G. LION

Ancien chef de clinique de la Faculté de Paris.

DÉFINITION. — L'hémophilie est une disposition héréditaire et congénitale aux hémorragies.

Les Américains ont donné le nom de bleeder et les Allemands celui de Bluter, « homme saignant », à l'individu atteint de cette affection.

HISTORIQUE. — On reconnaît l'hémophilie à ses traits principaux dans une description d'Albucazis ou Alzaharavius (xi^ ou XII* siècle). Il faut arriver ensuite à l'année 1674 pour rencontrer un fait non douteux, celui d'Hôchstetter, sur lequel Virchow a attiré l'attention. En 1784 Fordyce rapporte l'histoire d'une famille dont différents membres étaients sujets aux hémorragies. Une relation semblable se trouve dans les Medicinische Ephemeriden de 1793.

Vient ensuite toute une série d'observations dues aux médecins de l'Amérique du Nord, Otto (1803), Hay (1813), Smilh (1805). En 1820, Nasse donne le premier essai d'une description d'ensemble de l'hémophilie, qui prend rang dans le cadre nosologique avec les publications de Schônlein (1837), Wachsmuth (1849), Lange (1850), Virchow (1854), Grandidier (1855), Lemp (1857). .

En France les travaux les plus importants sont de Lebert (1837), Tardieu (1841), Gintrac (1853), Gavoy(1861).

Signalons enfin le traité de l'hémophilie de Wickham Legg (1), et les recherches de M. Hayem sur les modifications du sang (2).

ÉTIOLOGIE. — U hérédité est un des caractères essentiels de l'hémophilie. Cette affection est le triste apanage d'un certain nombre de familles où elle se transmet de génération en génération. Le mode suivant lequel s'effectue la transmission héréditaire est influencé par le sexe dont le rôle étiologique est également fort important. Tandis que les garçons d'une même famille sont presque

(1) Wickham Legg, A Treatise on haemophilia. London, 1872.

(2) Hayem, Du san^. Paris, 1S89

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tous atteints, les filles, au contraire, restent généralement indemnes. L'immunité dont jouit le sexe féminin n'est du reste pas absolue; on compte en moyenne une femme hémophilique pour sept hommes (Lange) ou pour onze hommes (Grandidier).

Bien qu'elles soient peu sujettes à la maladie, les femmes possèdent à un très haut degré la faculté de la transmettre à leurs fils. Les plus saines en apparence ont une famille dont tous les garçons sont hémophiliques.

L'influence du père se fait rarement sentir en ligne directe sur les enfants maies. Le plus souvent elle ne s'exerce que sur les petits enfants : les fils des filles sont presque fatalement atteints, les fils des fils échappent habituellement. Dans ce dernier cas la maladie reparaît chez les arrière-petits-fils par l'intermédiaire des petitesfilles.

Uâge auquel se montrent les premières manifestations de l'hémophilie est variable. C'est généralement à la fin de la première année ou dans le courant de la seconde qu'apparaissent les pertes de sang. Elles se produisent rarement tout de suite après la naissance à l'occasion de la chute du cordon ou de la circoncision. Jamais on ne les a vues se déclarer passé vingt et un ou vingt-deux ans.

La constitution est de peu d'importance. Certains sujets présentent les attributs du tempérament lymphatique, mais d'autres ont toutes les apparences de la force et de la santé.

Les conditions hygiéniques et sociales sont sans effet. L'affection est aussi fréquente chez les riches que chez les pauvres.

Par contre le climat et la race ont une certaine influence. Les pays septentrionaux, l'Allemagne, l'Amérique du Nord ont fourni le plus grand nombre des cas. La race juive présenterait une prédisposition particulière.

On a signalé les relations de l'hémophilie et de la goutte. Ginlrac a insisté sur sa coïncidence fréquente avec les névroses convulsives, éclampsie, épilepsie, etc.

A côté de l'hémophilie héréditaire et congénitale y a-t-il place pour une hémophilie acquise? C'est ce que certaines observations, entre autres celles de Blagde, Lane, Tardieu, Dequevauvilhers, llayem, semblent démontrer.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'hémophilie se caractérise chniquement par des phénomènes hémorragiques (hémorragies spontanées, hémorragies traumaliques, ecchymoses, pétéchies, tumeurs sanguines), par des manifestations articulaires et par des modifications dans l'état du sang.

