie est le seul dont la valeur ait été constatée par des juges compétens, c’est-à-dire par des hommes qui ont expérimenté réellement de bonne foi , et avec assez de suite pour qu’ils puissent avoir confiance dans le jugement de leurs sens. Des observations de péii- i pneumonies simples dans lesquelles on a cru reconnaît! e l’égophonie m’ont été communiquées par plusieurs de mes confrères , et entre autres par M. Cruveilhiei, ainsi I que par beaucoup d’élèves. Celles de ces observations ; que j’ai pu vérifier, ou sur lesquelles j'ai pu interroger i les observateurs, étaient toutes des exemples de brou- i chophonie prise pour l’égophonie, ou de réunion des | deux phénomènes. Tous les jours, dans l’enseignement 1 1 clinique, je vois les élèves les confondre d’abord, et me prier de vérifier une égophonie qu’ils croient avoir : <, découverte chez un malade, et qui n'est que la bron- j chophonie -, mais lorsqu’ils ont acquis quelque habitude, ! il

bon moyen (le distinguer une égophonie simple d’une broncho- f |i phonie simple, ou d’une bronchophonie mêlée d’égophonie. (M. L.) i'4

piî l’égophonie. 89

ils ne s’y trompent plus, et n’hésitent que dans les cas réellement douteux.

Si anrès ce que nous venons de dire , on trouvait encore quelque obscurité dans la distinction des phénomènes donnés par la résonnance de la voix , elle se dissipera par l’application de ces notions générales aux divers cas de diagnostic.

Résumons cc long article : ...

1. Lorsqu’un homme sain parle ou chante, sa voix retentit dans tout l’appareil respiratoire; et si l’on cherche par l’auscultation à apprécier ce retentissement, on trouve qu’il varie dans le larynx , la trachée, les gros troncs bronchiques , et le tissu pulmonaire.

9.. Dans le larynx et la portion supérieure de la trachée, la voix retentit avec tant de force, que le stéthoscope applique sur les parties du cou qui correspondent à ces organes la transmet tout entière à l’oreille de l’observateur, et que l’oreille restée libre n’entend plus celle qui sort de la bouche. La résonnance est un peu moins forte dans la partie inférieure de la trachée, et la voix 11c traverse plus aussi évidemment le stéthoscope appliqué sur le haut du sternum.

5. Dans les gros troncs bronchiques situés à la racine du poumon, et que l’on explore en appliquant le stéthoscope dans 1 espace intei scapulaire, la résonnance est encore forte, mais diffuse ; la voix ne traverse plus l'instrument ; elle retentit seulement a son extiéniité , de manière à être cependant entendue plus facilement que celle qui

sort en même temps de la bouche.

4. Dans le tissu pulmonaire et les ramifications bronchiques qui y sont répandues, la résonnance de la voix est a peu piès nu

l'on ne perçoit par l’auscultation qu’un frémissement lé„cr ana °r>uà celui que ressent la main appliquée sur la poitrine d un îomrnc qui parle. Toutefois, chez les personnes a voix forte et grave, siu quelque point de la surface thoracique quoi) applique le stétho scope , on entend une résonnance aussi forte que celle qui existe

d’ordinaire dans l’espace intcr-scapulairc.

5. Lorsque par une cause quelconque le tissu pulmonaiie \ imt à perdre de sa perméabilité, la résonnance de la voix peut devenir sensible dans les petits rameaux bronchiques, et augmente beau coup dans les grosses bronches si l’induration a lieu veis la racine

go DE L’AUSCULTATION DE LA VOIX.

du poumon. C’est ce qu’on désigne sous le nom de bronchophonie . !

6. Le même effet a lieu lorsque les rameaux bronchiques d’un petit calibre viennent à se dilater, et dans ce cas ià même la résonnance de la voix peut arriver au point de ressembler à celle que fait entendre le stéthoscope appliqué sur le larynx.

7. La bronchophonie accidentelle dénote donc ou une induration du tissu pulmonaire, ou une dilatation des bronches, ou ces deux choses a la fois.

8. La bronchophonie peut s’entendre dans tous les points de la 1 surface thoracique. Mais , en raison du voisinage des gros rameaux 1 bronchiques et de la fréquence de l’hépatisation des poumons dans leurs lobes inférieurs, c’est dans l’espace inter scapulaire et les fosses sous-épincuscs des omoplates qu'on la rencontre le plus souvent.

