ECZÉMAS DES MUQUEUSES

Peu de notions précises sont établies en ce qui concerne les eczémas des muqueuses; les descriptions qui en ont été données s'appliquent bien souvent à des afTections très distinctes des eczémas et, en ce qui concerne les muqueuses profondes, tout ce qui a été écrit sur leurs lésions eczémateuses est sujet à re vision.

Les muqueuses en rapport direct avec la peau sont souvent atteintes d'eczéma en même temps que leurs orifices : on les voit alors rouges, tuméfiées, recouvertes de vésicules qui se rompent bientôt, de squames blanches et fines si la région n'est pas naturellement humide.

Parfois les lésions pénètrent plus profondément, dans la bouche en particulier; la muqueuse est alors rouge, tuméfiée dans les formes aiguës, souvent excoriée superficiellement avec des taches blanchâtres ou opalines, arrondies ou irrégulières, dans les formes chroniques.

Besnier considère la glossite exfoliatrice marginée comme une forme d'eczéma de la muqueuse buccale.

Le traitement des eczémas des muqueuses consiste principalement en lavages répétés avec des liquides émollients, décoction de racines de guimauve, par exemple, à la phase aiguë, plus tard légèrement antiseptiques ou astringents : eau boriquée faible, solution de phénosalyl au 700°, infusion légère de camomille, pulvérisations d'eau de Saint-Christau, etc. ; à la période de torpidité, on peut essayer les attouchements légers au baume du Pérou. En outre, on interdira, dans les eczémas de la muqueuse buccale, tout les aliments irritants, épicés ou acides, qui pourraient enflammer la muqueuse.

LES DERMATOSES VÉSICULEUSES

Définition. — Sous le nom d'herpès on comprend aujourd'hui des lésions culanées à évolution aiguë ayant pour caractères communs la présence de vésicules, disposées en groupes sur une base érylhémateuse.

Il ne s'agit pas là d'une maladie définie de la peau, mais d'un groupe de lésions à caractères objectifs communs, relevant de causes diverses.

Description générale. — Une plaque rouge légèrement saillante, de dimensions variables, de forme arrondie ou allongée, à contours souvent mal limités, s'elïaçant par la pression, dont le développement est accompagné ou mieux précédé d'une sensation de tension, de brûlure ou de prurit, constitue la lésion initiale de l'herpès; dans l'espace de cpielques heures, apparaissent sur cette plaque rouge de petits soulèvements épidermiques arrondis, d'abord fermes et dont la coloration ne diffère pas de celle de la plaque érythémateuse, puis ces soulèvements deviennent plus nets, plus saillants et en même temps prennent une teinte blanchâtre ou grisâtre; ils acquièrent la dimension moyenne d'un grain de millet et se réunissent souvent les uns aux autres en formant une saillie à contours irréguliers au voisinage de laquelle quelques vésicules restent isolées. Les vésicules demeurent à cet état pendant deux ou trois jours, puis se rompent, l'épiderrae qui les recouvrait se plisse et se dessèche, le liquide qu'elles renfermaient se concrète en croûtes jaunâtres ou parfois brunâtres par suite de son mélange avec du sang; l'enlèvement de ces croûtes laisse voir une exulcération qui reproduit la forme et la disposition irrégulière, polycyclique, avec petits îlots aberrants, des vésicules auxquelles elles succèdent ; lorsque les croûtes sont enlevées, elles se reproduisent plus minces et plus adhérentes, mais ne tardent pas à tomber à leur tour, et huit jours après le début il ne reste plus qu'une surface rosée ou rougeâtre recouverte d'un épiderme mince, sur laquelle on ne trouve bientôt plus aucune trace de l'éruption antérieure : il faut en effet noter que, contrairement au zona, l'herpès vrai, lorsqu'il est abandonné à son évolution naturelle, ne laisse jamais de cicatrice après lui, alors même qu'il se reproduit un grand nombre de fois à la même place, et, même lorsqu'il est irrité par des pansements mal faits ou infecté par des micro-organismes pyogènes, il est tout à fait exceptionnel de le voir donner lieu à une cicatrice qui reste toujours superficielle et peu apparente.

Dans quchjues cas rares, chez des sujets atteints de maladies infectieuses particulièrement graves ou sous l'influence d"infcclions locales secondaires, les ulcérat ions qui succèdent aux vésicules d'herpès peuvent s'étendre en profondeur, donner lieu à des hémorragies graves ou être le point de départ de lésions gangreneuses.

Les ganglions lymphalitiues correspondant à l'éruption d'herpès sont, d'une façon constante, légèrement tuméfiés, indurés et sensibles à la pression; ces adénopathies d'origine herpétique ne suppurent ]iour ainsi dire jamais.

L'éruption d'herpès est quel(j[uefois constituée par une seule plaque érylhé-

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maleuse, puis vésiculeuse; mais, le plus ordinairement, plusicins j)laques d'étendue variable se développent, soit simultanément, soit dans l'espace de quelques jours, présentant toutes la même marche; ces plaques multiples peuvent occuper, soit une même région, soit plusieurs régions de la surface cutanée: leur disposition est irrégulière, plus rarement symétrique.

Lorsque l'herpès occupe les muqueuses ou les portions de la peau qui présentent les mêmes conditions d'humidité que les muqueuses (gland, vulve, anus), les vésicules sont moins nettes et se rompent de bonne heure, ne donnent pas heu à la production des croûtes, et leur existence se traduit principalement, sinon uniquement, par les ulcérations généralement superficielles qui leur succèdent, ulcérations recouvertes d'un exsudât pseudo-membraneux blanc et adhérent, plus nettement délimitées et à contour plus manifestement polycyclique que les ulcérations de l'herpès cutané.

Étiologie. — L'herpès peut se développer sous l'influence de causes très variées, souvent complexes et mal déterminées.

Quelques auteurs divisent l'herpès en herpès de cause externe et herpès de cause interne. Cette division ne répond pas à la réalité clinique. Les prétendus herpès de cause externe, parfois provoqués par un traumatisme ou un contact, relèvent en réalité d'une disposition constitutionnelle, comme le démontrent leurs récidives fréquentes chez le même individu.

Contrairement à d'autres dermatoses moins différenciées, l'herpès ne se produit pas sous l'influence de causes externes banales, irritantes, telles que le contact de substances chimiques, toxiques ou médicamenteuses.

Ce n'est pas une réaction indifférente de la peau, mais sans doute le résultat de l'action de causes diverses sur le système nerveux périphérique ou central.

Des causes locales, contusions, plaies, etc., peuvent amener le développement de groupes de vésicules herpétiques, soit au point atteint, soit dans des points éloignés; dans ces faits qui ont été bien étudiés par Verneuil(') et ses élèves, une altération nerveuse est l'intermédiaire entre le traumatisme et la lésion cutanée. De même, on voit parfois survenir, au voisinage d'un chancre syphilitique, ou d'un chancre simple, ou à l'occasion d'une blennorragie, une éruption herpétique limitée, qui parfois complique singulièrement le diagnostic de l'affection primitive, et qui peut être considérée comme le résultat d'une altération nerveuse provoquée par les toxines élaborées au niveau de ces diverses lésions.

On regarde encore parfois comme relevant d'une cause locale Therpès primitif des organes génitaux externes : nous reviendrons plus loin sur son étiologie encore très incertaine.

Le plus ordinairement, l'herpès survient sans incitation locale, sous l'influence de causes générales, infectieuses, toxiques ou constitutionnelles.

Le type le plus habituel de l'herpès est celui que l'on désigne sous le nom àlierpès fébrile. Les causes en sont multiples. Tantôt il est sous la dépendance d'une infection, que ce soit une maladie infectieuse classée, telle que l'infection pneumococcique avec localisation pulmonaire ou cérébro-spinale, l'infection malarienne, plus rarement la dothiénentérie, ou une maladie infectieuse innominée, à localisation gastro-intestinale, hépatique ou autre; tantôt il relève d'un état infectieux sans localisation viscérale nette et précise. Dans ces derniers

(') YeîOsEL'il, De l'herpès traumalique. Mémoires de la Soc. de cliirurgie de Paris, 1875, p. 15.

• LES IIERPKS. 263

faits, l'éruption, lantôt intense, étendue à de grandes surfaces, et tantôt constituée par un simple groupe limité, succède à un état fébrile plus ou moins accusé et coïncide avec la chute de la température. On donne parfois à ces faits le nom de lièvre lierpétiquo, dénominalion (pii r('pond à cette conception déjà ancienne et discutable que llicrpès joue en pareil cas le même rôle que l'exanthème dans les fièvres éruptives : la prétendue fièvre herpétique n'est pas une entité morbide, mais le résultat d'infections variées, dont les localisations viscérales sont méconnues par suite de leur peu d'iniporlancc ou d'un examen clinique insuffisant.

On classe encore dans le groupe de l'herpès dit fébrile une série de faits où l'élévalion de température est nulle ou du moins très faible, dans lesquels l'infection ne semble jouer aucun rôle et où l'éruption paraît reconnaître pour cause exclusive une intoxication : telle est en effet l'explication la plus rationnelle que l'on puisse donner des éruptions d'herpès qui surviennent chez certains sujets à la suite des fatigues et des excès de toute espèce, en particulier des veilles prolongées et des écarts de régime, de celles que l'on observe chez certaines femmes à chaque époque menstruelle. On doit admettre que, chez ces sujets, les causes précédentes amènent dans les échanges nutritifs des perturbations telles qu'-il se forme des substances toxiques anormales ou anormalement abondantes ou anormalement retenues par suite d'une insuffisance hépatique ou rénale passagère, qui provoquent, vraisemblablement par leur action sur les extrémités des nerfs périphériques, le développement de l'herpès.

