DE L ABLATION OE5 POLYPES UTÉRINS

dcraes, la cuutérisatioD serait tout au plus proposable pour les polypes mous et vascnlaires, quand ils sont de très petite dimension.

L'arrachement ne peut guère être ér'ifté en méthode ; employé une fois par Dupnytren et Bécamier, il n^est applicable que dans un petit nombre de cas, alors même qu on le combinerait avec lu torsion.

Il ne reste donc au praticien de choix à faire qu'entre rescision et la ligature. Examinons la valeur de chacune de ces méthodes.

Ligature. — Les reproches que Ton a adresses à cette méthode portent sur les inconvénients et les dangers que voici :

1^ Difficultés de Topération; 2" ligature du tissu utérin; S«hémorrliagie;/i<> douleur; 5«putridité; 6"* accidents dVtranglement; 7"métro*péritonite.

1* DifficulUde topimiion. — La ligature est souvent d'une application difficile; quel(|uefois même le volume considérable du pédicule fait obstacle à Temploi dé ce genre de moyens.

2* Ligature du tissu utérin. — L'impossibilité où Ton est^ quand on agit par ligature, de reconnaître jusqu'où descend la couche de tissu utérin qui, dans certains polypes, recouvre le pédicule de la tumeur, et dès lors le danger de comprendre dans 1 anse du fil une certaine épaisseur de ce tissu, sont une cause de difficultés dans l'application du procédé opératoire. Aussi) en admettant que Ton voulût recourir à Icmploi de cette méthode, devrait-on s'assurer, avant d'étrangler le pédicule d'un polype qui pend nu dehors, que ce pédicule n'est pns Formé par le fond de l'utérus renversé. Ou conçoit sans |)eine le danger qu'il y aurait à placer dans ce cas la ligature sur un point trop élevé de la tumeur.

a» Uéinorrhagie. — Quoi(pie le mode d'action de la ligature soit généralement propre à prévenir tout écoulement sanguin, ilneEnut |)as croire que rhémorrha(;ic n'ait jamais été observée à lu suite de lapplicution de cette méthode opératoire aux

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polypes utérins. C*est surtout dans les cas de polypes mous, l'ongueux , vosculaires, qu on a observé cet accident. (Gerdy, Thèse sur les polypes ^ p. 172.)

4* Douleur. — La ligature est souvent très douloureuse, surtout quand il entre dans la composition du pédicule une portion du tissu utérin. Gest pourquoi on a regardé comme une contre-indication à la ligature le volume trop considérable du pédicule, et la présence sur ce dernier d'une coucbe du tissu propre de la matrice. En dehors de cette circonstance, la ligature produit quelquefois des douleurs violentes dans labdomen, douleurs le plus ordinairement nerveuses, mais quelquefois aussi liées à des accidents inflammatoires, tels (|u'une métrite, une péritonite, etc.

5" Putn'diié. — La mortification d'un polype utérin sur lequel a été appliquée une ligature entraine presque toujours des accidents nombreux et plus ou moins graves, sur lesquels les chirurgiens ont depuis longtemps arrêté leur attention. D abord la présence d'une substance organique qui se décompose au milieu des organes sexuels donne lieu à une fétidité très pénible pour la mahule, (|uelquefois même intolérable pour les personnes qui l'entourent. Supposez que le polype soit volumineux, et vous concevrez sans peine le degré de fétidité que fait naitre celte décomposition en pareilles circonstances.

De plus, le putrilage résultant de la mortification du polype utérin deviendra une cause d'irritation pour le vagin et la vidve, et provoquera un écoulement acre et sanieux qui sera, à son tour, la source d'une nouvelle série d'accidents. En effet, dans de telles conditions peut survenir un véritable empoisonnement ou tme infection purulente.

On a conseillé, pour prévenir ce genre d'accidents, des injections détcrsivcs ou désinfectantes, telles que l'eau d'orge miellée, les solutions chlorurées, et, enfin, la résection des parties putréfiées, un peu au-dessous de la ligature.

()*» Accidents d étranglement, — Comme toutes les ligaturas faites au voisinage du péritoine, la ligature d*un polype pejbt

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donner lieu ù des phénomènes plus ou moins analogues à œux de Tétrauglement herniaire.

7* Aîéiro-péritonite. — Enfin, la ligature peut déterminer rinflainmaiion du tissu utérin, inflammation qui se manifeste soit avant, soit après la chute du produit morbide. Mais la plilegmasie ne reste pas toujours bornée à ruléi*iis : on Ta vue se propager à la séreuse péritonéale, et donner lieu à tous les arcidents qui caractérisent la métro-péritonite, douleurs abdo* minales, vomissements, etc.

Excision. — Sans être aussi graves et aussi nombreux que ceux de la ligature, les inconvénients de Texcision n'en méritent pas moins de fixer latiention des chirurgiens.

