RÉTRÉCISSEMENT PULMONAIRE. — DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC. — Le souffle systolique de l'artère pulmonaire ne doit être considéré comme caractéristique de sa sténose que s'il est constant et accompagné d'hypertrophie ventriculaire droite.
Le siège du souffle et le sens de sa propagation permettent de distinguer le rétrécissement pulmonaire du rétrécissement aorliqiie. Le souffle de l'aorte est à droite du sternum et se propage dans les artères carotides, tandis que le souffle pulmonaire n'atteint même pas la clavicule gauche. Toutefois celui-ci présente parfois des propagations anormales et très étendues dues à l'induration tuberculeuse des sommets des poumons, à l'adénopathie trachéo-bronchique, susclaviculaire et même cervicale (Solmon, Duguet et Landouzy, Pic). La coïncidence d'une tuberculose pulmonaire constitue d'ailleurs une présomption en faveur du rétrécissement de l'orifice ou de l'artère pulmonaire. On se basera en dernier lieu sur les résultats de la percussion du cœur indiquant l'hypertrophie du ventricule droit dans ce dernier, celle du ventricule gauche dans le rétrécissement aortique.
La compression de lartère pulmonaire ou de ses branches par des tumeurs ou des ganglions tuberculeux donne lieu à un souffle semblable à celui du rétrécissement. Chez les enfants et les individus à parois thoraciques minces et élastiques, on peut, par une pression modérée du stéthoscope dans le deuxième espace intercostal gauche, transformer le premier bruit au niveau de l'artère pulmonaire en un bruit de souffle fort et rude (Friedreich). C'est ainsi qu'agissent les néoplasmes qui la compriment. D'après Leube, le maximum du souffle est alors en arrière, entre l'omoplate et la colonne vertébrale, et le deuxième bruit pulmonaire, au lieu d'être affaibli comme dans le rétrécissement orificiel, est plutôt augmenté en raison de l'élévation de la tension sanguine en arrière delà compression. C'est un diagnostic difficile, de même que celui de la simple dilatation de l'artère pulmonaire qui, d'après Jaccoud, peut donner lieu à un souffle systolique de la base.
Douglas Powell a signalé un souffle systolique de l'artère pulmonaire dans Vépanchemenl liquide de la plèvre gauche avec déplacement du cœur. Il suffit de connaître ce fait pour ne pas commettre d'erreur d'interprétation, d'autant plus que, comme l'a remarqué Sydney Phillips, le souffle disparaît immédiatement après la thoracentèse.
Il ne faudrait pas attribuer à un rétrécissement pulmonaire les bruits sous-claviers des auteurs anglais. Il s'agit de souffles systoliques entendus, non dans le deuxième espace intercostal, mais immédiatement sous la clavicule, plus souvent à gauche qu'à droite. Considérés par Kirkes comme symptôme de tuberculose pulmonaire commençante, ils peuvent être observés chez des sujets vigoureux. Friedreich les attribue à des adhérences pleurétiques du sommet
gauche qui englobent l'arlère sous-clavière et l'obligent à suivre les mouvements du poumon. Ces souffles ne s'entendent que dans l'inspiration calme, et il est probable qu'à ce moment l'artère sousclavière subit un tiraillement ou une inflexion qui en diminue momentanément le calibre. Leur plus grande fréquence à gauche semble due à la courbure plus prononcée de la sous-clavière gauche et à ses rapports plus intimes avec la plèvre.
Les souffles anorganiqiies delà base ont des caractères propres qui les distinguent du souffle organique de rétrécissement pulmonaire. Il suffit de rappeler leur intensité moindre, leur localisation moins précise, l'absence de frémissement cataire et d'hypertrophie ventriculaire droite, la coïncidence fréquente de souffles au niveau d'autres orifices et des bruits veineux du cou dans l'anémie, enfin leur variabilité, leur inconstance et leur disparition sous l'influence d'un traitement approprié.
Reste une dernière question. Est-il possible de reconnaître s'il s'ao-it d'un rétrécissement congénital ou acquis'! Ce diagnostic n'est pas toujours facile. On pourra affirmer le rétrécissement congénital dans la première enfance, surtout s'il y a coïncidence de cyanose. Plus tard et chez l'adulte, la cyanose et les signes d'une communication interventriculaire ou interauriculaire plaideront encore en faveur du rétrécissement congénital. On n'oubliera pas, toutefois, qu'une perte de substance du septum interventriculaire a été parfois observée avec le rétrécissement pulmonaire acquis à la suite d'une endomyocardite. D'autre part, le rétrécissement peut être acquis et secondaire chez un malade atteint de malformation congénitale. On se basera donc sur les antécédents de dyspnée et de cyanose intermittente dans l'enfance pour le rétrécissement congénital, ceux d'endocardite rhumatismale, puerpérale ou de traumatisme pour le rétrécissement acquis. Sansom signale comme autre signe de rétrécissement congénital l'extrême dilatation du cœur droit, et Leube l'accentuation du deuxième bruit pulmonaire.
TRAITEMENT. — L'hygiène du malade atteint de rétrécissement pulmonaire doit être réglée surtout au point de vue de la prophylaxie de la tuberculose. Une vie régulière et le séjour à la campagne peuvent en prévenir le développement.
ARTÉRITE CORONAIRE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE, 265
