CHAPITRE XL

AtPUCATIOtl DE LÉCIIA8BMBNT LIMÉAIRB AU TIIAITEMEMT CHIBUB6ICAL DD SARCOCÉLE.

Inapplication de récrasement linéaire pour Tampulation du testicule a été £iite par nous avec succès à Fliôpital la Riboiiièrt. Si les feits de ce genre se multiplient, ce sera peut-être l'onedes applications les plus heureuses de notre méthode.

L'opération, telle que nous lavons conçue et exécutée, est d*une simplicité si (grande, que les praticiens qui ne font pas dt la chirurgie leur occupation exclusive ou habituelle, poui*ront adopter ce procédé et guériront leurs malades aussi bien que le Ferait un chirurgien consommé. Il leur suffira^ pour cebf de connaître les principes et le mode opératoire de TécraleaiMit linéaire.

Avant de foire connaître la description de notre méthode opéraloireet les résultats que nous en avons obtenus, nous

iùh LEÇONS SUR L*ÉGftASfeMBllT LIVÉAIBB.

rappellerons quelques poinls relatifs à Tliistoire du sarcocèle et qui nous ont paru d'un certain intérêt.

La première question a se poser avant l'emploi de Tëcrasement linéaire pour une tumeur du testicide, c'est de savoir si Ton n bien réellement affaire à un cancer de cet or^jane. Quelquefois le diagnostic présente de grandes incertitudes, et lobservatioD suivante , dans laquelle nous parvînmes à résoudre une tumeur testiculaire qui ressemblait beaucoup à une affection cancéreuse, peut renfermer à cet égard quelques données utiles.

Obsbbtatioh 49*« — Engorgement inflammatoire chronique du testicule droit avec induration et bosselures simulant un sarcocèle* — Traitement anti' ^hilitique, — Guérison.

Guilleminot (Eugène), trente-huit ans, serrurier, entre à THô tel-Dieu, à l'époque où je faisais le service, comme chirurgien du bureau central en remplacement de M. Breschet.

Cet homme-, qui a servi plusieurs années en Afrique, est d'une forte constitution.

Il raconte qu*en i83o, il fut atteint d'une blennorrhagie qu'il traita par un mélange d*eau-de-vie et de poudre à canon. Après trois jours de ce traitement bizarre, la gonorrhéo disparut, mais au bout d'un mois, et sans que le malade se fût exposé à une nouvelle contagion, il survint un bubon dans l'aine du côté droit; ce bubon fut ouvert. La plaie qui en résulta n'était pas encore cicatrisée, lorsqu'un autre bubon se déclara à l'aine gauche : ce dernier fut également ouvert. De la toile goudronnée fut appliquée sur les deux plaies, et la cicatrisation était complète au bout de trois semaines.

Huit années s'écoulèrent sans qu'il survînt aucun accident nouveau. Guilleminot se marin, et sa santé se maintenait toujours intacte, lorsqu'il y a deux ans le testicule droit se tuméfia sans cause connue. Application de aS sangsues sur la partie malade; administration de 6G pilules dont la composition ne peut être indiquée. Toutefois, sous l'influence de ce traitement, le testicule droit parut guérir complètement.

Il y a deux mois, en roulant une brouette qui se brisa, le malade fit un effort violent, à la suite duquel le testicule s'engorgea de nouveau. H est bon dere* marquer qu'avant cet accident le malade s'était aperçu que le testicule, sans être douloureux, était plus volumineux que l'autre.

Au moment de l'entrée du malade dans les salles, la bourse droite pré* sente un volume à peu près égal à celui du poinp, ; le tiors antérieur offre de la fluctuation et de la mollesse, mais les deux tiers postérieurs de la tumeur sont constitués par un gonflement du testicule qui est dur et bosselé, La bourse ayant été examinée au moyen d'une lumière, on reconnaît que la parfie

TnAlTEMBNT CHIRURGICAL DU SARCOCÈLE. 305

traniparente équivaut a peine au tiers ou an quart de la tumeur. Le cordon présente son volume normal et n*a point de sensibilité extraordinaire, signe pronostique plus favorable que celui qui se déduirait de Texamen même de Il tamenr, laquelle, abstraction faite de la cause qui Ta produite, se présente avec les apparences d'un hydro*sarcocèle»

Cette circonstance de l'intégrité du cordon, jointe à la connaissance des antécédents du malade, nous détermine à instituer un traitement antisyphilitiqae, et à suspendre provisoirement tout pronostic fâcheux. On prescrit donc denx pilules de Sédillot, la tisane de Feitz et des onctions sur la partie engorgée avec Tongnent napolitain.

