PHÉNOMÈNES GÉNÉRAUX DE LA SYPHILIS SECONDAIRE

Dès que le chancre est développé, ou tout au plus quelques heures après qu'il est devenu apparent, l'infection syphilitique est réalisée. Se traduisant tout d'abord par la tuméfaction et l'induration des ganglions lymphatiques correspondant à la région occupée par le chancre, elle n'a pour ainsi dire plus d'autre expression apparente pendant la période qui sépare le chancre des premières éruptions cutanées et à laquelle on a donné le nom de seconde incu-

hation; mais alors a|)|)araiss(Mil iiiic s(''ri(î de trouhk'S de IV'conomic; loul entière <|iii se dérouleiiL plus ou moins rapidemeni el persisleni pendani un temps variable.

Les éruptions cutanées et les lésions des niuqu(;us(;s sont souvent les plus apparents de ces troubles, mais sont loin d'èirc; les seuls. Certains S(î IraduisenI par des trovd^les l'onctionnels dont le malade a conscience, d'autres ne se révèlent (pi'à un examen attentif et complet.

L'un des plus caractéristiques de ces troubles, un de ceux ipi! laiiprodicnL le mieux la syphilis des maladies infectieuses aiguës, est la fièvre. Elle est sans doute constante à la période secondaire ; le plus souvent elle est assez légère pour passer inaperçue si on ne prend pas systématiquement la tempéralure-de tous les syphilitiques; mais le thermomètre monte chaque soir de (juelques dixièmes et peut atteindre 58", et même 08°, 5. Dans certains cas, bien étudiés par Baiim- 1er, Fournier, Janowski, etc., la fièvre atteint une intensité plus considérable, la température peut s'élever à 59" et 40". La fièvre syphilitique revêt alors l'un des 5 types suivants : i*^ accès intermittents, le plus souvent quotidiens et vespéraux; 2" fièvre continue avec exacerbations, ressemblant à la fièvre catarrale et parfois à la fièvre typhoïde avec laquelle elle a été plus d'une fois confondue, les taches de roséole ayant été prises pour des taches rosées lenticulaires et le chancre ayant passé inaperçu; 5° accès fébriles irréguliers.

Cette fièvre, à laquelle on a donné le nom de typhose syphilitique, peut précéder ou suivre de près le développement des éruptions généralisées. Elle s'observe le plus souvent de i à 6 semaines après le chancre et peut persister pendant 15 ou 20 jours. Elle est indépendante de localisations viscérales apparentes, mais des recherches hématologiques et bactériologiques précises sont nécessaires pour déterminer si les formes intenses sont l'expression de la syphilis seule, ou de la syphilis compliquée d'infections secondaires.

Les altérations sanguines de la période secondaire de la syphilis se montrent dès la fin du î2'^ mois de l'infection et atteignent rapidement leur maximum d'intensité : elles se caractérisent par une diminution du nombre des globules rouges, et de leur teneur en hémoglobine. Ces modifications du sang ont été constatées par un grand nombre d'auteurs, entre autres Grassi, Wilbouchewitch, Stoukowenkoff (^), Selenetï", Reiss, Justus, Rille, Radaeli. Leur intensité est proportionnelle à l'intensité de l'infection et de ses manifestations, mais est toujours moindre que dans la chlorose. Le nombre des globules blancs est généralement un peu élevé (Stoukowenkoff, Selenefï", Reiss), soit avant les accidents secondaires, soit au moment de leur apparition ; cette augmentation fait <léfaut d'après Radaeli, qui a constaté une élévation notable de la proportion des leucocytes; les éosinophiles sont en proportion plus considérable qu'à l'état normal (Rille, Radaeli). Les altérations sanguines sont rapidement modifiées par le traitement mercuriel qui ramène les différents éléments morphologiques et chimiques du sang à leurs proportions normales.

On observe fréquemment une démilridon générale plus ou moins considérable et accusée à la fois par la perte des forces, par l'amaigrissement, la décoloration <les tissus, ensemble de phénomènes auxquels on a domié le nom défectueux de chlorose syphilitique. Des palpitations cardiaques, de l'oppression habituelle se produisent sous son influence, de même qu'une série de phénomènes ner-

(') Stoukowenkoff, De la chloi-o-anémie syphilitique et mercurielle. Annales de dermatol.y 1892, p. 024.

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veux, abolition du réflexe rolulien ('), douleurs dans les membres, analgésie, anesthésie et en particulier aneslhésie des seins ehez la femme (A. Fournier), dépression psychique, quelquefois attaques convulsives, tous dus à un état névropalhique à type neurasthénique que la syphilis exagère ou réveille, mais qu'elle ne crée pas à elle seule.

La céphalée de la syphilis secondaire mérite une mention spéciale en raison des tortures qu'elle impose aux malades, et de l'importance diagnostique que lui donne sa fréquence. Le plus souvent, elle est profonde, consiste en une lourdeur de tète, persiste constamment, mais avec une exacerbation vespérale ; d'autres fois, elle est plus violente, se traduit en différentes régions de la tête, par une sensation d'étau, qui est réveillée par les moindres mouvements et empêche tout travail ; elle peut devenir véritablement intolérable au moment de ses exaspérations qui sont également presque toujours vespérales. Ses conditions pathogéniques sont multiples : tantôt d'origine osseuse ou ménino-ée, elle reconnaît d'autres fois pour cause la nutrition imparfaite des centres nerveux ou des nerfs par un sang altéré: ou bien encore elle est sous la dépendance de la neurasthénie à laquelle la syphilis a servi d'occasion pour se manifester, et ofïre alors une résistance souvent considérable à la thérapeutique.