Des lésions spontanées des nerfs, ou mieux des névrites rentrant dans la classe des névrites périphériques de cause toxique ou infectieuse à marche chronique, peuvent s'accompagner d'éruptions herpétiques qui rappellent plus ou moins exactement la topographie de l'altération nerveuse. Des lésions de la moelle ou du rachis (mal de Pott, tabès, sclérose en plaques, myélite transverse), ou du cerveau peuvent également, grâce à leur retentissement sur les nerfs périphériques, être une cause d'herpès ; en pareil cas l'éruption se distingue du zona par les récidives possibles, par l'absence des phénomènes généraux de la fièvre zostérienne, par la présence même des lésions nerveuses antécédentes, et s'en rapproche par la fréquence des cicatrices consécutives : nous reviendrons à l'occasion du zona sur ces éruptions zostériformes.

Certaines formes d'herpès qui, en raison de leurs récidives fréquentes et de 1 aljsence de cicatrices, offrent de grandes ressemblances extérieures avec l'herpès fébrile, doivent être rattachées à une origine nerveuse, comme le démontrent les phénomènes douloureux qui le plus souvent accompagnent ou plus exactement précèdent l'éruption : ces phénomènes douloureux consistent en une véritable douleur névralgique, ayant pour siège non seulement les rameaux nerveux correspondant au point qui sera occupé par l'éruption herpétique, mais encore les rameaux nerveux voisins, souvent même des troncs nerveux importants : la douleur dure plusieurs jours avec une intensité souvent considérable, puis cesse lorsque l'éruption herpétique se produit: celle-ci se répète à intervalles variés, occupant toujours le même point, tjuehjuefois cependant se développant sur une région voisine ou occupant la végïon symétrique du côté opposé. Malgré les récidives multiples in situ, on n'observe jamais de cicatrices à la suite de ces éruptions, ce qui les distingue du zona. Cette forme d'herpès, bien décrite par ]Mauriac(') dans sa localisation balano-préputiale,

(') Cd. ÎSIauriac, Leçons sur l'iierpôs névralgique des organes génitaux. Gazette des liopitaux, 1876 el Paris, 1877.

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26i MAI.ADIES CUTANÉES.

SOUS le nom d'herpès névralgique des organes génitaux, inc'rile mieux le nom cV/iei-pès rrciilivanl. car elle peut, dans certaines attaques tout au moins, ne pas s'accompagner de douleurs; elle peut avoir des sièges divers, tels que la face où elle occupe le plus souvent le centre de la joue, mais s'observe presque toujours soit aux organes génitaux, soit à la l'esse ou dans la région crurale.

Lermoyez(') a montré qu'ime des variétés de l'angine herpétique devait être rangée dans ce groupe et méritait le nom d'herpès récidivant du phai-vnx.

Létiologie de l'herpès récidivant, névralgique ou non, reste complètement indécise; lallération nerveuse qui la détermine certainement et dont le siège est obscur, n'en représente que le mécanisme, et, sauf le nervosisme et l'arthritisme que l'on peut invoquer banalement, on ne sait à quoi la rapporter.

Sièges de l'herpès et variétés topographiques. — Les éruptions d'herpès peuvent occuper des sièges très différents.

Le siège le plus ordinaire est la face, ou plus exactement le pourtour de l'orifice buccal et des narines. C'est là que se développent presque toujours l'herpès dit fébrile et l'herpès menstruel. Les groupes de vésicules peuvent être limités à une des moitiés latérales de l'orifice buccal, mais le plus ordinairement, tout en prédominant d'un côté, ils se développent sur ses deux moitiés, ce qui les distingue du zona, et n'offrent pas une disposition symétrique. Les joues, les oreilles sont encore fréquemment le siège de cette variété d'herpès. L'herpès peut occuper également les autres régions de la face et le cou : il peut même siéger simultanément sur les différentes régions du visage, les couvrant de vésicules et de soulèvements entourés d'un certain degré d'œdème qui les déforme, et présente une ressemblance assez prononcée avec l'érysipèle vésiculeux ou bulleux.

Sur le tronc et les membres^ l'herpès est très rare, sauf les éruptions herpétiques consécutives à des lésions nerveuses spontanées ou traumatiques. Les rares faits d'herpès généralisé spontané sont d'un classement très difficile et se rapportent probablement à d'autres dermatoses que l'herpès.

Les muqueuses oculaire, nasale, bucco-pharyngée, sont parfois envahies en même temps que les téguments de la face.

\Jherpè8 conjonctival, auquel on doit rapporter un certain nombre de cas désignés sous le nom de conjonctivite ou de kératite phlyclénulaire, donne lieu, lorsqu'il s'accompagne de lésions cornéennes, à des opacités presque toujours passagères ; il s'accompagne de troubles fonctionnels et douloureux (photophobie, etc.) quelquefois intenses. Uherpès de la jjitiiitaire se traduit par une sensation désagréable dans les narines, accompagnée de larmoiement.

h'herpès de la muqueuse buccale n'est pas rare et présente des localisations très diverses. Les lèvres peuvent être le siège de plaques d'herpès occupant leur face cutanée et envahissant leur portion muquevise ou siégeant exclusivement sur cette dernière. Les gencives, la voûte palatine sont parfois atteintes. La langue, principalement au niveau de sa pointe ou de ses bords, peut être le siège de vésicules herpétiques qui se rompent en laissant des exulcérations souvent très douloureuses; chez les anciens syphilitiques on observe parfois des éruptions d'herpès occupant les côtés de la langue et récidivant à intervalles

. (') Lermoyez et Barozzi, A propos d'un cas de zona double bucco-pharyncien. Le démembrement de l'herpès du pharynx. Bulletin Soc. méclic. des hôpitaux, 12 février 1897, p. 243.

. LIliS IIEHPKS. 205

variables, sur lesquelles Fournier(') a apix-lé rallenlion ol (lui i'is(juenl (Trlrc confondues avec des sypliilides rccidivanles.

L'herpès du jilninjn.r jxmiI occuper le voile du palais ou les amygdales. On a compris sous la dénominalion d'angine lierpéliijuc des afl'ections très diirérenles, des angines féhriles avec herpès, des inl'eclions à localisations herpétiques pharyngées et cutanées, des zonas du pharynx, si bien qu'Olivier l'assimilait à cette dernière affection. Lermoyez(^) distingue trois formes d'herpès du pharynx : l'angine herpétique à début brusque par céphalalgie, frissons, phénomènes généraux intenses, à éruption bilatérale, souvent tonsillaire, qui récidive souvent ; le zona pharyngien à début insidieux avec très peu de phénomènes généraux, à éruption unilatérale, limitée à un territoire nerveux, le plus souvent à celui de la deuxième branche du trijumeau, atteignant le palais, le voile, les gencives, les joues, respectant lamygdale et le pharynx, ne récidivant jamais ; l'herpès pharyngé récidivant, dans lequel les phénomènes généraux manquent le plus souvent, à éruption très restreinte, souvent localisée à un siège constant à chaque récidive.

Les diverses localisations muqueuses de l'herpès, qui peuvent se produire avec ou sans altération cutanée concomitante, ressortissent plus spécialement à l'étude des maladies des yeux et du pharynx et leur description détaillée ne peut être donnée ici.

U/ierpès des organes génitauxÇ") mérite une description spéciale. Il présente, en effet, de par sa localisation, un intérêt tout particulier au point de vue de son diagnostic qui se pose avec les diverses lésions vénériennes des mêmes régions. Mais, si l'herpès des organes génitaux (herpès progénital) est toujours identique à lui-même au point de vue de son apparence extérieure, il offre dans son étiologie et dans sa pathogénie des variétés nombreuses. Il peut survenir d'une façon purement accidentelle, à la suite d'un coït avec une femme atteinte d'une affection suppurative des organes génitaux; il peut encore, dans quelques cas rares, constituer la lésion la plus apparente d'une maladie infectieuse sans localisation viscérale caractérisée (fièvre herpétique des auteurs) ou être la traduction sur la peau d'une maladie infectieuse déterminée (herpès fébrile proprement dit). D'autres fois, l'herpès génital survient à la suite de fatigue, d'excès de table ou autres. Des plaques d'herpès de la vulve s'observent fréquemment, au moment de la menstruation, et spécialement chez les prostituées. Parfois, il forme à lui seul une maladie véritable, revenant spontanément à intervalles variables; c'est là le véritable herpès génital, ou herpès récidivant des parties génitales de Diday et Doyon, qui n'est pour ces auteurs que la conséquence à longue échéance d'un chancre simple dont les germes infectieux sommeillent longtemps dans la peau et se réveillent de temps à autre pour donner lieu à une plaque d'herpès; quoi qu'il en soit des relations de l'herpès génital avec le chancre simple, il est certain qu'il s'observe presque exclusivement chez les arthritiques. Enfin, l'herpès génital peut être l'une des localisations de l'herpès névralgique récidivant, comme dans les cas étudiés par Ch. Mauriac.

Ces diverses formes d'herpès, bien distinctes au poini de vue palhogénique,

(') A. FouiîMEn, Herpès réridivMiil de l;i lanijiie chez les sYphililiques. Semaine médicale, 1887, p. 281.