Nous signalerons en premier lieu Thémorrhagie. Voici com« ment Sabaiier s'exprime à l'égard de cet accident : « Pour peu

• que le polype ait un pédicule de quelque épaisseur, Thémor-

> rhagie esta redouter. Il s*en est vu dont le pédicule faisait

> sentir des battements marqués, lesquels indiquaient assez

> qu'il était traversé par des artères d'un gros calibre. S'ils

• eussent été coupés sans précaution, ils auraient pu fournir

> une hémorrhagie d'autant plus dangereuse que la matrice,

> débarrassée du poids du polype par quelque moyen que ce

> soit, remonte subitement en son lieu et se remet dans la

> position qui lui est naturelle. Comment alors porter les

> topiques ou les moyens compressiFs dont ou voudrait se «servir jusque dans sa cavité? Comment les y assujettir? et

• quelle serait l'impression que ces moyens pourraient faire sur

> UD viscère aussi sensible? » {Méd, opér.^ t. III, p. 331.) Blarjolin a vu une hémorrhagie mortelle suivre de près

rexcjsion d'un polype utérin. Quoique les cas d'hémorrhagie grave à la suite derexcision ne soient pas très fréquents, il n'en est pas moins vrai que les moyens de combattre Thémorrhagie qai peut survenir en pareil cas occupent toujours la pensée da praticien qui va faire ce genre d opération. On regarderait comme téméraire celui qui n'aurait pris aucune précaution en vae de cette éventualité. Ce qui fait la gravité de laccidcnt eu pareil cas, c'est beaucoup moins le volume et le nomliie des

3S0 LEÇONS SUR l'écraskment UniAIRB.

vaisseaux que la difBcuhc d'appliquer et de maintenir les moyens hémostatiques sur la surftice qui a été divisée ; c est ensuite la surprise que Ton redoute, parce qu'avant de couper le pédicule du polype, on ne tait jamais s'il ne se trouvera pas quelque vaisseau sur la présence duquel on navait pas compté.

Les précautions mêmes qu on prend pour combattre préventivement ce genre de danger ne sont pas exemptes dmconvénients. En ef>'et, il est des chirurgiens qui ont adopté comme règle de conduite d appliquer toujours une ligatarc sur le pédicule nvnnt de couper ce dernier. Or, quoique le dniiger d'une ligature ainsi placée soit heaucoiip moindre que ceux auxquels expose la ligature appliquée sur le polype laissé en place, il n'en est pas moins vrai qiTim ne saurait déclarer que cette pratique soit complètement inoFfensive. 1) autre part, employer le cautère actuel ou les caustiques pour combattre Thémorrhagie ou la prévenir, cVst évidemment compliquer d'un élément de plus l'opération de Tablation.

Ce ne serait donc pas faire chose indifférente pour le chirurgien que (le le délivrer de tout souci à cette occasion, et c est là le but et l'utilité de la méthode que nous proposons, puisque récrasement linéaire a la remarquable propriéié de donner lien à des plaies sèches et dès lors exemptes d*hémorrhagie.

La péritonite est encore une des conséquences possibles de l'emploi de l'excision. M. Velpeau rapporte dans sa Médecine opératoire (1) le cas d'une dame qui portait un polype utérin du volume d'une cerise; la tumeur fut enlevée à l'aide de l'instrument tranchant, et la malade mourut de péritonite au bout de huit jours. Chez une autre dame qui fut opérée également par excision d'un polype utérin des plus grêles, la mort eut lieu trois jours après.

M. Velpeau a vu également des symptômes sérieux de phlébite et de suppuration du bassin survenir après fexcision de polypes de l'utérus.

(i) Deuxicme édition, Pari:*, i83;),t. IV, p. 401.

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On reproche encore à Tcxcision d'exposer à blesser le col utérin» les parois vagioales, et par suite les organes circon* voisins, tels que le rectum et lu vessie.

Oq voit donc que la mctbode de lexcision, qui est aujourd'hui très avant dans la faveur des chirurgiens pour le traitement des polypes utérins, n'est pas une méthode exempte (le dangers. On peut la préférer parce qu'il n'y en a pas de meilleure; mais de là a dii*e qu'elle est absolument bonne, il y a très loin assurément.

Nous avons pensé que lecrasemenl linéaire dont l'action, tout en produisante séparation des parties qu'on veut enlever, diffère si profondément de celle de l'instruiuent tranchant, puisque ce dernier ouvre les vaisseaux, tandis que l'antre les ferme; nous avons pensé, dis*je, que l'écrasement linéaire |)ourrait diminuer les dangers de l'ablation des polypes utérins.

D'après cette idée, nous avons soumis un certain nombre de femmes atteintes de cette affection à l'emploi de l'écrasement linéaire, et nous n'avons eu qu'à nous louer des résultats obtenus; mais avant de les faire connaître, nous exami* nerons quelques questions préjudicielles relatives au manuel opératoire.

Toutes les fois que le chirurgien veut agir sur le pédicule d'un polype utérin, ralternative qui se présente à lui est celleci : Agira-t-il sur ce pédicule à la profondeur où il est naturellement placé, et sans aucune traction pour abaisser Tutérus; oa bien amènera-t-il par tel ou tel moyen le pédicule du polype esses au dehors pour ne point agir par tâtonnement et pour ne diriger ses moyens que sur une partie qu il a actuellement sous les yeux?