Des lésions graves du système nerveux peuvent se développer dans le cours de la période secondaire, parfois même dès son début : ramollissement cérébral par artérite syphilitique aiguë, méningo-myélite aiguë, névrites périphériques, paralysies par compression à la suite de lésions périostiques. De même on peut observer des lésions oculaires, en première ligne l'iritis. L'étude des diverses manifestations de la syphilis sur le système nerveux sera faite dans le volume de ce Traité consacré à l'étude des maladies du système nerveux. Celles qui portent sur l'appareil oculaire sont du ressort de l'ophthalmologie.

Les ganglions lymphatiques sont tuméfiés et indurés, et cela non plus seulement dans la région correspondant au chancre, mais encore dans les régions les plus diverses. Ces adénopathies multiples sont le plus souvent sous la dépendance d'une lésion locale de la peau ou des muqueuses, mais certaines traduisent seulement l'infection générale de l'économie par le virus syphilitique. Elles ont pour sièges de prédilection la région cervicale postérieure, où on les voit souvent faire des saillies appréciables le long des muscles de la nuque, et où elles ont pour le diagnostic de la syphilis une valeur considérable, — la région sterno-mastoïdienne, la région sous-maxillaire, où elles reconnaissent ordinairement pour cause une lésion buccale, — la région épitrochléenne où elles sont extrêmement fréquentes et où elles ont une valeur diagnostique très considérable, résultant tout à la fois de la fréquence de l'atteinte des ganglions de cette régions par la syphilis et de la rareté du retentissement sur eux des autres infections, plus rarement les régions axillaires, inguinales, etc. Dans quelques cas, elles sont à peu près généralisées. Les ganglions atteints sont indolents ou à peine douloureux à la pression, ne dépassent guère le volume d'une noisette, sont durs et roulent sous le doigt ; ces adénopathies multiples ne s'accompagnent presque jamais de lymphangite apparente.

L'intensité et la multiplicité des adénopathies de la période secondaire sont loin d'être toujours en rapport direct avec la gravité de la syphilis; ou plus exactement elles semblent être en rapport inverse de celle-ci. En eflet, d'après

(*) Zaroubine, Le réflexe tendineux du genou dans TérupUon primitive de la syphilis. Annales de dermatologie, 1895, p. 840.

svi'iiiijs. :,.,..,

Aug'iii^n(Mu-(') eL Ljui(lou7,y(-), il y aurait une ccrlaino corrrlaliuii ciilrc le (Irvrlopiiemonl do ratl(''no|)alhie et la gravité de la syphilis : les adénopalhics voluiiiineiiscs seuiblrnl [)rolt''g(M" l'économie contre le virus sy|)hilili(pie, tandis (pie Tabsence de réaction ganglionnaire la laisse sans défense et l'expose à une syphilis grave.

Les fonygdalea sont très souvent hypertrophiées en même temps que les ganglions; cette tuméfaction peut être indépendante du développement de plaques muqueuses à leur surface, mais le plus souvent elle coïncide avec ces dernières : elle se termine ordinairement par résolution; les amygdales linguales sont également très souvent atteintes par la syphilis, 50 fois sur ô(l d'après les recherches de Ricci (^) ; leur altération explique, d'après Augagneur, la dysphagic que l'on observe assez fréquemment au cours de la syphilis secon daire.

Le système artériel est parfois altéré et, dès les premiers mois de la période secondaire, il peut révéler son atteinte par les accidents formidables de l'artérite et de la thrombose cérébrale. La phlébite syphilitique secondaire est moins fréquente : elle occupe surtout les veines superficielles, particulièrement celles des membres inférieurs, souvent sur une grande étendue, et affecte une marche subaiguë.

Comme dans le plus grand nombre des maladies infectieuses, la rate est souvent tuméfiée, au moment où se produisent les poussées éruptives et surtout lorsque la fièvre présente quelque intensité.

L'appétit est souvent diminué, parfois il y a une véritable anorexie ; d'autres fois, et surtout chez les femmes névropathes, on a noté (Pinctor, Bassereau, Fournier) de la boulimie. L'ictère qui accompagne quelquefois les poussées aiguës de la syphilis secondaire (Gubler, Lancereaux, Lacombe, Delavarenne, Rendu) et qui a donné lieu à des interprétations diverses sera étudié au chapitre de la pathologie hépatique.

Les urines sont peu abondantes et chargées au moment des poussées fébriles ; l'albuminurie est exceptionnelle; de même, la peptonurie, signalée par Poehl, est exceptionnelle (P. Raymond).

L'appareil locomoteur peut également être atteint dans la syphilis secondaire; on observe parfois des périostites plus ou moins multiples, des arthropa- Ihies caractérisées simplement par des douleurs ou accompagnées d'un léger épanchement et constituant le pseudo-rhumatisme syphilitique.

Des diverses altérations générales et viscérales que nous venons d'énumérer, les unes sont fréquentes et constituent des symptômes importants tic la syphilis, d'autres s'y observent rarement et ne peuvent guère servir à en révéler l'existence. Mais, de toutes les manifestations de la syphilis, les plus importantes sont celles qui occupent le tégument externe et les muqueuses accessibles. Ce sont elles que nous devons maintenant étudier avec plus de détails.

(') AuG.\GNEUR, Signification et pronostic de l'ailénopathie sypliilitiquc à la période secondaires. Annales de dermaloloyie, 1895, p. 150.