(-) I^ERMOYEZ el BAROZZt, lilCO ciliUi).

(^) Ch. Mauriac, luco clialo. — Didw el Doyox, Les herpès génitaux. Paris, 1886.

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quoique souvcul difficiles à diflerencier eu <liui(|ue, eousliluenl dans leur ensemble ce que l'on apjielle l'herpès génital, dénomination déleclueuse, car il y a des herpès génilaux, et non un herpès génital.

Objectivement, dans toutes ses variétés éliologiques et pathogéniques, l'herpès génital se li'aduit par des groupes de vésicules qui, en raison de l'humidité de la région, se rompent facilement, donnant lieu à des exulcérations.

Ces exulcérations ont un fond grisâtre ou jaunâtre, à peine déprimé, sécrétant une petite quantité de liquide séreux, un bord bien délimité circonscrit par un mince liséré rouge, un contour irrégulier, sinueux, polycyclique, une base souple et non indurée. Pansées proprement, soustraites à toutes les causes d'irritations externes, ces exulcéralions se réparent rapidement et disparaissent en quelques jours sans laisser de traces autres qu'une macule rougeàtre bientôt effacée. Mais, parfois, chez des sujets se tenant malproprement ou à la suite de pansements irritants, d'applications caustiques ou autres, l'ulcération se creuse, devient irrégulière, suppure plus ou moins abondamment, et en même temps sa base s'infiltre, prend une consistance ferme. En pareil cas, la confusion est facilement et souvent faite avec un chancre induré. La recherche des antécédents, qui apprend que l'ulcération a été précédée d'une plaque rouge et de vésicules, l'examen attentif de l'ulcération, dont l'induration est moins ferme et surtout moins limitée que dans le chancre syphilitique et dont la consistance diminue si l'on exerce des pressions sur la base comme pour la malaxer, permettent d'écarter cette confusion.

Chez l'homme, l'herpès génital n'est généralement représenté que par un ou deux groupes de vésicules, occupant soit le gland soit le prépuce, parfois même, ce qui complique le diagnostic, par une seule vésicule.

Chez la femme, il peut être constitué par un grand nombre de groupes disséminés sur les grandes et les petites lèvres, les couvrant quelquefois entièrement et dont l'ulcération donne lieu à une ex.sudation abondante de sérosité fétide.

Anatomie pathologique. — Unna a bien précisé les caractères anatomiques de l'herpès dans lequel la vésiculation est produite par une exsudation de liquide entre les cellules de la couche épineuse devenues troubles, et a montré que ces cellules ne présentent pas la dégénérescence ballonnisante propre aux lésions du zona, conclusion extrêmement importante au point de vue nosologique.

Il a constaté que la formation de la vésicule d'herpès est produite par une nécrose de coagulation de la partie supérieure de la couche épineuse, dont les cellules deviennent llbrinoïdes, tandis que leur noyau disparaît: Tépiderme dans toute son épaisseur, ou quelquefois en partie seulement, se soulève: au-dessous de lui, le derme est œdématié, les vaisseaux dilatés donnent issue à des leucocytes, qui pénètrent dans la vésicule et contribuent à la formation de la croûte; le tissu élastique disparaît presque entièrement dans la peau enflammée.

Le liquide des vésicules renferme en outre des micro-organismes très divers. Ces micro-organismes semblent n'avoir aucune importance pathogénique et ne pas difTérer de ceux qui se rencontrent dans toutes les lésions vésiculeuses et huileuses; ils pénètrent sans doute à la faveur de la minceur du revêtement épidermique de la vésicule; les recherches microbiologiques de Zeissl, de

Tlaushalter, do Roincl ('), etc., n'ont pas l'ail rcconnaîlro jusqu'ici l'oxisU-ncc dun niicro-oi'i^anismc apparlenani sprcialcmcnl à riicrpès. Cepondanl, il oxislc, au moins pour l'herpès gullural, quel([ues laits d(; contagion cl les vésicules^ d'herpès sont quelcjnefois auto-in(jeulal)les {E. Vidal, Douaul).

Diagnostic. — L'herpès est presque toujours facile à reconnaître à son évolution rapide, à la présence de vésicules qui se rompent pour former des croules ou être remplacées par des ulcérations à contours polycyliques. La difficulté n'existe guère que quand l'herpès siège en des régions où il n'est pas habituel de le rencontrer et où on ne songe pas à sa possibilité.

Veczéma se dislingue par les moindres dimensions de ses vésicules qui sont moins fermes et ne se confondent pas les unes avec les autres, persistent plus longtemps et se rompent pour donner issue à une abondante sécrétion. Les groupes d'eczéma sont plus larges et moins irréguliers que ceux de l'herpès.

La présence de vésicules multiples ou de croûtelles larges et plus ou moins nettement polycyliques ne permet pas de croire à la piqûre d\\n jxi m si te ou à une inoculation septique.

Il est facile de distinguer l'herpès vrai du zoster qui en diffère le plus souvent par sa topographie, par la multiplicité et la plus grande étendue de ses plaques et qui, même dans ses formes frustes constituées par un ou deux placards isolés ressemblant à l'herpès récidivant, se reconnaît à ce qu'il n'a pas été précédé d'une éruption semblable et à ce qu'il laisse des cicatrices à sa suite.

Diverses affections décrites sous le nom d'herpès doivent en être absolument séparées et s'en distinguent d'ailleurs facilement : Vherpès iris de Bateman rentre dans le cadre de l'érythème polymorphe, et se traduit par la forme nettement arrondie de ses éléments; Vherpès circiné est une des formes de la trichophytie cutanée : sa forme arrondie, la progression centrifuge de ces cercles, leur développement rapide, mais plus lent que celui d'une plaque d'herpès, le peu de netteté du processus vésiculeux le distinguent facilement de l'herpès; Vherpès crétacé de Devergie n'est autre qu'une forme du lupus érythématcux : sa marche lente, les squames blanches ou grisâtres, sèches, adhérentes, à prolongements intra-glandulaires, qui le recouvrent ne permettent ni confusion, ni assimilation avec l'herpès; Vherpès gestationis des auteurs angloaméricains n'est autre qu'une forme de dermatite herpétiforme survenant pendant la grossesse.

Les caractères qui différencient l'herpès génital du chancre syphilitique et du chancre simple seront exposés en détail à propos du diagnostic de ces deux affections.

Les plaqices muqueuses érosives sont arrondies ou allongées, reposent sur une base légèrement saillante; à leur voisinage on trouve des éléments non érodés, saillants, recouverts d'un enduit grisâtre; elles s'accompagnent d'adénopathies multiples, plus développées que celles de l'herpès.

Les exulcérations de la balanoposthite se distinguent de celles de l'herpès par leur étendue plus considérable, leur contour plul(M feslonné que polyeycli([ue, leur aspect plus superficiel.

Les mêmes éléments de diagnostic, auxquels il faut ajoulcr la persistance plus longue des lésions et la coexistence de manifestations eczémateuses en

(') BoiNET, Recherches microbiennes sur quelques alïoclions vésiculeuses et huileuses. A)uiales de dermatologie, iS'JO, p. 8i5.

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268 MALADIES CUTANEES.

d'autres rég;ions, pormcltenl de reconnaître Verzéma, (jiii d'iiilleurs se lindiiil rarement sur les régions génitales par la présence de ])lacar(ls assez pelils pour être confondus avec l'herpès.

Il suffit de rappeler que, ([uel que soit son siège, l'herpès doit être considéré a priori comme une alTection deuléropathique ou symptomalique et que, une fois le diagnostic de la lésion cutanée établi, il faut toujours rechercher sous quelle influence elle s'est développée, ce qui nécessite un examen complcl du sujet et parfois une étude attentive des diverses fonctions nerveuses.

Pronostic. — Lésion sans gravité par lui-même, l'herpès comporte uniquement le pronostic de l'affection générale ou de l'altération nerveuse dont il dépend et qu'il traduit. Aussi l'herpès fébrile, qui, dans la pneumonie et la fièvre typhoïde, peut être considéré, en général, comme d'un bon augure, n'a pas toujours la même signification, témoin sa présence à peu près constante dans la méningite cérébro-spinale.

Traitement. — Quand l'herpès est encore à l'état de plaques rouges, légèrement saillantes, sans soulèvement vésiculeux, on peut parfois, ainsi que l'a montré Leloir, le faire avorter en appliquant à sa surface des tampons d'ouate imprégnés d'alcool rectifié, additionné ou non de substances aromatiques ou antiseptiques (eau de Cologne, résorcine à 2 pour 100, thymol à 1 pour 100, etc.).

Une fois développé, s'il occupe les parties découvertes, on peut se contenter de poudrer avec des poudres inertes, et, lorsque les vésicules se sont rompues, d'enduire de vaseline boriquée, puis de poudrer à l'oxyde de zinc, au sousnitrate de bismuth, au dermatol ou au talc.

Dans les régions qui sont naturellement limnides ou exposées à des frottements répétés, des lavages avec un liquide légèrement antiseptique, et non irritant, tel qu'une solution d'acide borique à 5 pour 100, de résorcine à 1 pour 100, ou avec un liquide astringent (eau blanche, décoction de feuilles de noyer), l'isolement des parties au moyen de poudres inertes et d'un linge fin suffiront à prévenir la gêne apportée par l'éruption. Ces soins doivent être surtout pris avec une grande régularité dans l'herpès vulvaire.