On l’observe encore assez fréquemment dans le creux des aisselles et sous les clavicules, en raison des indurations tuberculeuses qui se développent si souvent au sommet des poumons.

9. Lorsque par une cause quelconque il se forme une excavation dans le tissu pulmonaire, et que cette excavation communique avec les bronches, la résonnance de la voix dans ce point devient semblable à celle que fait entendre le stéthoscope appliqué sur le larynx. C’est la pectoriloquie.

10. La pectoriloquie est parfaite lorsque la voix semble sortir directement de la poitrine et passer tout entière par le canal central du stéthoscope. Elle est imparfaite quand la transmission de la voix n’est pas complète, quoiqu’on ait d ailleurs tous les autics signes locaux d’une excavation. Elle est douteuse quand la résonnance est très-faible, et ne sc distingue de la bronchophonie que par les signes 1 tirés du lieu où on l’entend, et de la marche de la maladie.

xi. Les conditions anatomiques auxquelles se rattache la pectoriloquie parfaite sont la vacuité complète de l’excavation, la den- 1 site plus grande du tissu pulmonaire qui en forme les parois, la ! communication de cette excavation avec des tuyaux bronchiques ■ un peu volumineux, et son rapprochement des parois thoraciques.

ri. La pectoriloquie parfaite se lie en général à l’existence d’une : excavation de moyenne grandeur. Elle peut cependant être fort J évidente dans de très-petites excavations , pourvu quelles soient situées près de la surface du poumon, et entourées d’un tissu pul- , monairc endurci; mais dans celles qui sont très-grandes, quel que 1 soit leur siège, elle l’est presque toujours fort peu.

i3. La pectoriloquie peut être suspendue pendant un temps plus ou moins long, si les bronches avec lesquelles communique l’cxca-

he l’auscultation de ta voix. 01

vntion sont obstruées par dos crncliats. Elle diminue ou cesse entièrement quand l’excavation qui la donnait vient à communiquer -vec un très-grand nombre de bronches, ou vient à s’ouvrir dans

la plèvre. . , .

14 La pccloriloquie peut s entendre dans tous les points de la

surface thoracique, puisqu’il peut se former des excavations dans toutes les parties du poumon. Mais comme ces excavations sont le plus ordinairement le résultat de la fonte d’un tubercule, et que les tubercules se développent principalement au sommet du poumon , c’est sous les clavicules ou dans le creux des aisselles qu’il

faut s’attendre à la rencontrer le plus souvent.

i5. L 'égophonie est une résonnance particulière de la voix qui se fait entendre à peu près aux mêmes lieux que la bronchophonie, coïncide souvent avec elle, mais se rattache à des conditions anatomiques différentes.

i(3. L’égophonie simple est caractérisée par une voix trcmblottante et saccadée comme celle d’une enèvre, ayant un timbre aigu et eu quelque sorLc argentin que n’olfrc point la voix du malade, s’introduisant rarement dans le tube du stéthoscope, et presque jamais 11c le traversant complètement.

17. Lorsqu’il s’y joint de la bronchophonie, cette voix chevrotante se rapproche de celle que détermine un jeton placé entre les dents et les lèvres d’un homme qui parle, ou bien encore de la voix de Polichinelle.

18. L'existence d’un épanchement liquide dans la plèvre est la condition anatomique de 1 égophonie. Mais il faut que cet épanchement soit médiocrement abondant ; car s’il est très-abondant, 1 égophonie n’a pas lieu , et 11e reparaît qu’à mesure qu’il diminue, poui

cesser ensuite graduellement avec lui.

19. L’égophonie coexiste en conséquence avec la plcuiésic, e e apparaît du premier au troisième jour de la maladie, ne dure 01 di nairement que peu de jours dans la pleurésie aiguë , persiste que quefois pendant plusieurs mois dans la pleurésie chronique, et dans l’un comme dans l’autre cas est un signe favorable , puisqu elle dénote que l’épanchement est peu abondant.

