REFLEXES DE L EXTREMITE SUPERIEURE

Réflexes du groupe radial.

Contres médullaires.

Triceps VI» et VIIe segments cervicaux.

Radiaux et cubilal postérieur VI8 et VII<> segments cervicaux

Réflexes du groupe eabilal.

Cubital antérieur VIIIe segment cervical et Ier segment

dorsal.

Réflexes du groupe médian.

Grand et petit palmaires VII» et VIIIe segments cervicaux.

Fléchisseurs des doigts Vil» et VIII» segments cervicaux.

RÉFLEXES DE l'BXTREMITÉ INFÉRIEURE.

Réflexe achilléen Ve segment lombaire et Ier segment

sacré.

— des péroniers V» segment lombaire et Ier segment

sacré.

— du jumbier antérieur.. IV° et V° segments lombaires.

— du jambier postérieur ... V» segment lombaire et Ier segment

sacré.

— rotulian ou patellaire IIIe segment lombaire.

Le réflexe patellaire, le réflexe achilléen et le réflexe des radiaux sont ceux que l'on recherche le plus souvent et qui, au point de vue clinique, ont le plus d'importance.

Les modifications pathologiques des réflexes sont de deux ordres : quantitatives et qualitatives. Quantitatives, elles se traduisent par une plus grande amplitude du mouvement : par la percussion du

tendon rotulien, la jambe est étendue davantage qu'à l'état normal; à ce mouvement du côté percuté s'associe parfois un mouvement plus faible dans le côté opposé; si la percussion est encore plus forte, le réflexe peut se généraliser, il y a alors production de mouvements non seulement dans les membres inférieurs, mais aussi dans les membres supérieurs et dans le tronc qui se soulèvent brusquement. Qualitatives, elles sont caractérisées par la brusquerie de la contraction et par l'association presque constante de la contraction des muscles fléchisseurs de la cuisse sur le bassin (s'il s'agit du réflexe patellaire); ce phénomène est très net quand on recherche l'état des réflexes rotuliens sur un malade assis dont les cuisses sont croisées l'une sur l'autre : du côté percuté la cuisse est soulevée brusquement au-dessus de l'autre; chez les malades dont la contracture est très forte, ce mouvement de flexion brusque de la cuisse sur le bassin l'emporte de beaucoup sur l'extension de la jambe sur la cuisse.

Les réflexes tendineux sont diminués ou abolis lorsqu'il y a interruption plus ou moins complète de l'arc réflexe de Marshall-Hall, soit par atrophie des cellules qui constituent le centre réflexe, par conséquent dans la poliomyélite aiguë et chronique, la myélite transverse et le ramollissement ischémique (lorsque la substance grise est détruite sur une étendue plus ou moins considérable), l'hématomyélie soit par atrophie des racines antérieures ou postérieures (tabès).

Dans les destructions lentes et chroniques (atrophie musculaire progressive d'Aran-Duchenne, syringomyéliè), les réflexes s'affaiblissent au prorata de l'atrophie musculaire et ne disparaissent que dans les muscles innervés par les cellules malades. Cependant, si toutes les cellules ne sont pas encore disparues et s'il existe en même temps une dégénérescence du faisceau pyramidal, les réflexes sont exagérés (sclérose latérale amyotrophique).

Les réflexes sont encore abolis : 1° dans les lésions transverses complètes de la moelle, alors même que les centres réflexes sont respectés, mais sont seuls abolis les réflexes correspondant aux parties innervées par les segments sous-jacents à la lésion ; 2° dans les lésions transverses incomplètes de la moelle et à début brusque, mais seulement pendant les premiers jours qui suivent le début des accidents (période de paralysie flasque passagère).

Les réflexes sont exagérés et spasmodiques lorsque les faisceaux pyramidaux sont plus ou moins interrompus: dans les lésions transverses incomplètes, la sclérose circonscrite ou disséminée, la myélite annulaire, les foyers mulliloculaires, la syringomyéliè, l'hématomyélie spontanée et l'hématomyélie traumatique, les scléroses combinées, la sclérose latérale amyotrophique, la sclérose en plaques.

Lorsque les réflexes sont exagérés, il est assez habituel de pouvoir provoquer le clonisme du pied ou épilepsie spinale ou encore tremblement épileptoïde, le phénomène de la rotule.

CONSIDERATIONS GENERALES. — SEMIOLOGIE. 493

Dans la syringomyélie, l'exagération des réflexes existe aux membres inférieurs, l'abolition aux membres supérieurs (le maximum de la lésion étant à la région cervicale); cependant les réflexes peuvent être exagérés aux quatre membres. D'ailleurs, on se rend très bien compte qu'une lésion transverse quelconque de la moelle soit susceptible de faire disparaître les réflexes dans les muscles innervés par les cellules détruites, tout en respectant ou même exagérant les réflexes dans les membres innervés par les segments de moelle sousjacents à la lésion primitive.

2° Réflexes cutanés. — Ils sont en général peu développés aux membres supérieurs : chez quelques sujets on peut cependant en provoquer par la piqûre des doigts, le chatouillement du creux de la main et surtout de l'aisselle.