Dans toutes les localisations de l'herpès, on aura toujours soin d'éviter l'emploi des préparations irritantes, sous c[uelque forme que ce soit : elles ne peuvent que prolonger la durée de la lésion et la rendre plus douloureuse.

De nombreux moyens ont été préconisés pour enrayer la marche des herpès récidivants et le plus souvent sans succès. On peut cependant essayer, quelquefois avec profit, des agents nervins, sulfate de quinine, bromure de potassium, belladone, parfois de la révulsion sur le racliis. Dans l'herpès récidivant des organes génitaux, les traitements thermaux à Uriage, Luchon, Royat produisent souvent des résultats très favorables, en éloignant ou même en supprimant les récidives.

ZONA

Définition. — On désigne sous le nom de zona ou sous celui d'herpès zoster, dénomination plus particulièrement usitée en Allemagne, une affection caractérisée par le développement de groupes de vésicules d'herpès sur une zone

• • ZONA. 209

culanéo corrospondani à un lerriloiro nerveux; la lésion nerveuse qui délennino cclLc éi'uplion est la manifeslalion d'une maladie générale infectieuse, dont l'agent pathogène est encore indéterminé.

C.etle deuxième pai-lie de la d(''finilion élimine du zosler, suivant la distinction proposée })ar L. Landouzy, les éruptions herpétiques commandées par une lésion nerveuse quelconipu' ou relevant d'une altération plus ou moins profonde des cenlres nerveux : ces éruptions zostériformes seront signalées plus ex|)li(ilement à propos du diagnostic du zona.

Description. — Le zona, et c'est de là qu'est venu son nom, occupe le jilus souv(Mit la région Ihoraciquc, où il siège d'un seul côté, formant une demiceinture plus ou moins complète dont la hauteur varie de î2 ou 5 centimètres à 10 ou J2 centimètres; cette demi-ceinture est à peu près horizontale lorsqu'elle occupe la partie supérieure du thorax; à sa partie inférieure, elle n'est plus horizontale, mais oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Les groupes éruptifs sont limités exactement par la ligne médiane; cependant il n'est pas absolument rare de voir un petit groupe aberrant la déborder soit en avant soit en arrière.

Des douleurs offrant les caractères de la névralgie intercostale précèdent souvent l'éruption du zona, pendant un temps variant de quelques heures à plusieurs semaines. Outre ces douleurs, à caractère nettement profond, à points maxima correspondants aux points classiques de la névralgie intercostale, le zona se traduit au niveau même de la peau par une sensation de brûlure., quelquefois fort pénible; cette sensation de brûlure, qui lui a valu les noms LÏignia sacer et de feu de Saint-Antoine, est due à l'évolution des lésions cutanées elles-mêmes et est absolument comparable à celle qui accompagne l'évolution des plaques d'herpès vulgaire. Elle dure peu.

En même temps que cette douleur apparaissent les lésions cutanées; elles consistent d'abord en plaques d'un rouge vif, saillantes, de forme arrondie ou allongée, souvent mal délimitées.

Les premières plaques se développent ordinairement dans les points correspondant à l'émergence des filets des nerfs intercostaux et aux maxima de la douleur des névralgies intercostales, c'est-à-dire en arrière et en avant en dehors de la ligne médiane, et latéralement sur la ligne axillaire. Ces plaques rouges ne tardent pas à se recouvrir de vésiciiles arrondies formant à la surface comme des gouttelettes transparentes du volume d'une grosse tête d'épingle et réunies en groupes souvent serrés. Pendant quelques jours, apparaissent, autour et dans l'intervalle des premières, de nouvelles plaques rouges à la surface desquelles se développent des vésicules. Arrivée à son maximum de développement, l'éruption est caractérisée par un nombre variable de groupes vésiculeux; ces groupes, disposés irrégulièrement sur la partie centrale des taches rouges, ont des dimensions variées qui peuvent atteindre celles d'une pièce de 20 centimes, et une forme très irrégulière, sinueuse; les vésicules qui les composent se réunissent les unes aux autres pour former des soulèvements irréguliers, festonnés, à contour polycyclique. La base rouge sur laquelle les vésicules se sont développées s'eiface; celles-ci, dont les contours sont devenus plus nets qu'au début, sont souvent un peu aplaties à leur sommet; les

(') Landoczy, Fièvre zostor el exanthèmes zostériformes. Semaine )nédicale, 1885, p. 2i5.

{GEORGES THIBIERGEl

groupes de vésicules confluonlos ont alors raspecl d'un lac blaucliAlro ou jaunâtre à contours extrêmement variables et irréguliers; par places, on rencontre des vésicules isolées. Les vésicules du zoster sont fermes, résistantes, ne se rompent que par des pressions prolongées ou des grattages répétés. Elles sont au début remplies de sérosité citrine; mais, môme dans des cas absolument bénins et réguliers, quelques-unes d'entre elles deviennent livides ou noirâtres par suite du mélange d'une petite quantité de sang à leur contenu; à une période plus avancée, les vésicules se rompent, ou se dessèchent en formant une croûte jaunâtre ou brunâtre, assez adhérente au début, dont le contour reproduit, en en atténuant les irrégularités, celui du groupe vésiculeux; la chute rapide de ces croûtes peut être la cause d'exulcérations parfois rebelles.

Dans quelques cas rares, toutes les vésicules peuvent être le siège d'épanchements hémorragiques; elles peuvent aussi suppurer ou être l'origine d'une gangrène attribuable surtout à la gravité des lésions nerveuses, qui facilite l'entrée en scène d'agents infectieux divers, et, plus rarement, à l'état général du malade.

Parfois le zona ne se caractérise, au point de vue des lésions cutanées, que par une seule plaque de vésicules, siégeant en un point quelconque de la surface cutanée : ces zonas abortifs sont souvent d'un diagnostic très embarrassant, et parfois la persistance des douleurs névralgiques et la production de cicatrices consécutives permettent seules de les reconnaître.

Quel que soit son siège, on peut observer, en dehors du territoire qu'occupe le zona et à distance plus ou moins grande, quelques rares éléments isolés. Ces vésicules aberrantes ont été signalées par Tenneson, Jeanselme et Leredde(*).

Le zoster s'accompagne de troubles de la santé générale : son début est souvent marqué par un état fébrile ordinairement modéré, plus rarement intense; en même temps, il y a de l'inappétence, un état saburral des voies digestives, quelquefois des vomissements, plus souvent une légère céphalalgie, en un mot, des symptômes qui justifient la dénomination de fièvre zostérienne appliquée par L. Landouzy au zona et qui dépendent de l'infection dont il est la manifestation.

Les douleurs névralgiques qui précèdent parfois le zona raccompagn'ent plus souvent dans son cours; elles peuvent disparaître entièrement en même temps que lui, ou lui survivre plus ou moins longtemps : c'est surtout chez les sujets âgés que le zona s'accompagne de névralgies intenses, rebelles et indéfiniment persistantes; chez les enfants, au contraire, la réaction douloureuse est modérée et souvent nulle.

Le zona ne récidive pour ainsi dire jamais : les observations de récidive publiées par différents auteurs (^) ne sont pour la plupart que des cas d'herpès fébrile, à localisation pseudo-zostérienne, des herpès névralgiques récidivants n'ayant pas de rapports avec le zona, plus rarement des éruptions zostériformes survenues au cours de lésions de la moelle.

Siège du zona. — Les éruptions zostériennes peuvent occuper les difTérentes régions du corps; elles y conservent toujours le caractère d'unilatéralilé qui

(') Jeanselme et Leredde, Sur les vésicules aberrantes du zona. Société médicnh' dex Iwpitaux, 29 juillet 1898, p. 619.

(*) Grindon, Récurrent Zoster. Journal of cutaneous and gcnito urinary diseases, 1805. p. 101 et 252.

ZONA. .271

donne une pbysionomio si parlicnlièro aux lésions du zona Ihoraciquo. Nous éludicrons succossivcnienl los localisations du zona sur IVxIn'niilr céphalinue, le cou, le Ironc et les membres.

A l'cxlrémilé céphaliciue, le zona occupe le plus souvenl le pourlour de Tœil où sa disposition rappelle la disiribulion de la brandie opiilalmiciue du trijumeau (zona opbtalmique). L'éruption, composée de groupes allongés, occupe alors une des moitiés du l'ronl, se prolonge en arrière jusque sur le tiers antérieur du cuir cbevelu; ses groupes se voient sur les paupières souvent œdémaliées, parfois sur la racine du nez. La topographie de Féruplion, limitée verticalement par la ligne médiane, est des plus frappantes.

Ce zona est redoutable par les complications oculaires graves qui peuvent l'accompagner et qui l'accompagnent souvent. Les classiques expliquent ces complications par ce fait que le nerf nasal émané de la branche ophtalmique fournit, à la fois directement et par l'intermédiaire du ganglion ophtalmique, des fdets nerveux à l'iris, à la conjonctive et à la cornée; elles peuvent varier depuis la simple kérato-conjonctivite phlycténulaire, avec œdème conjonctival plus ou moins prononcé, à évolution et à réparation rapides, jusqu'à la perforation de la cornée avec perte de l'œil ou à l'iritis grave; elles peuvent même compromettre l'intégrité de l'œil du côté opposé. Les complications oculaires du zona ophtalmique sont surtout à redouter, ainsi que Hutchinson (*), Hybord (^) en ont fait la remarque, lorsque les groupes éruptifs du zona occupent la racine du nez au-dessous de l'angle interne des paupières, ce qui, dans la doctrine classique, s'explique par une disposition anatomique bien connue : l'innervation de cette région par le nerf nasal qui fournit la racine sensitive du ganglion ophtalmique et des fdets au globe de l'œil. On devra redouter l'apparition rapide de troubles oculaires lorsque la sensibilité de la cornée sera abolie, d'oi^i la nécessité de l'explorer attentivement dans tous les cas de zona ophtalmique (E. Besnier). Cette localisation du zona s'accompagne de douleurs céphaliques violentes, parfois de phénomènes généraux fébriles très intenses à son début et d'accidents cérébraux très graves que nous signalerons plus loin à propos des complications du zona.