3 octobre. Afin d'apprécier rigoureusement la quantité du liquide contenu dans la tunique vaginale, on fait une ponction avec un trocart très fin, dont U canule donne issue à près de trois cuillerées d'un liquide parfaitement transparent. La sortie de ce liquide permet d'explorer avec beaucoup plus (Texactitade Tétat du testicule lui-même. On le trouve d*une dureté remarquable, inégal à sa surface et très sensible alors à la pression, comme si févacuation du liquide lui avait ôié un moyen de protection qni diminuait la Knsibilité de l'organe. Même traitement.

4. Le testicule est moins douloureux à la pression; un peu de liquide s'est reproduit dans la tunique vaginale.

i3. I^ tumeur dure et consistante, formée par le testicule, a déjà subi un imoindrisseroent tellement notable que Ton peut évaluer à près d'un tiers la diminution de volume de la tumeur. La peau du scrotum , de tendue qu'elle àait, se plisse très facilement. Il y a un peu de salivation.

A mesure que le testicule perd de son volume, il perd aussi de sa dureté, lltend à former une masse bien régulièrement sphéroïdale, molle et souple dans toute S(m étendue, ressemblant en un mot à un testicule sain, mais volumineux. Jusqu'au «5, où le malade se trouve tellement bien qu'il veut sortir de lliôpilai, la tumeur a éprouvé une diminution progressive, peu marquée chaque jour, mais constante. Il y a toujours en proportion entre la diminution de volume et la diminution de pesanteur, de sensibilité, de dureté. Chaque jour atusi la forme sphéroïdale se dessine et se régularise.

Ce fait d'enf^orgement chronique du testicule ayant de grandes analogies d'aspect avec Thydro-sarcocèle, a paru d'un certain intérêt aux yeux de la plupart des personnes qui Tont observé» tant les effets du traitement ont été rapides. Il a été permis d'analyser jour par jour tous les changements de condition que nous avons énumcirés dans l'état du testicule. Nul doute qoe si Ton se fût empressé de porter un jugement définitif ou eût été porté à regarder cette affection comme un cancer; et si, partant de cette idée, on eût négligé le traitement antisypbiiitique, il est facile de comprendre où une

S06 Leçons sur L*ÉCRÂSEllBflT LIllÉâlIlB.

pareille erreur de diagnostic aurait pu conduire. Aujourd'hui, il est vrai^ les esprits sont fortement prémunis contre la tendance à juger légèrement dans les cas de cette nature. Revenons, toutefois, sur les circonstances qui éloignèrent deTesprit du chirurgien Tidée d'une affection cancéreuse. Deux choses frappaient au premier abord dès quon examinait ce malade: d*uncôté, les traces manifestes des accidents syphiliiicfues antérieurs; d'un autre, labsence de tout engorgement au cordon. Nous devons dire aussi qu'il n'y avait point de douleurs lancinantes dans la tumeur, ni aucune altération parti- Ottlière du teint.

Sans oser affirmer dès le début que l'engorgement était de nature syphilitique, mais avec la croyance qu'il y avait de grandes probabilités qu'il en fût ainsi, nous n'osions pas prévoir une résolution aussi rapide.

Le testicule vénérien chronique, arrivé A une certaine période de son développement, rappelle tout à fait par sa forme l'hypertrophie simple de la substance testiculaire, et plusieurs fois déjà nous avons observé cet état sur des malades chez lesquels le testicule n'offrait, au volume près, aucune altération ni dans sa consistance, ni dans sa sensibilité, ni dans sa forme.

Parmi les dan{{ers qui font redouter l'amputation du testicule, il en est quelques-uns sur lesquels l'attention doit être appelée et auxquels l'écrasement linéaire remédie plus efficacement que ne le fait aucune des autres méthodes connues jusqu'ici. Ces dangers sont : l' Thémorrhagie ; 2^ les accidents nerveux graves; 3"* le phlegmon par diffusion commençant à la région du scrotum et sur le trajet du cordon pour se répandre, soit vers la fesse, soit sous les téguments de la région abdominale.

1** L'hémotrhagie. — Elle peut provenir de deux sources très différentes. Elle peut être fournie par les vaisseaux du cordon ou par ceux du scrotum. Elle est donc funiculaire ou scrotale.