(-) Landouzy, Syphilis maligne précoce sans adénopatliie. Annales de dcrniatoloQie, 1S'.18, p. 701.

(^) Ricci, Conlribuzione allô studio délie nianifcstazioni sililitiche doUa tonsilla linguale. Ciiorn d. Accad. di medicina di Tuvino, 1807, p. 83.

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Lh'SKhXS CUTANÉES DE LA SYPfl/LfS S El OM) MUE

Les manifestations cutanées de la syphilis qu'on décrit sous la dénomination commune de sypJiilides, offrent, quelle que soit l'époque de leur apparition, un certain nombre de caractères communs qui peuvent se résumer ainsi : forme arrondie; — tendance, lorsqu'elles se groupent en des points voisins, à former des cercles ou des demi-cercles ; — coloration généralement rouge, due à l'association de la congestion cutanée et d'un certain degré de pigmentation , et pouvant être comparée tantôt à la couleur du cuivre, tantôt à celle du maigre de jambon; — très souvent présence, à la périphérie de la lésion, d'un léger soulèvement épidermique (collerette de Biett); — absence de prurit, sauf les cas d'alcoolisme ou de coïncidence avec une affection parasitaire; — tendance, sauf dans les premières phases de la syphilis régulière, à détruire les tissus et à produire des ulcérations dont les cicatrices sont souvent le siège d'une pigmentation plus ou moins prononcée, pigmentation encore plus développée aux membres inférieurs par suite des conditions défectueuses de la circulation en retour, ce qui lui ôte dans cette région une grande partie de sa valeur diagnostique (A. Broca).

Les syphilides secondaires participent aux caractères communs des syphilides en général; elles sont en outre généralement résolutives, et résolutives à échéance assez rapide, contrairement aux syphilides de la période tertiaire, lesquelles ont tendance soit à persister longtemps sans se résoudre spontanément, soit à s'ulcérer plus ou moins rapidement. Cependant, dans certains cas dont la gravité particulière est fonction de l'état général et constitutionnel des sujets bien plutôt que de la qualité du virus syphilitique, les syphilides qui suivent à bref délai le chancre ont une tendance à la destruction et à l'ulcération rapides qui leur a valu le nom de syphilides malignes précoces.

En outre, les syphilides de la période secondaire tendent à se généraliser ou à envahir de grandes étendues de la surface cutanée, et cela d'autant plus qu'elles sont plus précoces, tandis que les syphilides tardives ou tertiaires se localisent davantage, se limitent à une région peu étendue, souvent toujours la même dans une série de récidives successives. Lorsque les syphilides secondaires se limitent à une seule région, elles offrent certains sièges de prédilection : le cuir chevelu et le front {corona Veneris), le cou, le tronc, les extrémités des membres, la région ano-génitale.

La morphologie des syphilides secondaires est des plus variables et on peut y rencontrer des représentants de la plupart des classes de lésions dermatologiques élémentaires : érythème, papule, squame, vésicule, pustule, macule. En outre, il est fréquent de voir simultanément des syphilides secondaires répondant à plusieurs formes dermatologiques, en un mot devoir les syphilides revêtir un aspect polymorphe.

Les syphilides secondaires constituent des manifestations pour ainsi dire normales et nécessaires de l'infection syphilitique, si celle-ci n'a pas été soumise à un traitement régulier et précoce ; alors même que ce traitement intervient, il est habituel de voir se développer certaines d'entre elles, la roséole particulièrement dont l'absence est tout à fait exceptionnelle. Le développement rapide et la persistance de syphilides secondaires de forme saillante, à éléments volumineux et rapprochés, l'abondance de ces éléments en certaines régions telles que le

visage où elles l'ont liaiiiluclli'iiicnl (l(''r;mi, recoiinnissciil jXMir eauso la coexistence avec la syphilis de maladies des voies digeslives, de l'alcoolisme, de la grossesse, de varices. Parfois des causes locales, des iri'ilalions prolongées, des traumalismes répélés peuvent expli([uer la localisation des sypliilides en certaines régions.

Nous décrirons successivement la roséole syphilitique, les plaques syphiliti<iues de la peau, les syphilides papuleuses, les sypliilides vésiculeuses, huileuses et pustuleuses, les syphilides ulcéreuses, la syphiliclc pigmentaire, les lésions du système pilaire et des ongles.

Roséole syphilitique. — La roséole syphilitique, quelquefois appelée syphilide érythémateuse, mérite la première place, par sa fréquence, par sa précocité d'apparition et par la simplicité et la superficialité de ses lésions anatomiques.

Elle inaugure en effet la série des accidents cutanés de la syphilis et les précède tous : apparaissant vers le 45® jour qui suit le début du chancre, très rarement à une époque plus précoce, elle met un terme à cette période de latence relative de Finfeclion syphilitique et parfois d'incertitude diagnostique, qui a été désignée sous le nom de deuxième incubation de la syphilis. Souvent le malade constate sa présence par hasard, en faisant sa toilette, ou même le médecin est le premier à la lui révéler.

Elle débute par les flancs et les parties latérales du thorax où l'on doit en rechercher les premières traces par un examen attentif et pratiqué à contrejour, puis s'étend au reste du tronc, à la face interne des membres dont elle occupe surtout le côté de l'extension; les extrémités des membres et la face sont rarement envahies.