Le zona peut occuper encore la partie inférieure de la face, rappelant la distribution des deux autres branches du trijumeau ; mais, si Fou exclut, comme on le doit faire, du cadre du zona l'herpès fébrile de la lèvre, il ne reste plus qu'un très petit nombre de cas méritant le nom de zona maxillaire supérieur et zona maxillaire inférieur. La première de ces localisations du zona s'acconjpagne du développement sur le voile du palais et la voûte palatine (nerfs palatins et sphéno-palatins du ganglion de Meckel) de vésicules d'herpès donnant lieu à une variété spéciale d'angine herpétique unilatérale qui respecte l'amygdale et le pharynx; dans la seconde on observe une éruption semblable sur la langue: dans les deux, les malades accusent au niveau des dents des douleurs cpii accompagnent parfois des vésicules d'herpès sur les gencives.

Le cou est atteint d'une façon relativement rare par le zona: les groupes éruptifs peuvent se disposer en traînées rappelant la distribution des branches ascendantes du plexus cervical superficiel {zona ocripito-cervlcal de Breren-

(*) HuTCHiNSON, A clinical report on liorpes zosI(M' fronlnlis simi oplUlinlmicus. " T/fC Royal London ophlhnlmic hospital Rcjunis, 1866.

(-) A. Hybord, Du zona o|(litalini<iuo ol dos lisions (ini s'v rnltacluMit. Tln'.<e de Doctorat, Paris, 1872.

[GEORGES THIBIEHGE]

27'2 MALADIES CUTANEES.

spi'ung), occupant le cuir cliovelu, Toroillc, la nucjue; il faul nolor, en raison des erreurs do diagnostic auquel peut exposer un groupe uni(pi(' de vésicules dissimulé sous les cheveux, l'existence d'un zona limité à la portion postérieure du cuir chevelu {zona sous-occipital). D'autres fois le zona occupe la parlie inl'érieure du cou, ses groupes se répandent au-devant de la clavicule, sur l'épaule, la partie supérieure de la région scapulaire et la partie supérieure du bras à sa face externe [zona cervico-brac/iial).

Le zoster occupe le plus souvent le thorax {zona thoracique ou intercostal des auteurs). Lorsqu'il siège à la partie supérieure du thorax, on voit ordinairement un ou plusieurs groupes éruptifs allongés dans le sens de l'axe du bras, le long de la partie interne de celui-ci {zona dor&o-brachial), particularité que les classiques expliquent par les anastomoses des trois premiers nerfs intercostaux avec ceux du plexus brachial. Lorsqu'il occupe la région costale inférieure, il déborde le thorax et répand ses groupes sur la partie supérieure de l'abdomen {zona dorso-abdominal).

Plus rarement le zona siège à la région lombaire, et occupe la paroi abdominale, ou la région inguinale et les organes génitaux externes {zona, lomboinguinaï).

Le zona est rarement limité à l'un des membres supérieurs : lorsqu'il les atteint, il s'agit le plus souvent, comme nous venons de le voir, soit d'un zona thoracique, soit d'un zona cervical atteignant l'épaule et le bras : dans tous les cas, l'éruption se dispose toujours en traînées parallèles à l'axe du membre, et souvent très étendues.

Aux membres inférieurs, les groupes du zona, généralement peu considérables, occupent de préférence les points d'émergence des filets nerveux correspondant aux points névralgiques de Valleix; ils peuvent occuper la région lombaire, la région inguinale externe, ou la face postérieure du membre, localisation qui constitue le zona lombo-fémoral\ lorsque le zona est limité à la cuisse, on lui donne le nom àezona fémoral. Le zona sacro-ischia tique occupe la région fessière, le sacrum, le périnée, les organes génitaux.

Le zona n'occupe généralement qu'un territoire restreint de la surface cutanée. On le voit très exceptionnellement envahir plusieurs territoires éloignés les uns des autres, très exceptionnellement aussi se développer sur les deux régions symétriques, de façon à constituer par exemple une ceinture complète autour du thorax. Dans quelques cas, d'une extrême rareté, ses •lésions sont étendues à une grande partie de toute la surface cutanée, tout en formant des groupes éruptifs dont la disposition rappelle celle des groupes que l'on voit dans les cas vulgaires. Dans un fait de ce genre, récemment publié par E. Fournier (*), elles occupaient la presque totalité de la moitié gauche du corps.

Marche. — Le zona suit le plus habituellement une marche cyclique : les groupes éruptifs se développent successivement les uns au voisinage des autres, sans se reproduire jamais à la même place ; dans l'espace de 2 à o semaines, rarement de 4 à 6 semaines, au maximum de 2 mois, ils ont entièrement disparu et, à la place des croûtes qui ont succédé à la rupture des vésicules, on ne trouve plus que des macules brunâtres ; celles-ci sont remplacées à leur tour, au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, par des taches blanches,

(') Edm. Fourmer, Zona généralisé à la presque totalité de la moitié gauche du corps. Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière, 1895, p. 173.

■ ■ ZONA. 273

cicatricielles cl indélébiles. Les cicatrices sont parfois désagréables en raison de leur siège, par exemple dans le zona ophtalmique, où elles ont une grande analogie avec des cicatrices de variole. Les cicatrices peuvent s'observer à l;i suite de zonas parfaitement simples, très régulièrement soignés, et résultent de l'évolution spéciale des lésions du zona, qu'elles contribuent à différencier des formes vulgaires de l'herpès névropalhiciue ; à leur niveau, les téguments sont, ainsi que l'a fait voir H. Rendu, le siège d'une anesthésie absolue et persistante qui peut, au môme titre que la disposition des cicatrices, servir à établir l'existence antérieure du zona.

Rappelons que la névralgie peut survivre, pendant un temps variable, au zona qu'elle a accompagné.

Complications. — Outre les accidents oculaires qui peuvent accompagner le zona ophtalmique, outre les névralgies qui peuvent succéder aux zonas de tout siège et les complications locales qui peuvent se surajouter à l'éruption dans quelques cas, on peut voir survenir à la suite du zoster des complications graves du côté du système nerveux; ces complications sont surtout fréquentes à la suite du zona ophtalmique, où elles peuvent consister soit en paralysies plus ou moins persistantes des nerfs oculo-moteurs, soit en une paralysie faciale ou encore en une hémiplégie ordinairement croisée ('). On peut observer aussi, à la suite du zona thoracique et plus souvent à la suite du zona des membres, des atrophies musculaires (^) ou des paralysies portant soit au voisinage de la région atteinte de zona, soit à une distance variable, mais qui presque toujours sont unilatérales. Ces diverses paralysies, rares en réalité relativement à la fréquence du zona, sont parfois légères et passagères, plus souvent graves, rebelles, ou même définitives.

Étiologie. — Le zona peut s'observer à tout âge, et, quoi qu'on en ait dil, il est loin d'être rare dans l'enfance, où il passe souvent inaperçu en raison du peu d'intensité des troubles fonctionnels à cet âge.

Survenant souvent à la suite d'un refroidissement, il peut se développer au cours de maladies diverses, de la syphilis, de la tuberculose (Leudet, Barié) dont il peut précéder l'éclosion (Lemonnier), dans la convalescence des diverses maladies infectieuses (fièvre typhoïde, variole, rougeole). S'agit-il là de causes prédisposantes ouvrant la porte à une infection secondaire ou bien la maladie infectieuse est-elle la cause de la neuropathie zostérigène? Ces questions ne peuvent être encore résolues. On peut être plus affirmatif en ce qui concerne le zona survenant au cours de certaines maladies chroniques, le diabète, le rhumatisme, etc., qui n'engendrent certainement pas le zona à elles seules, mais en facilitent seulement le développement. Par contre, les intoxications par l'oxyde de carbone (Leudet), l'arsenic (Hutchinson), dans lesquelles on observe des éruptions d'herpès d'origine nerveuse, les produisent par l'intermédiaire des névrites périphériques auxquelles elles donnent naissance, et ces éruplicuis zostériformes doivent être distraites du zona vrai.

Le zona serait, au dire de Dreyfous et de Letulle, particulièrement fréquent chez les membresde la famille neuropalhique, prédisposés, névropathes, dégénérés, etc.

(') Brissaud, Levons sur les maladies nerveuses. Deuxième série, Paris 1809. (*) JoFFROY, Deux observations de zona el d'alrophie nuisculaire du niemlire supérieur. Archives de physiologie, i88'2, l. IX, p. 170.