20. L’égophouie peut manquer dans la pleurésie eu trois en constances : celle d’un épanchement très-rapide et très-abondant , celle d’adhérences anciennes empêchant le liquide de s’épancher dans la plèvre, celle de fausses membranes sans épanchement. Ceux qui ont cru la trouver dans ce dernier cas ont pris pour clic la bioncho phonie.

92 DE l’ AUSCULTATION DE LA TOUX.

ai. L’espace compris entre la colonne vertébrale et l’omoplate, le contour de l’angle inférieur de ce dernier os et une zone de trois doigts de largeur qui s’étend en suivant la direction des côtes du bord de l’omoplate au mamelon , tels sont les lieux ou l’on entend d’ordinaire l’égophonie quand le malade est debout ou assis. Lorsqu’il est couché sur le ventre, elle ne s’entend plus que dans le côté.

11. L’étendue dans laquelle s’entend l'égophonie ne permet guère de la confondre avec la pectoriloquie, qui est toujours circonscrite en un étroit espace, se montre rarement aux mêmes lieux qu’elle, n’en a presque jamais le caractère saccadé , et est d’ailleurs accompagnée de la respiration caverneuse, et des autres signes d’une excavation.

23. L’égophonie se distingue de la bronchophonie, avec laquelle elle coexiste souvent, en ce que cette dernière est constamment ac-

compagnée de la respiration bronchique, et se fait entendre dans un espace qui ne varie point , quelle que soit la position du malade ; tandis que l’égophonie change de place, et se joint d’ordinaire à un bruit respiratoire pur, quoique peu énergique.

24- La distinction de l’égophonie et de la bronchophonie permet, suivant que l’un ou l’autre de ces phénomènes existe seul ou n’est que prédominant, d’apprécier si la pleurésie est simple, s'il s’y joint de la pneumonie, et quelle est l’affection la plus grave, ou enfin s’il n’y a que pneumonie.

i5. Pour bien entendre le chevrotement qui fait le caractère principal de l’égophonie, il faut appliquer fortement le stéthoscope sur la poilrinedu malade, et poser légèrement l’oreille sur l’instrument.

26. L’auscultation de la voix exige que le stéthoscope soit garni de son obturateur, et qu’on observe d’ailleurs les précautions générales indiquées précédemment. (M. L. )

ARTICLE IV

De L' Auscultation de la Toux.

Lu toux, par elle-même, et lorsque les poumons sont tout-à-fait sains, ne fait entendre aucun bruit particulier dans le poumon-, on sent seulement la secousse imprimée aux parois thoraciques, et une expiration plus rapide , mais peut-être moins bruyante , que l’expiration naturelle.

Ecoutée sur le larynx et la trachée, et, chez les sujets à poitrine étroite, a la racine des bronches, elle donne, outre la secousse, la sensation du creux, ou du passage de 1 au dans un canal. Lorsque le poumon est enflammé au degré d hépatisation , ces sensations deviennent plus manifestes à la racine du poumon , et quelquefois même dans des points où les plus gros rameaux bronchiques ont à peine le volume d’une petite plume d'oie, qu’ils ne le sont naturellement dans la trachée : je désignerai en conséquence ce phénomène sous le nom de toux tubaire. Le même phénomène a quelquefois lieu par suite de la simple compression du tissu pulmonaire, produite par un épanchement pleurétique -, mais alors il n’existe qu’à la racine du poumon, et 1 on sent même que la résonnance de la toux ne s’étend pas loin; tandis que, dans le premier cas, elle s’étend au loin dans les divisions de l’arbre bronchique, à moins que la péripneumonie ne soit circonscrite et très-peu étendue , ce qui est fort rare. La toux tubaire a souvent lieu dans le cas de dilatation des bronches , et elle sert à apprécier le diamètre quelles ont acquis.

Lorsqu il existe une excavation pulmonaire en communication avec les bronches , la toux y retentit à peu près comme dans le larynx ; mais la résonnance est moins diffuse, et fait parfaitement juger de l’étendue de 1 excavation ; elle y détermine le râle caverneux plus facilement que ne le fait la respiration, surtout si l’excavation est encore en grande partie remplie par une matière peu liquide. Si elle est vide , celle toux caverneuse 1 indique plus évidemment qu’aucun autre phénomène.