L'hémorrhagie provenant des vaisseaux du cordon a été de

TRAlTfeMKlfT CHIRURGICAL DU 8ARG0CÈLE. 807

la part des chirurgiens Tobjet d'une attention particulière, on pourrait même dire presque exclusive. Il n'en est pas de même de rhémorrbagie scrotale, sur laquelle nous aurons à présenter quelques faits qui nous sont propres.

Les sources de Thëmorrliagie produite par la section du cordon peuvent se trouver dans lartère spermatique ou testi-* culaire elle-même, dans Tarière dëférentielle, branche née près du vestige ligamenteux de lartère ombilicale , et dans lartère crémastérique , née de Tépigastrique au moment où celle-ci passe au côté interne de Tanneau abdominal.

Quels sont les moyens que la chirurgie oppose à ces héroorrhagies?Ce8t la ligature, soit du cordon en masse, soit de lar* tère testiculaire en particulier, ei l'emploi de certains moyens spéciaux pour effectuer la section du cordon.

Contre la ligature en masse on a formulé les reproches suivants :

1* Elle a les inconvénients généraux des ligatures médiatesi c'est-h-dire qu elle agit non-seulemeut sur les vaisseaux eux» mêmes ) mais encore sur d'autres organes qu'il est inutile ou dangereux de soumettre à l'action si douloureuse de la liga* tare. En outre, de même que toutes les ligatures médiates, si exactement appliquées qu'elles soient, elle peut se trouver rek** tivement trop lâche après le premier affaissement des tissus qu'elle embrassait, et laisser reparaître l'hémorrhagie qu elle était destinée à prévenir.

V On reproche à la ligature médiate de déterminer par la douleur quelle occasionne des accidents nerveux graves, voire même le tétanos.

On a fuit à la ligature isolée, qui fut proposée pour la première fois par Cheselden , les reproches que voici : compat^ée à la ligature en masse, elle offre des difficultés d'exécution qui n'existent point pour celle-ci, elle oblige à des tâtonnements, et semble exposer davantage à l'hémorrhagie. La ligature isolée naflFranchit pas du danger des troubles nerveux , puisqu'il existe un fait de M. Couronné, d'Anvers, fait duquel il résulte que le tétanos est surven a après Femploî dece mode de ligature.

SOS LEÇONS SUR l'ÉCRASEMBMT LINÉAIRE.

On a proposé le fer rouge pour couper le cordon ; mais les chirurgiens de notre époque ont renoncé avec raison à la sec* tion des tissus Faite avec des instruments rougis à blanc. Les tissus vivants avec les liquides abondants qu'ils renferment se prêtent très mal à ce genre de section, et il n'y a guèi^ que les théoriciens ou les personnes qui n'ont jamais fait d'expéri* mentation directe qui croient que Ton divise ainsi facilenieut les tissus animaux avec le cautère aciuel. Aussi serions-nous fort en peine de citer des chirurgiens qui, de nos jours, aient recours ù ce mode de section du cordon.

On a proposé aussi, comme moyen de diminuer les chances d'hémorrhagie,les ciseaux, qui ont toujours uneaction quelque peu contusive ; mais il est évident qu'on ne peut fonder aucun espoir sérieux sur l'emploi de ce moyen comme agent hémostatique.

L'héniorrhagie ne peut donc être prévenue d'une manière certaine que par l'emploi de la ligature; mais nous avons vu que cette dernière expose à d'assez graves inconvénients.

Clore les vaisseaux sans les lier répond donc à un besoin réel de la chirurgie dans l'opération de la castration, et c'est à l'écrasement linéaire qu'on peut demander ce genre <Ie garantie.

Les chirurgiens pris comme entre deux feux par la crainte de rhémorrhagie d'une part, par celle des accidents nerveux de l'autre, ont éprouvé le plus étrange embarras. Aussi, que n'ont-ils point imaginé pour y échapper? Ligature en massCt ligature isolée, cautère actuel, emploi des ciseaux, froissement préalable des vaisseaux, comme le faisait î^edran, ligature en masse près de l'anneau, ainsi que la pratiquait Purmunu ; ligature au-dessus de rc|>ididyme (Berlrandi); ligature sur un point intermédiaire (Hoenel); conslriction de la Ugature aussi forte que possible et d emblée (Franco, Pearson); constriction graduelle (Gauthier), tout a été essayé, et, malgré cela, personne encore, parmi les chirurgiens, ne se déclare complètement satisfait.

Une des circonstances qui ont le plus contribué il inspirer

TBAtTBMEMT CIJIRUHGICAL DU SABGOGÈLE. 30d

(les craintes relatives à l'hémorrhagie, c'est le retrait du cordon dans le canal inguinal, retrait par suite duquel il devient très difficile d'appliquer une ligature.