TR.\ITÉ DE MÉDECINE, '2'= édll. — III. 18

IGEORGES THIBIERGE.'i

274 MAI.ADIES CUTAXÉfclS.

S'il en est récllemenl ainsi, la prédisposition résultant de l'état originel du système nerveux ne peut jamais que localiser sur un de ses départements Tinfection qui aboutit à la production du zosler sans créer à elle seule la maladie zostérienne. Des maladies antérieures de la moelle, telles que la paralysie infantile, ou des déformations rachidiennes, semblent en favoriser le développement. Un fait mieux établi est l'apparition du zona par séries correspondant le plus souvent aux mois d'avril, mai, juin et juillet. Le fait a été remarqué depuis longtemps : à l'hôpital Saint-Louis, il est bien connu qu'un zona ne se présente jamais seul à la consultation ; les statistiques de E. Besnier ont mis hors de doute cette prédilection du zona pour certains mois de l'année. De là à parler d'épidémies de zona, il n'y a qu'un pas, et, de fait, à certaines années, dans ces époques de recrudescence du zona, les cas sont assez fréquents pour que le mot ne soit pas exagéré. Kaposi, entre autres, en a publié des relations. Si l'on pouvait suivre la transmission du zona d'un sujet à l'autre, ou reconnaître plus nettement l'existence de foyers (épidémies de maisons, de pensions, etc.), le doute ne serait plus possible. Quelques faits rares de zona développés simultanément ou consécutivement chez des sujets vivant ensemble (Trousseau, Èrb) ou habitant successivement un même logement (G. Walther) doivent cependant faire admettre que l'infection zostérienne peut se transmettre directement.

Anatomie pathologique. — Les lésions histologiques de la peau, au niveau des vésicules zostériennes, ont été surtout étudiées et précisées par Unna. Il résulte de ses recherches, confirmées par Darier, que ces vésicules ont un mode de développement qui leur est presque spécial et ne se rencontre, et encore avec moins de netteté, que dans la varicelle et dans la variole. Dans la plupart des processus vésiculeux, les cellules de la couche épineuse de l'épiderme s'ouvrent les unes dans les autres après s'être tuméfiées (altération vésiculaire de Leloir) ; ici, au contraire, elles n'augmentent pas de volume, deviennent troubles, prennent les réactions colorantes de la fibrine, et perdent leur adhérence entre elles. Certaines d'entre elles, devenues de véritables cellules épithéliales géantes, sont énormes, rondes et creuses comme des ballons, renfermant de '20 à 30 noyaux, produits par karyokinèse. Unna donne à cette altération le nom de dégénérescence ballonnisante ; c'est sans doute elle qui a fait croire à l'existence d'amibes, décrits dans les vésicules zostériennes par Pfeifîer et par Gilchrist.

Le liquide contenu dans les vésicules n'est pas intra-cellulaire, mais extracellulaire : il renferme des cellules migratrices qui pénètrent jusque dans les cellules ballonnisées. Quant au derme, il ne présente d'après Unna que des lésions peu considérables, fait quelque peu contradictoire avec l'existence de cicatrices consécutives.

Les lésions cutanées ne sont pas les seules altérations observées dans le zona. Le système nerveux, sur lequel l'attention a été appelée par les caractères climques et la topographie de l'éruption, a été trouvé altéré dans toutes les autopsies. Mais ces altérations sont variables et de valeur très inégale.

Dans les premières autopsies, dues à v. Bœrensprung, Charcot et Cotard, Wagner, 0. 'Wyss, Kaposi, etc., les lésions portaient constamment sur les ganglions spinaux et consistaient en une hyperplasie de la trame ganglionnaire avec dégénérescence des cellules nerveuses, et ainsi s'établit sans conteste la théorie ganglionnaire du zona. î\Iais à ces autopsies, on peut reprocher l'absence

ZONA. 27.J

d'examen des nei'fs périphériijues el de la moelle; à ([iielques-uncs d'entre elles on peut objecter qu'elles avaient trait à des zonas secondaires (cancer du rachis, mal de Pott, pacliyméningite, pneumonie, etc.), qui avaient pu modifier les caractères analomiques propres au zona.

Dans une autopsie de Chandelux ('), les ganglions spinaux étaient sclérosés avec disparition des cellules nerveuses; l'examen des nerfs périphériques ne donna pas de résultats probants. Plus récemment, Pitres el Vaillard (^) ont rapporté l'examen d'un cas de zona thoracique double trouvé à l'autopsie d'une jeune femme en même temps qu'une pneumonie, sur laquelle les renseignements cliniques font défaut; dans ce cas, singulièrement anormal par l'existence d'une double lésion cutanée, les nerfs périphériques correspondant à un zona étaient le siège d'une névrite scléreuse avec diminution des tubes nerveux ; les ganglions rachidiens correspondants et les racines rachidiennes étaient indemnes et la moelle ne présentait pas de lésions appréciables.

Dans d'autres cas, généralement moins complètement étudiés que le précédent, il existait également des lésions des nerfs périphériques (Curschmann et Eisenlohr, etc).

Telles sont les données, quelque peu contradictoires, fournies par l'examen nécroscopique du système nerveux.

Nature et pathogénie. — Au milieu des données confuses et contradictoires fournies par l'étiologie et Fanatomie pathologique du zona, et des caractères cliniques qui peuvent permettre de reconnaître la nature de l'afTection, deux faits se dégagent.

D'abord la spécificité du zona ou du moins de certains des cas décrits sous ce nom, ensuite les relations du zona avec le système nerveux.

L'existence, au début de l'affection, de phénomènes généraux, souvent peu accusés, parfois intenses et analogues à ceux des infections en général, sa marche clinique, l'absence de récidives, — ou en d'autres termes l'immunité produite par une première atteinte, — dans tous les cas où le zona n'est pas sous la dépendance de lésions antérieures du système nerveux, constituent déjà un ensemble d'arguments en faveur de sa spécificité. Si on ajoute son développement saisonnier, le caractère quasi épidémique que lui donne sa fréquence considérable en certaines années, la multiplicité des cas à une époque donnée, on a toute une série d'arguments qui avaient fait émettre timidement par quelques auteurs l'idée d'une analogie avec les fièvres éruptives et qui ont permis à Landouzy("') de formuler catégoriquement l'opinion que le zona est une maladie infectieuse et spécifique, et mérite le nom de fièvre zosler. On peut, avec cet auteur, ajouter aux précédents arguments la possibilité de la contagion dans quelques cas, rares à la vérité, mais qui seraient peut-élre plus fréquents si on les recherchait et dont je crois avoir observé deux exemples. On peut encore ajouter aux arguments précédents que les tentatives expérimentales de reproduction du zona chez les animaux ont jusqu'ici toujours échoué.

La preuve de cette spécificité serait faite si on découvrait, dans les vésicules

(^) Chandelux, Observation iiour servir à Thisloirc des lésions nerveuses du zona. Arc/i. de physlol., 1879, p. 674.

(-) PnnES et Vaillard, Conlrii)ution ;i l'élude des névrites périphéi'iciues non Irauninliques. Archives de neurologie, 188.J, p. '1\7>.

(^) Landouzy, loco eikUo.

276 MALADIES CUTANKES.

OU mieux encore au niveau môme des lésions nerveuses ou dans le sang des sujets alteinls de zona, un microbe spécial : les recherches faites dans cette ''direction n'ont donné aucun résultat : Pfeifrer, Boinet, etc., n'ont trouvé dans les vésicules du zona que des micro-organismes sans A^aleur et provenant de l'extérieur, comme ceux de l'herpès.

Mais pour admettre la spécificité du zona, il faut distraire de son cadre les éruptions ayant l'apparence du zona et se produisant au cours d'affections différenciées du système nerveux, telles que le tabès, les méningites, le mal de Polt, le cancer du racliis, etc. Ces éruptions zoatéri formes, suivant la dénomination proposée par Landouzy, sont au zona ce que les éruptions scarlatiniformes sont à la scarlatine ; elles en ont les caractères cliniques extérieurs, mais non la nature et l'étiologie spécifique.

Ce qu'il faut également remarquer c'est que le zona diffère de l'herpès : ce n'est pas un herpès à caractères spéciaux et à localisations particulières, à pathogénie différenciée ; c'est une éruption objectivement analogue à l'herpès, mais en différant par son étiologie, par ses caractères cliniques locaux et par ses lésions histologiques : les recherches de Unna, en montrant que ces dernières lésions sont très spéciales au zona et absolument différentes de celles de l'herpès, ont confirmé une donnée qui en clinique était établie par la topographie spéciale du zona et par l'existence de cicatrices consécutives.

La théorie infectieuse du zona ne préjuge en rien le mécanisme de la production de ses lésions. La clinique a démontré que ce mécanisme ne pouvait être qu'un mécanisme nerveux, depuis cjue Parrot, en 1856, a insisté sur les relations du zona et des névralgies et a fait remarquer la disposition de ses lésions si analogue à la distribution périphérique des nerfs. Depuis lors, il n'y a guère à noter que l'opinion discordante de Pfeiffer(*) qui attribue la topographie du zona à la distribution des artères dans la peau, opinion qui n'a guère eu d'écho et que le simple examen des territoires de distribution artérielle permet d'éliminer.

Le siège des lésions nerveuses qui produisent le zona a été des plus discutés. Les premières autopsies de zona avec examen du système nerveux ont montré des altérations de ganglions spinaux ; et on a pu décrire des zonas de chaque ganglion, les zonas céphaliques étant attribués à des altérations des ganglions des branches du trijumeau ; la topographie des lésions, considérée comme répondant à la distribution cutanée des nerfs périphériques, permettait aussi de superposer les zonas aux nerfs provenant des ganglions atteints : les anastomoses entre les nerfs expliquaient les anomalies apparentes.