Les hémorragies spontanées se montrent sans cause appréciable ou succèdent à des excitations diverses, accès de colère ou émotions tristes. Elles sont plus fréquentes au printemps ou en automne et se

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produisent plutôt la nuit que le jour. Les changements de temps, le froid et l'humidité ont paru chez certains malades influencer leur apparition. Elles éclatent subitement ou sont pendant deux ou trois jours précédées de prodromes : maux de tête, étourdissements, congestion de la face et des oreilles, palpitations, etc.

La muqueuse nasale est le siège de prédilection de ces hémorragies; viennent ensuite, par ordre de fréquence: les gencives, le canal de l'urètre, l'intestin, l'estomac, les poumons, les organes génitaux; et très rarement les oreilles, les yeux, les extrémités des doigts, le cuir chevelu ou les cavités séreuses. Le sang suinte par gouttelettes d'une façon continue, comme d'une éponge que l'on comprimerait. L'écoulement varie d'intensité et de durée suivant les cas ; il peut être assez considérable pour entraîner la mort.

Les hémorragies traumatiques se produisent à la suite des blessures les plus insignifiantes : extraction d'une dent, piqûre de sangsue, vaccination, section du filet, rupture de l'hymen, etc. Les plaies superficielles, surtout si elles sont irrégulières, sont plus dangereuses que les plaies profondes et nettes pratiquées avec les instruments tranchants. Le sang s'échappe des capillaires en bavant et non par jets. L'hémorragie peut cire profuse et devenir fatale en un très court espace de temps ou se prolonger pendant plusieurs semaines et déterminer une anémie intense.

Les ecchymoses et les péléchies sont, comme les hémorragies, d'origine spontanée ou traumatique. Peu considérables dans le premier cas, elles peuvent, dans le second, envahir tout un membre, une grande partie du tronc et déterminer la mort. Leur coloration est rouge pourpre ou bleu rougeâtre, puis passe par la gamme des couleurs que prend le sang dans les tissus avant d'être résorbé. La pression à leur niveau est le plus souvent indolore.

Les tumeurs ou bosses sanguines sont formées de sang collecté en amas. Elles peuvent atteindre le volume d'une tête d'adulte. La peau qui les recouvre est noire ou bleuâtre avec une zone périphérique rouge; sa température est quelquefois élevée. Ces tumeurs ne suppurent presque jamais. D'ordinaire elles disparaissent lentement. Le sang coagulé à leur intérieur subit assez souvent l'infiltration calcaire.

Les manifestations articulaires peuvent apparaître dans le plus jeune âge et avant toute hémorragie. Habituellement elles coexistent ou alternent avec les pertes et les tumeurs sanguines.

Elles se localisent, avec une fréquence remarquable, sur les genoux, moins souvent sur les chevilles, les coudes, les épaules, les hanches, par exception sur les poignets, les doigts, les orteils.

Il est établi aujourd'hui qu'elles sont réellement dues, comme l'avait supposé Dubois (de Neufchâtel), à des épanchements sanguins intra-articulaires. L'articulation atteinte enfle subitement et peut

acquérir des dimensions considérables. A son niveau la peau est chaude, tendue, mais jamais rouge; elle est souvent le siège -de larges ecchymoses. La tuméfaction est fluctuante. Il existe des douleurs vives qui empêchent la marche. La fièvre manque sauf exception.

Tantôt la tuméfaction et la douleur diminuent lentement et la rest'diitio ad inlegrum est complète en quinze jours ou trois semaines, tantôt la lésion continue à évoluer et passe par une deuxième, puis par une troisième phase. Dans la deuxième, elle offre tous les caractères de la tumeur blanche dont il est impossible de la distinguer objectivement. Dans la troisième, elle est constituée par des déformations et s'accompagne de contractures (1).

Dans certaines observations, on trouve signalées des manifestations articulaires mobiles, se déplaçant à la façon des arthrites rhumatismales. Il y a lieu de se demander si ces faits ne doivent pas être distingués des précédents.