Avant cette question il s'en présente une autre, c'est celle desavoir si le polype est trop volumineux pour qu'on puisse l'amener à la vulve, ou si son volume ne met aucun obstacle à cette manœuvre.

Lorsque le polype est 1res volumineux, nous avons donné depuis longtemps le conseil, qui a été suivi avec succès par

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beaucoup de chirurgiens, de tailler dans Tépaîsseur de la tumeur un fragment en forme de coin ou de tranche, de telle sorte que la masse totale se trouvant ainsi subdivisée en trois portions, le chirurgien ne fût jamais arrêté par les difficultés provenant du volume de la tumeur. On peut donc, à cetégai'di rentrer toujours dans la condition d'un polype dont le pédicule est susceptible d'être amené à la vulve ou très près de la vulve. Reste à savoir ce que le chirurgien doit préférer, ou de la section du pédicule sans abaissement préalable, ou de la section après abaissement. Nous pensons que , s'il était possible d agir avec une égale sécurité par Tun ou l'autre de ces deux procédés, le choix ne devrait pas être douteux, et qne Ton devrait renoncer à rabaissement préalable. C'est à cedesideratum que l'on pourra, selon nous, satisfaire par remploi de 1 écrasement linéaire, et ce ne sera pas l'un de ses moindres avantages.

Maisjusqua ce que l'emploi de cette méthode en vienne à se généraliser dans la pratique, il nous importe d'examiner, abstraction faite du procédé opératoire, la question de l'abaissement préalable de l'utérus au moment de l'ablation des polypes.

l]n mot d'abord sur la manière dont on produit cet abaissement.

Chercher à l'obtenir au moyen des tractions exercées sur le polype lui-même, c'est une manœuvre peu rationnelle et susceptible d'amener des accidents graves. On s'expose par là a arracher violemment le polype, à en laisser une portion considérable, à produire le renversement de la matrice, et même, dans le cas où le polype constitué par un corps fibreux se prolongerait dans la substance musculaire utérine jusqu'audessous du péritoine, on pourrait produire la rupture immédiate de cette membrane et donner lieu , séance tenante , a la procidence des intestins dans la solution de continuité, et au bout de quelques heures à une péritonite; en un mot, on commettrait là une de ces fautes chirurgicales qui eniraioent la perle immédiate du sujet. On ne peut donc se servir qu'avec

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des ménagements extrêmes du polype lui-même pour amener rabaissement de Tutérus.

C*est en agissant directement sur ce viscère qu'il fout en amener rabaissement, et, pour cela, on implante la pince de Museux ou des érignes à un ou plusieurs crochets sur le col de Tutérus. Si l'on se propose d'agir avec une efficacité réelle pour produire l'abaissement utérin, il importe que les implantations soient aussi nombreuses que possible pour éviter la déchirure du tissu et le dérapement des érignes. Une fois que le col de Tutérus est solidement saisi, on commence avec nié* mgementy et comme par saccades très douces, à opérer des tractions qui trouvent dans une pression simultanée exercée sur la région hypogastrique un auxiliaire très puissant. De cette manière, hors le cas d'adhérences pelviennes ou abdominales de l'utértis, on amène le col de cet organe assez près delà vulve pour agir avec toute la précision désirable sur le pédicule du polype et pour voir les éléments qui entrent dans la composition de ce pédicule. Ces manœuvres, si elles sont bien dirigées, sont moins laborieuses qu'on ne pourrait le supposer quand on ne les a pas déjà pratiquées soi-même. Toutefois elles ne sont pas sans inconvénient, et nous les considérons comme ayant été, dans ceriains cas, la cause des péritonites qui ont suivi l'ablation de polypes ou de corps 6breux de Tutérus amenés à la vulve par l'emploi des manœuvres dont nous venons de parler.

Une fois que le pédicule du polype est rendu accessible par le secours de l'abaissement préalable, on engage la chaîne de Técraseur autour de ce pédicule.

Dans les cas où Ton veut porter la chaîne de l'instrument 4 une certaine profondeur, on peut agir de la manière suivante :

Les doigts de la main droite, réunis en pointe vers leur sommet, sont introduits dans un anneau formé par la chaîne delInslrument.On doit éviter qu'ils n'y soient serrés, la m:iuœuvre dont nous allons parler exigeant qu'après leur introduction dans Fanncan, on les écarte au degré suffisant pour

23& LEÇONS SUR l/ÉGRASBMEHT LINtâlAB.

saisir lu tumeur, comme on le ferait d'une pomme de pin plus ou moins allongée. On fait alors, soit avec left doigts de la main gauche, soit avec le secourt d*un aide, glisser peu à peu Panneau de Técraseur assez loin pour atteindre la limite du pédicule. Une fois que lanneau formé par la chaîne a dépassé complètement la pointe des doigts^ et qu'on est arrivé sur le

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