CHAPITRE TROISIÈME

PLAIES ET CONTUSIONS QU COMPRESSIONS BRUSQUES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE ET DE SES MEMBRANES.

Les plaies de la moelle épinière sont ordinairement des piqûres plus ou moins profondes , des déchirures de sa substance : rarement on y observe des divisions analogues à celles qu’on voit dans les autres parties parce que la profondeur à laquelle elle est située, l’épaisseur et la résistance de ses enveloppes, empêchent que les instrumens tranchans agissent immédiatement sur elle. Les corps, pointus et plus ou moins acérés sont ceux qui produisent le plus souvent les blessures de la moelle : elles peuvent être encore causées par des esquilles détachées des vertèbres quand il y a fracture du rachis, et dans ce cas la dure-mère est quelquefois seule intéressée : cela peut aussi arriver dans les plaies faites par les instrumens piquans. Les corps vulnérans peuvent rester enfoncés dans la moelle , comme il paraîtrait que cela existait dans le cas curieux rapporté par Ferrein. On lit aussi, dans les Éphémérides des curieux de la nature ^ qu’on trouva un grain de plomb enfoncé dans la moelle épinière d’un oiseau dont les ailes étaient paralysées (Déc. ii, ann. 4^ obs. 34.).

Lorsque la colonne vertébrale est fracturée, ou qu’il

existe une luxation d’un ou plusieurs de ses os, la saillie de fragmens irréguliers dans l’intérieur dé son canal peut encore déterminer la contusion de la moelle rachidienne , son écrasement et meme sa rupture , désordres analogues aux plaies contuses et par arrachement des autres parties. Enfin , il existe des exemples nombreux de sa destruction partielle et de sa section complète avec perte de substance, dans des plaies d’armes à feu. Ces diverses lésions, qu’on a observées dans tous les points de l’étendue de la moelle épinière, sont rarement simples : le plus souvent elles sont accompagnées de complications fâcheuses, telles que commotion, épanchement de sang dans la cavité des méninges rachidiennes, etc.

Je n’ai pas eu l’occasion d’observer chez l’homme la moelle épinière seulement piquée, déchirée dans un point , ou coupée dans une petite étendue par un instrument acéré. Dans ce cas , si la- vie persiste quelque temps, il doit exister les mêmes phénomènes locaux que ceux qu’on observe chez les animaux sur lesquels on opère ainsi ces différentes lésions de la moelle. Dans une simple piqûre, l’irritation que détermine l’aiguille qu’on enfonce dans la moelle, cesse peu de temps après qu’on l’a retirée , et si l’on examine plus tard cet organe , on ne voit aucune trace de l’acupuncture.

A la suite des plaies peu étendues, la substance médullaire fait immédiatement hernie par l’ouverture de la pie-mère, et forme un petit renflement blanchâtre arrondi du ovale , suivant la longueur de l’incision : il ne tarde pas â s’aplatir un peu en dépassant plus ou moins les bords de la solution de continuité

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faite à la pie-mère, et ressemble assez à un petit champignon plane, à bords inégaux. Au bout de quelques jours sa couleur est devenue rosée par l’injection des capillaires sanguins de la substance nerveuse. On voit autour de l’incision de la pie-mère des vaisseaux remplis de sang, dont les ramifications recouvrent cette membrane et lui donnent une teinte rougeâtre : quelquefois aussi on trouve au-dessous du petit mamelon nerveux un peu de sang coagulé, qui paraît dû à ce que l’instrument à divisé une petite veine en même temps que la pie-mère.

Si r on tue l’animal long-temps après avoir fait cette blessure, on la trouve cicatrisée complètement, et adhérente au petit mamelon nerveux qui a beaucoup diminué de volume, et qui est endurci. En général, la lésion de la sensibilité ou du mouvement, qui peût avoir été déterminée par la blessure, est alors entièrement disparue.

Je suis d’autant plus porté à penser que les piqûres, ou les plaies peu étendues de la moelle rachidienne chez l’homme, doivent produire ces phénomènes qui ont été observés sur les chiens, que dans un cas de déchirure des enveloppes membraneuses de la moelle épinière â la suite d’une commotion, et dont je rapporterai plus tard les détails , on trouva ainsi deux plaques rosées de substance nerveuse à la surface de ces membranes.