Elle est constituée par des taches dont les dimensions varient de celles d'une grosse lentille à celles d'une pièce de 20 ou de 50 centimes, mais sont presque toutes à peu près égales dans un cas donné; de forme arrondie ou ovalaire, rarement irrégulières ou déchiquetées, ces taches sont ordinairement disséminées et non confluentes. Leur coloration d'un rose tendre au début, fleur de pécher (Fournier), devient plus tard plus foncée, plus sombre, vineuse; lorsqu'elles tendent à disparaître, elles s'effacent en devenant d'un rose jaunâtre ; la pression ne les fait complètement disparaître que dans leurs premières phases, et reste sans effet à une période avancée.

Comme toutes les éruptions érythémateuses, la roséole devient plus apparente lorsqu'on l'examine à travers un verre bleu au cobalt ou à l'oxyde de cuivre, par le procédé qu'André Broca a fait connaître (*) ; au début de son apparition, alors que l'éruption est constituée seulement par des taches rose pâle, occupant particulièrement les flancs, cet artifice d'examen peut permettre de reconnaître sa présence tandis qu'elle passe inaperçue à l'œil non muni de ce verre.

Dans les cas ordinaires, la roséole syphilitique est uniquement maculeuse, plane, sans la moindre saillie, et les taches ne diffèrent de la peau saine que par leur coloration. Dans certains cas, ses éléments deviennent légèrement saillants: c'est, suivant les caractères de la saillie, la roséole papuleuse, la roséole granuleuse., la roséole ortiée de Fournier, dans laquelle les saillies ont une coloration moins rose et moins animée que dans l'urticaire et ne présentent ni la décolo-

(') A. Broca. Études jjhysiologiques, physiques et cliniques sur la vision des éruptions cutanées. Thèse de Doctorat, Paris, 1895.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2= édit. — III. 26

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ration centrale des papules orliées ni le prurit qm accompagne celles-ci. Dans quelques cas rares, les éléments présentent par places une coloration rouge foncé ou brune qui ne disparaît pas par la pression et résulte d'une légère extravasalion sanguine (roséole purpurine).

La roséole syphilitique évolue lentement, par poussées successives, contrairement aux exanthèmes fébriles; elle met plusieurs jours, une semaine au moins, à atteindre son maximum d'intensité, puis persiste pendant plusieurs semaines, et s'etTace aveclenteur, plus rapidement cependant sous l'influence du ti'aitement, en présentant pendant sa période de décroissance un aspect piqueté ou granuleux, dû à la présence d'une série de petites saillies miliaires développées à la base des poils. Parfois cependant elle évolue rapidement et disparaît dans l'espace de quelques jours; elle risque alors de passer inaperçue si on ne l'a pas recherchée avec attention.

On peut observer des rechutes ou mieux des récidives de roséole suivant de plus ou moins près la première atteinte. Parfois, au bout d'un temps assez long, on voit apparaître chez des sujets mercurialisés une éruption de taches peu abondantes et disséminées, larges et pâles, à laquelle Fournier a donné le nom de roséole de retour. Les récidives peuvent même être multipliées, se reproduire 4, 5 et 6 fois et se prolonger jusqu'à la sixième année de la syphilis ; il est fréquent alors de voir les éléments peu abondants, atteindi^e des dimensions plus considérables que celles de la roséole primitive, présenter le type annulaire avec intégrité du centre et être d'une coloration rose moins intense(*). Cependant, on peut se demander si ces érythèmes circinés tartifs doivent être rangés dans le même cadre que la roséole : pour Unna, il s'agit d'éruptions liées à une altéraration nerveuse (neuro-syphilides) et comparables à certaines manifestations de la lèpre.

Les lésions histologiques de la roséole syphilitique ont été étudiées surtout par Unna ; cet auteur décrit des lésions très étendues des vaisseaux dermiques qui sont dilatés et dont l'endothélium est tuméfié et la couche externe infiltrée de cellules; sauf dans les formes papuleuses et ortiées, les tissus périvasculaires ne sont le siège d'aucune infiltration; l'épiderme ne présente pas d'altérations, mais dans les glandes sudoripares on trouve des cellules irrégulièrement hypertrophiées.

Le développement de la roséole vient bien souvent confirmer le diagnostic du chancre, constaté auparavant et plus ou moins formellement reconnu. Dans ps cas où le chancre a passé inaperçu et a disparu au moment où se produit ja roséole, on peut avoir à établir le diagnostic de celle-ci. L'apparition lente, sans les phénomènes généraux aigus des exanthèmes, l'existence simultanée des phénomènes de la période secondaire de la syphilis (céphalée, adénopathies, plaques muqueuses, etc.), l'absence de prurit permettent de la distinguer des autres éruptions érythémateuses appartenant au groupe des roséoles : roséole simple, rubéole, roséoles médicamenteuses par injection de copahu ou de substances résineuses, roséole par absorption de moules et de fraises, roséole blennorragique, etc. Nous renvoyons au chapitre Rubéole pour le diagnostic plus détaillé de ces affections. Le pityriasis rosé prête souvent aussi à la confusion : le diagnostic différentiel a été établi au chapitre qui traite de cette dernière affection.

(') A. Fournier, Roséoles syphilitiques à récidives multiples. Annales de dermatologie. 1896, p. H41.

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Plaques syphilitiques de la peau. — Loo-endro, on ISil ('), sous le nom de sypliilidcs papulousc^s plaies, r)ii/in(-j, sons cclni do phupios muqneusos <le la pean (18')9), puis sous celui plus corrocl do plac[ues syphilitiques de la peau (1866), ont décrit une foinu» spéciale do syphilidos, qui a encore parfois été désignée sous le nom de condylome plat et que la grande majoi'ité des sy[)hiligraplies, fidèles au credo de la classification dermatologique de Willan, continuent de ranger dans les syphilidos papuleuses. E. Besnier n'a cessé de prolester contre cette confusion.