Les lésions de névrite périphérique constatées par divers auteurs et surtout par Pitres et Vaillard ont fait admettre que les nerfs pouvaient, aussi bien que les ganglions spinaux, être le siège des lésions pathogènes du zona : Besnicr, à propos de cet éclectisme des théories pathogéniques, faisait remarquer qu'on s'explique difficilement qu'une maladie aussi nettement différenciée que le zona puisse indifféremment avoir son siège dans des portions différentes du système nerveux. On n'en citait pas moins à l'appui de cette opinion les éruptions zostériennes ou zostériformes survenues à la suite de traumatisme des nerfs, comme à la suite de lésions du système nerveux central.

Récemment, Brissaud(^), puis Achard(^) ont fait remarquer que la topographie

(*) Pfeiffer, Die Verbreitung des Herpès zoster làngs der Hautgebiele der Arlcrien. léna, 1889.

(-) Brissaud, loco citato.

(^) AcHARD, Sur la topographie du zona, Bull. Société médicale des hôpitaux, 1896, p. 246.

■ • ZONA. 277

do l'éruption zosléricnne, qu'on s'efl'orraii lonjours de superposer aux lorriloires de dislribuLion cutanée d'un nerf j)éi'iphéri(pie, ne leur correspondait pas, et que, môme en appelant au secours les anastomoses des nerfs entre eux, il y avait des écarts inexpliqués. Brissaud, comparant les teri'itoires atteints par le zona aux territoires occupés par des troubles nerveux divers, montra qu'ils correspondaient aux schémas des troubles de sensibilité ressortissant aux lésions des racines rachidirnnes (schémas de V. Mott pour les anesthésies consécutives aux sections des racines) ou à des troubles des centres sensitil's de la moelle (schémas de Ilead pour les hyperesthésies causées par des troubles viscé raux). Il fut ainsi amené à attribuer le zona à une altération de la moelle; de même, pour le zona oj)htalmique, il a incriminé une altération cérébrale, en se basant sur la coïncidence avec cette affection de paralysies d'origine manifestement pédonculaire. Rappelant le développement du système nerveux, par segments superposés auxquels Hœckel a donné le nom de métamères, et qui tiennent sous leur dépendance la formation des cordons périphériques correspondants, il a supposé que l'altération nerveuse qui produit le zona porte sur une portion de la moelle correspondant à un métamère et entraîne des lésions de l'expansion périphérique de ce métamère. La théorie métamérique peut s'appliquer à d'autres lésions cutanées, aux angiomes et à la sclérodermie. Elle manque encore de preuves anatomiques, la moelle n'ayant pas été l'objet de recherches suffisamment précises. Le principal reproche qu'on puisse lui faire est qu'elle ne rend pas compte de la localisation unilatérale des lésions.

Pronostic. — Le zona présente peu de gravité dans ses formes régulières : l'éruption une fois disparue, il ne reste aucune autre trace de son passage que les cicatrices généralement persistantes et le malade n'a pas à craindre le retour offensif de la maladie.

Cependant les complications diverses qui peuvent apparaître dans son cours ou survivre à la dermopathie en font parfois une maladie sérieuse, voire même des plus redoutables. Tels sont les lésions oculaires et les troubles cérébraux qui accompagnent le zona ophtalmique; telles sont encore la gangrène, les hémorragies au niveau de l'éruption , telles les névralgies souvent persistantes et rebelles qui peuvent succéder au zoster quel qu'en soil le siège, telles encore les amyotrophies. Ces compHcations peuvent survenir inopinément, sans que rien les ait fait prévoir, dans le cours ou à la suite du zona le plus bénin en apparence. Aussi le pronostic doit-il toujours être réservé dans cette maladie, et plus encore lorsqu'elle survient chez des sujets avancés en âge ou cachectisés par une maladie antérieure, ou lorsque d'autres cas observés simultanément ont tendance à revêtir une forme maligne el grave.

Diagnostic. — Le diagnostic du zona est facile : la limitation unilatérale de léruption, la correspondance avec un territoire nerveux, les douleurs névralgiques, le caractère nettement vésiculeux de l'éruption et son évolution rapide ne prêtent guère au doute. L'embarras n'existe que dans les cas où la manifestation cutanée est réduite à son minimum : lorsqu'un ou deux groupes éruptifs représentent seuls la maladie, ils ne donnent pas à l'œil l'impression d'une afTection d'origine nerveuse et si,. de plus, le caractère vésiculeux de l'éruption n'est pas très apparent, ce qui arrive souvent dans ces zonas avortés, ils risquent d'être pris pour une plaque érythémateuse sans importance : l'examen attentif

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de la lésion, la coexislenco de douleurs névral^itjues, (juehjuelois leur persistance un peu plus prolong^ée (jue celle d'une plafjue érylliémaleuse, cl plus lard la présence de cicatrices permet Iront d'éviter celte erreur.

Le zona ophtalmique peut être confondu, à un examen su|)erficiel, avec Véry>iipèle de la face; il en difTère par sa limitation à une moitié du front, par l'intensité moindre des phénomènes fébriles, par la disposition des groupes de vésicules en lignes verticales rappelant le trajet des fdets nerveux.

hlierpès dit fébrile se distingue facilement du zosler, par son siège aux lèvres, par sa bilatéralité fréquente et par la facilité avec laquelle il récidive chez certains sujets, enfin par ses relations ordinaires avec quelque maladie infectieuse nettement caractérisée ou quelque trouble plus ou moins accentué de la santé générale.

Le point le plus important du diagnostic du zoster n'est pas de reconnaître qu'il s'agit d'une éruption de plaques d'herpès en relation topographique et pathogénique avec le système nerveux, mais bien de reconnaître si celte dermatoneurose dépend de la maladie spécifique et infectieuse cjui porte le nom de zoster ou si elle dépend d'une lésion plus profonde et plus durable du système nerveux [éruptions zoster if ormes).

En premier lieu, il est facile de distinguer du zoster l'affection à laquelle on donne le nom d'herpès névralgique récidivant ou mieux dlierpès récidivant : une ou plus rarement deux plaques d'herpès de petites dimensions se développent sur une région toujours la même, ou sur des points symétriques, précédées ou non par une douleur névralgique parfois intense qui cède aussitôt après l'apparition de la plaque; la plaque évolue à la façon des groupes qui constituent l'éruption du zoster, mais elle ne laisse jamais de cicatrice à sa suite; en outre elle récidive à intervalles plus ou moins rapprochés.

La distinction est parfois plus difficile avec les éruptions à forme herpétique survenant au cours des maladies des centres nerveux ou des nerfs périphériques. L'existence antérieure de troubles nerveux dans le détail desquels il esl impossible d'entrer ici, et dont la nature a pu être établie précédemment (tabès dorsal, méningo-myélite chronique, mal de Pott, cancer du rachis, etc.), permet de soupçonner que l'éruption à forme de zona n'est en réalité qu'un pseudozoster d'origine centrale ; les récidives fréquentes en pareil cas soit sur le territoire précédemment atteint, soit sur des territoires plus ou moins éloignés, viennent le plus ordinairement fixer le diagnostic. Inversement, une éruption zostérienne peut être la première manifestation d'une lésion du système nerveux central, le tabès par exemple s'il s'agit d'un zona intercostal ou d'un zona des membres inférieurs, la paralysie générale s'il s'agit d'un zona ophtalmique. L'étude complète des diverses fonctions nerveuses (motilité, sensibilité, réflectivité, etc.) et l'examen attentif du crâne et du rachis s'imposent donc chez tous les sujets atteints d'une affection cutanée revêtant les caractères cliniques du zoster.

Dans les névrites périphériques, on peut également observer des lésions cutanées rappelant le zoster; mais les plaques d'herpès surviennent d'une façon irrégulière, non cyclique, elles ne se produisent que sur une portion limitée du territoire d'un tronc nerveux, ou bien atteignent irrégulièrement les territoires de plusieurs troncs et s'accompagnent de troubles sensitifs prononcés et d'autres altérations cutanées trophiques ou vaso-motrices.

LES DERMATOSES lUJLLEUSES. 271)

Traitement. — Ln lli(''ra])(Mili([iic locale (runc éruplion do zoslcr doit ('^Iro aussi simple .que possible. La plupart des applications locales irritantes, astringentes, etc., auxquelles on a recouru dans le but de faciliter la réparation des lésions, n'ont abouti qu'à les aggraver et à rendi-o plus apparentes les cicatrices dont on espérait é^ itor le développement. Dans la grande majorité des cas. une large application de poudre isolante (amidon, talc, etc.), et de colon liydrophilc aseptique sur la région atteinte sera le meilleur moyen de laisser les

ésions cutanées se réparer. Avant la rupture des vésicules, un enduit de collodion élastique ou de pellicule à Facétone peut protéger la peau contre les irritations extérieures; mais, lorsqu'elles sont ouvertes, on s'abstiendra de ces applications, qui aggraveraient l'infection et peut-être provoqueraient la gangrène'; on pourra encore, avant la rupture des vésicules, enduire la surface de vaseline boriquée. Dans tous les cas et à toutes les périodes de la maladie, on s'abstiendra de topiques liquides et surtout de cataplasmes dont les applications sont presque toujours suivies d'ulcérations rebelles; les pommades ellesmêmes sont généralement mal supportées; les seules qui puissent être employées sont les pommades à l'oxyde de zinc, au sous-nitrate de bismuth ou au dermatol. Lorsque les plaques sont très douloureuses et très enflammées, au début de l'affection, ou après leur ulcération, on se trouvera parfois bien d'enduire les parties malades de liniment oléo-calcaire frais et aseptique.