La toux donne aussi quelquefois le tintement métal-

lique , dans des cas où il est peu sensible par la respiration et la voix.

db l’auscultation de la toux.

Lorsque la pectoriloquie est suspendue dans une excavation tuberculeuse, à raison de l’obstruction momentanée des bronches par des crachats, îa toux les expulse et fait reparaître le phénomène, ou donne au moins le râle caverneux, qui est équivalent comme signe 5 elle débouche également les communications fistuleuses qui peuvent exister entre la plèvre et les bronches.

Dans les excavations où la matière tuberculeuse a commencé seulement a se ramollir, et dans les abcès péripneumoniques commençans , la respiration n’est pas toujours assez énergique pour faire pénétrer l’air et produire le râle , et cependant la toux fait déjà entendre un gargouillement très-fort. En général, tous les bruits qui seront décrits dans le chapitie sui\ant s entendent plus fortement à l’aide de la toux qu’au moyen de la respiration.

Il est cependant des précautions à prendre à cet égard : quelquefois une toux trop forte semble plutôt boucher les communications que les ouvrir, et produit une grande commotion dans les parois thoraciques et le tissu pulmonaire , sans déterminer de gargouillement. D’autres fois, au contraire, un malade pusillanime ne tousse que de la gorge, et sa toux ne retentit nullement dans les bronches : il faut alors lui recommander de faire une forte inspiration, et de tousser

ensuite.

Un des cas où il est le plus utile de faire tousser le malade est celui d’un catarrhe sec, porté assez loin pour que la respiration ne s’entende pas. La toux, ainsi que nous l’avons déjà dit, est toujours précédée ou suivie d’une inspiration énergique qui s’entend mieux que les autres, et permet de juger le degré de perméabilité du j

tissu pulmonaire.

de l’auscultation de la TOUX. C)5

Ce moyen est encore précieux clans les péripneumomes commençantes , et surtout clans celles qui surviennent chez des sujets attaqués de catarrhe sec chronique. La poitrine îend alois un son douteux ou trompeur ; la respiration est souvent nulle ; la toux seule peut la rendre évidente dans les points où elle existe encore, et faire entendre le râle crépitant, signe pathognomonique de la péripneumonie commençante. La toux ne doit être employée comme moyen d’exploration que dans les cas où la respiration ne suffit pas , parce quelle peut fatiguer les malades. Cet inconvénient, au reste , est moindre qu’il ne semblerait. Pour peu qu'on ait d’habitude , une seule secousse de toux, et plutôt médiocre que forte, suffit pour faire entendre tous les signes quelle peut donner, tandis qu’il faut souvent plusieurs inspirations pour obtenir le même résultat.

Il est inutile de résumer cet article, aussi clair qu’il est précis. Notons seulement ces deux variétés du bruit produit par la toux, et apprécié à l’aide de l’auscultation : la toux tubaire , qui, comme la respiration bronchique, se montre toutes les fois que le tissu pulmonaire est endurci ou que les bronches sont dilatées; la toux caverneuse , qui se montre toutes les fois qu’il y a excavation du poumon, simple si cette excavation est vide, accompagnée de gargouillement si l’excavation contient une matière liquide ou demi liquide.

M. Andral préfère l’expression de toux bronchique à celle de toux tubaiie, et semble croire qu’il a le premier proposé celle de toux ca\erneuse. ( \ . Dut. de Méd. prat. , t. Ht , p. GJ<j et suiv.) (M. L. )

ARTICLE Y

De l'Auscultation des Bruits étrangers à la respiration et à la voix.

Divers bruits étrangers à celui de la respiration et a la résonnance de la voix peuvent avoir lieu accidentellement dans l’intérieur de la poitrine. Je les diviserai en deux séries, sous les noms de râle et de tintement métallique (1).

g Ier. Des diverses espèces de Raie.