Les plaques syphilitiques de la peau constituent, après la roséole, la forme la plus fréquente d.es manifestations cutanées de la syphilis et, sur le même rang qu'elle, une des plus caractéristiques de ces manifestations.

Elles sont constituées par une saillie de forme arrondie ou plus souvent allongée, généralement peu élevée, à bords nettement délimités, à centre légèrement déprimé par rapport aux bords. La dépression centrale peut être plus ou moins étendue, se borner à une sorte de cratère généralement recouvert d'une croûtelle brunâtre, ou au conlrairc s'étendre à la presque totalité de la lésion, de sorte que celle-ci n'est plus représentée que par un ourlet étroit, nettement marqué à sa partie interne comme à sa périphérie.

La surface de l'élément est souvent recouverte de squames minces, 'sèches, légèrement fendillées par places sur le bourrelet périphérique, quelquefois au contraire grasses et séborrhéiques. Très souvent, sur la bordure pwiphérique, à moitié de sa hauteur, la plaque présente un soulèvement épidermique mince et blanchâtre, formant une collerette autour d'elle.

La coloration de ces éléments est rouge, tirant sur le brun ou sur le gris.

Les plaques syphilitiques varient de la dimension d'une petite lentille à celle d'une pièce de 1 franc et plus; il n'est pas rare de les voir se réunir pour former des surfaces à contours polycycliques.

Parfois, on voit plusieurs éléments semblables développés concentriquement, formant des cocardes plus ou moins nettes (^).

Après la disparition des plaques syphilitiques, on voit souvent persister pendant un certain temps une macule brunâtre.

Lorsque les plaques siègent au niveau des plis et dans des régions où elles sont maintenues humides par des sécrétions normales ou pathologiques, leurs caractères se modifient, leur revêtement corné se détache, leur surface devient le siège d'un suintement fétide, parfois alors elles deviennent ulcéreuses; d'autres fois elles s'hypertrophient, forment des saillies considérables et quelquefois végétantes. Leurs caractères, dans ces conditions, ne diffèrent en rien de ceux des plaques muqueuses avec lesquelles leur assimilation s'impose.

Les plaques syphilitiques de la peau ont des lieux de prédilection. Ce sont d'abord les portions de la peau voisines des orifices naturels et en particulier les organes génitaux : grandes lèvres chez la femme, gland, prépuce, fourreau de la verge, scrotum chez l'homme, et la partie interne dos cuisses, la région anale, où tous les syphiligraphes admettent sans hésitation leur analogie avec les plaques muqueuses. En dehors de ces régions, où, comme à l'aisselle et à l'om-

(*) Legendre, Nouvelles recherches sur les syphilides. Thèse de doctoral. Paris, IStUp.'iS.

(-) Bazin, Leçons théoriques et cliniqKef! sur la syphiUs. Paris, 18r>0, p. 14 et 115: Idem. 2' édition. Paiïs, 1866, p. 22 i el 2:k).

('•) G. Thibierge, Plaques syphililiqucs de la peau, circinées, confluentes en cocarde. Le Musée de Chùpilal Saint-Louis, fasc. VIII.

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bilic cl (Iniis les csijaccs inlcrdi^iiaiix dos orlcils, fllos i-ovèlciil le caractère •huniido <iiii a élé si<^n;dé plus liaiiljos plaqnos sypl)ilili(jiios scrcnconircnl principalcincnl sur le cou, la partie supérieure du tronc, le menlon. le cuir chevelu, la j)aume desniains: elles peuveni d ailleurs s'observer, en nombre variable, sur toutes les régions du corps.

Une des variétés de syphilide [)aliuaire, dc'criles sous le nom défectueux de psoiiasis syphilitique, est constituée par des plaques syphilitiques, ne dépassant pas la largeur d'une lentille, avec productions squameuses sèches, déprimées à leur partie centrale.

Les plaques syphilitiques peuvent se développer à toutes les époques de la période secondaire de la syphilis, depuis l'apparition de la roséole jusqu'à la fin de cette période; elles se reproduisent à plusieurs reprises, à intervalles variables. Elles peuvent être isolées et constituer la seule manifestation de la syphilis ou coïncider avec diverses autres de ses manifestations cutanées. On les voit toujours coïncider avec des plaques semblables sur les muqueuses. Dans les plis articulaires et au niveau des organes génitaux, la malpropreté joue un rôle incontestable dans la production et la persistance des plaques syphilitiques.

Les lésions histologiqiies des plaques syphilitiques de la peau, au niveau desquelles se trouvent des altérations vasculaires très notables et une infiltration de cellules plasmatiques ont surtout été étudiées dans les cas où les plaques revêtent la forme suintante : on constate alors une prolifération des cellules épidermiques, surtout prononcée au niveau des bourgeons interpapillaires, et une abondante infiltration leucocytaire peut être due à des infections secondaires.

Le diagnostic des plaques syphilitiques de la peau ne présente guère de difficultés : la dépression plus ou moins manifeste du centre de l'élément, le bourrelet périphérique, la consistance de l'élément bien moindre que celle des syphilides papuleuses et tuberculeuses, les distinguent des autres formes de syphilides secondaires.

C'est sous le nom de syphilide "papulo-lenticulaire ou, pour certaines formes, parmi les syphilides papulo-squameuses que les décrivent les auteurs qui, avec Fournier, n'admettent pas leur existence indépendante.