Les divisions complètes de la moelle épinière sontelles susceptibles de réunion? Je ne le pense pas , surtout quand la pie-mère a été complètement divisée, et

qu’ainsi la séparation des deux bouts de la moelle a été complète. La rétraction en sens inverse qui s’opère sur chacun d’eux par suite de l’élasticité de la pie- mère ^ tend plutôt à les écarter l’un de l’autre qu’à les rapprocher. Mais quand une partie de la ^e-mère reste intacte , j’ignore si la cicatrisation pourrait s’effectuer plus ou moins médiatement. Arnemann (i) coupa la portion lombaire de la moelle d’un chien ^ qui, huit semaines après, avait recouvré la faculté de marcher lentement. L’ouverture du corps prouva que les deux bouts s'étaient réunis. Cependant Arnemann ne considéra pas la substance intermédiaire comme nerveuse; la portion de moelle située au-dessous de la section paraissait être dissoute et flétrie. J’ai vu également le mouvement du train postérieur revenir au bout de quelques semaines chez un jeune chat sur lequel la moelle épinière avait été complètement coupée : l’animal étant disparu , on ne put examiner l’état dans lequel était ce cordon nerveux. Ces faits peuvent-ils suffire pour faire admettre la possibilité d’une cicatrisation dans les sections complétés de la moelle ^inière? L’inflammation qui s’empare des deux bouts ne doit-elle pas plutôt produire le ramollissement de la substance nerveuse?

Les lésions de la dure-mère rachidienne sont toujours graves quand elles sont étendues, parce qu’elles donnent lieu à une méningite plus ou moins intense ou à un épanchement le plus souvent mortel. De simples piqûres causent-elles des accidens aussi graves? Ba-

(i) Joum. compl. du Dict, des sc. méd. ^ sept. 1826.

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glivi (i) et Pallisio ont trépané le rachis sur plusieurs chiens, .dans les régions cervicale et dorsale , et souvent les animaux ne paraissaient pas souffrir du contact de l’instrument lorsqu’il pénétrait dans le canal vertébral ; mais s’ils piquaiÆt la dure-mère avec un instrument acéré, l’animal éprouvait des convulsions. Quand on injectait de l’alcool par Touverture du trépan , il ne se manifestait aucun phénomène; mais l’action de l’acide nitrique sur cette membrane donnait lieu à des accidens fort graves; des convulsions survenaient, l’animal succombait au milieu de secousses tétaniques, et la roideur du corps persistait après la mort.

Lorsque la contusion de' la moelle n’a pas déterminé la rupture de la pie-mère, et que la mort a lieu promptement, on trouve souvent sa substance plus molle que dans l’état naturel, sans aucune autre désorganisation apparente : quelquefois il y a au centre de la moelle un caillot de sang plus ou moins long, et qui paraît dû à la rupture des petits vaisseaux de la substance grise. Mais quand le blessé survit assez long-temps, on observe toujours un ramollissement mêlé de stries sanguinolentes, ou bien une liquéfaction purulente du tissu nerveux, produits par l’inflammation chronique qui s’est développée consécutivement à la contusion . J’ai trouvé plusieurs fois en même temps les traces d’une méningite rachidienne chronique qui paraît avoir été le plus souvent assez circonscrite. -

Les fortes contusions de la moelle rachidienne sont ordinairement accompagnées de déchirure de la pie-mère, (i) Opéra omnia , de fibra motrice, lib. i , cap. 5, pa§s ayj.

La substance nerveuse , dans le point voisin de l’écrasement ^ est d’un gris bleuâtre , nuancé de violet^ et ramollie. On n’observe cette coloration que dans les cas où la vie a persisté quelques jours après l’accident : lorsque la mort a lieu presque subitement , on trouve la substance blanche sans aucune altération de couleur, non plus que la grise ; elles sont parcourues de vaisseaux sanguins injectés et déchirés : il y a toujours du sang épanché dans la cavité des méninges. Enfin , le déplacement complet du corps d’une vertèbre sur sa voisine, ou leur écartement, produit par cause violente, peuvent déterminer un déchirement complet de la moelle avec séparation des bouts.