On désigne communément sous le nom de râle le murmure bruyant que l’air fait entendre chez les mourans, en traversant avec peine des crachats que les poumons ne peuvent plus expulser. Ce bruit se passe en entier dans le larynx et la trachée, ou tout au plus à l’origine des gros troncs bronchiques, et je l’appelle par cette raison râle trachéal s il peut quelquefois exister sans qu’il y ait aucun murmure semblable dans les ramifications des bronches, et beaucoup plus souvent ces dernières donnent sous le stéthoscope un râle très-bruyant, sans qu’on puisse en rien entendre à l’oreille nue. Le râle trachéal est en effet le seul qu’on puisse entendre de cette manière : encore faut-il pour cela qu’il soit très-fort. Lorsqu’on l’explore à laide du stéthoscope, son caractère est presque tou-

! Je 11e sais jusqu’à quel point on peut dire que le râle soit un 1 1 ],ruit étranger à celui de la respiration. Il me semble qu’il eu est fi plutôt une modification, et que de toute manière l’auscultation (\cs râles aurait dû venir immédiatement après l’auscultation de la n

respiration- (M. L)

jours celui du râle muqueux qui sera décrit plus bas ; quelquefois cependant il est mêlé d’une résonnance sonore grave; les bulles paraissent extrêmement nombreuses et très-grosses. Quelquefois le bruit produit par l’air qui les traverse est si fort qu’il imite le roulement d’un tambour ou le bruit d’une voiture qui roule sur le pavé : on l’entend alors avec force dans toute l’étendue du sternum, et il est accompagné d’un frémissement très-sensible à la main, qui indique sa proximité. On l’entend même quelquefois dans toute l’étendue de la poitrine et à travers les poumons; mais alors il n’est point accompagné de frémissement, et l’on reconnaît facilement qu’il a son siège dans un point éloigné : alors même il est cependant quelquefois assez fort pour masquer les battemens du cœur et le bruit de la respiration dans une grande partie de la poitrine. Toutes les fois que le râle trachéal existe à un certain degré, on ne peut distinguer les battemens du cœur sous le sternum qu’en recommandant au malade de rester un moment sans respirer, ce qui lui est quelquefois dillicile à raison de l’intensité de la dyspnée, qui rend la respiration très-fréquente.

Le râle trachéal ne s’observe guère à un pareil degré que dans les hémoptysies graves et les paroxysmes du catarrhe muqueux des vieillards, qui prend alors le nom de catarrhe suffocant. On l’observe aussi chez la plupart des agonisans, et particulièrement dans l’agonie des phthisiques, des péripneumoniques , et des sujets attaqués de maladies du cœur eu de fièvres essentielles graves. Dans tous les cas, on peut le regarder comme d un mauvais augure lorsqu’il est très-intense. On l’observe a un moindre degré dans les catarrhes pulmonaires aigus, dans les catarrhes chroniques muqueux g'aves, et dans toutes les maladies qui peuvent être

<j8 DE L’AUSCULTATION DES RALES.

compliquées de l’une ou de l’autre de ces affections. On peut le ranger au nombre des plus mauvais symptômes qui puissent survenir dans les fièvres.

Lors même que le raie trachéal est trop léger pour être entendu à l’oreille nue, on l’entend parfaitement à l’aide du stéthoscope.

A défaut de terme plus générique, je prends le mo t de râle dans une acception plus étendue que celle qu’on lui donne communément, et je désignerai sous ce nom tous les bruits contre nature que le passage de l’air, pendant l’acte respiratoire, peut produire soit en traversant des liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire , soit à raison d’un rétrécissement partiel des conduits aériens. Ces bruits accompagnent également la toux lorsqu’il en existe , et deviennent même plus évidens dans cette circonstance; mais dans la plupart des cas il sufïit de les explorer à l’aide de la respiration.

Ils sont très-variés ; ils ont, pour la plupart, des caractères extrêmement frappans , et les mots me manqueront souvent pour les exprimer, ou du moins il me sera difficile de les décrire d’une manière assez exacte pour en donner une idée juste à celui qui ne les aurait jamais entendus. Les sensations simples ne peuvent se peindre que par des comparaisons ; et quoique celles que j’emploierai me paraissent assez justes, on ne doit pas s’attendre à une similitude parfaite. J’espère cependant que la description que je vais donner de ces bruits suffira pour faire reconnaître chacun d’eux à un observateur un peu attentif; car ils sont beaucoup moins difficiles à distinguer qu’à décrire.

On peut distinguer cinq espèces principales de raies : x° le raie crépitant humide ou crépitation ; 20 le râle muqueux ou gargouillement; ôu le râle sonore sec ou

ronflement; 4°^c r^e sibilant sec ou sifflement ; 5U le râle crépitant scc à grosses bulles ou craquement, (t).