'Le traitement local ne doit pas êtrenégligé dans les plaques syphilitiques, surtout lorsqu'elles sont suintantes.il consiste dans les soins de propreté nécessaires, lavages ou injections avec des solutions antiseptiques faibles, et, pour peu qu'elles soient saillantes et persistantes, en cautérisations soit au nitrate dargent soit au nitrate acide de mercvu'e.

Syphilides papuleuses. — Les syphilides secondaires se présentent fréquemment sous la forme de papules ; après la roséole et les plaques syphilitiques, les syphilides papuleuses avec leurs diverses variétés constituent les plus fréquentes des lésions cutanées de la syphilis secondaire.

Parmi ces syphilides papuleuses, les unes peuvent accompagner la roséole ou lui succéder immédiatement, d'autres se produisent plus tardivement, après que la roséole a disparu depuis un certain temps.

Le plus souvent les syphilides papuleuses sont constituées par des taches arrondies, à contours plus ou moins nettement accusés et souvent un peu diffus, ces lésions font une saillie variable: leurs dimensions A-arient de la dimension d'une petite lentille à celle d'une pièce de 50 centimes ou de 1 franc; elles ont

SYPHILIS. ior,

imc; colorai ion rouge loncé, l'appolaiiL plus ou moins celle du maigr(î de jambon; l'épidermc cpii les recouvre est intact ou très légèrement squameux par places. Ces lésions occupent en nombre variable, parfois considérable, les dillérentes régions du corps, particulièrement le tronc et, chez les sujets dyspeptiques ou alcooliques, le visage. Cette forme de .syphilide papuleuse est précoce et ne se repi-oduit généralement pas.

Parfois les éléments papuleux, au lieu dètre disséminés sans ordre, se di.sposent en groupes réguliers, plus ou moins étendus, souvent développés autour d'un élément central : c'est la ^iypJiÀluh; ptipuleuse en corymbcs.

On décrit généralement parmi les syphilides papuleuses, sous le nom de syphilide papuleuse mUlaire, de syphilide à petites papules, ou de syphillde licliénoïde^ une forme de syphilide secondaire, très nettement différenciée, dont la place est difficile à définir en raison du polymorphisme de ses éléments. Celle syphilide est plus tardive que la précédente, et se montre généralement trois ou quatre mois seulement après le début de la syphilis. Elle est caractérisée par de petits éléments, ne dépassant pas le volume d'un grain de millet, faisant une légère saillie au-dessus du tégument; ces éléments ont une coloration rouge ou brunâtre peu intense; leur surface est tantôt lis.se, parfois même légèrement brillante, d'autres fois leur sommet acuminé est occupé par une très minime pustulette, une mince croûtelle ou une squame, au centre desquelles on peut quelquefois constater la présence d'un poil. Les éléments de la syphilide miliaire sont toujours disposés par groupes, de dimensions variées, de forme parfois arrondie, plus souvent irrégulière, figurant des anneaux ou mieux des constellations d'étoiles. Ces groupes sont disséminés en nombre variable, quelquefois très considérable, sur le tronc et les membres. La syphilide miliaire est, parmi les syphilides secondaires, une des plus tenaces. Elle peut être confondue avec le lichen scrofulosorum, qui représente comme elle une folliculite d'origine infectieuse et dont le diagnostic a été exposé dans le chapitre des tuberculoses cutanées (Voir page 104) et avec le lichen de Wilson (Voir page 199).

D'autres fois, les syphilides papuleuses forment des nappes de coloration cuivrée ou jambonnée, occupant une étendue variable d'une région donnée, soit la face, soit les membres et surtout leurs extrémités ; leurs bords sont souvent mal circonscrits, leur forme arrondie ou multicerclée; à leur surface, Tépiderme est en partie détaché, sous forme de squames sèches ou un peu grasses, souvent sales, qui s'enlèvent plus ou moins facilement; en outre, on y voit assez souvent, en particulier lorsqu'elles siègent au niveau des plis de la paume des mains, des fissures, des rhagades plus ou moins profondes. Ces lésions, décrites souvent à tort sous le nom de psoriasis syphilitique, méritent la désignation de syphilides psoriasiformes. Elles sont souvent confondues avec le psoriasis lors- ({u'elles occupent le tronc, mais en diffèrent par leur évolution plus rapide, par l'absence de localisation dans les sièges de prédilection du psoriasis, enfin par leur disparition sous l'influence du traitement spécifique. Chez les sujets séborrhéiques, elles se recouvrent de squames plus épaisses, plus grasses.

Les lésions anatomiques des diflCérentes variétés de syphilides papuleuses sont constituées d'après Unna par une infiltration de cellules plasmatiques et de cellules à noyaux multiples ([ui peuvent être considérées comme des cellules géantes imparfaites et sont moins abondantes que dans le lupus; cette infiltration cellulaire est plus serrée dans les syphilides à petits éléments que dans les syphilides à éléments larges.

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Les fibres élastiques sont altérées et disparaissent rapidement; le tissu fibrillairc qui entoure les cellules est hyperplasié, comme dans le chancre syphilitique. Les vaisseaux renfermés dans les papules présentent des lésions portant à la fois sur leur tunique externe et sur leur couche interne. Les lésions épidermiques sont accessoires.

Dans la syphilide hchénoïde, les lésions prédominent sur le follicule pilaire, mais existent également en dehors de lui.

Syphilides vésiculeuses, huileuses et pustuleuses. — La syphilis donne rarement lieu au développement de vésicules et de bulles.