Lorsque la moelle épinière a été détruite partiellement ou coupée par une balle, les désordres sont à peu prés les mêmes : ils sont également accompagnés d’accidens généraux fort graves. Dans un cas, l’on a remarqué que le plus léger contact exercé sur le bout supérieur de la moelle divisée , donnait lieu à des douleurs très-aiguës.

Ces diverses altérations de la moelle peuvent exister dans tous les points de son étendue. Les symptômes qu’elles déterminent présentent des différences relatives à la région qu’elles occupent ; mais toutes causent presque constamment la mort, et cette issue funeste a lieu d’autant plus promptement que lalésion a son siège plus près du bulbe rachidien. > ^ >

C’est surtout en rassemblant des faits bien observés qu’on peut tracer avec exactitude le tableau des symptômes produits par ces différentes altérations de la

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moelle rachidienne; c’est pourquoi je vais présenter d’abord des observations, en plaçant les premières celles qui offrent les exemples de blessures de la portion supérieure ou cervicale , et rapportant successivement celles où les lésions intéressent la portion moyenne ou dorsale, et la portion inférieure ou lombaire.

Lésions de la moelle dans la région cei vicaleé

On sait depuis long-temps que la mort est instantar nément la suite d’une blessure faite entre l’occipital et la première vertèbre cervicale, et pénétrant dans la portion correspondante de la moelle. Le fait rapporté par J. L. Petit ( i) en présente un exemple remarquable. (( Le fils unique d’un ouvrier, âgé de six à sept anSj entra dans la boutique d’un voisin , qui , en badinant avec cet enfant, l’enleva de terre en lui passant une main sous le menton , et l’autre sur le derrière de la tête. A peine Tenfant eut-il perdu terre , qu’il s’agita vivement, se disloqua la tète, et mourut aussitôt. Le père arrive à l’instant, et, transporté de colère, lance à son voisin un marteau de sellier, qu’il tenait à la main , et lui enfonce la partie tranchante de ce marteau dans la fossette du cou. En coupant tous les muscles , il pénétra l’espace qui se trouve entre la première et la seconde vertèbre cervicale , et lui coupa la moelle de l’épine, ce qui le fit périr à l’heure même. Ainsi ces deux morts arrivèrent d’une façon presque semblable, >;

(i) Maladies des os, tom. i , pag. 5i.

On attribue ordinairement au déchirement de la moelle épinière dans sa portion supérieure , la mort de l’enfant, qui a lieu quelquefois lorsqu’on termine un accouchement par les pieds, et que le bassin de la mère présente en même temps une étroitesse très-grande.. Les tractions qu’on exerce pour dégager la tète produisent, dit-on, sur la moelle épinière, un tiraillement mortel. Je n’ai pas eu l’occasion de vérifier ce fait sur le cadavre; mais il me semble que la mort est plutôt alors causée par la luxation de la seconde vertèbre cervicale sur la première , que par un déchirement de la moelle que rien ne prouve : le déplacement de ces os est d’autant plus facile qu’ils sont encore en partie cartilagineux. C’est en erfet ce que détermine toujours une luxation subite de ces vertèbres. Voici ce que Louis (i) rapporte à cet égard.

« A Paris , un pendu a presque toujours la tète luxée, )) parce que la corde placée sous la mâchoire et l’os )) occipital fait une contre-extension : le poids du corps » du patient, augmenté de celui de l’exécuteur, fait » une forte extension. Celui-ci monte sur les mains )) liées qui lui servent comme d’étrier; il agite violem- » ment le corps en ligne verticale , puis il fait faire au » tronc des mouvemens demi-circulaires, alternatifs et » très-prompts, d’où suit ordinairement la luxation de » la première vertèbre. Dès l’instant le corps du patient, » qui était roide et tout d’une pièce, par la contraction » violente de toutes les parties musculeuses^ devient

(i) Mém. sur une question relat. à lajurisp., etc, Paris, 1773, pag. 28,

)) très-flexible; les jambes et les cuisses suivent passive- )) ment tous les mouvemens qui résultent des secousses )) qu’on donne au tronc, et c’est alors que l’exécution )) est sure. » On trouve dans l’ouvrage de M. C. Bell (i) une observation cpii prouve également la léthalité de cette luxation.