Vétat du sang a été l'objet de recherches contradictoires. Les éléments morphologiques ne présentent pas d'altérations capables d'expliquer la maladie, c'est là un point bien établi ; M. Hayem a constaté que les hématies offraient les caractères qu'elles prennent dans les anémies post-hémorragiques et que les hématoblastes étaient nombreux, comme cela est la règle dans le sang en voie de réparation. Les divergences naissent lorsqu'il s'agit de spécifier l'état du plasma. Un grand nombre d'auteurs ont signalé un défaut de coagulabilité ; Tardieu, entre autres, a rapporté un cas dans lequel le caillot n'était pas encore formé au bout de six heures. Mais certains observateurs affirment qu'ils ont vu le sang se coaguler normalement. M. Hayem, dans les deux faits d'hémophilie non héréditaire, il est vrai, qu'il a observés, a noté un retard remarquable de la coagulation. Chez l'un de ses malades, le caillot ne se formait qu'au bout de dix heures à la température de 12°. Une fois formé il se rétractait régulièrement et laissait exsuder un sérum normal. Fait important, le sang recueilli dans une éprouvette chauffée au bain-marie à 50° ne mettait plus qu'une demi-heure à se coaguler.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Dans le plus grand nombre des autopsies, tous les organes ont paru sains. Le corps semblait vide de sang et les tissus étaient extrêmement pâles, comme après les grandes hémorragies. Les ecchymoses et les pétéchies restaient visibles sur la peau et les muqueuses; elles ont été constatées, dans quelques cas, à la surface de certains viscères.

Il n'est pourtant pas exceptionnel de rencontrer des altérations du cœur et des vaisseaux.

(1) Franz Kômno, Sammlung klinischer Vorlriirje, 1S02.

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Le cœur peut être gras ou hypertrophié, mais sa lésion la plus fréquente et la plus remarquable consiste en un défaut de développement portant sur le muscle ventriculaire droit, qui est extrêmement mince, et sur la cloison interauriculaire, qui reste incomplète. Les gros vaisseaux de la base ont aussi quelquefois un calibre très étroit.

Du côté des artères on a signalé une grande minceur, une transparence anormale et un défaut d'élasticité des parois. Ces lésions, toutefois, n'ont été constatées que sur les troncs et les branches d'un certain volume ; les deux seuls examens qui aient porté sur les artérioles et les capillaires (examen de Virchow dans le cas de Lemp, et de Morel dans celui de Gavoy) ont démontré leur intégrité.

Les lésions articulaires ont été bien étudiées par Franz Kôning. Au début, l'articulation contient du sang soit à Tétat fluide, soit sous forme de caillots. A un deuxième stade, l'épanchement est séro-sanguinolent ou séreux ; la synoviale est couverte de villosités longues et nombreuses ; les cartilages sont ternes, érodés et par places les extrémités osseuses mises à nu. A un troisième stade, des adhérences fibreuses se font au niveau des points dépourvus de cartilage, les extrémités osseuses se tuméfient.

PATHOGÉNIE. — Meckel et surtout Schônlein insistent sur les malformations du ventricule droit et de la cloison interauriculaire et rapprochent l'hémophilie de la cyanose. Pour Meckel la seconde de ces affections ne serait qu'un degré plus prononcé de la première. De même, s'appuyant sur l'état fatal du cœur et l'étroitesse des vaisseaux, Virchow a pu comparer l'hémophilie à la chlorose.

La structure imparfaite des artères fournirait, pour certains auteurs, la raison des phénomènes hémorragiques; les capillaires, trop délicats pour résister à l'afflux du sang, se laisseraient distendre jusqu'à se rompre. On peut objecter à cette théorie que les lésions signalées ont toujours porté sur des vaisseaux de fort calibre, tandis que les artérioles et les capillaires, siège habituel de l'écoulement sanguin, étaient sains dans les deux cas où ils ont été examinés.

Y a-t-il lieu d'admettre un trouble de l'innervation vaso-motrice tenant soit à une altération du sympathique, soit à une influence centrale, et agissant sur les vaisseaux sains ou altérés ? Il n'est pas impossible qu'une perturbation de cette nature joue parfois le rôle de cause occasionnelle dans la production des accidents hémorragiques, mais peut-on aller jusqu'à édifier, comme l'a fait M. Lancereaux, une théorie purement nerveuse de l'hémophilie?