Les vésicules, lorsqu'elles se produisent, sont généralement éphémères et sont bientôt remplacées par une petite croûtelle; elles s'observent comme phénomène accessoire dans les syphilides papuleuses miliaires. Dans quelques cas exceptionnels, elles sont plus persistantes, et peuvent présenter une grande analogie avec celles de la varicelle, mais elles en diffèrent surtout par leur longue durée et par la teinte cuivrée de leur pourtour.

Quant aux bulles, elles sont extrêmement rares et leur existence est même contestable ; nous veiTons plus loin qu'il existe dans la syphilis héréditaire des lésions connues sous le nom de pemphigus syphilitique ; ces lésions sont sans analogues dans la syphilis acquise.

Les syphilides pustuleuses sont plus fréquentes. Tantôt elles se présentent sous la forme de petites pustules acuminées ou hémisphériques, rappelant les pustules de l'acné dont elles occupent les sièges de prédilection (visage, dos) et dont elles diffèrent par leur développement rapide. Cette variété se rencontre surtout chez les sujets séborrhéiques. D'autres fois, les pustules, plus volumineuses et ombiliquées, rappellent celles de la variole et reposent sur une base rouge et indurée. Plus rarement, elles peuvent ressembler aux pustules de l'impétigo. Parfois, les syphilides sont formées de pustules larges, rappelant l'aspect des lésions de l'ecthyma.

Le plus souvent, lorsque des pustules se développent chez des syphilitiques, elles sont le résultat d'une infection secondaire accidentelle et constituent une afîection cutanée surajoutée à la syphilis ou greffée sur des syphilides. Il est remarquable, fait observer Unna, que les syphilides sont très rarement envahies par les microbes de la suppuration.

. Syphilides ulcéreuses. — Les syphilides ulcéreuses sont l'attribut d'une forme particulière de syphilis, généralement désignée sous le nom de syphilis maligne précoce (') dont les lésions sont constituées par des ulcérations se produisant au niveau d'infiltrats syphilitiques diffus. Elles débutent par des nodosités étalées, peu consistantes, de coloration rouge ou brunâtre; bientôt le néoplasme se ramollit, sa surface s'ulcère, et il est remplacé par une perte de substance de forme arrondie, à fond irrégulier, suppurant assez abondamment ou se recouvrant de croûtes épaisses et stratifiées ; ces ulcérations et ces croûtes sont entourées par les restes du néoplasme sous la forme d'une bordure rouge, saillante, manifestement infiltrée. Ces lésions, qui peuvent atteindre la dimen-

C) DuBLC, Des syphilides malignes précoces. Thèse de doctorat. Paris, 1864; — Ory, Recherches cliniques sur l'ctiologie des syphilides malignes précoces. Thèse de c/oe/oraL Paris, 1876; — G. Beaudouin, Conlribulion à l'élude des syphilis graves précoces. 7V(èse de Paris,

sion d'une pièce de 5 francs el plus, sont ii régulièrement distribuées sur la surface cutanée, mais se développent principalcincut sur les membres inférieurs: elles sont en nombre variable. Elles laissent après elles des cicatrices gaufrées, très apparentes, souvent entourées d'une zone pigmentaire. Les syphilides malignes précoces n'ont qu'un très faible retentissement sur les ganglions.

Les idcérations de la syphilis maligne précoce succèdent généralement au chancre sans être précédées d'aucune manifestation syphilitique sur la peau ; la roséole elle-même fait défaut. Cette modalité de la syphilis secondaire s'observe chez des sujets débilités par des privations, des maladies antérieures graves, chez des sujets à tendance lymphatique.

Son traitement consiste, outre les pansements antiseptiques des ulcérations et au besoin les cautérisations, dans l'emploi des toniques dans lesquels le traitement antisyphilitique reste inefficace.

Syphilide pigmentaire. — Celte forme de syphilide, décrite pour la première fois par Hardy, devrait, en raison de la simplicité et de la superficialité de ses lésions, être décrite avant les éruptions à processus profond et ulcéreux. Nous l'avons rejetée plus loin en raison de son apparition tardive et de celte particularité qu'elle est rebelle à l'action du treilement spécifique, ce qui lui donne une signification toute spéciale.

La syphilide pigmentaire, que les auteurs allemands désignent sous le nom de leucoderma syphilitique, consiste en modifications dans la coloration de la peau caractérisées par la production de taches ou marbrures, non saillantes, de coloration grise ou bistrée, rappelant celle de la crasse et d'intensité variable suivant les malades, résistant au lavage et au savonnage; ces taches se touchent et se confondent de façon à envelopper des espaces de peau saine : elles figurent, suivant la comparaison de Fournier, un réseau ou une dentelle à larges mailles; les espaces de peau saine, intermédiaires aux parties pigmentées, ont une forme généralement arrondie. Les parties non colorées paraissent décolorées et plus blanches que la peau normale. Cette apparence tient à la présence du réseau pigmentaire qui forme opposition aux parties restées normales et augmente la valeur de leur coloration : en examinant les zones blanches à travers un orifice pratiqué dans une feuille de papier, ce qui supprime l'opposition du réseau pigmenté, on constate facilement qu'elles ont exactement la même coloration que la peau saine du voisinage examinée de la même façon. Dans les cas où la coloration de la syphilide pigmentaire est peu accusée, on la met en évidence en la regardant à travers un verre bleu suivant la méthode d'André Broca.

Le siège presque constant de la syphilide pigmentaire est le cou, particulièrement ses faces latérales, où elle est généralement disposée symétriquement; on l'observe encore au devant des aisselles, plus rarement sur les parties latérales de l'abdomen et sur les flancs; dans quelques cas exceptionnels, elle est presque généralisée.