Au tronc et aux membres inférieurs, les réflexes les mieux connus sont :

Le réflexe épigastrique IXe segment dorsal.

— abdominal XIe segment dorsal.

— crémastérien Ier segment lombaire.

— bulbo-caverneux IIIe 9egment sacré.

— cutané plantaire Réflexe de la corticalité cérébrale.

Dans les maladies de la moelle, ces réflexes sont susceptibles de s'affaiblir et de disparaître, ou de s'exagérer; en outre, des réflexes nouveaux apparaissent, tel le réflexe de Babinski : l'excitation de la planle du pied provoque une contraction des orteils et surtout du gros orteil en extension, en opposition avec la contraction en flexion qui caractérise le réflexe plantaire normal. Le réflexe de Babinski a été observé dans les hémiplégies, les paraplégies spasmodiques de cause organique, dans la maladie de Friedreich, « toutes les fois qu'il existe une perturbation du système pyramidal » (Babinski) : il n'est donc pas un signe de lésion exclusivement médullaire.

Les réflexes cutanés marchent souvent de pair avec la sensibilité, mais ce n'est pas une règle absolue, et la sensibilité peut être très affaiblie dans une région où l'excitation est suivie de réflexe.

Les réflexes cutanés normaux sont affaiblis ou disparaissent dans la plupart des maladies de la moelle, soit par le fait de la destruction des centres correspondants, soit par interruption des arcs réflexes secondaires, c'est-à-dire des fibres qui unissent les centres spinaux aux centres bulbaires cérébraux, mésocéphaliques et cérébelleux. Les réflexes anormaux (signe de Babinski) acquièrent parfois une très grande intensité, ils sont alors non seulement provoqués par une excitation plantaire, mais par une excitation quelconque du pied, voire même de la jambe; le mouvement ne se limite pas d'autre part aux orteils, il s'étend au pied, à la jambe, à la cuisse; il n'est, chez quelques malades, que le signal de la trépidation épileptoïde.

3° En présence d'une affection de la moelle, il ne faut passe borner

à rechercher les réflexes qui ont leur centre dans cet organe, et on sait l'importance qu'il y a à examiner les réflexes bulbaires f voile du palais, masséters), les réflexes pupillaires. Parmi ces derniers, il en est un qui a son centre au niveau de la huitième cervicale, de la première et de la deuxième dorsale (centre cilio-spinal), c'est le réflexe pupillaire à la douleur, il consiste en une dilatation de la pupille provoquée par toute excitation douloureuse : une lésion détruisant le centre cilio-spinal abolit le réflexe en même temps qu'elle détermine le myosis avec rétrécissement de la fente palpébrale et énophtalmie; ces symptômes accompagnent assez souvent une atrophie musculaire semblable à la paralysie radiculaire inférieure du plexus brachial.

Troubles viscéraux. — Les troubles respiratoires sont caractérisés par une dyspnée croissante à mesure que les muscles inspirateurs sont successivement paralysés; la respiration est ralentie, les inspirations sont lentes et pénibles, les expirations sont brèves et suvies d'une pause longue. Lorsque l'origine du nerf phrénique (quatrième paire cervicale) est atteinte, le diaphragme est paralysé et l'asphyxie s'ensuit. Une destruction des parties supérieures de la moelle peut encore agir en supprimant les fibres qui établissent les communications entre les centres respiratoires et le centre bulbaire. Pendant la période irritative des lésions médullaires, la dyspnée est spasmodique et ressemble à l'asthme.

Les troubles cardiaques sont plus rares : la syncope a été néanmoins quelquefois signalée au cours des myélites.

Les troubles intestinaux sont assez fréquents; les vomissements ont été plusieurs fois signalés dans les lésions de la moelle cervicale, les crises gastriques sont propres au tabès et seront étudiées avec lui; enfin les myélites et le tabès donnent lieu soit à de la rétention, soit à de l'incontinence, suivant qu'il y a paralysie intestinale ou contracture des sphincters (lésion transverse incomplète delà région dorsale), ou bien qu'il y a paralysie des sphincters (lésion de la région sacrée détruisant le centre du sphincter anal) ; à côté de ces troubles digestifs purement mécaniques, il en est d'autres d'origine vasomotrice : telle la diarrhée tabétique avec ou sans coliques intestinales.

Les troubles vésicaux se voient encore plus souvent ; ils sont de deux ordres, soit sensitifs, soit moteurs.

Les troubles sensitifs consistent soit en besoins impérieux, soit en mictions douloureuses, ou bien encore en l'absence totale du besoin d'uriner. Les troubles moteurs résultent soit de la parésie du muscle vésical, soit de la paralysie ou de la contracture du sphincter.

La parésie du muscle vésical se traduit cliniquement par la rétention d'urine et l'incontinence par regorgement; la paralysie du sphincter, par l'incontinence vraie d'urine ; la contracture, par la rétention.