Un homme roulait une brouette dans la rue de Goodge, près l’hôpital de Middlesex, lorsqu’en quittant le chemin des voitiires pour aller sur le trottoir, il fut arrêté par l’élévation que présentait ce dernier ^ et fit plusieurs efforts pour vaincre cet obstacle. A la fin, ayant reculé avec sa brouette , il poussa de nouveau et réussit; mais la roue l’entraînant en avant, il tomba et resta sans mouvement. Il fut apporté mort à Thopital. A l’autopsie, on reconmj.t que l’apophyse odontoïde de la seconde vertèbre du coTi était sortie de l’anneau ligamenteux delà première, par suite de l’impulsion qu’avait reçue la tête qui avait en même temps porté la moelle alongée en avant contre l’apophyse^ sur laquelle elle fut écrasée. M. Bell a vu deux autres cas de mort subite par l’effet de cette luxation.

La lésion de cette portion supérieure de la moelle peut être également causée par la fracture de l’occipital. On apporta à l’hôpital de Middlesex un jeime homme (|ui était tombé sur la tête: il revint aussitôt à lui, et resta quelque temps dans l’hôpital sans présenter le moindre symptôme qui pût faire naître des craintes. Il avait remercié les directeurs de l’hôpital dans une assemblée, et était retourné dans la salle prendre son (i) Exposit. du syst. nat. des nerfs, etc. Trad. franc. , pag. 109.

paquet, quand, en se tournant pour dire adieu aux autres malades, il tomba et expira sur-le-cliamp. En examinant la tète, on trouva que les bords du trou occipital avaient été fracturés : il parait qu’en tournant la tète les fragmens furent déplacés, serrèrent et écrasèrent la moelle alongée au point où elle sort d ii cerveau.

Nous verrons plus loin différentes observations qui prouvent que les luxations spontanées de l’occipital sur l’atlas déterminent aussi la mort instantanément, quand les surfaces malades viennent à éprouver un déplacement subit par un mouvement brusque imprimé à la tète.

Dans une autre circonstance , M. C. Bell vit également la mort avoir lieu subitement par une fracture des deux premières vertèbres. L’apophyse odontoïde de l’axis était fracturée précisément à sa base ; de sorte qu’elle se trouvait complètement séparée du reste de l’os, et embrassée par le ligament transverse dans sa position naturelle sur l’atlas. L’arc de l’atlas était en partie fracturé de chaque coté, et la portion du corps de cette vertèbre, sur laquelle roule l’apophyse odontoïde, était aussi cassée et détachée.

Quand la cause de la fracture agit avec beaucoup de violence , et détermine en même temps un écartement des os, la moelle épinière peut être elle-même rompue dans le point correspondant. Walther (i) rapporte qu’un charpentier étant tombé sur la tète du haut d’un échafaudage élevé, il resta comme mort sur la place : la

(i) Journ. de chirurg. , etc. , de MM. Grœfe et VValtlier, an. 1822 , îora. 3, pag. 2. In Journ. compl. du Dict. , tom, 16, pag, Si^.'

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moelle alongée était déchirée en travers, et un écartement de deux lignes existait entre les deux bouts.

Je pourrais multiplier les exemples de lésions dans cette partie de la moelle épinière, si tous ne prouvaient pas que la mort a constamment lieu subitement. Ce que nous avons dit, en parlant des fonctions de ce cordon nerveux , a fait voir que la vie cesse alors tout à coup parce que l’altération porte sur le point où se trouvent réunis les nerfs respiratoires les plus importans, et que l’interruption de la respiration a lieu sur-le-champ. En effet , lorsque la moelle est lésée dans une partie différente, quoique très-rapprochée de celle-ci, la mort n’arrive point ainsi instantanément , et quelquefois même la vie persiste pendant quelques jours. C’est en effet ce qu’on observe quand la blessure intéresse la portion enveloppée par la seconde vertèbre. On en trouve un exemple dans le Traité des maladies des os de Duverney (i).