Elle se développe sans prurit et sans le moindre trouble fonctionnel, de sorte que son époque d'apparition est souvent difficile à déterminer: elle semble cependant se développer assez rapidement ; on la constate du 6*^ au 56*^ mois qui suivent le chancre; sa durée est longue et se traduit par plusieurs mois: elle résiste au traitement antisyphililique et pour cette raison Fournier en fait une manifestation parasyphilitique.

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On n'observe guère la syphilide pigmentaire que chez des sujets jeunes, plus fréfjuemmenl chez des femmes que chez des hommes, et alors souvent chez des hommes à peau fine et blanciie comme celle des femmes.

La pathogénie de la syphilide pigmentaire est encore mal élucidée. Pour la plupart des auteurs allemands (Kaposi, Neisser, etc.), elle est le reliquat dune éruption antérieure. Unna, ainsi que la presque totalité des auteurs français, la considère comme une altération primitive du tégument : cette opinion se base sur l'absence, cliniquement constatée dans quelques cas, de toute altération cutanée antérieure au niveau des parties atteintes par la syphilide pigmentaire. Cette lésion cutanée serait d'après Leloir, sous la dépendance d'une altération des nerfs périphériques, provoquée elle-même par l'infection syphilitique, et se rapprocherait ainsi du vitiligo par sa pathogénie. J. de Maief en fait la conséquence d'une inflammation chronique spécifique des petits vaisseaux de la peau. Unna pense que les lésions vasculaires déterminent une pigmentation diffuse et que cette pigmentation disparaît par résorption, la résorption se faisant d'abord dans les territoires où la circulation est le plus active. Le pigment occupe les fentes lymphatiques du corps papillaire au niveau des traînées brunes; il n'y en a pas dans l'épiderme (Unna).

Le diagnostic de la syphilide pigmentaire est facile.

Par son siège de prédilection au cou, par la persistance de taches blanches, elle se distingue nettement des diverses variétés de mélanodermies ; elle diffère également, par la présence de taches blanches, par la disposition réticulée, par Fabsence totale d'aspect cicatriciel, des macules dues à une éruption antérieure de syphilides (fausse syphilide pigmentaire). Elle diffère du vitiligo par la moindre étendue des zones blanches et surtout par ce caractère primordial que ces zones blanches ont la coloration normale de la peau et ne sont pas, comme dans le vitiligo, dues à une achromie.

Dans quelques cas très rares, on peut chez des sujets cachectiques, par le fait de la tuberculose, voir des pigmentations du col parsemées de taches blanches, peut-être cicatricielles, qui simulent de très près la syphilide pigmentaire. Mais, en dehors de ces faits exceptionnels, ce trouble de la pigmentation est facile à rapporter à son origine; une fois reconnu, il peut servir de signe révélateur de la syphilis ou de confirmation à un diagnostic douteux. Aussi doit-on toujours le rechercher, au même titre que les adénopathies et les lésions des muqueuses, dans tous les cas où le diagnostic présente quelque ambiguïté.

Altérations du système pilaire et des ongles. — L'alopécie est une manifestation très fréquente de la syphilis secondaire: elle débute vers le ô"' ou le ¥ mois de la syphilis et se traduit d'abord par la chute de poils disséminés, plus tard par la production de taches alopéciques ayant une forme analogue à celle des clairières des forêts. Ces plaques peuvent varier de la dimension d'une lentille à celle d'une pièce de 5 francs ; elles diffèrent des aires alopéciques de la pelade par l'absence de poils cassés. Elles sont disséminées sur le cuir chevelu en nombre variable, parfois très considérable, et se confondent alors les unes avec les autres. Cette alopécie en clairières, suivant la remarque de Haslund('), coïncide très habituellement avec la syphilide pigmentaire du col. Sa configuration permet, à première vue, de soupçonner la syphilis: elle n'est cependant

{') Haslund, Alopecia leucodermica Annales de dermalol., IS'.t^. ]>. 110.

SVI'IIILIS. iO((

pas îibsolumenl palliognoinoniqno cL dos maladies générales aulros (luo la syphilis pouvenl, mais bien |)liis raremonl quo celle-ci, provocpier des alopécies revêtant des caractères semblables.

L'alopécie porte non seulement sur le cuir chevelu, mais encore sur les sourcils, dont la parlie externe est très souvent éclaircie, parfois même prescpie complèlement tombée, en même temps ({ue le cuir chevelu est alo|)éci(pu*.

Les poils dont la syphilis secondaire a occasionné la chute repoussent constamment et presque toujours rapidement, alors même qu'il existe un certain degré de séborrhée concomitante. En cela l'alopécie syphilitique secondaire diffère des alopécies tardives, liées à des lésions profondes et destructives du cuir chevelu.

Les poils, dans cette alopécie, sont décolorés dans leur partie profonde: contrairement aux poils peladiques, ils ne renferment pas de bulles d'air et ne présentent pas de renflements partiels (Darier). D'après Giovannini('), leur chute est le résultat d'une folliculile pilaire portant principalement sur la parlie inférieure du follicule, et s'accompagnant d'une dilatation très marquée des vaisseaux, principalement des veines.

Les ongles peuvent, dans le cours de la syphilis secondaire, s'altérer, devenir craquelés ou s'hypertrophier, sans lésions apparentes des tissus adjacents. Plus souvent leurs lésions sont consécutives à des syphilides péri-unguéales ou sousunguéales, avec tuméfaction inflammatoire apparente du derme de ces régions et parfois hyperkératose (périonyxis).