CONSIDERATIONS GENERALES. — SEMIOLOGIE. 495

Les troubles de la miction s'observent non seulement dans les destructions des centres réflexes correspondants (le centre vésical se trouve dans le cône médullaire, c'est-à-dire dans la partie sacrée de la moelle : la limite inférieure en est formée par l'origine de la quatrième racine sacrée, la limite supérieure ne dépasse pas beaucoup la troisième racine sacrée), mais encore dans les interruptions plus ou moins complètes de la moelle au-dessus d'eux : dans le premier cas, il y a incontinence; dans le second, il y a le plus souvent rétention.

Les troubles génitaux sont presque toujours accompagnés de troubles vésicaux ; ils sont caractérisés par un affaiblissement ou une abolition de la puissance génitale.

Lorsque la région sacrée est lésée, il n'existe plus d'érection ni d'éjaculation, les centres correspondants étant détruits; dans les cas de lésion transverse de la région cervicale ou dorsale supérieure, on a noté parfois chez les sujets jeunes du priapisme. Dans les lésions tnansverses de la région dorsale inférieure, l'inappétence sexuelle, l'érection nulle ou incomplète sont plus habituelles.

TOPOGRAPHIE MEDULLAIRE DES CENTRES DE L'APPAREIL GENIT0-UR1NAIRE.

Bulbo-caverneux \ I ,T , ... .

... V Muscles auxiliaires Ç

lscnio-cavcrneux 1 . ,,, .. , , \ Tlr„ . ,, . ,

„ ,. , , ,. . . < de 1 érection et de < IIIe racine antérieure sacrée.

sphincter de 1 urètre ) ,,.. , ,.

„,* .... f 1 ejaeulation.

Transverse du périnée \ J

Releveur de l'anus IIIe et IVe. . . .

Sphincter de l'anus IIIe et IVe

Centres de l'érection l TIT„

, ,,,. . ,. I 111° segment sacre.

— de 1 ejaeulation (

\ Racines sacrées

— du sphincter anal. . . S nr» .m.

, „ , • , > ■ i 5 IIIe et IVe segments sacres.

— du sphincter vesical. ( °

du sphincter vésical

Troubles vaso-moteurs. — Le rôle de la moelle dans le purpura dit myélopalhique est incertain; par contre, les troubles vaso-molcurs ont été souvent observés au cours des maladies de la moelle, soit la rougeur et l'élévation de température des parties paralysées au début de la maladie, soit la cyanose et le refroidissement à une époque plus éloignée.

Les myélopathies (syringomyélie) s'accompagnent parfois d'œdèmos soit périarticulaires (oedèmes liés aux arthropalhies), soit irrégulièrement distribués sur le territoire de la paralysie, apparaissant et disparaissant assez vite, remarquables par leur dureté et leur coloration bleuâtre. La position du membre doit entrer en ligne de compte, et, dans les syringomyélies à mains ballantes, il existe un œdème dur et chronique de la main et des doigts désigné par Marinesco sous le nom de main succulente et qu'il considère comme propre à la syringomyélie; cette opinion n'a pas prévalu, car on peut retrouver on effet le même aspect dans d'autres affections de la moelle et du

cerveau, dans l'hémiplégie (Gilbert et Garnier), ainsi que dans les mains ballantes des atrophiques par myopathie (Mirallié) ou par myélopathie (Déjerine).

Le dermographisme a été fréquemment constaté au cours des myélopathies.

Troubles trophiques. — Ils peuvent se localiser sur les articulations, sur les os, sur les téguments.

Les troubles articulaires sont bien connus actuellement sous le nom d'arthropathies nerveuses ; elles surviennent sans douleur, entraînent des déformations considérables, des luxations, tous les tissus périarticulaires participent à la lésion; les altérations des épiphyses peuvent être soit atrophiques, soit hypertrophiques.

Les troubles trophiques osseux consistent soit en fractures spontanées par raréfaction du tissu osseux, soit en atrophies des os, soit en productions ostéophytiques.

Les fractures spontanées sont surtout caractérisées par leur mode de début; elles surviennent en effet sans cause occasionnelle, sans traumatisme, et sont généralement indolores; elles se consolident parfois assez vite.

Lesarthropathies et les fractures spontanées appartiennent presque exclusivement à la symptomatologie du tabès et delà syringomiélie.

Les troubles trophiques cutanés le plus souvent observés sont Tichtyose, les escarres du décubitus aigu, l'atrophie ou l'hyper, trophie du système pileux, les altérations des ongles, les maux perforants, le zona, l'hémiatrophie faciale progressive.

Dans les maladies spinales, l'escarre apparaît sur la ligne médiane au niveau du sacrum; si elle est unilatérale, elle affecte le côté anesthésié. On peut en observer encore aux trochanters, à la face interne des genoux, au talon, voire même au niveau des parois abdominales et sur la face dorsale du pied.

Nous étudierons successivement les maladies de la moelle épinière en les divisant en secondaires et en primitives. Par maladies secondaires de la moelle, nous entendons toutes les affections qui peuvent atteindre cet organe à la suite de lésion de ses enveloppes osseuses (1). Par maladies primitives, nous comprendrons toutes les affections de la moelle épinière proprement dite et, nous les diviserons en non systématisées et en systématisées, adoptant ainsi la classification introduite autrefois par Vulpian.