Lorsque les ulcérations sont rebelles ou qu'il s'est produit des gangrènes, on pansera avec des poudres de charbon, de quinquina, etc.

Les douleurs névralgiques qui précèdent et accompagnent le zona nécessitent souvent une médication spéciale : la quinine, l'aconitine, la belladone, la valériane, le gelsemium pourront les calmer. Lorsqu'elles sont rebelles et qu'elles persistent après la cicatrisation complète des lésions cutanées, mais seulement alors, on peut recourir aux pommades calmantes, au stypage ou aux traitements thermaux (Néris, Plombières, etc.). Quant aux injections de morphine, elles doivent être proscrites du traitement de ces névralgies prolongées, en raison même de leur longue durée et de la possibilité du développement de la morphinomanie.

Les complications oculaires du zona ophtalmique seront soumises à un traitement régulier qui relève de l'oculistique.

Les parésies et les atrophies musculaires seront combattues par l'emploi de l'électricité.

LES DERMATOSES BULLEUSES

La classification et la nosologie des alTections bulleuses restent, malgré de nombreux travaux, parmi les questions les plus obscures de la derma- I ologie.

Le nom de pcrnphhjuf^, ([ui sert à désigner quel({ues-unes (rentre elles, a reçu de certains auteurs une extension telle, quil avaitfini par perdre loul sens précis. Bazin lui-même considérait ce terme comme presque équivalent à celui de dermatose huileuse et décrivait des pemphigus de cause externe ou locale et des pemphigus de cause interne. La signification abusive donnée à cette dénomination a provoqué un travail de démembrement qui se poursuit encore à Iheure

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278 MALADIES CUTANEES.

de la lésion, la coexistence de douleurs névralg-iciues, quekiuefois leur persistance un peu plus prolongée (jue celle d'une placiue éi-ylhémateuse, el plus lard la présence de cicatrices permettront d'éviter celte erreur.

Le zona ophtalmique peut être confondu, à un examen superficiel, avec Yérysipèle de la face; il en dilTère par sa limitation à une moitié du front, par l'intensité moindre des phénomènes fébriles, par la disposition des groupes de vésicules en lignes verticales rappelant le trajet des filets nerveux.

Uherpès dit fébrile se distingue facilement du zoster, par son siège aux lèvres, par sa bilatéralité fréquente et par la facilité avec laquelle il récidive chez certains sujets, enfin par ses relations ordinaires avec quelque maladie infectieuse nettement caractérisée ou quelque trouble plus ou moins accentué de la santé générale.

Le point le plus important du diagnostic du zoster n'est pas de reconnaître qu'il s'agit d'une éruption de plaques d'herpès en relation topographique et pathogénique avec le système nerveux, mais bien de reconnaître si cette dermatoneurose dépend de la maladie spécifique et infectieuse qui porte le nom de zoster ou si elle dépend d'une lésion plus profonde et plus durable du système nerveux (éniptions zostérif ormes).

En premier lieu, il est facile de distinguer du zoster l'afTection à laquelle on donne le nom d'herpès névralgique récidivant ou mieux dlœrpès récidivant : une ou plus rarement deux plaques d'herpès de petites dimensions se développent sur une région toujours la même, ou sur des points symétriques, précédées ou non par une douleur névralgique parfois intense qui cède aussitôt après l'apparition de la plaque ; la plaque évolue à la façon des groupes qui constituent l'éruption du zoster, mais elle ne laisse jamais de cicatrice à sa suite ; en outre elle récidive à intervalles plus ou moins rapprochés.

La distinction est parfois plus difficile avec les éruptions à forme herpétique survenant au cours des maladies des centres nerveux ou des nerfs périphériques. L'existence antérieure de troubles nerveux dans le détail desquels il est impossible d'entrer ici, et dont la nature a pu être établie précédemment (tabès dorsal, méningo-myélite chronique, mal de Pott, cancer du rachis, etc.), permet de soupçonner que l'éruption à forme de zona n'est en réalité qu'un pseudozoster d'origine centrale ; les récidives fréquentes en pareil cas soit sur le territoire précédemment atteint, soit sur des territoires plus ou moins éloignés, viennent le plus ordinairement fixer le diagnostic. Inversement, une éruption zostérienne peut être la première manifestation d'une lésion du système nerveux central, le tabès par exemple s'il s'agit d'un zona intercostal ou d'un zona des membres inférieurs, la paralysie générale s'il s'agit dun zona ophtalmique. L'étude complète des diverses fonctions nerveuses (motilité, sensibilité, réflectivité, etc.) et l'examen attentif du crâne et du rachis s'imposent donc chez tous les sujets atteints d'une affection cutanée revêtant les caractères cliniques du zoster.

i.i:s 1)i:hmatosi:s iujij.eusks. 2t.i

Traitement. — Ln lli(''i;i|)(Mili(iii(* localo (runc ('niplion do zosicr doit ("'Ire aussi sinipU' (juc possible. La plupart des a])pli('alions locales irrilanles, aslrin- «il-entes, eLc, auxipu'lles ou a recouru daus le hul de facililer la rc'paraliou des lésions, n'ont abouti (pi'à les aggraver et à rendre |)lus a|)i)arenles les cicalrices dont on espérait éviter le développement. Dans la grande majorité des cas, une large application de poudre isolante (amidon, talc, etc.), et de coton hydrophile aseptique sur la région atteinte sera le meilleur moyen de laisser les ésions cutanées se réparer. Avant la rupture des vésicules, un enduit de collodion élastique ou de pellicule à l'acétone peut protéger la peau contre les irritations extérieures; mais, lorsqu'elles sont ouvertes, on s'abstiendra de ces applications, qui aggraveraient l'infection et peut-être provoqueraient la gangrène ; on pourra encore, avant la rupture des vésicules, enduire la surface de vaseline boriquée. Dans tous les cas et à toutes les périodes de la maladie, on s'abstiendra de topiques liquides et surtout de cataplasmes dont les applications sont presque toujours suivies d'ulcérations rebelles; les pommades ellesmêmes sont généralement mal supportées; les seules qui puissent être employées sont les pommades à l'oxyde de zinc, au sous-nitrate de bismuth ou au dermatol. Lorsque les plaques sont très douloureuses et très enflammées, au début de l'affection, ou après leur ulcération, on se trouvera parfois bien d'enduire les parties malades de liniment oléo-calcaire frais et aseptique.

Lorsque les ulcérations sont rebelles ou qu'il s'est produit des gangrènes, on pansera avec des poudres de charbon, de quinquina, etc.

Les complications oculaires du zona ophtalmique seront soumises à un traitement régulier qui relève de l'oculistique.

Les parésies et les atrophies musculaires seront combattues par l'emploi do l'électricité.

Y LES DERMATOSES BULLEUSES

La classification et la nosologie des alTections huileuses restent, malgré de nombreux travaux, parmi les questions les plus obscures de la dermatologie.

Le nom de pempJiigx^, qui sert à désigner quehpu^s-unes d'entre elles, a reçu de certains auteurs une extension telle, qu"il avait fini par perdre tout sens précis. Bazin lui-même considérait ce terme comme presque équivalent à celui de dermatose huileuse et décrivait des pemphigus de cause externe ou locale et des pemphigus de cause interne. La signification abusive donnée à cette dénomination a provoqué un travail de démembrement qui se poursuit encore à l'heure

[GEORGES THIBIERGE.i

m) MALADIES CUTANI-:i:y.

acluellc ol qui n";i pas jusqu'ici apporté une clarté suffisanlc dans l.i ([ucsiion.

Ilebra la couinicncé en soustrayant ail pemphigus tous les faits dans iescpiels les bulles se développaient sur une base érythémateusc : ces faits, qui avaient reçu des auteurs antérieurs le nom de pemphigus bénin, ont été rapportés par lui à Férythème polymorphe dont ils représentent les formes huileuses.

D'autre part, on a distrait du pemphigus les éruptions huileuses survenant au cours des intoxications, telles que celles produites par l'iodure de potassium, Fantipyrine, etc.

On en a distrait ég'alement les éruptions huileuses symptomatiques de la lèpre et de la syphilis : dans la lèpre, elles sont l'expression symptomatique d'altérations des nerfs périphériques, on en trouvera la description au chapitre lèpre; dans la syphilis, ce ne sont pas à proprement parler des bulles, mais des soulèA'ements épidermiques survenant au-dessus de lésions papulo-érythémateuses et elles ditTèrent profondément des bulles de toute autre origine : ce prétendu pemphigus syphilitique a une signification toute spéciale sur laquelle nous aurons à revenir dans la description de la syphilis héréditaire.

Une autre série de faits ont été distraits du pemphigus pour constituer une affection définie, la dermatite herpétiforme de Duhring; mais elle a peu à peu absorbé un si grand nombre des cas précédemment rapportés au pemphigus que l'on a pu se demander si elle ne se substituait pas entièrement à celui-ci. Il faut convenir, d'ailleurs, que les limites du pemphigus et de la dermatite herpétiforme sont très indécises et appréciées de façon singulièrement dissemblable par les différents auteurs.