La tendance hémorragique trouverait sans conteste son explication dans les caractères pathologiques du sang, si ceux-ci n'avaient paru manquer dans un certain nombre de cas. Toutefois le retard de la coagulation est encore, de toutes les altérations des tissus et des humeurs, celle qui a été constatée le plus fréquemment. On devra, dans

tous les cas, en rechercher l'existence par l'examen du sang recueilli dans une petite éprouvette, selon le procédé préconisé par M. Hayem. Comment expliquer ce défaut de coagulabilité ? Les premiers observateurs avaient conclu a priori au manque de fibrine, mais les quelques analyses qui ont été faites sont venues à l'encontre de cette supposition. Gavoy a émis l'hypothèse qu'il existait dans le sang quelque chose qui le rendait plus fluide. Pour M. Hayem, c'est effectivement une altération chimique du plasma qui est la cause du phénomène. Des expériences encore récentes ont montré qu'en injectant dans le torrent circulatoire diverses substances albuminoïdes d'origine animale, telles que la peptone, on arrête la coagulation pendant un certain temps ; il est facile, par suite, de comprendre comment une modification dans l'élaboration des matières albuminoïdes peut avoir une influence considérable sur la coagulabilité du sang. Les hémophihques auraient un sang analogue à celui des animaux peptonisés.

TERMINAISONS ET PRONOSTIC. — Le pronostic de l'hémophilie est des plus graves. Sur 152 garçons hémophihques, 133 moururent avant d'avoir atteint l'âge (Je vingt et un ans (Grandidier). L'enfance et l'adolescence sont en effet les périodes les plus dangereuses à traverser. Après vingt et un ans la mortalité diminue et l'on peut voir, quand le malade atteint par exception vingt-cinq à vingt-huit ans, la tendance hémorragique disparaître.

Moins fréquente dans le sexe féminin, l'hémophilie y est aussi moins grave. Il est à noter que les femmes des familles oii règne la maladie sont très fécondes ; ainsi se trouve compensée en partie la mortalité excessive.

DIAGNOSTIC. — L'hémophilie, maladie héréditaire, familiale, caractérisée par des hémorragies répétées, profuses, souvent mortelles, est facile à reconnaître.

Elle se distingue aisément du purpura haemorragica qui est accidentel, affecte également les deux sexes, et présente des altérations hématiques ditférentes : la coagulation se fait rapidement, mais le caillot ne se rétracte pas, ne laisse pas transsuder de sérum et les htinatoblastes sont considérablement diminués de nombre (1).

Le scorbut se reconnaît aux conditions étiologiques qui président à son apparition.

L'hémathidrose, ou sueur de sang, est de nature essentiellement nerveuse; elle s'observe dans le sexe féminin, présente des caractères objectifs particuliers, dure peu et a un pronostic bénin.

Les déterminations articulaires sont, à une certaine période de-

(1) Hayem, Du purpura (Presse médicale, 1S95).

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leur évolution, difficiles à distinguer des tumeurs blanches. Les notions fournies par l'étiologie, les accidents hémorragiques présents ou passés, permettront défaire le diagnostic. Franz Kôning rapporte un cas d'arthrite développée chez un sujet issu de famille hémophilique et porteur d'un lupus et d'une épidydimite. La nature de l'arthrite fut déterminée à l'aide de la tuberculine de Koch, qui amena une réaction du côté du lupus et del'épidydimite et resta sans efïets sur la jointure malade.

TRAITEMENT. — Chez les sujets entachés d'hémophilie, il faut s'abstenir autant que possible de toute intervention occasionnant une lésion des téguments : application de sangsues, extraction de dents, etc. Les opérations chirurgicales sont contre-indiquées à moins d'urgence absolue.

Contre les hémorragies on a essayé tous les procédés hémostatiques, sans grand succès. On est allé jusqu'à tenter la ligature du tronc artériel dont les rameaux étaient le siège de l'accident : les résultats obtenus ont été déplorables. La compression est encore le moyen le plus efficace, toutes les fois qu'elle est applicable. M. H. Gintrac aurait obtenu une action favorable de l'hydrothérapie employée sous forme de bains de pieds à épingles. M. Hayem, s'appuyant sur ses observations qui montrent que l'élévation de la température à 50° rend au sang hémophilique une coagulation presque normale, conseille l'emploi du calorique comme moyen hémostatique. En maintenant les malades dans une étuve sèche à 50-55°, on pourrait sans doute obtenir l'arrêt des hémorragies.

L'essai de ce moyen est d'autant plus légitime que l'on a vu, chez certains sujets, l'hémophilie céder au séjour dans les pays chauds.

En dehors du changement de climat, il n'existe pas de médication capable de modifier la constitution et de combattre la disposition aux hémorragies.

Si les accidents ont résisté à toutes les tentatives de traitement et si la vie est menacée, on pourra recourir à la transfusion, qui a donné un succès entre les mains de Lane.

Les manifestations articulaires seront traitées par la compression, la ponction et l'extension.