Le râle crépitant humide est un bruit qui s,e passe évidemment dans le tissu pulmonaire. On peut le comparera celui que produit du sed que l’on fait décrépiler à une chaleur douce dans une bassine, à celui que donne une vessie sèche que l’on insuflle, ou mieux encore à celui que fait entendre le tissu d’un poumon sain et gonflé d’air que l’on presse entre les doigts : il est seulement un peu plus fort que ce dernier 5 et, outre la crépitation, il porte avec lui une sensation d'humidité bien marquée. On sent évidemment que les cellules pulmonaires contiennent un liquide à peu près aussi ténu pue de l’eau , et qui n’empêche pas l'air d’y pénétrer. Les bulles dont il se forme paraissent extrêmement petites. Cette espèce de râle, au reste, une des plus importantes à connaître , est très-facile à distinguer, et il suffit de l’avoir entendu une fois pour ne pouvoir plus s’y tromper. Il est le signe pathognomo-

1 Cette division des râles, tirée des différences qu’ils présentent à l’oreille, ne vaut pas , à mon avis, celle que l’on peut tirer des conditions anatomiques auxquelles ils se rattachent. Ainsi, puisque le râle crépitant se passe évidemment dans le tissu pulmonaire , ne vaut-il pas mieux le nommer, comme l’a l’ait M. Amiral (Dict. de Méd. prat. t- in), râle vésiculaire , et en admettre deux variétés : le râle vésiculaire humide et le râle vésiculaire sec ? De même, puisque le râle muqueux résulte du passage de l’air a travers des crachats accumulés dans les bronches , le raie sonore et le râle sibilant du passage de l’air à traversées mêmes bronches plus on moins rétrécies, ne peut-on pas désigner ces trois râles sous le nom de râle bronchique , et en distinguer également deux variétés, râle bronchique humide et un râle bronchique sec ? Enfin ne doiton pas faire une espèce à part du râle caverneux , qui n’a de commun avec le râle muqueux que son caractère de gargouillement, mais qui en diffère si essentiellement par les circonstances anatomiques auxquelles il se rattache? M. L. )

DE L’AUSCULTATION DBB HALES, nique de la péripneumonie au premier degré; il cesse de se faire entendre dès que le poumon a acquis la dureté hépatique , et reparaît lorsque la résolution se fait. On l’observe également dansl’uedème du poumon, et quelquefois dans l’hémoptysie. Dans ces deux derniers cas, les bulles formées par le déplacement de l’air paraissent ordinairement un peu plus grosses et plus humides que dans le râle crépitant de la péripneumonie : je désigne celte variété sous le nom de râle sous-crcpitant (i).

Le râle muqueux ou gargouillement est celui que produit le passage de l’air à travers des crachats accumulés dans la trachée ou les bronches, ou à travers la matière tuberculeuse ramollie dans une cavité ulcéreuse du poumon : c’est le râle des mourans, et je ne puis en donner une idée plus exacte. Il est le seul que l’on puisse entendre à l’oreille nue : encore cela n’at-il lieu, comme nous venons de le dire, que lorsqu’il a son siège dans la trachée ou les gros rameaux bronchiques. Le stéthoscope le fait entendre comme tous les autres, dans quelque partie du poumon que ce soit.

Le râle muqueux, écouté à l’aide du stéthoscope, présente diverses circonstances plus faciles à reconnaître qu’à analyser et surtout à décrire, et dont on ne peut guère donner l’idée qu’en comparant les perceptions fournies par le sens de l’ouïe avec celles que don-

(i) M. Cruveilhier conteste la valeur du râle crépitant comme signe de pneumonie, d’œdème du poumon ou d’apoplexie pulmonaire, et prétend qu’il peut manquer dans ces maladies, ou se montrer dans des affections différentes Revue médicale, février i85o\ Il est probable, d’après cela, que cet observateur, si habile d’ailleurs , ne sait pas distinguer le râle crépitant du râle muqueux obscur dont il sera question tout-à-l’heure. Rous reviendrons , au reste, sur celte contestation au chapitre de la pneumonie. (M. L.)