Quoiqu'on ait exagéré l'importance de ce retrait, il n'en est pas moins vrai qu'il donne lieu à une difficulté réelle dans la pratique.

Mais il est une classe d'héniorrhagies qui peut faire naitrc des inquiétudes non moins sérieuses; nous voulons parler des bémorrliagies dues à la division des vaisseaux du scrotum, et particulièrement à celle des artères de la cloison du dartos. Nous avons été à même d'observer plusieurs fois cet accident, elles observations suivantes en seront des exemples dignes dattention.

oasERViTioa 5o*« — Cancer du testicule droit . — Amputation» — Uémorrhagit provenant de fartère de la cloison. — Guérison,

Pasqaier, dix-sept ans, entre à i*hôpilal pour un gonflement prësumi^ carrinoDi.iteax da testicule droit. Ce malade s*était présenté quelque temps auparavant à l'Hôtel-Dieu avec une hydrocèle assez bien caractérisée. Néanmoins, après une simple ponction faite dans l'intention d'évacuer le fluide, le testicule cunsenra une dureté et un volume tels que le malade fut invité à prolonger ion fléjoor à l'Hôtel-Dieu, 11 sortit cependant, mais revint au Liout de qnelques jour».

La maladie avait fait \ celte époque des progrès considérables. On pensa qnc Firrilation produite par l'introduction du trocart nvnit pu contribuer à celte aggravation de symptômes. — Il arrive en effet quelquefois que Tétat carcinomateux reste inappréciable pendant des années entières; mais la moindre cause d'irritation portée sur les parties malades après un laps de temps assez long, suffit alors pour développer avec une effrayante rapidité les phénomènes de cette redoutable affection.

Ce qui porte à penser que le cas dont il s*agit était de celte nature, c'est que dix ans auparavant le malade avait déjà vu naître les rudiments de Thydrocèle dont on l'avait récemment opéré.

Qaoi qu'il en soit de la véritable cause de cette affection du testicule, elle feiistait réellement, soit dans les enveloppes, ?oil dans le propre tissu de l'organe, et le premier temps de Popéralion devenait d'une indication évidente.

Toot ayant été préparé pour l'opération , on y procéda de la manière luivante :

Pli transversal au cordon. Une des extrémités est tenue par un aide, l'antre par la main gauche de l'opérateur, t-ne incision longitudinale, parallèle au cordon, est prolongée jusqu'à la partie inférieure du scrotum. Dissection de

s 10 LBÇONS SUR l/écaASEMBliT UMÉAIRB.

la tumeur av«c le bistouri convexe. Dès que le cordon a été isolé, on en a pratiqué la ligature en faisant passer au-dessous de lui une aiguille à pointe mousse. Interposition d*un petit rouleau de diachjlon entre la ligature et le cordon. Section du cordon au-dessous de la ligature. Bnsoiie on poursuit la dissection à grands coups de bistouri, en ayant soin d'arrêter par des ligatures immédiatement appliquées tous les jets artériels un peu forts. Deui artères de la cloison ont donné assez abondamment.

La poche que laissait labsence du testicule squirrheux a été remplie par un grand nombre de boulettes de charpie.

jânaiomie de la tumeur, — La testicule malade dans sa totalité se trouvait plongé au milieu d'un tissu lamellcux infiltré d'une abondante sérosité, et dont Taspect citrin pouvait être comparé à celui du parenchyme de Toiange. Il laissait au toucher la même impression que celle qui résulterait de la pression de ce fruit quand on en comprime le tissu à travers la pellicule mince qni sépare les tranehes.

3 septembre. Point de pansement ; diète scvcre. Saignée de 3oo grammes environ.

3. La douleur du cordon est moins vive. Renouvellement des pièces extérieures du pansement. Diète.

4. La douleur du cordon est presque nulle. La peau est dans un très mauvais état. On se repent de n'en avoir pas emporté un lambeau par deux incisions semi-elliptiques. Pansement. Bandage de corps dont les deux chefs sont attachés sur Tombilic avec interposition d*une compresse. Les bourses sont enveloppées dans une grande compresse qu'on fixe au bandage de corps.

5. La suppuration ne s*établit point encore ; la charpie placée le premier jour conserve ses adhérences. Un segment asitcz considérable de peau est sphacélé. Mélange de baume d'Arcœus et de ccrat.

6. La charpie appliquée le premier jour se détache ; die est remplacée par des bourdonnets enduits d'un digestif. Même bandage.